Информационные сведения клиента (индивидуального

Информационные сведения клиента
(индивидуального предпринимателя (ИП) /физического лица, занимающегося в установленном законодательством
Российской Федерации порядке частной практикой (ЧП) при обновлении идентификации*
Раздел 1.
1.Ф.И.О. Клиента
Фамилия_______________________________________________________
Имя___________________________________________________________
Отчество______________________________________________________
2.Наличие сведений о деловой репутации (отзывы
контрагентов АКБ «Держава» ПАО и/или кредитных
организаций, а также отзывы от контрагентов, имеющих
деловые отношения с клиентом и не обслуживающихся в Банке)
(при положительном ответе необходимо предоставить
сведения в Банк),
3.Сведения об источниках происхождения денежных средств
и/или иного имущества
 да  нет




денежные средства, получены в результате деятельности Клиента
продажа недвижимого имущества
продажа движимого имущества
иное (указать источник) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
4.Присутствуют ли сведения в отношении Клиента:
о производстве по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений
судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур
ликвидации по состоянию на дату представления документов в кредитную организацию
о факте неисполнения Клиентом своих денежных обязательств по причине отсутствия
денежных средств на банковских счетах
5.Наличие информации о рейтинге, размещенной в сети «Интернет» на сайтах
международных рейтинговых агентств («Standard & Poor's», «Fitch-Ratings»,
«Moody's Investors Service» и другие) и национальных рейтинговых агентств
6 Сведения о принадлежности к категориям лиц, в соответствии со ст.7.3. 115-
ФЗ и о наличии родственных отношений с данными категориями
(Должность клиента, являющегося лицом, указанным в подпункте 1 пункта 1
статьи 7.3 ФЗ № 115-ФЗ, наименование и адрес его работодателя и степень
родства либо статус (супруг или супруга) клиента (по отношению к лицу,
указанному в вышеуказанном подпункте).
 Да
 Нет




Да
Нет
Да
Нет
 Да, принадлежу
________________________________________________
Должность, наименование и адрес работодателя
 Имею родственные отношения
_________________________________________________
(степень родства либо статус (супруг или супруга)
 Нет, не принадлежу и не имею родственных
отношений
Подтверждаю достоверность изложенных сведений и право Банка на их проверку.
_________________________
Подпись
М.П.
(________________________) ДАТА _______
____________20__ г.
Ф.И.О. ИП/ЧП
1
Раздел 2.
Информационные сведения по выгодоприобретателям / бенефициарным владельцам
клиента (индивидуального предпринимателя (ИП) /физического лица, занимающегося в установленном
законодательством Российской Федерации порядке частной практикой (ЧП)
1.
Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании
агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении
операций с денежными средствами и иным имуществом.
☐ При проведении банковских операций и иных сделок клиент действует в пользу третьего лица
(сведения предоставляются по форме Приложения 1.2, 2, 3.
☐ При проведении банковских операций и иных сделок клиент действует от своего имени и за свой счет
(не в пользу третьего лица).
При возникновении в процессе моей деятельности выгодоприобретателя в совершаемых банковских операциях и иных сделках обязуюсь
предоставить в АКБ «Держава» ПАО все необходимые в соответствии его требованиями сведения .
2.
☐
Бенефициарный владелец
- клиент, за исключением случаев, если имеются основания полагать, что
бенефициарным владельцем является иное физическое лицо.
Бенефициарным(-и) владельцем(-ами) Клиент признаются лица согласно заполненной Анкете
(сведения предоставляются по форме Приложения 1.1.
☐ Клиент самостоятельно распоряжается собственными денежными средствами, без влияния на
осуществляемую деятельность со стороны третьих лиц
В случае наличия двух и более выгодоприобретателей и/или бенефициарных владельцев необходимо заполнить для каждого из них
отдельно Анкету и представить в Банк Анкеты в количестве, соответствующем количеству выгодоприобретателей и/или бенефициарных
владельцев клиента.
______________________________________________________________________________________________________________________
☐ Клиент подтверждает, физические лица, являющиеся бенефициарным(-и) владельцем(-ами) не
относятся к категории лиц, указанных в статье 7.3 Федерального закона № 115-ФЗ и обязуется
предоставить информацию при изменении статуса указанных лиц1.
_______________________
Подпись
М.П.
(________________________) ДАТА _______
____________20__ г.
Ф.И.О. Клиента
1
Иностранными публичными должностными лицами являются: лица, на которых возложено или было возложено ранее (с момента сложения
полномочий прошло менее 1 года) исполнение важных государственных функций, а именно: Главы государств (в том числе правящие
королевские династии) или правительств; Министры, их заместители и помощники; Высшие правительственные чиновники; Должностные
лица судебных органов власти «последней инстанции» (Верховный, Конституционный суд), на решение которых не подается апелляция;
Государственный прокурор и его заместители; Высшие военные чиновники; Руководители и члены Советов директоров Национальных
Банков; Послы; Члены Парламента или иного законодательного органа; Руководители государственных корпораций; лица, облеченные
общественным доверием, в частности: Руководители, заместители руководителей международных организаций (ООН, ОЭСР, ОПЕК,
Олимпийский комитет, Всемирный Банк и т.д.), Члены Европарламента; Руководители и члены международных судебных организаций (Суд
по правам человека, Гаагский трибунал и др.);
Должностными лицами публичной международной организации являются: международные гражданские служащие или любые лица,
которые уполномочены международной организацией действовать от ее имени;
Российскими публичными должностными лицами являются: Лица, замещающие (занимающие) государственные должности
Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной
государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или
Правительством Российской Федерации; - Лица, замещающие (занимающие) должности в Центральном банке Российской Федерации,
государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов.
