Приложение 2 к Тарифному соглашению

Приложение 2
к Тарифному соглашению
Порядок оплаты медицинской помощи за пролеченного больного
(по законченному случаю)
1. При реализации ТП ОМС для оплаты медицинской помощи применяются
эффективные способы оплаты, ориентированные на результат деятельности медицинских
организаций, одним из которых является оплата по законченному случаю.
В медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную и
специализированную медицинскую помощь, работающих в системе ОМС Новосибирской
области, оплата медицинской помощи по законченному случаю является основным способом
оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
2. Оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории
Новосибирской области, производится страховыми медицинскими организациями (далее СМО) на основании счетов медицинских организаций в пределах государственного задания,
утвержденного в установленном порядке, с учетом взаиморасчетов за диагностические услуги.
Решение об изменении показателей государственного задания производится в
установленном порядке с учетом выполнения утвержденной плановой структуры и объемов
медицинской помощи. Решение об увеличении показателей государственного задания
принимается Комиссией.
Медицинская помощь, оказанная женщинам в период родов и послеродовый период,
оплачивается по фактическим случаям оказания помощи.
3. Оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории
других субъектов Российской Федерации, производится ТФОМС НСО. Порядок формирования
и предоставления счетов медицинскими организациями производится в соответствии с
Приложением 5 к настоящему Тарифному соглашению.
4. Сведения об оказанной медицинской помощи и счета на оплату медицинской помощи
предоставляются в СМО, которыми выдан полис ОМС. Идентификация застрахованных лиц, не
имеющих в момент обращения за медицинской помощью полисов ОМС, производится в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
5. Расчет стоимости медицинской помощи по законченному случаю производится с
использованием программных продуктов, в соответствии с действующей методикой расчета, в
зависимости от вида и условий оказания медицинской помощи, на основе согласованных в
установленном порядке тарифов медико-экономических стандартов (далее – МЭС).
Результатом расчета являются реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам, которые формируются в разрезе СМО по установленной
форме в зависимости от условий оказания помощи (стационарно, амбулаторно, в дневном
стационаре).
Для расчета стоимости медицинской помощи медицинские организации формируют базу
данных медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам, с заполнением всех
обязательных полей, предусмотренных программными продуктами:
5.1. тип документа (полис, паспорт, др.),
5.2. серия и номер полиса ОМС,
5.3. наименование СМО, выдавшей полис ОМС,
5.4. страховой статус (застрахован, иногородний…),
5.5. фамилия, имя, отчество (полностью в разных полях),
5.6. пол (мужской, женский),
5.7. дата рождения (число, месяц, год),
5.8. код МЭС,
5.9. код по МКБ-10,
5.10. код поликлиники по месту прикрепления пациента;
для стационарных учреждений:
5.11. номер истории болезни (карточки отказа),
5.12. исход госпитализации (выздоровление, выписка на долечивание, перевод в другую
больницу, смерть, отказ от (в) госпитализации) – при заполнении сведений о медицинской
помощи, оказанной в профильном отделении; причина отказа (нет мест, отказ, амбулаторный
больной, не профильный, консультация, прочие) – при заполнении сведений о медицинской
помощи, оказанной в приемном отделении по карточкам отказа
5.13. код доставки (экстренно, планово),
5.14. кем направлен больной (медицинской организацией, оказывающей первичную
медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях; другой медицинской организацией,
оказывающей специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях; машиной
скорой медицинской помощи др.).
5.15. код медицинской организации, направившей больного,
5.16. код госпитализации (первично, повторно),
5.17. дата поступления больного в отделение (число, номер месяца и год (полностью),
5.18. дата выписки застрахованного лица из отделения (число, номер месяца и год
(полностью),
5.19. дополнительные признаки:
1) уход за ребенком (1) – для заполнения в случае осуществления ухода за
госпитализированным ребенком одним из родителей (законным представителем),
2) травма (0 - отсутствует, 1-бытовая, 2 - на производстве),
3) код операции,
4) признак экстренного хирургического вмешательства (в случае оказания медицинской
помощи хирургического профиля по экстренным показаниям детям при отсутствии лицензии на
детскую хирургию),
для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (в т.ч.
