Форма 24 Заполняется на бланке эмитента Генеральному директору ЗАО «Сервис-Реестр» РАСПОРЯЖЕНИЕ О ПОДГОТОВКЕ СПИСКА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ ДОХОДОВ ЛИЦАМ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ДОХОДОВ ПО ЦЕННЫМ БУМАГАМ г. __________________ «____» _______________ 20__г. 1. На основании решения _________ собрания акционеров о выплате дивидендов по ценным бумагам _____________________________________________________________________________________ (полное официальное наименование эмитента) Протокол № ____ от «___» ________________ 20___г. прошу Вас подготовить список для начисления дивидендов лицам, имеющим право на получение дивидендов по состоянию на «______» ________________ 20__г. Начисление дивидендов производится на одну _________________________________________________ Начисление дивидендов производится на одну _________________________________________________ (вид, категория (тип) ценной бумаги) (вид, категория (тип) ценной бумаги) 2. Список для начисления дивидендов лицам, имеющим право на получение дивидендов должен содержать следующие данные: - фамилия, имя, отчество (полное наименование) зарегистрированного лица; - вид зарегистрированного лица; - ИНН зарегистрированного лица; - дата рождения (для физического лица); - вид, номер, серия, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность, наименование органа выдавшего документ (основной государственный регистрационный номер, наименование органа, осуществившего регистрацию, дата регистрации); - место проживания или регистрации (место нахождения); - адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес); - количество ценных бумаг для начисления дивидендов, с указанием вида, категории (типа); банковские реквизиты (отметить в случае выплаты дивидендов в безналичной форме). 3. Список (списки) предоставить в _____ экземпляре (ах) в бумажном виде электронном виде (отметить необходимый пункт любым знаком в квадрате). 4. Дата, до которой список должен быть предоставлен: «____» ____________ 20__г. 5. Данные агента (ов) по выплате доходов (при его (их) наличии): Полное официальное наименование: ____________________________________________ Место нахождения: ___________________________________________________________ Почтовый адрес: _____________________________________________________________ Приложения: 1. Протокол Общего собрания акционеров №___ от «_____» ______________20__г. От Эмитента ________________________________ (должность) ___________________/_______________________/ (подпись) М.П. (Ф.И.О.)