лекция-7

Лекция № 7
Тема «Местно анестезирующие средства»
План:
1) Классификация средств, влияющих на афферентную нервную систему.
2) Строение нервной системы. Функции афферентной нервной системы.
3) Классификация местно анестезирующих средств.
3) Механизм действия.
4) Фармакокинетика.
5) Особенности назначения.
6) Виды обезболивания.
7) Способы применения и побочные эффекты местно анестезирующих
средств.
Лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию (на
чувствительные нервные окончания), делятся на две группы:
1.Средства, препятствующие восприятию или проведению импульсов
чувствительными нервами (местно-анестезирующие, обволакивающие,
адсорбирующие вещества)
2.Средства,
возбуждающие
чувствительные
нервные
окончания
(раздражающие вещества).
Строение нервной системы:
Нервная система
Центральный отдел (головной, спинной мозг)
Периферический отдел:
1.афферентные (чувствительные) нервные волокна:
передают в ЦНС информацию о состоянии внутренних органов и состоянии
окружающей среды. В окончаниях афферентных нервов имеются рецепторы,
которые реагируют на определенные раздражители:
температуру – терморецептор;
запах – обонятельные рецепторы;
вкус – вкусовые рецепторы;
свет – светочувствительные рецепторы
2.эфферентные (двигательные) нервные волокна:
нервные импульсы идут из ЦНС к рабочему органу и вызывают изменение
его функции (сокращение или расслабление бронхов, сокращение мышц)
Местно- анестезирующие средства
Местно анестезирующие средства избирательно и обратимо блокируют
процесс передачи возбуждения в афферентных окончаниях и проводниках,
вызывая утрату болевой чувствительности в местах их введения или
аппликации.
36
Классификация:
1.Сложные эфиры ароматических кислот (легко гидролизуются эстеразами
тканей, действуют более кратковременно):
 Кокаина гидрохлорид
 Дикаин
 Новокаин
 Анестезин
2.Замещенные амиды кислот (не гидролизуются эстеразами тканей,
действуют более длительно):
 Лидокаин (Ксикаин)
 Бупивакаин гидрохлорид (« Карбостезин», «Маркаин» )
 Тримекаин
 Пиромекаин
 Артикаин («Ультракаин» ), «Септанест», « Ультракаин СД»,
«Ультракаин-форте»(артикаин с адреналином)
 Прилокаина гидрохлорид («Цитанест» )
 Бензофурокаин
3.Комбинированные лекарственные формы, содержащие местные
анастетики:
 Свечи «Анестезол» (состав: анестезин, дерматол, ментол, окись
цинка), «Релиф Адванс»(масло печени акулы и бензокаин)
«Новокаин», «Проктоседил»(с бензокаином)
 Капли ушные «Отипакс», «Отирелакс» ( с лидокаином)
 Зубной гель «Калгель» ( с лидокаином)
 Таблетки
«Павестин»
(состав:
анастезин,
папаверина
гидрохлорид), «Анестезин» по 0.1 и 0.3 №10
 Аэрозоль «Ампровизоль»
(состав: анестезин, ментол,
эргокальциферол, глицерин, прополис, спирт этиловый
«Лидокаин 10%», «Олазоль» (облепиховое масло, анестезин,
левомицетин, борная кислота, триэтаноламин, ланолин
безводный, эмульсионная основа), «Цимезоль»( с тримекаином).
Механизм действия
Все анестетики по химической структуре – соли хлористоводородной
кислоты (кроме анестезина). При введении в ткани , в щелочной среде (где
РН межклеточной жидкости щелочная – 7,4), происходит гидролиз соли в
результате чего освобождается основание, которое очень плохо растворимо
в воде и в жидкой среде, окружающей нервное волокно, основание выпадает
в виде микрокристаллов, которые обладают выраженной липотропностью и
хорошо проникают через липидные мембраны клеток нервного волокна,
уже в мембране основание распадается до катионов, которые способны
связываться с рецепторами блокируя их,
в результате теряется
чувствительность тканей т. о. проявляется анестезирующее действие.