стоматологическую) в условиях дневных стационаров всех типов:
5.20. номер амбулаторной карты, талона пациента.
5.21. код врача,
5.22. фактическое количество:
- посещений в поликлинике (на дому)
- дней пребывания
- УЕТ (для врачебного и среднего персонала);
5.23. дата открытия талона пациента,
5.24. дата закрытия талона пациента,
5.25. цель посещения: 1) по поводу заболевания, 2) профилактическая, 3) неотложная,
4) паллиативная, 5) другое,
5.26. код отделения (кабинета),
5.27. дополнительные признаки: 1) травма (0-отсутствует, 1-бытовая, 2- на производстве),
5.28. дата травмы.
6. Оплата счетов медицинской организации осуществляется из средств, полученных
СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования.
При наличии задолженности по оплате счетов и отсутствии средств обязательного
медицинского страхования на счетах СМО, оплата счетов производится в течение 2-х
банковских дней с момента поступления страхового платежа из ТФОМС НСО.
СМО направляет медицинской организации уведомление о принятии счетов к оплате до
25 числа текущего месяца.
7. В случае изменения нормативов финансовых затрат (индексация тарифов и т.д.)
медицинские организации повторно предоставляют в СМО пакет документов на оплату
медицинской помощи, а СМО при осуществлении расчетов за отчетный период оплачивает или
удерживает сумму разницы по ранее предъявленным реестрам счетов и оплаченным счетам
медицинской организации.
8. Стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, складывается из
стоимости лечения в части расходов на заработную плату и начисления на выплаты по оплате
труда, стоимости лечения в части расходов на медикаменты, перевязочные средства и
медицинский инструментарий, мягкий инвентарь, продукты питания и стоимости расходов на
содержание медицинской организации, по формуле:
С = С1+С2+С3
(1), где
С1 – стоимость медицинской помощи в части расходов на заработную плату и
начислений на выплаты по оплате труда,
С2 – стоимость медицинской помощи в части расходов на медикаменты, перевязочные
средства и медицинский инструментарий, мягкий инвентарь, продукты питания,
С3 – стоимость медицинской помощи в части расходов на содержание медицинской
организации.
Расчет стоимости медицинской помощи производится по тарифам МЭС в соответствии с
установленным для медицинской организации уровнем оказания медицинской помощи и
группами по оплате труда и расходов на содержание медицинской организации (таблица 2).
8.1. Расчет стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным стационарно, в
части расходов на заработную плату, начисления на выплаты по оплате труда, медикаменты,
перевязочные средства и медицинский инструментарий, мягкий инвентарь, продукты питания
проводится отдельно по каждому профилю койки и затем суммируется в общую стоимость
законченного случая. В случае, когда застрахованное лицо за время лечения несколько раз
находилось на конкретной профильной койке, учитывается суммарное количество фактически
проведенных к/дней на этой койке. Для расчета стоимости профиль койки принимается
соответствующим профилю МЭС:
а) определяется фактическое время пребывания застрахованного лица по формуле: дата
выбытия - дата поступления.
День поступления и день выбытия принимается за один расчетный день. Если дата
поступления и дата выбытия одна и та же, то фактическое количество дней пребывания
больного равно 1.
Для реанимации расчет проводится отдельно за каждый случай пребывания на
реанимационной койке.
б) рассчитывается стоимость лечения на профильной койке в зависимости от
фактических сроков пребывания.
