АНКЕТА-ЗАЯВКА на аккредитацию потенциального поставщика товаров, работ и услуг ОАО «НК «Роснефть» 1. Наименование организации (полное и краткое наименование организации): 2. Прежнее название организации, если менялось (да/нет, если да – перечислить названия и даты регистрации): Да / Нет Дата регистрации Наименование Примечание 1 2 … 3. Руководитель организации: (должность, фамилия, имя, отчество): 4. Главный бухгалтер: (фамилия, имя, отчество): 5. Дата, место и орган регистрации, № свидетельства: (Для не резидентов РФ - дата и место регистрации в Торговой палате либо ином регистрирующем юридические лица органе) 6. ИНН КПП ОГРН (Для не резидентов РФ - TIN (Taxpayer Identification Number) 7. Адрес: Юридический: Фактический: Страна регистрации: Телефон: Факс: Электронная почта: Официальный веб-сайт организации: 8. Уставный фонд (капитал) 9. Информация о собственниках компании: Собственники организации (акционеры) % доли владения (физическое лицо, юридическое лицо) 1 2 … Дополнительно представить информацию обо всей цепочке собственников, включая бенефициаров, в том числе конечных (отдельным письмом за подписью руководителя по образцу «Приложение - «Информация о собственниках») 9.1 Конечный бенефициар: __________________________________________________________________ 10. Банковские реквизиты: р/с банк город Должность Руководителя организации МП __________________ (подпись) СПРАВОЧНО. Выгружено из ИСС "НОБ" ОАО «НК «Роснефть»: 13.09.2013 09:28 ___________________________ (расшифровка подписи) «____» ___________ 20__ г. 11. Основной код ОКВЭД ________________________________________________________________ 12. Наименование видов товаров, работ и услуг, на поставку (выполнение) которых претендует организация Код ОКДП ( при наличии) Наименование видов товаров / работ / услуг по направлению деятельности 13. Область специализации организации:_______________________________________________ (Для поставщиков (подрядчиков) товаров, работ и услуг раскрыть специализацию организации виде письма за подписью руководителя) 14. Категория контрагента: ___________________________________________________________ (Производитель; Торговый дом производителя; Дилер; Посредник; Поставщик работ/услуг) 15. Годовые обороты организации за последние 3 года с учетом НДС (в тыс. рублей) (Данные предоставляются на основании финансовой отчетности по соответствующему году. Для не резидентов РФ возможно предоставление данных в рублях и национальной валюте одновременно). 2010 г., тыс.руб. 2011 г., тыс.руб. Среднегодовой объем, тыс.руб. ((2010+2011+2012)/3) 2012 г., тыс.руб. Годовые обороты всего (с НДС), тыс.руб. 16. Среднесписочная численность персонала организации в текущем году ____ человек. (Отдельно приложить Справку ФНС «Сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год». Для не резидентов РФ предоставление справки ФНС не требуется). 17. Представить информацию о наличии аффилированных к Претенденту организациях. Отношение к претенденту (например: управляющая компания, дочернее общество, общий учредитель и т.п.) № п/п Наименование Местонахождение 1 2 3 18. Наличие претензионно-исковой работы с ОАО «НК «Роснефть» и (или) аффилированными обществами. Претензионно-исковая работа Направление бизнеса Наименование Заказчика, № договора Поставка МТР Выполнение работ a. b. c. d. e. Оказание услуг Кол-во случаев Факты претензионно-исковой работы * f. g. h. i. Комментарии ** Срыв сроков поставки МТР (1 месяц и более) Рекламации по качеству поставленных МТР Наличие фактов непоставки (недопоставки) МТР Срыв сроков выполнения работ, как по договору в целом, так и по отдельным этапам (1 месяц и более) Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в выполненных работах, в том числе в течение гарантийного периода Наличие фактов невыполнения работ Срыв сроков оказания услуг, как по договору в целом, так и по отдельным этапам (1 месяц и более) Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в оказанных услугах, в том числе в течение гарантийного периода Наличие фактов неоказания услуг Должность Руководителя организации МП __________________ (подпись) СПРАВОЧНО. Выгружено из ИСС "НОБ" ОАО «НК «Роснефть»: 13.09.2013 09:28 ___________________________ (расшифровка подписи) «____» ___________ 20__ г. * Представляется информация о фактах претензионно-исковой деятельности за последние 12 месяцев по каждому случаю. ** В поле «Комментарии» потенциальный поставщик может отразить свое мнение об обоснованности претензий со стороны Заказчика. 19. Сообщаем, что для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия с ОАО «НК «Роснефть» нами уполномочен (указать ФИО, должность, контактные данные уполномоченного лица (лиц): (полностью должность) (полностью ФИО) (телефоны с кодом города) (E-mail) Мы, (наименование организации-претендента): гарантируем корректность и актуальность прилагаемой информации и соответствие копий документов их оригиналам; понимаем, что представление ложной информации повлечет за собой отказ в прохождении аккредитации; согласны на использование информации, представленной в документах на аккредитацию в Базе данных потенциальных поставщиков ОАО «НК «Роснефть»; понимаем, что привлечение нашей организации к поставке товаров, работ и услуг в рамках закупочных процедур будет рассматриваться Заказчиком (организатором закупки) дополнительно, при условии предоставления нами подтверждающих документов, а также соответствия утвержденным критериям предварительной квалификации в рамках каждой конкретной закупочной процедуры; понимаем, что в случае успешного прохождения процедуры аккредитации и неизменности предоставленной информации соответствующее письменное свидетельство ОАО «НК «Роснефть» действительно в течение одного года с даты его выдачи; в случае заинтересованности в дальнейшем участии в закупки ОАО «НК «Роснефть» извещена о необходимости заранее предоставить полный обновленный пакет документов (за 1 - 1,5 месяца до срока окончания аккредитации). Должность Руководителя организации МП __________________ (подпись) СПРАВОЧНО. Выгружено из ИСС "НОБ" ОАО «НК «Роснефть»: 13.09.2013 09:28 ___________________________ (расшифровка подписи) «____» ___________ 20__ г.