37
В очаге воспаления рН среды кислая, гидролиза не происходит, основание
не высвобождается, как следствие нет анестезирующего эффекта. Поэтому
анестетики не действуют в очаге воспаления.
Фармакокинетика
Местные анестетики – сложные эфиры – подвергаются в крови разрушению
с помощью ложной холинэстеразы. С наибольшей скоростью гидролизуется
новокаин. При этом он распадается на фармакологически малоактивную
парааминобензойную кислоту (ПАБК) и аминоспирт, которому присуще
большинство резорбтивных свойств новокаина. В целом же продукты
гидролиза (метаболиты) новокаина значительно менее токсичны, чем сам
анестетик.
Как пример скорости инактивации новокаина в плазме человека можно
привести следующие цифры: через 30 минут после внутривенного
(медленного) введения 2 г новокаина , его концентрация в крови падает в 3
раза, а спустя час определить препарат в крови уже не удается. Выводится
почками в течение суток.
Скорость гидролиза дикаина ложной холинэстеразой происходит в 5 раз
медленнее, чем новокаина, что объясняет его высокую токсичность.
Местные анестетики с амидной связью не гидролизуются холинэстеразой;
они значительно медленнее инактивируются в организме. Чем медленнее
инактивация, тем длиннее анестезирующее действие. До 20% Лидокаина
выводится почками за сутки, остальное количество подвергается
превращениям в печени.
Взаимодействие с другими препаратами
Нельзя применять с сульфаниламидными препаратами, т.к. данная
комбинация приводит к снижению противомикробной активности
сульфаниламидов, поскольку один из метаболитов новокаина – ПАБК –
является их конкурентным антагонистом.
Особенности назначения
При анестезии областей с богатым кровоснабжением (лицо, полость рта,
язык, глотка, гортань, трахея и т.п.) быстрое всасывание раствора
анестетика может привести к интоксикации, угнетению сердечной функции,
летальному исходу. Поэтому для уменьшения скорости всасывания и
удлинения
анестезирующего эффекта к раствору анестетика часто
добавляют сосудосуживающие средства (Адреналин (Эпинефрин), Мезатон).
Кроме
местно-анестезирующего
действия
препараты
обладают
резорбтивным действием. Наиболее ярко оно проявляется при внутривенном
введении, на проводящую систему сердца в целом оказывают угнетающее
влияние. Частота сердечных сокращений снижается (особенно, если она была
повышена), замедляется проведение импульсов. С этими свойствами связана
противоаритмическая активность.
С этой целью чаще применяют
38
Лидокаин. Бупивакаин не используют, он оказывает более сильное
кардиотоксическое действие.
В отличие от других анестетиков кокаин оказывает влияние на ЦНС, главным
образом
оказывает возбуждающее влияние,
вызывает эйфорию,
галлюцинации. При повторном назначении, подобно морфину, легко
вызывает лекарственную зависимость – кокаинизм. Кокаин вызывает
тахикардию, сужение сосудов и гипертензию.
Виды местного обезболивания
-Поверхностная или терминальная анестезия, при которой происходит
потеря болевой чувствительности слизистыми оболочками(носа ,глаз
,носоглотки
при нанесении на них мазей или раствора анестетика.
Терминальная анестезия очень широко используется в отоларингологии,
офтальмологии, урологии, при лечении ожогов, язв и т.п. терминальная
анестезия достигается применением препаратов, хорошо проникающих в
толщу слизистой оболочки – растворов Дикаина, Лидокаина или
Тримекаин (с добавлением адреналина, лучше непосредственно перед
анестезией), реже – Кокаина.
Концентрации растворов и допустимые количества их следующие:
-Дикаин – высшая разовая доза для взрослых 3 мл 3% раствора (90мг). В
связи с высокой токсичностью дикаина рекомендуется пользоваться менее
концентрированными растворами (0,25-1%) и лишь, в крайнем случае,
прибегать к 2-3% растворам, точно отмеряя их количество перед анестезией.
У детей до 10 лет дикаин (кроме глазных капель) не применяется.
