Приложение 1. Заявление о признании лица

ПР 04.130-02 Порядок признания лиц квалифицированными
инвесторами ПАО «Первобанк»
Приложение № 1
Заявление о признании лица квалифицированным инвестором
Настоящим прошу ПАО «Первобанк» признать меня (далее по тексту заявления –Заявитель),
(Фамилия Имя Отчество полностью/Код клиента)
квалифицированным инвестором в отношении следующих видов ценных бумаг и (или)
финансовых инструментов:
Акций акционерных инвестиционных фондов, предназначенных для квалифицированных
инвесторов;
Инвестиционных
паев
паевых
инвестиционных
фондов,
предназначенных
для
квалифицированных инвесторов;
Ценных бумаг иностранных эмитентов;
Акций российских эмитентов, предназначенных для квалифицированных инвесторов;
Облигаций российских эмитентов, предназначенных для квалифицированных инвесторов;
Иных финансовых инструментов, предназначенных для квалифицированных инвесторов.
и (или) следующих видов услуг :
Настоящим я подтверждаю выполнение мною любого из указанных требований
(указать каких):
владею ценными бумагами и (или) иными финансовыми инструментами, отвечающими
требованиям.2.2. пп.1 п. 2.2 Порядка, общая стоимость которых составляет не менее 6
миллионов рублей;
имею опыт работы в российской и (или) иностранной организации, которая осуществляла
сделки с ценными бумагами и (или) иными финансовыми инструментами:
 Не менее
2 лет работаю/работал (а) в организации (организациях), являющейся
Квалифицированным инвестором в силу пункта 2 статьи 51.2 Федерального закона «О
рынке ценных бумаг» или
 более 3-х лет работаю в российской и (или) иностранной организации, осуществляющей
сделки с ценными бумагами и (или) иными финансовыми инструментами;
совершал(а) сделки с ценными бумагами и (или) заключал(а) договоры, являющиеся
производными финансовыми инструментами, за последние четыре квартала в среднем не реже
10 раз в квартал, но не реже одного раза в месяц, совокупная цена которых составляет не
менее 6 миллионов рублей;
владею имуществом, указанным в пп.4 п. 2.2 Порядка, в размере не менее 6 миллионов рублей;
имею высшее экономическое образование образовательного учреждения указанного в пп. 5 п.
2.2 Порядка;
имею квалификационный аттестат специалиста финансового рынка или квалификационный
аттестат аудитора или квалификационный аттестат страхового актуария или сертификат
"Chartered Financial Analyst (CFA)" или сертификат "Certified International Investment Analyst
(CHA)" или сертификат "Financial Risk Manager (FRM)".
Подтверждающие документы соответствия требованиям мною предоставлены.
Я осведомлен(а) об ограничениях, установленных законодательством в отношении ценных бумаг
и (или) иных финансовых инструментов, предназначенных для квалифицированных инвесторов, и
особенностях оказания услуг квалифицированным инвесторам, а также о том, что физическим
лицам, являющимся владельцами ценных бумаг, предназначенных для квалифицированных
инвесторов, в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 5 марта 1999 года N
Подпись заявителя:______________________________
Страница 1 из 2
ПР 04.130-02 Порядок признания лиц квалифицированными
инвесторами ПАО «Первобанк»
Приложение № 1
46-ФЗ "О защите прав и законных интересов инвесторов на рынке ценных бумаг" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1999, N 10, ст. 1163) не осуществляются выплаты
компенсаций из федерального компенсационного фонда. Я подтверждаю, что информация
предоставленная мной в ПАО «Первобанк» в целях подтверждения соответствия условиям,
позволяющим признать меня в качестве квалифицированного инвестора, является достоверной,
полной и актуальной. Я готов(а) предоставить дополнительные документальные подтверждения
достоверности предоставляемой мной информации по запросу Банка.
Заявитель дает согласие ПАО «Первобанк» на обработку, в том числе автоматизированную,
персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных, предоставленных/имеющихся в ПАО «Первобанк» на основании или в
связи с признанием клиента Квалифицированным инвестором
О результатах рассмотрения данного заявления, а так же обо всех изменениях моего статуса в
реестре лиц, признанных квалифицированными инвесторами, прошу уведомить меня по:

при личном обращении в Банк
 e-mail

по факсу
 письмом
Настоящим подтверждаю, что с Регламентом признания лиц квалифицированными инвесторами
в ПАО «Первобанк» ознакомлен.
Дата «___» ____________20___г.
__________________/__________________/
подпись
Номер заявления
Служебные отметки:
Дата приема:
ФИО
время
Ответственный сотрудник:
ф.и.о.
Подпись заявителя:______________________________
Страница 2 из 2