8.1.1. Стоимость лечения застрахованного лица на профильной койке в части расходов
на заработную плату, и начисления на выплаты по оплате труда определяется исходя из
фактически выполненных к/дней, но не более тарифа МЭС, по формуле:
С1 = (СТ1+СТ2) / К * Кф
(2), где
СТ1 – тариф МЭС в части заработной платы,
СТ2 – тариф МЭС в части начислений на выплаты по оплате труда,
К – количество к/дней по МЭС,
Кф - фактическое количество к/дней, проведенных на профильной койке.
В случае оказания медицинской помощи хирургического профиля по экстренным
показаниям детям, при отсутствии лицензии на детскую хирургию, к рассчитанной по формуле
2 стоимости лечения в части расходов на заработную плату и начисления на выплаты по оплате
труда применяется коэффициент 0.8.
8.1.2. Стоимость лечения на профильной койке в части расходов на медикаменты,
перевязочные средства и медицинский инструментарий, мягкий инвентарь, продукты питания
определяется в следующем порядке:
С2 = (СТ10/K)* Кфн + (СТ14/K)* Кфн + (СТ9/К)* Кф
(3),
где
СТ9 – тариф МЭС в части расходов на питание;
СТ10 – тариф МЭС в части расходов на медикаменты, перевязочные средства и
медицинский инструментарий;
СТ14 – тариф в части расходов на мягкий инвентарь;
К – количество к/дней по МЭС,
Кф - фактическое количество проведенных к/дней, проведенных на профильной койке.
Кфн - количество проведенных к/дней, но не больше количества к/дней по МЭС.
На заключительном этапе лечения (по выписному МЭС), за исключением реанимации,
расчет проводится по формуле:
С2 = СТ10 + СТ14 + (СТ9/К)* Кф
(4).
8.1.3. К стоимости лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы по МЭС
1270089, 1270093, 1270098, 1270163 1770109, 1770111, 1770116, 1770184 в ГБУЗ НСО
«ГНОКБ», ГБУЗ НСО «ГКБ №1» и Новосибирском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия
глаза» МЗ РФ для лиц, застрахованных на территории Новосибирской области, в части
расходов на медикаменты, перевязочные средства и медицинский инструментарий, мягкий
инвентарь, продукты питания, прибавляется дополнительный норматив компенсируемых затрат
на расходные материалы в размере 1 815,0 рублей.
8.1.4. Стоимость лечения ребенка в случае его госпитализации с лицом, ухаживающим за
ним, в части расходов на медикаменты, перевязочные средства и медицинский инструментарий,
мягкий инвентарь, продукты питания определяется по формуле:
С2 = (СТ10/K)* Кфн + (СТ14/K)* Кфн + 2*СТ9/К* Кф + Nоб ,
(5), где
Nоб – тариф в части расходов на медикаменты, перевязочные средства и медицинский
инструментарий, мягкий инвентарь по диагностическим МЭС 731196, 735063, 743018.
8.1.5. Стоимость медицинской помощи в части расходов на медикаменты, перевязочные
средства и медицинский инструментарий, мягкий инвентарь, продукты питания, оказанной в
приемных отделениях больниц, при отказе в госпитализации (по карточкам отказа) - С2ПО определяется по формуле:
С2ПО = Nпо10 + Nпо14,
(6), где
Nпо10 - норматив расходов на медикаменты, перевязочные средства и медицинский
инструментарий установленный для приемного отделения,
Nпо14 – норматив расходов на мягкий инвентарь, установленный для приемного
отделения.
8.1.6. Стоимость лечения застрахованного лица определяется в соответствии с
утвержденными МЗ НСО протоколами лечения больных и по утвержденным федеральным
стандартам медицинской помощи (коды МЭС 5******, 6******) в части расходов на
заработную плату и начисления на выплаты по оплате труда, увеличение стоимости
материальных запасов равна тарифу МЭС, и едина для медицинских организаций всех уровней.
В этих случаях перевод больного с одной профильной койки на другую не учитывается,
фактическое время пребывания застрахованного лица в стационаре рассчитывается в
соответствии с частью а) подпункта 8.1.