Согласно п. 14 ст. 7 Федерального закона № 115-ФЗ от 07.08.2001г. «О противодействии легализации (отмыванию) доходов,
полученных преступным путем, и финансированию терроризма», клиент обязан предоставить сведения для проведения идентификации и
информацию о бенефициарных владельцах.
2
Приложение 1.1
Сведения о бенефициарном владельце
Фамилия, имя, отчество (при наличии
последнего)
_________________________________________________________________________
Дата рождения
_______________________________________________________________________
Место рождения
________________________________________________________________________
Гражданство
________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность
Серия:_________________________ Номер: ___________________________________
Дата выдачи: ____________________________________________________________
Наименование органа, выдавшего документ: _________________________________
_________________________________________________________________________
Код подразделения (если имеется): _________________________________________
Миграционная карта
№____________________________________________________
Дата начала срока пребывания _____________________________________________
Дата конца срока пребывания ______________________________________________
Документ,
подтверждающий право
иностранного гражданина
или лица без гражданства
на
пребывание
(проживание) в РФ
Вид документа____________________________________________________________
Серия ________________________ № ________________________________________
Дата начала срока действия
права пребывания (проживания) ___________________________________________
Дата окончания срока действия
права пребывания (проживания) ____________________________________________
Адрес места жительства (регистрации)
или места пребывания
Индекс________________ Страна____________________________________________
Область, край_____________________________________________________________
Город (населённый пункт)__________________________________________________
Улица___________________________________________________________________
Дом ____________ Корпус ___________ Строение ___________ Квартира _________
Данные для
иностранных
граждан
Идентификационный
номер
налогоплательщика (при наличии)
Контактная
информация
(номер
телефона, факса, адрес электронной
почты, почтовый адрес (при наличии)
Наличие у бенефициарного владельца
________________________________________________________________________
☐ не имеется
_______________________________________________________________________
☐ не имеется
☐ Статуса иностранного публичного должностного лица
☐ Статуса должностного лица публичной международной организации
☐ Статуса лица, замещающего (занимающего) государственные должности
Российской Федерации
☐ Должности члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации
☐ Должности федеральной государственной службы назначение на которые и
освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или
Правительством Российской Федерации
☐ Должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных
корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании
федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые
Президентом Российской Федерации ☐ Нет
ПОДПИСЬ КЛИЕНТА (УПОЛНОМОЧЕННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА – ИП/ЧП ):
_________________________________________________________________________________________________________________
(Должность)
__________________
(Дата)
_____________________
(Подпись)
(__________________________________________________________)
(Ф.И.О.)
МП
3
Приложение 1.2
Сведения о выгодоприобретателе – физическом лице
Фамилия, имя отчество (при наличии
последнего)
_________________________________________________________________________
Дата рождения
_______________________________________________________________________
Место рождения
________________________________________________________________________
Гражданство
________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность
Серия:_________________________ Номер: ___________________________________
Дата выдачи: ____________________________________________________________
Наименование органа, выдавшего документ: _________________________________
_________________________________________________________________________
Код подразделения (если имеется): _________________________________________
Миграционная карта
№____________________________________________________
Дата начала срока пребывания _____________________________________________
Дата конца срока пребывания ______________________________________________
Документ,
подтверждающий право
иностранного гражданина
или лица без гражданства
на
пребывание
(проживание) в РФ
Вид документа____________________________________________________________
Серия ________________________ № ________________________________________
Дата начала срока действия
права пребывания (проживания) ___________________________________________
Дата окончания срока действия
права пребывания (проживания) ____________________________________________
Адрес места жительства (регистрации)
или места пребывания
Индекс________________ Страна____________________________________________
Область, край_____________________________________________________________
Город (населённый пункт)__________________________________________________
Улица___________________________________________________________________
Дом ____________ Корпус ___________ Строение ___________ Квартира _________
Данные для
иностранных
граждан
Идентификационный номер
налогоплательщика (при наличии)
Контактная информация (номер
телефона, факса, адрес электронной
почты, почтовый адрес (при наличии)
________________________________________________________________________
☐ не имеется
_______________________________________________________________________
☐ не имеется
ПОДПИСЬ КЛИЕНТА (УПОЛНОМОЧЕННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА – ИП/ЧП ):
_________________________________________________________________________________________________________________
(Должность)
__________________
(Дата)
_____________________
(Подпись)
(__________________________________________________________)
(Ф.И.О.)
