- Джей энд Ти Банк

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ КРЕДИТА
(Банк гарантирует конфиденциальность предоставленных сведений
и оставляет за собой право на проверку их достоверности)
ПАРАМЕТРЫ КРЕДИТА
Сумма (тыс. руб.)
Срок (мес.)
(нужное подчеркнуть)
6
12
24
36
Цель получения
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ФИО (полностью)
Дата рождения
Место рождения
Паспорт
№
Кем выдан
Дата выдачи
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Телефоны
E-mail
Семейное положение
совпадает с адресом регистрации
мобильный
домашний
Холост/Незамужем
Женат/Замужем
Разведен/Разведена
домашний
рабочий
ФИО супруга/супруги:
Дата рождения супруга/супруги:
Иждивенцы
Брачный контракт
Количество:
Да
Нет
Из них несовершеннолетних:
ИНН
Образование
Ученая степень
Высшее образование
Среднее специальное либо неоконченное высшее
Среднее образование
СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Место работы
(наименование организации)
Работа по найму
Собственное дело
Адрес места работы
Должность
Стаж работы в компании
Телефон (рабочий)
Сайт компании
Вид деятельности компании
Страница - 1 - из 5
СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ (с приложением копий подтверждающих документов)
Недвижимость
Объект
недвижимости
Адрес нахождения недвижимости
Транспортные средства
Марка
Модель
Год выпуска
Иное имущество, находящееся в собственности
Вид имущества
Место нахождения
Кадастровый
(условный) номер
Если собственность
общая, укажите
совместная или
долевая (размер)
Регистрационный номер
Наличие КАСКО
Документ, подтверждающий право собственности
СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ И ФИНАНСОВЫХ АКТИВАХ
Доходы
Среднемесячный доход за последние 12 месяцев:
Сумма (тыс. руб.)
Основное место работы
По совместительству
Дивиденды
Проценты по вкладам
Предоставление недвижимости в аренду
Гонорары
Пенсия
Пособия, алименты
Прочие доходы (указать какие)
итого
Активы: (с приложением копий подтверждающих документов)
Вклады в рублях
Сумма вклада
Банк
Дата размещения
Ценные бумаги
Эмитент
Количество
Дата закрытия
% ставка
Общая сумма (тыс. руб.)
Страница - 2 - из 5
Доли в организациях
Название организации
Размер доли
(%)
Местонахождение
Размер доли
(руб.)
СВЕДЕНИЯ О РАСХОДАХ
Сумма (тыс. руб.)
приведенная к месяцу
Плата за жилье
Коммунальные платежи
Страховые платежи
Налоги
Плата за обучение
Алименты
Текущие потребительские расходы
Обслуживание кредитов
Прочие (указать какие)
итого
КРЕДИТНАЯ ИСТОРИЯ ЗА 2 ПОСЛЕДНИХ ГОДА
(с приложением копии кредитного договора и справки из банка о кредитной истории)
Банк
Сумма
кредита
Остаток
кредита
%
ставка
Дата
выдачи
Дата
погашения
Порядок уплаты
%, кредита
Обеспечение
ИНФОРМАЦИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕННЫМ ПОРУЧИТЕЛЬСТВАМ, ЗАЛОГАМ, ГАРАНТИЯМ
(с приложением копий подтверждающих документов)
Обязательство по предоставленному за третьих лиц:
Сумма
Поручительству
(выберете ответ и
поставьте Х)
Залогу
(выберете ответ и
поставьте Х)
Кому
Да
Нет
Да
Нет
ЮРИДИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Привлекались ли Вы к уголовной ответственности?
(выберете ответ и поставьте Х)
Да
Нет
Имеют ли место судебные процессы в отношении Вас
как ответчика? Если да, укажите какие
Да
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Нет
Страница - 3 - из 5
Прошу рассматривать настоящее Заявление-анкету как мое заявление на предоставление мне кредита. С
Общими условиями Договора потребительского кредита ознакомлен(а).
Я понимаю и осознаю, что если я окажусь не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из
обязательств, предусмотренных Договором потребительского кредита, который может быть заключен со мной
Джей энд Ти Банк (АО (далее – Банк) в будущем, Банк имеет право потребовать досрочного возврата кредита и
уплаты начисленных по нему процентов.
Я уведомлен(а) о том, что если сумма договора, который может быть заключен со мной Банком в будущем,
составит 100 000 рублей и более (эквивалент в валюте) и, что если в течение года общий размер платежей по
всем имеющимся у меня на дату подачи мной данного заявления - анкеты обязательствам по всем кредитным
договорам, договорам займа, включая платежи по договору, который может быть заключен со мной Банком в
будущем, будет превышать пятьдесят процентов моего годового дохода, для меня существует риск
неисполнения обязательств по договору, который может быть заключен со мной Банком в будущем, что может
повлечь применение Банком ко мне штрафных санкций.
Настоящим я даю свое согласие Джей энд Ти Банк (АО) (г. Москва, Кадашевская набережная 26) в соответствии
с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку моих персональных
данных и подтверждаю, что, дав такое согласие, я действую добровольно и в своих интересах. Под обработкой
персональных данных в указанном законе понимается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с
персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно сведений, отраженных
в настоящем Заявлении-анкете, любым незапрещенным законодательством способом по усмотрению Банка.