В реестры счетов на оплату включаются случаи лечения, при котором выполнено не
менее 80% медицинских услуг, установленных федеральными стандартами медицинской
помощи (протоколами лечения больных) с частотой предоставления 1, без учета их кратности.
8.1.7. В случаях летальных исходов оплата производится по фактически проведенным
койко-дням, но не больше тарифа.
8.2. Стоимость лечения застрахованного лица в условиях дневных стационаров в части
расходов на заработную плату и начисления на выплаты по оплате труда определяется исходя
из фактически выполненных объемов (пациенто-дней), но не более стоимости тарифа МЭС, по
формуле:
С1= (СТ1+СТ2) / К * Кф
(7), где
СТ1 – тариф МЭС в части заработной платы,
СТ2 – тариф МЭС в части начислений на выплаты по оплате труда,
К – количество пациенто-дней по МЭС,
Кф - фактическое количество пациенто-дней.
8.2.1. Стоимость лечения в условиях дневных стационаров в части расходов на
медикаменты, перевязочные средства и медицинский инструментарий, мягкий инвентарь
определяется в зависимости от сроков лечения.
Если фактическое количество пациенто-дней больше 80% значения по МЭС, стоимость
лечения определяется по формуле:
С2 = Ст
(8), где
Ст – тариф МЭС в части расходов на медикаменты, перевязочные средства и
медицинский инструментарий, мягкий инвентарь.
При фактическом количестве дней пребывания на койке меньше или равно 80% значения
по МЭС стоимость лечения определяется по формуле:
С2 = Ст / К * Кф
(9), где
Ст – тариф МЭС в части расходов на медикаменты, перевязочные средства и
медицинский инструментарий, мягкий инвентарь,
К – количество пациенто-дней по МЭС,
Кф - фактическое количество пациенто-дней.
8.2.2. При проведении диализа стоимость процедуры диализа равна тарифу МЭС.
8.3. Расчет стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
амбулаторно, в части расходов на заработную плату, начисления на выплаты по оплате труда,
медикаменты, перевязочные средства и медицинский инструментарий, мягкий инвентарь
проводится в зависимости от вида (этапов) предоставленной амбулаторной помощи.
8.3.1. Стоимость лечения в части расходов на заработную плату и начисления на
выплаты по оплате труда определяется исходя из фактически выполненных объемов
медицинской помощи, но не более стоимости тарифа МЭС.
Стоимость лечения на догоспитальном, амбулаторном, консультативном, диспансерном
этапах, в центрах здоровья и при медицинских осмотрах определяется по формуле:
С1= (N1i + N2i) * kфij
(10), где
N1i – норматив в части расходов на заработную плату на 1 посещение в поликлинике по
i-той специальности,
N2i – норматив в части расходов на начисления на выплаты по оплате труда на 1
посещение в поликлинике по i-той специальности,
kфij – коэффициент приведения j-того фактического вида посещений к посещениям в
поликлинике по i-той специальности.
Стоимость лечения в части расходов на заработную плату и начисления на выплаты по
оплате труда при оказании стоматологической помощи и проведении диагностических
обследований определяется исходя из фактически выполненных УЕТ, но не более стоимости
тарифа МЭС, по формуле:
С1= (СТ1+СТ2) / К * Кф
(11), где
СТ1 – тариф МЭС в части заработной платы,
СТ2 – тариф МЭС в части начислений на выплаты по оплате труда,
К – количество УЕТ по МЭС,
Кф - фактическое количество УЕТ.