МП
4
Приложение 2
Сведения о выгодоприобретателе - индивидуальном предпринимателе
Фамилия, имя отчество (при наличии
последнего)
_________________________________________________________________________
Дата рождения
________________________________________________________________________
Место рождения
________________________________________________________________________
Гражданство
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность
________________________________________________________________________
Серия:________________________ Номер: ____________________________________
Дата выдачи: __________________ Код подразделения (если имеется): _____________
Наименование органа, выдавшего документ: _________________________________
_________________________________________________________________________
Данные для
иностранных
граждан
№____________________________________________________
Дата начала срока пребывания _____________________________________________
Дата конца срока пребывания ______________________________________________
Миграционная карта
Документ,
подтверждающий право
иностранного
гражданина или лица
без гражданства на
пребывание
(проживание) в РФ
Адрес места жительства (регистрации)
или места пребывания
Почтовый адрес (при наличии)
Номера контактных телефонов и
факсов (если имеются)
Адрес электронной почты (при
наличии)
Вид документа____________________________________________________________
Серия ________________________ № ________________________________________
Дата начала срока действия
права пребывания (проживания) ___________________________________________
Дата окончания срока действия
права пребывания (проживания) ____________________________________________
Индекс________________ Страна____________________________________________
Область, край_____________________________________________________________
Город (населённый пункт)__________________________________________________
Улица_______________________________________________________________
Дом ____________ Корпус ___________ Строение ___________ Квартира _________
Индекс________________ Страна____________________________________________
Область, край_____________________________________________________________
Город (населённый пункт)__________________________________________________
Улица___________________________________________________________________
Дом ____________ Корпус ___________ Строение ___________ Квартира _________
☐ не имеется
________________________________________________________________________
☐ не имеется
Идентификационный номер
налогоплательщика (при наличии)
Сведения о государственной
регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя
Сведения о лицензиях (свидетельствах)
на право осуществления деятельности,
подлежащей лицензированию
☐ не имеется
Дата регистрации____________________ Основной регистрационный номер
_________________________
Место регистрации _____________________________________________________
Вид _________________________________________________________________
Номер лицензии __________________________________________________________
Дата выдачи ____________________ Срок действия ____________________________
Кем выдана ___________________________________________________________
Перечень видов лицензируемой деятельности______________________________
ПОДПИСЬ КЛИЕНТА (УПОЛНОМОЧЕННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА – ИП/ЧП ):
_________________________________________________________________________________________________________________
(Должность)
__________________
(Дата)
_____________________
(Подпись)
(__________________________________________________________)
(Ф.И.О.)
МП
5
Приложение 3
Сведения о выгодоприобретателе - юридическом лице
Полное наименование,
фирменное наименование на
русском языке
_________________________________________________________________________
Сокращенное наименование,
фирменное на русском языке
_________________________________________________________________________
Наименование на иностранном
языке (полное и(или)
сокращенное) (при наличии)
_________________________________________________________________________
☐ не имеется
Организационно-правовая
форма
________________________________________________________________________
Сведения о государственной
регистрации
Дата регистрации______________________________________________________
Основной регистрационный номер2 ________________________________
Место государственной
регистрации (местонахождение)
(Указывается адрес места нахождения
Индекс________________ Страна____________________________________________
Область, край_____________________________________________________________
Город (населённый пункт)__________________________________________________
Улица___________________________________________________________________
Дом ____________ Корпус ___________ Строение ___________ Квартира _________
ЮЛ в соответствии с уставом ЮЛ. В
случае, если клиентом является
филиал,
представительство
ЮЛ,
указывается адрес местонахождения
ЮЛ).
Адрес юридического лица
(Указывается
адрес
ЮЛ
в
соответствии с выпиской из единого
государственного реестра ЮЛ. В
случае, если клиентом является
филиал,
представительство
ЮЛ,
указывается адрес местонахождения
ЮЛ).
Код в соответствии с
Общероссийским
классификатором
объектов
административнотерриториального деления (при
наличии) (ОКАТО)
ИНН или код иностранной
организации (если имеется)
Индекс________________ Страна____________________________________________
Область, край_____________________________________________________________
Город (населённый пункт)__________________________________________________
Улица___________________________________________________________________
Дом ____________ Корпус ___________ Строение ___________ Квартира _________
________________________________________________________________________
☐ не имеется
________________________________________________________________________
ПОДПИСЬ КЛИЕНТА (УПОЛНОМОЧЕННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА – ИП/ЧП ):
_________________________________________________________________________________________________________________
(Должность)
__________________
(Дата)
_____________________
(Подпись)
(__________________________________________________________)
(Ф.И.О.)
МП
согласно Свидетельству о государственной регистрации юридического лица (Свидетельству о внесении записи
в единый государственный реестр юридических лиц о юридическом лице, зарегистрированном до 1 июля 2002
года) - для резидента; номер свидетельства об аккредитации филиала либо представительства иностранного
юридического лица, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством
Российской Федерации на аккредитацию филиалов, представительств иностранных юридических лиц, в случае
отсутствия такого свидетельства - регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и
регистрации
6
2