Заявка на лизинг

ООО «Лизинг-Белинвест»
__________________________
Заявка на лизинг от « ___ » _____________ 20__ года
(для индивидуальных предпринимателей)
Заполнение всех граф обязательно
1. Общие сведения об индивидуальном предпринимателе
Фамилия, собственное имя,
отчество (при наличии)
Гражданство
Пол
Документ, удостоверяющий
личность
Наименование
_______________серия______номер____________
Кем выдан______________________________________________
Дата
выдачи_____________________________________________
Идентификационный номер
(если имеется)
Дата рождения
Место рождения
Страна_________________________________________________
Область________________________________________________
Район__________________________________________________
Регистрация по месту
жительства (пребывания)
Фактическое место жительства
(пребывания)
Телефоны, факс, E-mail,адрес
сайта в Интернете (при
наличии)
Дата регистрации
Дата последней
перерегистрации
Единый государственный
регистрационный номер
Наименование органа
регистрации, вид акта, его дата
и номер
Учетный номер плательщика
Ставка налога при упрощенной
системе
Населенный пункт_______________________________________
Страна_________________________________________________
Область________________________________________________
Район__________________________________________________
Населенный пункт_______________________________________
Улица, дом, корпус, квартира______________________________
Страна_________________________________________________
Область________________________________________________
Район__________________________________________________
Населенный пункт_______________________________________
Улица, дом, корпус, квартира______________________________
Основной вид деятельности, с
какого времени (если
лицензируется указать номер
лицензии, срок действия и орган,
выдавший лицензию)








Промышленность
Транспорт
Сельское хозяйствоФермерское (крестьянское хозяйство)
Строительство
Оптовая торговля
Розничная торговля
Бытовое обслуживание
Другие отрасли непроизводственной сферы