-Лидокаин, Тримекаин, Пиромекаин – 2-5% растворы используются в виде
смазываний, капель (до 10 мл 5% раствора). В этих же концентрациях
назначаются в форме мазей.
-Кокаин – в офтальмологии и отоларингологии используются 0,5-5%
растворы (не более 1 мл 5% раствора).
-Проводниковая или регионарная анестезия наступает в результате
блокады анестетиком крупного нервного ствола. В этом случае утрачивается
болевая чувствительность в той области, которую иннервирует этот нервный
ствол. Проводниковая анестезия часто применяется в стоматологии,
хирургии, с терапевтическими целями (при невралгиях). Используют:
-1-2% растворы Новокаина, Тримекаин, Лидокаина(Ксикаин)
-0,25-0,5% растворы Бупивакаина
Скорость развития и длительность проводниковой анестезии зависят от
применяемого препарата и блокируемых нервных стволов и сплетений: чем
крупнее нервы и сплетения, тем медленнее развивается эффект.
-Инфильтрационная анестезия достигается пропитыванием тканей
раствором местного анестетика. Она широко используется в хирургической
практике. Применяют:
-0,25-0,5% растворы Новокаина или Тримекаина
-0,125-0,5% растворы Лидокаина(Ксикаин)
-0,125-0,25% растворы Бупивакаина
39
Длительность новокаиновой анестезии обычно не превышает 20-30 минут,
тримекаиновой и лидокаиновой – до часа, бупивакаиновой – более двух
часов.
Спустя этот срок, анестетик приходиться вводить повторно.
В стоматологической практике часто применяют Артикаин («Ультракаин»),
обеспечивающий быструю и длительную анестезию, «Ультракаин ДС» -это
комбинация 40мг артикаина и 0.006 г адреналина –ампулы по 1 мл и
«Ультракаин-форте»-содержит большее количество Адреналина 0.012 оказывают более длительное анестезирующее действие. Эти препараты
относительно малотоксичны., что обеспечивает необходимую безопасность
при использовании больших количеств растворов. Эти же препараты
применяются и для внутрикостной анестезии.
-Спинномозговая анестезия осуществляется введением анастетика в
субарахноидальное пространство, в результате чего блокируется передача
возбуждения в чувствительных корешках спинного мозга. Этот вид
анестезии применяется при операциях на нижних конечностях и органах таза.
Ее чаще производят длительно действующими препаратми:
-2-5% раствором Лидокаина или Тримекаина
-Иногда 0,25-0,5% раствором Бупивакаина
При отсутствии этих препаратов можно использовать Новокаин (5%раствор).
Эпидуральная анестезия – те же растворы анестетиков вводят в
спинномозговой канал без прокалывания твердой оболочки; раствор
находиться «над ней» и омывает чувствительные корешки, входящие в
спинной мозг, вызывая их анестезию.
-Внутрикостная анестезия – раствор анестетика вводят в губчатое вещество
кости, а выше места инъекции накладывают жгут. Препарат распределяется в
тканях конечности и наступает полная анестезия, длительность которой
практически определяется допустимым сроком наложения жгута. Этот метод
обезболивания иногда применяют в ортопедии и травматологии. Применяют:
-0,25-0,5% растворы Новокаина или Тримекаина
-0,125-0,5% растворы Лидокаина
-0,125-0,25% растворы Бупивакаина
Так же местно-анестезирующие средства применяют энтерально:
- внутрь при язвенной болезни желудка, гастритах , рвоте , связанных с
заболеваниями желудка, - принимают Новокаин (0,5% раствор по 1 столовой
ложке 3-4 раза в день) или Анестезин (таблетки по 0,1-0,3) .
-ректально при заболеваниях прямой кишки (геморрой, трещины) –
назначают Анестезин или Новокаин в свечах (по 0,05-0,2). Анестезин
входит в состав комбинированных свечей «Анестезол».