8.3.2. Стоимость лечения в части расходов на медикаменты, перевязочные средства и
медицинский инструментарий, мягкий инвентарь, на догоспитальном и амбулаторном этапах, в
центрах здоровья, при диспансерном наблюдении и консультативных приемах по направлениям
других медицинских организаций рассчитывается в следующем порядке:
а) определяется расчетная стоимость законченного случая с учетом фактически
выполненных видов посещений, по формуле:
Ср = Сi * Кфi
(12), где
Ср - расчетная стоимость законченного случая амбулаторно-поликлинического
обслуживания,
Сi - стоимость i-го вида посещения с учетом группы сложности кураций в части расходов
на медикаменты, перевязочные средства и медицинский инструментарий, мягкий инвентарь,
i - виды посещений,
Кфi – фактическое количество i-ых посещений.
б) стоимость законченного случая поликлинического обслуживания сравнивается с
расчетной стоимостью (Ср) и стоимостью по тарифу МЭС:
- если расчетная стоимость равна или более 50% значения стоимости тарифа МЭС, то
стоимость законченного случая лечения равна:
С2 = Ст
(13), где
Ст – тариф МЭС в части расходов на медикаменты, перевязочные средства и
медицинский инструментарий, мягкий инвентарь;
- если расчетная стоимость составляет менее 50% значения стоимости тарифа МЭС, то
стоимость законченного случая лечения равна:
С2 = Ср
(14)
8.3.3. Стоимость законченного случая медицинского осмотра, проведенного i-тым
специалистом, в части расходов на медикаменты, перевязочные средства и медицинский
инструментарий, мягкий инвентарь определяется по формуле:
С2 = Стi
(15), где
Стi – тариф МЭС в части расходов на медикаменты, перевязочные средства и
медицинский инструментарий, мягкий инвентарь, для i-той специальности.
8.3.4. Стоимость законченного случая лечения по стоматологической помощи в части
расходов на медикаменты, перевязочные средства и медицинский инструментарий, мягкий
инвентарь, при выполнении объема помощи, равного или более значения УЕТ по МЭС,
рассчитывается по формуле:
С2= Ст
(16), где
При выполнении объема медицинской помощи менее стандарта УЕТ, указанного в МЭС,
расчет стоимости в части расходов на медикаменты, перевязочные средства и медицинский
инструментарий, мягкий инвентарь производится с учетом фактически выполненного объема
УЕТ по формуле:
С2= Ст / К * Кф
(17), где
Ст - тариф МЭС в части расходов на медикаменты, перевязочные средства и
медицинский инструментарий, мягкий инвентарь,
К – стандарт УЕТ по МЭС,
Кф – фактическое количество УЕТ.
8.3.5. Стоимость диагностических услуг, оказанных застрахованным лицам, в части
расходов на медикаменты, перевязочные средства и медицинский инструментарий, мягкий
инвентарь, определяется по формуле:
С2 = Ст
(18).
8.4. Стоимость медицинской помощи в части расходов на содержание медицинской
организации определяется исходя из фактически выполненных объемов помощи, но не более
тарифа МЭС, по формуле:
С3 = Сс / К * Кф
(19), где
Сс – тариф МЭС в части расходов на расходов на содержание медицинской организации,
К – объем помощи по МЭС (к/день, посещение, УЕТ, пациенто-день),
Кф - фактическое количество объема помощи.
9. При расчете стоимости лечения к тарифу могут применяться индивидуальные
коэффициенты к статьям затрат, включенным в тариф, в зависимости от особенностей
медицинской организации (таблица 2).
Изменение индивидуальных коэффициентов может быть инициировано любой стороной,
подписывающей Тарифное соглашение. Измененные коэффициенты рассматриваются на
Комиссии и согласуются сторонами путем подписания дополнительного соглашения к
настоящему Тарифному соглашению.
10. Компенсация расходов за проведенные диагностические исследования лицам,
застрахованным в системе ОМС, осуществляется при наличии у них направления (стат.талона)
из другой медицинской организации, работающей в системе ОМС, путем проведения
взаиморасчетов, за исключением случаев, определенных подпунктом 10.2 настоящего
Приложения. При формировании реестров счетов за оказанные диагностические услуги в поле
«Поликлиника прикрепления» указывается код медицинской организации, выдавшей
направление.
