Приложение № 3 к типовому положению о грантовом конкурсе компании «Металлоинвест» «Сделаем вместе!» КОНКУРСНАЯ ЗАЯВКА на участие в грантовом конкурсе компании «Металлоинвест «Сделаем Вместе!» для инициативных граждан (групп) в городе _______________ I. ПАСПОРТ ПРОЕКТА 1 Название проекта 2 Направление конкурса 3 4 5 6 ФИО конкурсанта (участников инициативной группы) Руководитель проекта (Ф.И.О полностью, телефон, e-mail) Краткое описание проекта (краткое описание целей проекта, и планируемых результатов) География проекта (город, район, микрорайон, другие территории) (начало реализации проекта не может быть ранее 01 июня 2016 г., окончание – не позднее 28 ноября 2016 г.) 7 Сроки реализации проекта 8 Бюджет проекта, руб Опыт конкурсанта (инициативной группы) в реализации социально-ориентированных проектов за последние 3 года 9 Начало реализации проекта Окончание реализации проекта (название, период реализации, достигнутые результаты) Не возражаю против обработки и использования предоставленных мною персональных данных экспертной группой и конкурсной комиссией с целью рассмотрения заявки на участие в грантовом конкурсе социально-ориентированных проектов «Сделаем Вместе!» Подтверждаю, что представленный на грантовый конкурс проект не получал финансирование в рамках других внешних корпоративных программ компании «Металлоинвест Руководитель проекта ____________________ (подпись) _________________ (Ф.И.О) II. СОДЕРЖАНИЕ ПРОЕКТА 1 2 Название проекта Социальная проблема (проблемы), на решение которой направлен проект (актуальность проекта) (не более ½ страницы А4) 3 Цель и задачи проекта 4 Основные благополучатели проекта (целевые аудитории) (не более 3) 5 Ключевые мероприятия проекта (самые яркие, особо значимые события проекта) 6 Партнеры проекта 7 Возможные риски проекта 8 Поэтапный план-график реализации проекта № П/п 9 № П/п Мероприятие Сроки Конкретные ожидаемые результаты (в том числе критерии оценки результатов) Количественные результаты Ожидаемый результат Показатель Качественные результаты № П/п 10 Ожидаемый результат Дальнейшее развитие проекта IV. БЮДЖЕТ ПРОЕКТА 1. Сводная таблица № п/п Статья расходов 2 Расходы на приобретение ТМЦ в т.ч. 2.1. 2.2. 3 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. Сумма, руб. Приобретение оборудования, в т.ч. основных средств (расшифровать) Приобретение расходных материалов (расшифровать) Прочие расходы в т.ч. Аренда помещений (расшифровать) Аренда оборудования (расшифровать) Транспортные расходы (аренда транспорта, ГСМ) (расшифровать) Оплата услуг связи (почтовые, телефонные переговоры в рамках реализации проекта) (расшифровать) Оплата за разработку и издание печатных материалов (издательско-полиграфические услуги) (расшифровать) Расходы на сувенирную продукцию, подарки (расшифровать) Другие расходы, связанные с реализацией мероприятий проекта (расшифровать) ВСЕГО РАСХОДОВ ПО ПРОЕКТУ Всего, руб. Опись документов, входящих в состав заявки на участие в грантовом конкурсе «Сделаем Вместе!» в городе ________________ ______________________________________________________________________________ Название проекта ______________________________________________________________________________ ФИО конкурсанта (участников инициативной группы) № п/п Наименование документа Количество листов Номер листа 1 2 3 4 5 ИТОГО ______________________________ (документов) (цифрами и прописью) Количество листов в конкурсной заявке ______________________________ (цифрами и прописью) Дата ____________________ 2016 г. Руководитель проекта ____________________ (подпись) _________________ (Ф.И.О) ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ КОНКУРСНОЙ ЗАЯВКИ раздел заполняется лицом, принимающим заявку Дата приема и регистрации заявки Регистрационный номер заявки Название проекта ФИО конкурсанта (участников инициативной группы) Направление конкурса ФИО и подпись лица, принявшего заявку _______________________ _________________________ _________________________ Должность Подпись ФИО раздел заполняется лицом, принимающим заявку