Наружно:
При крапивнице , заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, для
обезболивания раневой, ожоговой, язвенной поверхностей – используют
Анестезин в виде 5-10 % мазей, паст, присыпок. В составе
комбинированного аэрозольного препарата «Ампровизолъ». Кроме того, для
40
обезболивания ожоговой поверхности, а также при смене повязок, вскрытии
абсцессов и т.п. могут использоваться в виде аэрозолей «Лидокаин»
(«Лидестин») или Тримекаин в составе препарата «Цимезолъ».
Симптомы легкой интоксикации местными анестетиками :
сонливость, двигательная заторможенность, головокружение, тошнота,
обычно быстро проходят и специального лечения не требуют.
Если передозировка значительна, на первый план выступает картина
возбуждения (растормаживания) ЦНС: повышенная рефлекторная
возбудимость, нарастающее беспокойство, вздрагивания, рвота, судороги.
Так как в судороги вовлекается дыхательная мускулатура, развивается
кислородное голодание. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.
Первая помощь при наличии симптомов возбуждения состоит в применении
транквилизаторов, чаще Сибазона или барбитуратов Тиопентал, Гексенал в
минимальных дозах, для
снятия судорог, назначении кислорода и
сердечнососудистых средств (Эфедрина, Строфантина). Назначение
стимуляторов ЦНС, в том числе дыхательных аналептиков, противопоказано
в связи с опасностью судорог. При угнетении дыхания, прибегают к
искусственной вентиляции легких.
Побочные эффекты
Иногда к местным анестетикам (чаще к новокаину) развивается повышенная
чувствительность (аллергия): кожные сыпи, зуд, покраснения, отек кожи с
последующими явлениями дерматита. В этом случае сенсибилизация имеет
перекрестный характер и проявляется ко всем местным анестетикам –
производным парааминобензойной кислоты. Их применять не следует, но
при необходимости для проведения местной анестезии можно использовать
Тримекаин и Лидокаин. Повышенная чувствительность к последним
встречается очень редко.
Контрольные вопросы для закрепления:
1.Чем отличаются афферентная и эфферентная нервные системы?
2.По какому принципу классифицируют местно анестезирующие средства?
3.От чего зависит длительность анестезирующего действия?
4.В чем особенность механизма действия местно анестезирующих средств?
5.С какими лекарственными веществами и для чего комбинируют местные
анестетики?
6.В каких лекарственных формах применяют наружно местные анестетики?
7.Какие особенности применения Анестезина?
8.От чего зависит выбор местного анестетика?
9.Какие побочные эффекты наиболее часто вызывают местно
анестезирующие средства?
Рекомендуемая литература:
Обязательная:
41
1.В.М.Виноградов , Е.Б. Каткова, Е.А. Мухин «Фармакология с рецептурой»,
учебник для фармацевтических училищ и колледжей/ под редакцией В.М.
Виноградова-4 изд.испр.- СПб.: Спец. Лит., 2006-864с.:ил.
Дополнительная:
1.М.Д.Гаевый, П.А. Галенко- Ярошевский, В.И. Петров, Л.М. Гаевая
«Фармакология с рецептурой»: Учебник. – Ростов н/Д: издательский центр
«МарТ», 2006 – 480с.
2.М.Д. Машковский «Лекарственные средства» - 16 изд., перераб.. испр. И
доп.-М.:Новая волна: Издатель Умеренков, 2010.- 1216 с.
3. Справочник ВИДАЛЬ, Лекарственные препараты в России: Справочник.
М.: АстраФармСервис, 2008г.- 1520с.
4.Атлас лекарственных средств. – М.: СИА Интернейшнл ЛТД. ТФ
МИР:Изд-во Эксмо, 2008. – 992 с., ил.
5. Н.И. Федюкович Справочник по лекарственным препаратам: в 2 ч. Ч. П.. –
Мн.: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2008 – 544 с.
6.Д.А.Харкевич Фармакология с общей рецептурой: Учебник для
медицинских училищ и колледжей. – М,: ГЭОТАР – МЕД,2008, - 408 с., ил.
Электронные ресурсы:
1.Электронная библиотека по дисциплине. Лекция по теме «Местноанестезирующие средства».
42