Glomerulonefrit

Гломерулонефрит
Гломерулонефрит - иммунное поражение клубочков почки.
По характеру течения гломерулонефрит бывает острым и хроническим.
Причины





Инфекции (ангина, скарлатина, инфекционный эндокардит, сепсис,
пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая
инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный
мононуклеоз,эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции,
вызванные вирусами Коксаки, и др)
Системные заболевания: системная красная волчанка, васкулиты,
болезнь Шёнлейна -Геноха, наследственный лёгочно-почечный
синдром
Введение вакцин, сывороток
Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, ртуть,
свинец и др.)
Облучение и др.
Гломерулонефрит проявляется через 1-4нед. после воздействия
провоцирующего фактора.
Проявления гломерулонефрита








Кровь в моче - моча цвета «мясных помоев»
Отёки лица (особенно век), а также стоп и голеней
Повышение артериального давления
Уменьшение количества выделяемой мочи, жажда
Повышение температуры тела (редко)
Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, головная боль, слабость
Прибавка массы тела
Одышка
В зависимости от различных форм поражения клубочков могут преобладать
те или иные проявления гломерулонефрита.
Острый гломерулонефрит развивается через 6-12 дней после перенесенной
инфекции, обычно стрептококковой (ангина, тонзиллит, скарлатина), в том
числе и кожной (пиодермия, импетиго).
Заболевание может развиться и после других инфекций - бактериальных,
вирусных, паразитарных, а также после других антигенных воздействий сыворотки, вакцины, лекарства.
При классическом циклическом течении острый гломерулонефрит
характеризуется изменениями мочи (красная моча из-за примеси крови),
отеками, уменьшением количества выделяемой мочи.
Диагностика










Общий анализ мочи. В моче - эритроциты, лейкоциты,
цилиндры, белок
Удельный вес мочи нормальный или повышен
Увеличение титра антител к стрептококку в крови (антистрептолизин
О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза)
Снижение содержания компонентов комплемента СЗ, С4 в сыворотке
крови с возвращением к исходному уровню через 6-8 нед при
постстрептококковом остром гломерулонефрите; при
мембранопролиферативном гломерулонефрите эти изменения
сохраняются пожизненно
Содержание общего белка в сыворотке крови снижено, в
протеинограмме - повышение а1- и а2-глобулинов
УЗИ почек
Радиоизотопная ангиоренография
ЭКГ
Глазное дно
Биопсия почек позволяет уточнить морфологическую форму
хронического гломерулонефрита, его активность, исключить
заболевания почек со сходной симптоматикой
Лечение гломерулонефрита



Госпитализация в нефрологическое отделение
Постельный режим
Диета №7а: ограничение белков, соль ограничивают при
отёках, артериальной гипертензии
Антибиотики (при остром постстрептококковом гломерулонефрите или
наличии очагов инфекции)
Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды неэффективны при
постинфекционном, постстрептококковом остром гломерулонефрите.
Иммунодепрессивная терапия - глюкокортикоиды и цитостатики - при
обострении хронического гломерулонефрита.
Глюкокортикоиды
показаны при мезангиопролиферативном хроническом гломерулонефрите и
хроническом гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков.
При мембранозном хроническом гломерлонефрите эффект нечёткий.
При мембранопролиферативном хроническом гломерулонефрите и
фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды
малоэффективны.
Преднизолон
назначают по 1 мг/кг/ сут внутрь в течение 6-8 нед с последующим быстрым
снижением до 30 мг/сут (по 5 мг/нед), а затем медленным (2,5-1,25 мг/нед)
вплоть до полной отмены.
Пульс-терапию преднизолоном проводят при высокой активности ХГН в
первые дни лечения - по 1000 мг в/в капельно 1 р/сут 3 дня подряд. После
снижения активности хронического гломерулонефрита возможно
ежемесячное проведение пульс-терапии до достижения ремиссии.
Цитостатики


циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут внутрь или в/м или в/в,
хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь,
в качестве альтернативных препаратов:


циклоспорин - по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь,
азатиоприн по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь)
они показаны при активных формах хронического гломерулонефрита с
высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при
наличии противопоказаний для назначения глюкокртикоидов,
неэффективности или появлении осложнений при применении последних (в
последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее
снизить дозу глюкокортикоидов).
Пульс-терапия циклофосфамидом показана при высокой активности
хронического гломерулонефрита либо в сочетании с пульс-терапией
преднизолоном (или на фоне ежедневного приёма преднизолона), либо
изолированно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем
случае доза циклофосфамида должна составлять 15 мг/кг (или 0,6- 0,75 г/м2
поверхности тела) в/в ежемесячно:
Многокомпонентные схемы лечения
Одновременное применение глюкокортикоидов и цитостатиков считают
эффективнее монотерапии глюкокортикоидами. Общепринято назначать
иммунодепрессивные препараты в сочетании с антиагрегантами,
антикоагулянтами - так называемые многокомпонентные схемы:

3-компонентная схема (без цитостатиков): преднизолон 1 - 1,5
мг/кг/сут внутрь 4-6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают
на 1,25- 2,5 мг/нед до отмены + гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1
-2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту в
дозе 0,25-0,125 г/сут, или сулодексид в дозе 250 ME 2 раза/сут внутрь +
Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.

