Заявка на установку торгового терминала (ов) Заполняется

Заявка на установку торгового терминала (ов)
Заполняется клиентом печатными буквами.
Выберите Ваш регион:



Название населенного пункта:
__________________________________________
Республика Хакасия
Красноярский край
_______________________________________
(другое)
Наименование организации:
__________________________________________
ФИО Директора
__________________________________________
Род деятельности:
__________________________________________
Количество точек продаж
(количество терминалов):
__________________________________________
Адрес торговой точки, включая
почтовый индекс (чек)
1._________________________________________
2._________________________________________
3._________________________________________
4._________________________________________
_________________________________________
Название магазина/отдела
__________________________________________
Код города/номер телефона
Контактное лицо:
__________________________________________
Наличие выносной клавиатуры
терминала:


ИНН
__________________________________________
ОГРН
__________________________________________
Р/С в КБ ХМБ
__________________________________________
Да
Нет
Подпись клиента
_______________
«
» ______________ 20__ г.
Заявку принял и проверил
________________
«
» ______________ 20__ г.
Заполняется сотрудником управления по работе с банковскими картами печатными буквами.
Наименование организации (как в
РБС):
________________________________________________
Код торговой организации
пользователя
_________________________________________________
MCC Code (код по справочнику
мерчантов)
__________________________________________________
Номер дома, улица. Фактическое
местонахождение устройства (не
должен содержать спец. Символов).
Значение указывается
латиницей,используя ресурс
http://translit.net/. Необходимо
использовать прописные буквы.
Город. Фактическое
местонахождение устройства (не
должен содержать спец. символов).
Значение указывается латиницей,
используя ресурс http://translit.net/.
Необходимо использовать
прописные буквы.
Краткое название торговой точки на
англ. Значение указывается
латиницей, используя ресурс
http://translit.net/. Необходимо
использовать прописные буквы (24
символа)
Тип терминала (переносной /
проводной)
_________________________________________________
_________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Платежи с направлениями (укажите
все направления с названиями) / без
__________________________________________________
Скидки есть/нет (если есть то
указать какие)
__________________________________________________
Примечание
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Заявку и служебную карту(ы) в количестве _____ шт. в ОИТО передал
__________________
ФИО
_______________«
Заявку принял / исполнил____________________
ФИО
» __________ 20__ г.
подпись
____________ «
подпись
» __________20__ г.