ПР 04.130-02 Порядок признания лиц квалифицированными инвесторами ПАО «Первобанк» Приложение № 2 Заявление о признании лица квалифицированным инвестором Настоящим прошу ПАО «Первобанк» признать меня (далее по тексту заявления –Заявитель) ( наименование юридического лица/Код клиента) квалифицированным инвестором в отношении следующих видов ценных бумаг и (или) финансовых инструментов: Акций акционерных инвестиционных фондов, предназначенных для квалифицированных инвесторов; Инвестиционных паев паевых инвестиционных фондов, предназначенных для квалифицированных инвесторов; Ценных бумаг иностранных эмитентов; Акций российских эмитентов, предназначенных для квалифицированных инвесторов; Облигаций российских эмитентов, предназначенных для квалифицированных инвесторов; Иных финансовых инвесторов. инструментов, предназначенных для квалифицированных и (или) следующих видов услуг : Заявитель подтверждает, что является коммерческой организацией соответствует любому из указанных требований (указать каких): и имеем собственный капитал не менее 200 миллионов рублей; совершаем сделки с ценными бумагами и (или) заключаем договоры, являющиеся производными финансовыми инструментами в течение последних 4 кварталов в среднем не реже 5 раз в квартал и не реже 1 раза в месяц, совокупная цена которых за указанные 4 квартала составила не менее 50 миллионов рублей; имеем оборот (выручку) от реализации товаров (работ, услуг) по данным бухгалтерской отчетности (национальных стандартов или правил ведения учета и составления отчетности для иностранного юридического лица) за последний завершенный отчетный год не менее 2 миллиардов рублей; имеем сумму активов по данным бухгалтерского учета (национальных стандартов или правил ведения учета и составления отчетности для иностранного юридического лица) за последний завершенный отчетный год не менее 2 миллиардов рублей. Подтверждающие документы соответствия требованиям предоставлены. Заявитель осведомлен об ограничениях, установленных законодательством в отношении ценных бумаг и (или) иных финансовых инструментов, предназначенных для квалифицированных инвесторов, и особенностях оказания услуг квалифицированным инвесторам. Заявитель подтверждает, что информация предоставленная им в ОАО «Первобанк» в целях подтверждения соответствия условиям, позволяющим признать его в качестве квалифицированного инвестора, является достоверной, полной и актуальной. Заявитель готов предоставить дополнительные документальные подтверждения достоверности предоставляемой им информации по запросу Банка. Заявитель осведомлен о том, что в случае признания квалифицированным инвестором, он обязан Подпись заявителя:______________________________ Страница 1 из 2 ПР 04.130-02 Порядок признания лиц квалифицированными инвесторами ПАО «Первобанк» Приложение № 2 подтверждать соблюдения требований, соответствие которым необходимо для признания лица квалифицированным инвестором, не реже одного раза в год. О результатах рассмотрения данного заявления, а также обо всех изменениях моего статуса в реестре лиц, признанных квалифицированными инвесторами, прошу уведомить меня по: при личном обращении в Банк e-mail по факсу письмом Настоящим подтверждаю, что с Регламентом признания лиц квалифицированными инвесторами в ПАО «Первобанк» ознакомлен. Дата «___» ____________20___г. __________________/__________________/ подпись Номер заявления Служебные отметки: Дата приема: ФИО Время Ответственный сотрудник: ф.и.о. Подпись заявителя:______________________________ Страница 2 из 2