4-компонентная схема Кинкайд-Смит: преднизолон по 25-30 мг/сут
внутрь в течение 1-2 мес, затем снижение дозы на 1,25-2,5 мг/нед до
отмены + Циклофосфамид по 100-200 мг в течение 1 - 2 мес, затем
половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно
заменить на хлорамбуцил или азатиоприн) + Гепарин по 5000 ЕД 4
р/сут в течение 1-2 мес с переходом на фениндион или
ацетилсалициловую кислоту, или сулодексид + Дипиридамол по 400
мг/сут внутрь или в/в.

Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона - 3 дня подряд по
1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь, 2-й
мес - хлорамбуцил 0,2 мг/кг (чередование преднизолона и хлорбутина).

Схема Стейнберга - пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в
ежемесячно в течение года. В последующие 2 года - 1 раз в 3 мес. В
последующие 2 года - 1 раз в 6 мес.
Антигипертензивная терапия: каптоприл по 50-100 мг/сут, эналаприл по 1020 мг/сут, рамиприл по 2,5-10 мг/сут
Диуретики - гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон
Антиоксидантная терапия (витамин Е), однако убедительные доказательства
её эффективности отсутствуют.
Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин,
ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10-60 мг/сут в течение 4-6 недс
последующим снижением дозы.
Антиагреганты (в сочетании с глюкокортикоидами, цитостатиками,
антикоагулянтами; см. выше). Дипиридамол по 400-600 мг/сут.
Пентоксифиллин по 0,2-0,3 г/сут. Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут
Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или
циклофосфамидом показан при высокоактивных хронических
гломерулонефритах и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.
Хирургическое лечение. Трансплантация почки в 50% осложняется
рецидивом в трансплантате, в 10% - реакцией отторжения трансплантата.
Лечение отдельных морфологических форм
Мезангиопролиферативный хронический
гломерулонефрит
При медленно прогрессирующих формах, в т.ч. при IgA-нефрите,
необходимости в иммунодепрессивной терапии нет. При высоком риске
прогрессирования - глюкокортикоиды и/или цитостатики - 3- и 4компонентные схемы. Влияние иммунодепрессивной терапии на отдалённый
прогноз остаётся неясным.
Мембранозный хронический гломерулонефрит
Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков. Пульс-терапия
циклофосфамидом по 1000 мг в/в ежемесячно. У больных без
нефротического синдрома и нормальной функцией почек - ингибиторы АПФ.
Мембранопролиферативный
(мезангиокапиллярный) хронический
гломерулонефрит
Лечение основного заболевания. Ингибиторы АПФ. При наличии
нефротического синдрома и снижении функций почек оправдана терапия
глюкокртикоидами и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и
антикоагулянтов.
Хронический гломерулонефрит с минимальными
изменениями
Преднизолон по 1 - 1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем - по 1 мг/кг через день
ещё 4 нед. Циклофосфамид или хлорамбуцил при неэффективности
преднизолона или невозможности его отменить из-за рецидивов. При
продолжающихся рецидивах нефротического синдрома - циклоспорин по 3-5
мг/кг/сут (детям по 6 мг/м2) 6-12 мес после достижения ремиссии.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Иммунодепрессивная терапия недостаточно эффективна. Глюкокртикоиды
назначают длительно - до 16-24 нед. Больным с нефротическим синдромом
назначают преднизолон по 1 - 1,2 мг/кг ежедневно 3-4 мес, затем через день
ещё 2 мес, затем дозу снижают вплоть до отмены. Цитостатики
(циклофосфамид, циклоспорин) в сочетании с глюкокортикоидами.
Фибропластический хронический
гломерулонефрит
При очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической
форме, которая привела к его развитию. Диффузная форма противопоказание к активной иммунодепрессивной терапии.
Лечение по клиническим формам проводят при невозможности выполнения
биопсии почек.