Целями обработки персональных данных являются: принятие Банком решения о предоставлении мне кредита
на срок, необходимый для принятия такого решения; также для целей формирования Банком клиентской базы
сроком на 5 (Пять) лет, а также для целей заключения кредитного договора и обслуживания моего кредита, в
том числе при уступке прав по заключённому кредитному договору третьим лицам; проведения Банком
(третьим лицом, в том числе на основании агентского договора) мероприятий, направленных на внесудебное,
досудебное урегулирование порядка, условий погашения просроченной задолженности, взыскания
задолженности в судебном порядке, осуществления действий, направленных на исполнение (в том числе
принудительное) судебного акта по взысканию задолженности, сроком до исполнения мною обязательств по
соответствующему договору. По истечении указанных сроков согласия, действие согласия считается
продленным на три года при отсутствии сведений о его отзыве. Согласие может быть отозвано путем
направления мною письменного уведомления Банку. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае
необходимости Банк вправе поручить обработку моих персональных данных для достижения вышеуказанных
целей третьему лицу (в том числе некредитной и небанковской организации).
Прошу выдать/не выдавать (нужное подчеркнуть) мне документ, содержащий информацию о дате приема к
рассмотрению настоящей Анкеты-заявления.
Обязуюсь предоставлять Банку сведения о выгодоприобретателях, к выгоде которых я буду действовать при
проведении банковских операций и совершении иных сделок, в виде анкет по форме, установленной Банком.
Подтверждаю, что на момент подписания данного Заявления-анкеты действую в своих интересах.
Я подтверждаю, что
 являюсь / не являюсь (нужное подчеркнуть) иностранным публичным должностным лицом, его
супругом(ой), близким родственником, совершаю / не совершаю (нужное подчеркнуть) операции от
имени указанных выше лиц;
 являюсь / не являюсь (нужное подчеркнуть) должностным лицом публичной международной
организации или лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской
Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации,
должность федеральной государственной службы.
Подтверждаю свое согласие на получение Банком в одном или нескольких бюро кредитных историй кредитного
отчета (кредитных отчетов), содержащего (содержащих) информацию, входящую в состав моей кредитной
истории (кредитных историй), в соответствии со ст. 6 Федерального закона от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О
кредитных историях».
Целью получения кредитного отчета является принятие Банком решения о предоставлении мне кредита.
Я понимаю и соглашаюсь с тем, что:
 Расходы на оформление необходимых для получения кредита документов, другие издержки и
накладные расходы (сбор и подготовка документов, получение справок/выписок из уполномоченных
органов, заверение/ксерокопии документов и т.д.), связанные с рассмотрением Банком настоящего
Заявления-анкеты, я несу самостоятельно.
 Принятие Банком настоящего Заявления-анкеты к рассмотрению, а также мои возможные расходы не
влекут за собой обязательства Банка предоставить мне кредит или возместить понесенные мною
издержки.
Страница - 4 - из 5

Размер кредита/лимита кредитования и категория банковской карты (в случае ее предоставления)
будут определены Банком самостоятельно на основании оценки сведений, указанных мной в настоящем
Заявлении-анкете.
 Банк вправе затребовать от меня дополнительные документы, которые не являются обязательными
при предоставлении кредита, но учитываются при принятии Банком решения о его предоставлении.
 Копии предоставленных мною документов и оригинал настоящего Заявления-анкеты будут храниться
в Банке, в том числе в случае отказа Банка в предоставлении мне кредита. Настоящим я уведомлен, что
Банк не обязан возвращать мне указанные в настоящем пункте документы.
 В случае принятия Банком решения о возможности предоставления мне кредита и моего согласия с
принятым Банком решением, я обязуюсь подписать с Банком соответствующий договор.
 Банк имеет право отказать мне в предоставлении кредитного продукта без сообщения причин отказа.
Я согласен(на) /не согласен(на) (нужное подчеркнуть) на получение информации от Банка, касающейся
исполнения моих обязательств по договорам, заключенным с Банком, в том числе по Договору
потребительского кредита, который может быть заключен со мной в будущем, путем почтовых рассылок, SMSуведомлений, устных сообщений по адресам и телефонам, указанным в настоящем Заявлении-анкете.
Банк не несет ответственности за убытки, связанные с неполучением мною указанных рассылок и уведомлений
и/или их получением не уполномоченным на то лицом. Подтверждаю, что принимаю на себя риск
несанкционированного доступа третьих лиц к информации, направленной Банком по указанный мной в
настоящей анкете адресам, телефонам, электронной почты.
Я подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, являются верными и точными на
нижеуказанную дату. Обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а
также о любых иных обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Банком взятых на себя
обязательств. Об ответственности за недостоверность сведений, в том числе за сокрытие информации,
предупрежден(а).
___________________________ _______________________________________________________________________________________________________
Подпись
ФИО (полностью)
Дата заполнения «____» _________________ _______г.
Принято к рассмотрению Джей энд Ти Банк (АО):
Дата
Должность
Подпись
ФИО
Страница - 5 - из 5