Вх. № ________________________________________ Исполнил_______________/______________ Дата _______________ Дата ____________________ Принял _________________/_____________________ РАСПОРЯЖЕНИЕ ЭМИТЕНТА на предоставление списка лиц, имеющих право на получение доходов по ценным бумагам (с начислением доходов и расчетом налогов для случая выплаты дивидендов одному лицу при отсутствии в решении о выплате дивидендов размера дивиденда на одну акцию) В соответствии с Договором № _____от _________на оказание услуг по ведению реестра владельцев ценных бумаг (дополнительным соглашением ____________ к Договору) и настоящим Распоряжением прошу предоставить список лиц, имеющих право на получение доходов по ценным бумагам (далее – Список), необходимый для исполнения эмитентом требований законодательства Российской Федерации, а именно ст.42 Федерального закона от 26.12.1995 №208-ФЗ «Об акционерных обществах». Настоящим эмитент гарантирует, что запрашиваемая информация необходима для исполнения требований законодательства РФ, и несет ответственность за правомерность ее получения. Полное наименование эмитента: ___________________________________________________________________________ Решение о выплате дивидендов принято______________________ общим собранием акционеров (годовым/внеочередным) Протокол № _________ от «_____» ______________ _____ г. Список прошу подготовить по состоянию на «_____» _______________ _____ г. В Списке прошу (выбрать вариант): указать банковские реквизиты получателей дохода не указывать банковские реквизиты получателей дохода Внимание! В соответствии с п.5 ст. 42 Федерального закона от 26.12.1995 №208-ФЗ «Об акционерных обществах» дата, на которую в соответствии с решением о выплате (объявлении) дивидендов определяются лица, имеющие право на их получение, не может быть установлена ранее 10 дней с даты принятия решения о выплате (объявлении) дивидендов и позднее 20 дней с даты принятия такого решения. Форма выплаты доходов – денежная Дивиденды выплачиваются за _________________________________ (период) В целях исполнения налоговых обязательств акционера – физического лица по уплате налога с дохода в виде дивидендов резидентами признавать физических лиц, адрес места регистрации которых, отраженный в реестре акционеров, находится на территории РФ. При расчете налога получателя дохода использовать ставку налога, предусмотренную для нерезидентов РФ, если адрес места регистрации получателя дохода не является территорией РФ или имеющиеся в реестре данные об адресе места регистрации получателя дохода не позволяют однозначно определить принадлежность адреса места регистрации к территории РФ. Для налоговых агентов (номинальных держателей и являющихся профессиональными участниками рынка ценных бумаг доверительных управляющих) налог с начисленных дивидендов не исчислять. СВЕДЕНИЯ О ВЫПЛАЧИВАЕМЫХ ДОХОДАХ: Тип акций Обыкновенные Привилегированные Общая сумма выплачиваемых дивидендов, руб. Срок выплаты доходов (в соответствии со ст. 42.6 ФЗ «Об акционерных обществах») для получателей дохода - номинальных держателей и являющихся профессиональными участниками рынка ценных бумаг доверительных управляющих Срок выплаты дохода ( в соответствии со ст. 42.6 ФЗ «Об акционерных обществах») для других зарегистрированных в реестре акционеров лиц АГЕНТ ПО ВЫПЛАТЕ: Полное наименование _____________________________________________________________________________ Место нахождения ________________________________________________________________________________ Почтовый адрес __________________________________________________________________________________ При составлении списка лиц, имеющих право на получение доходов по ценным бумагам, и расчете сумм налоговых выплат, подлежащих удержанию, учитывать следующее: 1. Показатель Д1 (общая сумма дивидендов, подлежащая распределению в пользу всех получателей дохода, в соответствии со ст. 275 Налогового Кодекса РФ от 05.08.2000 N 117-ФЗ) составляет рублей копеек 2. Показатель Д2 (общая сумма дивидендов, полученных эмитентом в текущем отчетном (налоговом) периоде в соответствии со ст. 275 Налогового Кодекса РФ от 05.08.2000 N 117-ФЗ) составляет рублей копеек 3. Список лиц (с указанием ставки налога), имеющих льготное налогообложение и предоставивших эмитенту подтверждающие документы (выбрать вариант): прилагается к настоящему распоряжению не требуется ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ИНФОРМАЦИИ: Запрашиваемую информацию прошу предоставить (нужное указать): заказное письмо, направляется на почтовый адрес. В количестве ____экз. лично/уполномоченный представитель В количестве ____экз. в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (при наличии договора ЭДО) в электронном виде посредством публикации в личном кабинете эмитента на сайте АО «Регистратор Р.О.С.Т.». Эмитент признает датой надлежащего исполнения АО «Регистратор Р.О.С.Т.» обязанности по предоставлению информации дату направления информации в электронном виде посредством публикации в личном кабинете эмитента. Ф.И.О. уполномоченного представителя: _________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование:_________________________ серия, номер:____________________ орган выдачи:_______________________________________________________________ дата выдачи:________________ Основание полномочий (наименование документа, номер и дата выдачи): _______________________________________________________________________________ Подпись единоличного исполнительного органа Эмитента/ его уполномоченного представителя _____________________/___________________________/ подпись Ф.И.О. М.П. Исх. №______ от «____»_________ 201_г. Исполнитель: ____________________ Контактный телефон:______________ Распоряжение предоставил _____________________________/_______________________/