Латентная форма гломерулонефрита. Активная иммунодепрессивная
терапия не показана. При протеинурии >1,5 г/сут назначают
ингибиторы АПФ.
Гематурическая форма гломерулонефрита. Непостоянный эффект от
преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией
и/или небольшой протеинурией - ингибиторы АПФ и дипиридамол.
Гипертоническая форма гломерулонефрита. Ингибиторы АПФ;
целевой уровень АД - 120-125/80 мм рт.ст. При обострениях
применяют цитостатики в составе 3-компонентной схемы.
Глюкокортикоиды (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) можно назначать в виде
монотерапии или в составе комбинированных схем.
Нефротическая форма гломерулонефрита - показание к назначению 3или 4-компонентной схемы
Смешанная форма - 3- или 4-компонентная схема лечения.
Физиотерапия при гломерулонефрите
Физиотерапия применяется при хроническом гломерулонефрите.
Используется индуктотермия — лечение электромагнитным полем высокой
частоты; ультразвук и термотерапия — лечение сухим теплом. Под влиянием
физиопроцедур улучшается фильтрация мочи, выделительная функция
почек, снижается АД, существенно уменьшаются отеки.
Санаторно-курортное лечение при гломерулонефрите
Показаниями к санаторно-курортному лечению у лиц, перенесших острый
гломерулонефрит, являются остаточные явления заболевания (небольшое
выделение белка и эритроцитов с мочой) или затянувшееся течение
гломерулонефрита (более 6 месяцев). Даже если наблюдаются остаточные
явления болезни, больной может быть направлен в санаторий не ранее 6
месяцев от начала заболевания.
Для больных с хроническим гломерулонефритом показаниями являются
латентная форма заболевания, гематурическая форма (без макрогематурии —
большого выделения эритроцитов с мочой). Гипертоническая форма, в т. ч. с
начальными явлениями хронической почечной недостаточности — ХПН (при
этом АД не выше 180/105 мм рт. ст.), а также нерезко выраженная
нефротическая форма гломерулонефрита, в т. ч. с начальными явлениями
ХПН, тоже не являются препятствием для направления в санаторий.
Рекомендуются климатические курорты пустынь и приморские курорты.
Сухой и жаркий воздух таких курортов, вызывая усиленное потоотделение,
способствует выведению промежуточных продуктов работы почек через
кожу, облегчает работу почек, способствует снижению АД, улучшению
почечного кровоснабжения, уменьшению или исчезновению мочевого
синдрома, улучшению белкового и микроэлементного состава крови.
Наиболее часто используются следующие курорты: Саратаи-Махи-Хаса (9 км
от Бухары), Янгантау (курорт лесной зоны около Уфы), Байрам-Али
(Туркменистан), Ялта (Крым).
На курортах используются лечебное питание, ЛФК, минеральные воды.
Лечение проводится весной, летом, ранней осенью.
Противопоказанием для направления на курорт являются выраженные
острые проявления гломерулонефрита, высокое, плохо поддающееся
лечению АД, выраженные отеки или большое выделение эритроцитов с
мочой.
Рекомендации больным гломерулонефритом
Люди, перенесшие острый или страдающие хроническим
гломерулонефритом, должны трудиться на работе, не связанной с
переохлаждением и перегреванием, без тяжелой физической нагрузки и
длительного пребывания на ногах. Они должны освобождаться от
долгосрочных командировок. В течение 6 - 12 месяцев после острого
гломерулонефрита не рекомендуются продолжительная ходьба, подвижные
спортивные игры, купание в водоемах. Людям с хронической формой
заболевания необходимо ограничивать всё перечисленное по самочувствию.
Пиелонефрит
Пиелонефрит - это заболевание почек воспалительного характера, которое
при неблагоприятных условиях вызывается рядом микроорганизмов.
Пиелонефрит опасен тем, что нередко протекает бессимптомно, не нарушая
самочувствия человека, поэтому некоторые больные относятся к своей
проблеме легкомысленно. Самым частым из неспецифических
воспалительных заболеваний «верхних мочевых путей», составляющих
около 2/з всех урологических заболеваний, является острый и хронический
пиелонефрит.
По своему течению пиелонефрит может быть острым и хроническим.
Острый пиелонефрит часто начинается внезапно, резко повышается
температура до 39-40°С, появляются слабость, головная боль, обильное
потоотделение, возможны тошнота и рвота. Одновременно с температурой
появляются боли в пояснице, как правило, с одной стороны. Боли носят
тупой характер, но интенсивность их может быть различная.
Мочеиспускание при неосложненной форме пиелонефрита не нарушено. В
первые дни болезни может повышаться содержание азотистых шлаков в
крови. В моче - гной, эритроциты, белок, большое число бактерий. Симптом
Пастернацкого (поколачивание в поясничной области), как правило, бывает
положительным.
Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием недолеченного
острого пиелонефрита, когда удалось снять острое воспаление, но не удалось
ни полностью уничтожить всех возбудителей в почке, ни восстановить
нормальный отток мочи из почки. Хроническийпиелонефрит нередко
обнаруживают при исследовании мочи или измерении артериального
давления. Возможны жалобы на общую слабость, головную боль, отсутствие
аппетита, учащённое мочеиспускание, может постоянно беспокоить пациента
тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду.
Кожа бледная, сухая. С развитием заболевания удельный вес мочи
снижается, часто выявляется гипертония. Прогрессирование
двустороннего пиелонефрита приводит к почечной недостаточности. Кроме
того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у
больного появляются все признаки острого процесса.
Причины пиелонефрита
Пиелонефритом может заболеть человек любого возраста, но чаще им
болеют:
o
o
o
дети до 7 лет, у которых заболевание связано с анатомическими
особенностями развития;
девушки и женщины 18-30 лет, у которых появление пиелонефрита
связано с началом половой жизни, с беременностью или родами;
пожилые мужчины, страдающие аденомой предстательной железы.
Кроме перечисленного, одной из наиболее частых
причин пиелонефритаявляется мочекаменная болезнь и частые приступы
почечной колики.
При всех этих заболеваниях и состояниях нарушается отток мочи из почки,
что дает возможность размножаться в ней микроорганизмам.
Также способствуют развитию пиелонефрита такие факторы, как снижение
общего иммунитета организма, сахарный диабет, хронические
воспалительные заболевания.
Частое переохлаждение, отсутствие контроля за состоянием почек (по
общему анализу мочи, при необходимости - по анализу крови) может
приводить к ухудшению функции почек из-за выраженного воспаления.
Особенно часто возникает пиелонефрит при наличии солей или камней в
почках, поэтому при обнаружении на УЗИ солей или камней, даже при