Наименование обслуживающего 1.Банк __________________________________, код__________
Текущие (расчетные) счета:
(-их) банка(-ов)
в бел. рублях ______________________ дата открытия_______
в долларах ______________________ дата открытия________
в евро
______________________ дата открытия_______
в росс. рублях ______________________ дата открытия_______
2.Банк __________________________________, код__________
Текущие (расчетные) счета:
в бел. рублях ______________________ дата открытия_______
в долларах ______________________ дата открытия________
в евро
______________________ дата открытия_______
в росс. рублях ______________________ дата открытия_______
Юридические лица, в которых
предприниматель работает (с
указанием должности)
Связь с ОАО «Белинвестбанк»
(заполняется каждая строка; в
случае отсутствия связи
указывается слово «нет»)
клиент банка, с какого года ____________________________
акционер банка, сумма акций _________________________
бывший руководитель (заместитель руководителя) банка, с
какого
года перестал им
быть___________________________________
член органов управления банка (в том числе бывший, с
какого года перестал им быть_______________)
бывший член кредитного комитета банка (с какого года
перестал им быть________________)
бывший руководитель (заместитель руководителя)
обособленного или структурного подразделения банка (с какого
года перестал им быть_________________)
бывший руководитель дочернего и зависимого
юридического лица банка (с какого года перестал им
быть_______________)
Семейное положение
Родственники (муж, жена, дети, родители, родные брат (сестра), дед, бабка, внуки) и близкие
родственники супруга (супруги) :
Ф.И.О.
Степе
Дата
Место
нь
рожден работы,
родств
ия
должность
а
Адрес
Задолженность по кредитам и
обязательствам по гарантиям
(поручительствам),
указать банк
Участие (учредительство) в работе юридических лиц :
Наименование юридического Доля участия в
Является ли
лица
уставном фонде
акционером ,
(%)
сумма акций
Задолженность по
активным операциям
кредитного характера,
указать банк
2. Дополнительные сведения
Офисные помещения:
- адрес
- площадь
- находятся в собственности
(подтверждающие документы)
- находятся в аренде (указать у кого,
номер договора, срок аренды)
Производственные помещения:
- адрес
- площадь
- находятся в собственности
(подтверждающие документы)
- находятся в аренде (указать у кого,
номер договора, срок аренды)
Среднесписочная численность
3. Основные достоинства бизнеса
4. Запрашиваемые условия финансового лизинга
№
п/п
1
1
2
3
…
Итог
о
Наименование
имущества,
поставщика
имущества(контакт
ное лицо
поставщика, тел.
адрес эл.почты)
2
Тип,
модель,
марка
Количество
единиц
Наименование
производителя,
страна
Ориентировочный
срок
поставки
3
4
5
6
Х
Х
Х
Х
Контрактная
стоимость
(в т.ч. НДС)
7
Срок лизинга
Лизинговая ставка
Размер и порядок начисления
амортизации
Участие собственными средствами
Порядок уплаты лизинговых платежей
Выкупная стоимость предмета лизинга
Цель использования предмета лизинга
Предлагаемое обеспечение исполнения
обязательств по лизинговой сделке
Шифр нормативного срока службы
основных средств – предмета лизинга*
Страхование предмета лизинга
Прочие
* Согласно постановлению Министерства экономики Республики Беларусь от 30.09.2011 №161
«Об установлении нормативных сроков службы основных средств и признании утратившими силу
некоторых постановлений Министерства экономики Республики Беларусь».
5.Финансовые сведения
млн. руб.
Валовая выручка (доходы) за
последние 3 месяца (квартал)
Валовые расходы (расходы) за
последние 3 месяца (квартал)
Налоговые платежи за последние 3
месяца (квартал)
Чистая прибыль (доходы-расходыналоги) за последние 3 месяца
(квартал)
Денежные средства (остатки на
счетах)
Остатки ТМЦ (сырья, товаров и т.п.)
по ценам приобретения на последнюю
отчетную дату
Стоимость основных фондов,
находящихся в собственности на
последнюю отчетную дату
Объем поступлений на расчетный
(текущий) счет в белорусских рублях
за последние 3 месяца
Объем поступлений на валютный счет
за последние 3 месяца
Дебиторская задолженность на
последнюю отчетную дату
Кредиторская задолженность на
последнюю отчетную дату
всего ________________________
в том числе в разрезе:
__________________________
__________________________
__________________________
всего ________________________
в том числе по месяцам:
__________________________
__________________________
__________________________
всего ________________________
в том числе по месяцам:
__________________________
__________________________
__________________________
6. Сведения по заключенным договорам:
- на совершение активных операций кредитного характера и обеспечительным обязательствам
Наименован
Сроки
Сумма и Остаток в том числе Цель
Проце Обеспече
ие банка- кредитования
валюта
задолжен- срочная,
кредита нтная ние
кредитора Дата
кредита ности
учитываемая
ставка (способ,
Дата
всего
на
сумма)
начала окончания по
договору
внебалансе,
(в том
пролонгиров
числе
анная и
по
просроченна
графикам)
я (баланс +
внебаланс)
- по договорам лизинга и обеспечительным обязательствам
Наименован
Сроки лизинга Сумма
Остаток в том числе
ие
(цена
а
задолжен- просроченна
Дата
Дата
лизингодате начала окончания договора ности
я
ля
фин.лизин
всего
(в том
га)валюта
числе
договора
по
графикам)
НаименовЛизин
ание
говая
предмета ставка
лизинга
Обеспече
ние
(способ,
сумма)
- по договорам займам и обеспечительным обязательствам
Наименован
Срок займа
Сумма
ие лица,
(цена а
Дата
Дата
предоставив начала окончания займа,
шего займ
валюта
(в том
договора
числе
по
графикам)
Остаток в том числе Цель
задолжен- просроченна займа
ности
я
всего
%
Обеспече
ставка ние
(способ,
сумма)
Нижеподписавшийся дает право получения консультаций и проверок информации,
заявленной в данной анкете и в других документах, представленных заявителем, в
соответствующих налоговых, финансовых, правоохранительных и иных органах.
Подпись
М.П.
ФИО исполнителя __________________________
Контактные телефоны_______________________
Дата заполнения
Заявитель несет ответственность за достоверность предоставленной информации в
соответствии с действующим законодательством Республики Беларусь.