Данное заявление должно быть заполнено на иврите либо

Данное заявление должно быть заполнено
на иврите либо английском языке!
‫בקשה למתן תעודה ממרשם האוכלוסין‬
)‫ תעודת פטירה‬,‫ תמצית רישום‬,‫(תעודת לידה‬
Заявление на получение выписки из реестра населения
(Свидетельство о рождении, Записи актов гражданского состояния, Свидетельство о смерти)
‫פרטי מבקש השירות‬
‫מספר הטלפון‬
Номер телефона
Детали заявителя
‫מספר הזהות‬
№ удостоверения личности
‫שם המשפחה‬
Фамилия
‫השם הפרטי‬
Имя
‫שם האב‬
Имя отца
:‫ במשבצת המתאימה לבקשתך‬X ‫נא לסמן‬
Пожалуйста, выберете нужную графу:
‫תעודת לידה‬
Свидетельство о рождении
_________________ :‫שם המשפחה של אבי האם‬
Фамилия отца матери: ___________________________
Название больницы, где был(-а) рожден(-а): ______________________
________________ :‫שם בית החולים בו אירעה הלידה‬
_______________ :‫היישוב‬
Город: ______________________
‫ עלייך לצרף מכתב עם נימוקך לבקשה או ייפוי כוח‬,‫אם אינך מקרבה ראשונה לאדם אודותיו מבוקש השירות‬
Если Вы (заявитель) не являетесь прямым родственником тому, на чье имя оформляете заявление на получение свидетельства о
рождении, необходимо приложить письмо с обоснованием причин обращения за данным свидетельством, либо доверенность.
‫תמצית ממרשם האוכלוסין‬
Выписка из реестра населения (отдела записи актов гражданского состояния)
Запрашивается для (цель)___________________________________
_________________________________ ‫דרוש למטרת‬
.‫אם הבקשה מבוקשת עבור בן משפחה מקרבה ראשונה יש לצרף ייפוי כוח ותעודת זהות של בן המשפחה‬
Если выписка запрашивается для прямого родственника, необходимо приложить доверенность и копию удостоверения личности
данного родственника.
.‫אם הבקשה מבוקשת עבור בן משפחה אחר או עבור הזולת יש לצרף ייפוי כוח מעורך דין או פסק דין מבית משפט‬
Если выписка запрашивается для другого члена семьи или для кого-либо другого, необходимо приложить нотариально заверенную
доверенность либо решение суда.
‫תעודת פטירה‬
Свидетельство о смерти
Дата смерти: _________________________
Место смерти: ____________________
__________
Название больницы
Город
С указанием причины смерти
Без указания причины смерти
_______________________ :‫תאריך הפטירה‬
_________ _________________ :‫מקום הפטירה‬
‫הישוב‬
‫שם בית החולים‬
‫ללא ציון סיבת הפטירה‬
: ‫פרטי האדם אודותיו מבוקשת הבקשה‬
Детали гражданина Израиля, на чье имя оформляется заявление:
‫שם המשפחה‬
Фамилия
‫השם הפרטי‬
Имя
‫שם האב‬
Имя отца
)‫שם הסב (למיעוטים‬
Имя дедушки (для
несовершеннолетних)
‫עם ציון סיבת הפטירה‬
‫מספר הזהות‬
№ теудат-зеута
‫שם האם‬
Имя матери
‫תאריך לידה עברי‬
Дата рождения (по
Еврейскому
календарю)
‫יום‬
‫חודש‬
‫שנה‬
День Месяц
Год
‫תאריך לידה לועזי‬
Дата рождения (по
Григорианскому
календарю)
‫יום‬
‫שנה חודש‬
День Месяц Год
‫ארץ הלידה‬
Страна
рождения
‫המין‬
Пол
‫המצב האישי‬
Семейное положение
‫זכר‬
Муж
‫רווק‬
Холост/
Не
замужем
‫גרוש‬
Разведен
(-а)
‫נקבה‬
Жен
‫המיקוד‬
Индекс
‫הישוב‬
Город
‫הלאום‬
Национальность
‫שם משפחה קודם‬
Предыдущая
фамилия
‫שם פרטי קודם‬
Предыдущее имя
‫אה‬/‫שם נעורים לנשוי‬
Девичья фамилия
‫דואר אלקטרוני‬
Адрес электронной
почты (e-mail)
‫מספר הטלפון‬
Номер телефона
‫נשוי‬
Женат/
Замужем
‫אלמן‬
Вдовец/
Вдова
‫המען‬
Адрес
‫הרחוב‬
Улица
‫מספר הבית‬
№ дома
‫מספר הדירה‬
№ квартиры
Уточнить запрашиваемые детали: ___________________ ______________________________________________________ :‫הפרטים המבוקשים – פרט‬
Адрес для отправки документа: ___________________ ____________ _________________ ____________ ___________ :‫המען למשלוח התיעוד‬
(Номер телефона) ‫( מספר טלפון‬Индекс) ‫ №( מיקוד‬дома) ‫מספר בית‬
(Улица) ‫הרחוב‬
(Город) ‫הישוב‬
‫לשימוש המשרד‬
____________ :'‫קבלה מס‬
Не заполнять!
____________ :‫מתאריך‬
____________ :‫שם הבודק‬
_____________ :‫שם מקבל הבקשה‬
_____________ :‫ _____________ תאריך‬-‫הלשכה האזורית ב‬