бессимптомном течении, требуется проведение специального лечения.
Иногда (чаще у женщин) заболевание начинается с острого цистита.
Симптомы пиелонефрита
При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки
почечной недостаточности. Острый пиелонефрит может осложняться
паранефритом, формированием гнойничков в почке (апостематозный
пиелонефрит), карбункула или абсцесса почки, некрозом почечных сосочков,
что является показанием к оперативному вмешательству.
Пионефроз – представляет собой терминальную стадию гнойнодеструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой
орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий изотдельных
полостей, заполненных гноем, мочой ипродуктами тканевого распада.
Диагностика пиелонефрита
Даже судя по перечисленным симптомам, диагностировать пиелонефрит не
представляет сложности, так как жалобы пациентов довольно характерны.
С помощью анализа мочи обнаруживают бактерии, рост числа лейкоцитов и
белка. Специальные тест-наборы позволяют идентифицировать бактерии,
обусловившие воспаление в мочевыводящих путях.
Важную роль в диагностике играют указания в анамнезе на недавно
перенесенный острый гнойный процесс или наличие хронических
заболеваний. Характерно сочетание лихорадки с частыми и болезненными
мочеиспусканиями, болью в поясничной области и с изменениями в моче. На
обзорной рентгенограмме обнаруживается увеличение одной из почек в
объеме, при экскреторной урографии – резкое ограничение подвижности
пораженной почки при дыхании, отсутствие или более позднее появление
тени мочевыводящих путей на стороне поражения. Сдавление чашечек и
лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек указывают на наличие
карбункула.
Лечение пиелонефрита
При первичном остром пиелонефрите в большинстве случаев лечение
консервативное, больной должен быть госпитализирован встационар.
Основной лечебной мерой является воздействие навозбудителя заболевания
антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в
соответствии с данными антибиограммы, дезинтоксикационная итерапия
повышаюшая иммунитет при наличии иммунодефицита.
При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее
эффективных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов, к
которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы возможно быстрее
ликвидировать воспалительный процесс в почке, недопуская перехода его
вгнойно-деструктивную форму.
При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с
восстановления массажа мочи из почки, что является принципиальным.
Лечение хронического пиелонефрита принципиально такое же, как и
острого, но более длительное и трудоемкое.
При хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать
следующие основные мероприятия:
1. устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или
почечного кровообращения, особенно венозного;
2. назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов сучетом
данных антибиограммы;
3. повышение иммунной реактивности организма.
Восстановления оттока мочи достигают прежде всего применением того или
иного вида хирургического вмешательства (удаление аденомы
предстательной железы, камней изпочек имочевых путей, нефропексия при
нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочномочеточникового сегмента идр.). Нередко после этих оперативных
вмешательств удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию
заболевания и без длительного антибактериального лечения. Без
восстановленного в достаточной мере массажа мочи применение
антибактериальных препаратов обычно недает длительной ремиссии
заболевания.
Антибиотики ихимические антибактериальные препараты следует назначать
сучетом чувствительности микрофлоры мочи больного к антибактериальным
препаратам. Дополучения данных антибиограммы назначают
антибактериальные препараты, обладающие широким спектром действия.
Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное (не
менее 1 года). Первоначальный непрерывный курс антибактериального
лечения составляет 6–8 недель, так как втечение этого времени необходимо
добиться подавления инфекционного агента в почке и разрешения гнойного
воспалительного процесса в ней без осложнений, чтобы предотвратить
образование рубцовой соединительной ткани. При наличии хронической
почечной недостаточности назначение нефротоксичных антибактериальных
препаратов должно проводиться под постоянным контролем их
фармакокинетики (концентрации в крови имоче). При снижении показателей
гуморального и клеточного звеньев иммунитета применяют различные
препараты для повышения иммунитета.
После достижения у больного стадии ремиссии заболевания
антибактериальное лечение следует продолжать прерывистыми курсами.
Сроки перерывов в антибактериальном лечении устанавливают взависимости
от степени поражения почки ивремени наступления первых признаков
обострения заболевания, т. е. появления симптомов латентной фазы
воспалительного процесса.
ЗНАЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ ПРИ
ПИЕЛОНЕФРИТЕ
Почки исполняют в организме человека одну из самых главных функций –
выводят соли и воду, а также регулируют давление плазмы крови и водный
обмен. Почки непрерывно образуют первичную мочу, которая затем
выводится из организма. Наиболее частым заболеванием мочевыделительной
системы человека является пиелонефрит, а основными мерами профилактики
данного заболевания являются правильное сочетание труда и отдыха,
полноценное питание, гигиена интимных органов и предупреждение
переохлаждений. К мерам профилактики относится также и лечебная
физкультура при пиелонефрите(ЛФК), которая позволяет укрепить организм
и увеличить его сопротивление воспалительным заболеваниям.
Так как пиелонефрит может вызывать осложнения от таких заболеваний как:
мочекаменная болезнь, острая почечная недостаточность, гиперплазия,
различные гинекологические заболевания и рак простаты, то это следует
учитывать при проведении таких процедур как физиотерапия при
пиелонефрите.
Физическая активность человека существенно зависит от перенесенных
заболеваний и их осложнений, пола, биологического возраста и общего
самочувствия пациента. Она является главным стимулятором роста
организма человека, а также способствует правильному формированию и
развитию организма. Регулярные физические нагрузки развивают в
организме, так называемую, функциональную адаптацию. При физической
активности развиваются такие функции организма как приспособляемость и
реактивность.
Лечебная
физкультура
при
пиелонефритеимеет
профилактический, но и лечебный эффект.
не
только
Главное – это правильно дозировать тренировки и соблюдать следующие
принципы:

регулярность;

систематичность;

ограничение по длительности;

индивидуальный подход к пациенту;

грамотное дозирование нагрузок на организм больного.
Лечебная физкультура – это достаточно
функциональной терапии при пиелонефрите.
ЛФК может иметь различные формы:
распространенный
метод

различные виды ходьбы;

гигиеническая гимнастика;

подвижные игры;

лечебная гимнастика.
Что касается такой болезни, как пиелонефрит, то занятие ЛФК проводят
после того, как общее состояние больного стабилизируется, температура
придет в норму, а резкие боли прекратятся. ЛФК при пиелонефрите – это, в
первую очередь, средство патогенетической терапии. Она позволяет
нормализировать и улучшить состояние функции почек, а также уменьшить
воспалительные процессы в организме.
Физиотерапевтическое лечение пиелонефрита
Данный вид лечения применяется в комплексной терапии хронического
пиелонефрита. Физиотерапевтические методики усиливают кровенаполнение
почки, что улучшает поступление антибиотиков в очаг воспаления, а также
снимают спазм лоханок и мочеточников, в результате чего улучшается
отхождение слизи, «песка», бактерий.
Назначается обычно электрофорез антибиотиков и противовоспалительных
препаратов, используют различные токи, тепловые процедуры (лечебные
грязи, озокерит, парафин и др.).
Санаторно-курортное лечение при пиелонефрите
Данный вид лечения при остром пиелонефрите не назначается. При
хронической форме заболевания рекомендуются курорты с минеральными
водами, которые применяются внутрь и в виде ванн.
Минеральные воды обладают противовоспалительным эффектом, улучшают
кровоток в почках, фильтрацию мочи в клубочках, оказывают мочегонное
действие. С помощью минеральной воды из почек вымывается слизь,
микробы, «песок» и мелкие камни.
На территории бывшего Советского Союза находятся следующие курорты,
применяющиеся для лечения пиелонефрита: Железноводск — Славяновский
и Смирновский минеральные источники (Россия), Трускавец (Украина),
Березовские минеральные воды (Харьков, Украина), Джермук (Армения),
Саирме (Грузия).
Лечение минеральными водами на курортах сочетается с
физиотерапевтическими процедурами. Противопоказаниями к санаторнокурортному лечению являются высокое артериальное давление, выраженная
анемия, хроническая почечная недостаточность.
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь – распространенное урологическое заболевание,
проявляющееся формированием камней в различных отделах
мочевыводящей системы, чаще всего – в почках и мочевом пузыре. Нередко
отмечается склонность к тяжелому рецидивирующему течению
мочекаменной болезни.
Мочекаменная болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаще
поражает людей 25-50 лет. У детей и пожилых пациентов при мочекаменной
болезни чаще образуются камни мочевого пузыря, в то время, как лица
среднего и молодого возраста, в основном, страдают откамней в
почках и мочеточниках.
Заболевание широко распространено. Отмечается увеличение частоты
мочекаменной болезни, как полагают, связанное с возрастанием влияния
неблагоприятных факторов внешней среды. В настоящее время причины и
механизм развития мочекаменной болезни еще не изучены до конца.
Современная урология имеет множество теорий, объясняющих отдельные
этапы формирования камней, но пока не удается объединить эти теории и
восполнить недостающие промежутки в единой картине развития
мочекаменной болезни.
Предрасполагающие факторы
Выделяют три группы предрасполагающих факторов, увеличивающих риск
развития мочекаменной болезни.

Внешние факторы
Вероятность развития мочекаменной болезни возрастает, если человек ведет
малоподвижный образ жизни, приводящий к нарушению фосфорнокальциевого обмена. Возникновение мочекаменной болезни могут
спровоцировать особенности питания (избыток белка, кислая и острая пища,
увеличивающая кислотность мочи), свойства воды (вода с повышенным
содержанием солей кальция), недостаток витаминов группы В и витамина А,
вредные условия труда, прием ряда препаратов (большие количества
аскорбиновой кислоты, сульфаниламиды).

Местные внутренние факторы
Мочекаменная болезнь чаще возникает при наличии аномалий развития
мочевыделительной системы (единственная почка, сужения мочевыводящих
путей, подковообразная почка), воспалительных заболеваниях мочевого
тракта.