10.1. Для осуществления взаиморасчетов с другими медицинскими организациями,
диагностические центры и централизованные лаборатории ежемесячно, в срок до 5 числа
месяца, направляют в медицинские организации в электронном виде реестры счетов.
Медицинские организации до 20 числа месяца производят сверку выполненных
диагностических услуг и, в случае выявления несоответствий, составляют акт разногласий с
приложением копии из реестра счетов несогласованных случаев оказания медицинских услуг.
Акт разногласий составляется в 2-х экземплярах. Один экземпляр после подписания
остается в медицинской организации, второй направляется в диагностические центры и
централизованные лаборатории. Копия акта разногласий предоставляется в СМО, в случае
непредоставления в СМО копии акта разногласий до 30 числа расчеты по предъявленным
реестрам счетов считаются окончательными.
СМО на основании базы данных медицинских услуг осуществляют формирование
стоимости диагностических услуг в разрезе медицинских организаций, направивших в
диагностические центры и централизованные лаборатории, и уведомляют их о стоимости
медицинских услуг, подлежащей взаиморасчету.
Оплата счетов медицинских организаций, направивших в диагностические центры и
централизованные лаборатории, осуществляется в пределах государственного задания за
вычетом суммы средств, подлежащей взаиморасчету.
Взаиморасчеты за оказанные диагностические услуги проводятся в части расходов на
медикаменты, перевязочные средства и медицинский инструментарий, мягкий инвентарь.
10.2. Без направлений из другой медицинской организации допускается компенсация
расходов ГБУЗ НСО «ГНОКДЦ» и ГБУЗ НСО «ГНОКБ» за проведенные исследования по
направлению врачей – консультантов данных учреждений в объеме, соответственно, не более
25% и 15% от общей суммы, предъявленной к оплате по реестрам счетов за диагностические
услуги. В этом случае в поле «Поликлиника прикрепления» указывается собственный код ГБУЗ
НСО «ГНОКДЦ» и ГБУЗ НСО «ГНОКБ».
Также не подлежат взаиморасчетам и оплачиваются медицинским организациям по
действующим тарифам, в том числе без направлений из другой медицинской организации,
следующие диагностические услуги:
Таблица 1
№ п/п
Наименование исследований
Код МЭС
Медицинские
организации
Для всех медицинских
организаций
1
Обзорная рентгенография двух молочных желез
731200
2
3
4
5
731118
731106
736223
736229
6
7
Гистеросальпингография
Урография внутривенная
Определение онкомаркеров методом ИФА
Определение вирусных и бактериальных антигенов
методом ИФА
Медико-генетические исследования
Радиоиммуннологические исследования гормонов
738001-738014
742159-742185
8
Рентгеновская компьютерная томография
731169-731176
ГБУЗ НСО
«ГНОКДЦ», ФГБУ
«ФЦН» МЗ РФ
9
10
Электроэнцефалография
Триплексное сканирование сосудов
733076-733078
732038-732041
ФГБУ «ФЦН» МЗ РФ
10
Эхокардиография
733100-733102
11
Компьютерно-оптическая топография у детей
школьного возраста (в декретированные сроки)
Магнитно-резонансная томография
12
733153
744031-744032
ГБУЗ НСО «ГНОКДЦ»
АНО «Клиника
НИИТО»
ФГБУ «ФЦН» МЗ РФ,
другие МО - по приказу
Минздрава НСО
13
Бактериологические исследования
14
Медико-генетические, гистологические и
радиоизотопные исследования
743***
ГБУЗ НСО «ГП №20»
по направлениям ГБУЗ
НСО «КДЦ «Ювентус»
737001-737002,
737004, 737006737008, 737015,
737017,737019737022, 738015,
740007
ГБУЗ НСО «НООД»