Общие внутренние факторы
Риск возникновения мочекаменной болезни увеличивается при
хронических заболеваниях ЖКТ, длительной неподвижности вследствие
заболевания или травмы, обезвоживании при отравлениях и инфекционных
болезнях, нарушении обмена веществ вследствие дефицита определенных
ферментов.
Мужчины чаще болеют мочекаменной болезнью, но у женщин чаще
развивают тяжелые формы МКБ с образованием коралловидных камней,
которые могут занимать всю полость почки.
Классификация камней при мочекаменной болезни
Камни одного вида формируются примерно у половины пациентов с
мочекаменной болезнью. При этом в 70-80% случаев образуются камни,
состоящие из неорганических соединений кальция (карбонаты, фосфаты,
оксалаты). 5-10% камней содержат соли магния. Около 15% камней при
мочекаменной болезни образовано производными мочевой кислоты.
Белковые камни образуются в 0,4-0,6% случаев (при нарушении обмена
определенных аминокислот в организме). У остальных пациентов с
мочекаменной болезнью формируются полиминеральные камни.
Этиология и патогенез мочекаменной болезни
Пока исследователи только изучают различные группы факторов, их
взаимодействие и роль в возникновении мочекаменной болезни.
Предполагают, что существует ряд постоянных предрасполагающих
факторов. В определенный момент к постоянным факторам присоединяется
дополнительный, становящийся толчком к образованию камней и развитию
мочекаменной болезни. Оказав воздействие на организм больного, этот
фактор впоследствии может исчезнуть.
Мочевая инфекция усугубляет течение мочекаменной болезни и является
одним из важнейших дополнительных факторов, стимулирующих развитие и
рецидивирование МКБ, поскольку ряд инфекционных агентов в процессе
жизнедеятельности влияет на состав мочи, способствует ее ощелачиванию,
образованию кристаллов и формированию камней.
Симптомы мочекаменной болезни
Заболевание протекает по-разному. У одних больных мочекаменная болезнь
остается единичным неприятным эпизодом, у других принимает
рецидивирующий характер и состоит из ряда обострений, у третьих
отмечается склонность к затяжному хроническому течению мочекаменной
болезни.
Конкременты при мочекаменной болезни могут локализоваться как в правой,
так и в левой почке. У 15-30% пациентов наблюдаются двухсторонние
камни. Клиника мочекаменной болезни определяется наличием или
отсутствием нарушений уродинамики, изменением почечных функций и
присоединившимся инфекционным процессом в области мочевыводящих
путей.
При мочекаменной болезни появляется боль, которая может быть острой или
тупой, интермиттирующей или постоянной. Локализация боли зависит от
местоположения и размеров камня. Развивается гематурия, пиурия (при
присоединении инфекции), анурия (при обтурации). Если нет обструкции
мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь иногда протекает
бессимптомно (13% больных). Первым проявлением мочекаменной болезни
становится почечная колика.
Лечение мочекаменной болезни
Общие принципы терапии мочекаменной болезни
Используются как оперативные методы лечения, так и консервативная
терапия. Тактика лечения определяется урологом в зависимости от возраста и
общего состояния пациента, локализации и размера камня, клинического
течения мочекаменной болезни, наличия анатомических или
физиологических изменений и стадии почечной недостаточности.
Как правило, для удаления камней при мочекаменной болезни приходится
проводить хирургическое лечение. Исключением являются камни,
образованные производными мочевой кислоты. Такие камни часто удается
растворить, проводя консервативное лечение мочекаменной болезни
цитратными смесями (блемарен, уралит У) в течение 2-3 месяцев. Камни
другого состава растворению не поддаются.
Отхождение камней из мочевых путей или хирургическое удаление камней
из мочевого пузыря или почки не исключает возможности рецидива
мочекаменной болезни, поэтому необходимо осуществлять
профилактические мероприятия, направленные на предотвращение
рецидивов. Пациентам с мочекаменной болезнью показана комплексная
регуляция обменных нарушений, включающая в себя заботу о поддержании
водного баланса, диетотерапию, траволечение, медикаментозную
терапию, лечебную физкультуру, бальнеологические и
физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.
Выбирая тактику лечения коралловидного нефролитиаза, ориентируются на
нарушение почечных функций. Если функция почки сохранена на 80% и
более, проводится консервативная терапия, если функция снижена на 2050%, необходима дистанционная литотрипсия. При дальнейшей потере
почечных функций рекомендована операция на почке для
хирургического удаления камней из почек.
Физиотерапия мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь – это заболевание, вызванное нарушением обмена
веществ, в связи с различными эндогенными и экзогенными причинами,
которое нередко носит наследственный характер и определяется наличием
камня в мочевыделительной системе или отхождением камня.
Известно, что около 3% населения планеты страдает мочекаменной
болезнью. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития
и течения мочекаменной болезнью остается одной из актуальных проблем
современной медицины. За последние десятилетия отмечена тенденция к
увеличению частоты этого заболевания, связанная с ростом влияния ряда
неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека [14,54].
Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест среди урологических
заболеваний, составляя в среднем от 30-40 % больных урологического
стационара.
Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест среди урологических
заболеваний, составляя в среднем по России 34,2%. Распространенность по
регионам: Центральный – 32.1 %; Северо-Кавказский – 30.1%; ВосточноСибирский- 41.4%. Доказана эндемичность регионов России и по виду
образуемых мочевых камней (в Южных регионах доминируют камни из
соединений мочевой кислоты, а в Центральном регионе – оксалаты).
Прежде всего нужно сказать о метапрофилактика камнеобразования –это
комплекс мероприятий направленных на профилактику
рецидивированы.
Первостепенно большое значение имеет питание и
употребление жидкости.
Выбор метода лечения зависит от многих факторов: общего состояния
больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и
локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, стадии
хронической почечной недостаточности. Сложность решения вопроса о
методе лечения пациентов с мочекаменной болезнью, прежде всего, связана с
полиэтиологичностью заболевания. Важно учитывать социальный статус
пациента, род занятий, предпочитаемый вид лечения. Избавить пациента от
конкремента можно несколькими способами – извлечь, разрушить или
растворить. Чем короче путь избавления пациента от конкремента, тем он
агрессивней как для мочевыделительной системы, так и для организма в
целом. Рекомендации по активному удалению конкрементов почек согласно
рекомендациям Европейской ассоциации урологов выглядят следующим
образом: 1.Дистанционная нефролитотрипсия; 2. Перкутанная
нефролитолапаксия; 3. Лапароскопическа хирургия; 3. Открытая хирургия.
При необходимости накладыванется нефростома или устанавливается
мочеточниковый стент.
Важное значение в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью
имеет санаторно-курортное лечение. Санаторное лечение должно быть
только бальнеологическим, климатического лечения мочекаменной болезни
фактически не существует. При калькулезном пиелонефрите пребывание в
районах с теплым климатом может в незначительной степени
предот¬вращать возникновение интеркуррентных простудных забо¬леваний,
приводящих, в свою очередь, к обострению хрони¬ческого воспаления в
почках.
Инфракрасное облучение вызывает повышение теплообразования в тка¬нях
на глубине до 5—6 см, поэтому миорелаксирующее действие на глад¬кую
мускулатуру мочевыводящих пу-тей при МКБ носит преимуществен¬но
рефлекторный характер. Облуче¬нию подвергаются поясничная об¬ласть и
проекция мочеточника спере¬ди, время облучения до 30 мин, еже¬дневно;
курс 10—12 процедур. Сосудорасширяющее действие связано не только с
релаксацией мышц сосудистой стенки, но и с расширением со¬судов
микроциркуляторного русла за счет влияния вазоактивных компонентов,
концентрация которых в крови возрастает.
Озонотерапия является лечебным методом, находящим в последние годы
все более широкое применение в клинической практике. Озон обладает
большим разнообразием лечебных эффектов. Оказывает антибактериальное,
антивирусное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие,
усиливает микрогемодинамику, содействует коррекции нарушений
перекисного окисления липидов и повышает активность системы
антиоксидантной.
Внутривенное лазерное облучение крови.
Одним из наиболее распространенных способов терапевтического
воз¬действия НИЛИ на организм человека является ВЛОК, которое в
настоящее время успешно используется в самых различных областях
медицины.
Лазерная терапия много лети успешно развивается как самостоятельное
направление современного здравоохранения. Методики лазерной терапии
относительно просты, не требуют дорогостоящего оборудования
оборудования, эффективно сочетаются практически со всеми другими
методами лечения.
Применение низкоинтенсивных лазеров позволило создать
высокоэффективные методики лечения и профилактики рецидивов
нескольких сотен заболеваний, в том числе и воспалительных заболеваний
мочеполовых органов.
Механизм действия магнитных полей на организм достаточно сложен. На
клеточном уровне под действием магнитного поля возникает вращательный
момент, под влиянием которого молекулы располагаются вдоль основных
осей вращательной симметрии. В результате изменяются свойства клеточных
мембран и структур клетки: восстанавливается проницаемость мембран,
нормализуются диффузные и осмотические процессы в клетке и,
соответственно, электролитный состав. Магнитное поле свободно проходит
через ткани организма, обладает следовым характером действия. После
однократных воздействий реакции организма сохраняется в течение 1-6
суток, а после курсовых процедур - 30-45 дней.
Ультразвук больным с мочекаменной болезнью и хроническим
пиелонефритом применяют как эффективный физиотерапевтический фактор,
усиливающий местные и общие обменные процессы, улучшающий трофику
тканей, способствующий рассасыванию воспалительных инфильтратов.
Ультразвук обладает выраженным противовоспалительным,
противоаллергическим, анальгезирующим и гипотензивным действием при
лечении больных хроническим калькулезным пиелонефритом. Под
действием ультразвука улучшается функция почек, почечный кровоток. При
применении ультразвука наблюдается повышение местной температуры тела,
что связано с частичным поглощением энергии ультразвуковых волн и
усилением обменных процессов в тканях. Теплообразование в тканях
способствует уменьшению отека и воспаления в почке и мочевых путях.
Диадинамотерапия и амплипульстерапия обладают выраженным
миостимулирующим действием на мускула¬туру мочеточников за счет
влияния как на миофибриллы, так и на моторные нервные волокна. В
результате мелкие камни низводятся в моче¬вой пузырь. Электроды
локализуют на стороне расположения камней в поясничной области (в
проекции лоханки почки) и передней брюшной стенке над лобковым
симфизом (место впадения мочеточника в мочевой пузырь). С целью
исключения антиперистальтики при использовании выпрямленного режима
подачи тока площадь катода должна быть меньше площади анода. Катод
устанавливают в поясничной области (проксимальнее места стояния
конкремента).
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ФАКТОРЫ
ОТБОРА
ПАЦИЕНТОВ
НА
САНАТОРНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
При отборе пациентов с мочекаменной болезнью на санаторное лечение
учитываются следующие факторы:

Размер конкрементов (камней).Для санаторного лечения могут быть
направлены пациенты с конкрементами небольшого размера, которые не
требуют оперативного вмешательства и с возможным спонтанным
отхождением конкремента. Чаще всего, такие конкременты располагаются
в лоханке, мочевом пузыре или мочеточниках. Если конкремент больше 610 мм в диаметре, санаторно-курортное лечение мочекаменной болезни
возможно только после хирургического удаления камня. Как
альтернатива, может использоваться и дробление, после которого тоже
необходима реабилитация.
Кроме того, особую настороженность вызывают коралловидные
конкременты, которые после курортного лечения часто увеличиваются в
размерах и способствуют ухудшению функционирования почек. Санаторное
лечение таким людям рекомендуется после оперативного вмешательства,
спустя полтора-два месяца.

Активность воспаления.
У половины людей мочекаменная болезнь
может осложняться хроническим пиелонефритом. При калькулезном
пиелонефрите санаторное лечение рекомендуют лишь в период ремиссии.
Во время активного воспалительного процесса, когда выделение
лейкоцитов более 25000 в 1 мл мочи, выделение бактерий свыше 1000000
в 1 мл мочи, санаторно-курортная терапия запрещается.

Состояние почек. При почечной недостаточности к курортному лечению
нужно подходить с осторожностью и после тщательного обследования и
одобрения врача. Например, на последних стадиях хронической почечной
недостаточности, санаторное лечение противопоказано. А на начальных
стадиях разрешено только в периоды ремиссий.

Состав камней. Лечение мочекаменной болезни в санатории во многом
зависит от состава камней:

В Трускавец можно отправляться всем больным, в независимости от
химического состава конкрементов и солей;

людям с мочекислым диатезом, оксалурией, когда происходит выделение
кристаллов щавелевой кислоты с мочой, рекомендуются санатории, где
используют щелочные слабоминерализованные воды (Боржоми,
Железноводск и др.);

людям с фосфатрурией, то есть, в случае выпадение в осадок
нерастворимых фосфатный солей, можно поехать в Ессентуки (№4 и
№20), Кисловодск (нарзан), Трускавец.
ПРОЦЕСС ЛЕЧЕНИЯ
Физиотерапия при мочекаменной болезни включает диету, лечебную
физкультуру, питье минеральной воды, ванны хлоридно-натриевые,
аппаратную физиотерапию. Этот комплекс лечебных процедур чрезвычайно
важен для реабилитации организма, особенно если больному проводилась
интенсивная литолитическая терапия.
Диета для людей с мочекаменной болезнью предусматривает:
1. Потребление большого количества жидкости — 2 л/день. Из них,
минимум 50 процентов должна составлять обычная негазированная
вода.
2. Если нет противопоказаний, ограничить потребления кальция, излишки
которого выводятся через почки.
3. Ограничить употребление продуктов, повышающих содержание
щавелевой кислоты в организме: ревеня, шпината, клубники, шоколада,
пшеничных отрубей, орехов, свеклы и чая.
4. Контролировать прием сахара, соли, белков животного происхождения.
При необходимости, уменьшить их потребление.
5. Положительное влияние на обмен веществ оказывает пища, богатая
клетчаткой.
6. Уменьшить потребление витамина C, который способен повышать
уровень щавелевой кислоты.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
Во время курортного лечения, для каждого больного с мочекаменной
болезнью подбирается индивидуальные упражнения, направленные на
улучшение общего самочувствия и нормализацию двигательной активности
человека. Кроме того, физкультура при мочекаменной болезни, может
способствовать спонтанному отхождению конкрементов.
УПОТРЕБЛЕНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ
Минеральная вода принимается натощак, до 8 раз в день, дозирование – 100–
250 мл на один прием. Курс лечения составляет: на курорте — 21–26 дней,
дома — 28–40 дней. Повторить курс рекомендуется через 3 месяца.
Используют минеральные воды «Боржоми», «Березовская», «Нарзан»,
«Смирновская», «Славяновская», «Нафтуся»
ВАННЫ ХЛОРИДНО — НАТРИЕВЫЕ
Тепловой эффект от такой ванны в полтора раза выше, чем от обычной. В
результате действия тепла, сосуды кожи расширяются и возникают местные
рефлекторные реакции. Хлоридная натриевая вода вызывает дегидратацию
кожи, нормализует симпато-адреналовою систему и способствует
увеличению диуреза. Все это помогает уменьшению воспаления и
нормализации работы мочевыводящих путей. Такая реабилитация очень
полезна после перенесенных воспалительных заболеваний мочеполовой
системы. Природными источниками хлоридно-натриевых вод являются
курорты: Старая Русса, Борисово, Усолье (Россия), Друскининкай (Литва),
Одесса, Миргород, Моршин (Украина).
АППАРАТНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ
Безопасное лечение мочекаменной болезни аппаратными методами возможно
только в санатории, где работают квалифицированные физиотерапевты.
Физические методы воздействия играют немаловажную роль во время
санаторного лечения.
При наличии мелких конкрементов в почках применяют СМИ
(синусоидальные модулированные токи) или ДАПТ (динамическую
амплипульс-терапию).
В случае сопутствующего пиелонефрита к лечебным процедурам назначают
еще и ультразвук, лазеротерапию, обладающие противовоспалительным
эффектом.
Если конкремент находится в мочеточнике, применяют индуктотермию,
СМИ, ДАПТ.