Для участия в номинации «Частная инициатива 2015

ЗАЯВКА
СОИСКАТЕЛЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРЕМИИ
В СФЕРЕ ИНФРАСТРУКТУРЫ «ROSINFRA - 2015»
(конкурсный цикл 20 марта 2014 года – 30 октября 2015 года)
Для участия в номинации
«Частная инициатива 2015»
(участвует частный партнер)
Наименование организации - номинанта
№
п/п
1.
Наименование проекта
2.
Статус проекта
3.
Полное наименование
организации, выступающей
в роли частного инициатора
Наименование пункта
Значение
Пояснения и рекомендации к заполнению
Указывается уникальное наименование
проекта ГЧП
- рассмотрение предложения;
- подписание соглашения;
- финансовое закрытие
№
п/п
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Наименование пункта
Основной вид деятельности
(фактический)
Место нахождения
организации
Данные генерального
директора или
руководителя организации
Дата актуализации
информации
Административный
уровень проекта.
Субъект РФ
или
Субъект РФ и
муниципальное
образование
Значение
Пояснения и рекомендации к заполнению
- Индекс
- Страна
- Регион
- Муниципальное образование
- Город
- Адрес
- ФИО
- Телефон
- e-mail
Указывается дата, на которую информация,
предоставленная в форме, являлась
актуальной.
Региональный, муниципальный,
межрегиональный, межмуниципальный.
10.
11.
12.
13.
14.
Орган, уполномоченный на
рассмотрение
предложения
Срок проведения
предварительных
переговоров.
Дата подачи заявки на
рассмотрение инициативы
в уполномоченный орган
Срок рассмотрения заявки
до принятия решения по
инициативе
Решение по итогам
рассмотрения
предложения в рамках
частной инициативы
Указывается орган исполнительной власти,
отвечающий за рассмотрение и
утверждение заявки частного инициатора.
Если до подачи заявки проводились
предварительные переговоры с
уполномоченным органом, указать срок, в
течение которого они проводились.
С момента подачи заявки в
уполномоченный орган до объявления
решения уполномоченного органа по
заявке.
- Принято решение о заключении
концессионного соглашения на первичных
условиях.
- Принято решение о заключении
концессионного соглашения на иных
условиях.
15.
17.
Проводился ли конкурс.
Если проводился – то
указать наименования
организаций – участников
конкурса.
Общий срок с момента
подачи заявки на
рассмотрения частной
инициативы до заключения
соглашения
Описание проекта
18.
Сфера
19.
Отрасль
16.
Указывается, если концессионное
соглашение заключено.
Приводится краткое описание проекта с
указанием его цели, задач, целевого
назначения создаваемого
(реконструируемого) объекта,
планируемого экономического и
социального эффекта.
- транспортная сфера;
- социальная сфера;
- коммунальная сфера;
- энергетическая сфера;
- информационная сфера
Примерный список отраслей:
- водоснабжение, водоотведение;
- теплоснабжение;
20.
21.
Общий объем инвестиций
(в тыс. руб.)
Планируемый объем
инвестиций,
финансируемых за счет
бюджетных средств (в тыс.
руб.)
Указать административный
уровень.
- утилизация отходов;
- электроснабжение;
- здравоохранение;
- культура;
- образование;
- автодороги, мосты;
- аэропорты;
- транспорт, железные дороги, метро;
- транспорт, морские и речные порты;
- туризм;
- физкультура и спорт;
- городское благоустройство;
- системы фото- видео- фиксации;
- другие (в этом случае указать
наименование отрасли).
Указывается общий объем капитальных
вложений, в рублях, с учетом НДС.
Указывается объем капитальных вложений,
финансирование которых предполагается за
счет бюджетных средств.
22.
23.
24.
25.
Планируемый объем
частных инвестиций,
финансируемый (в тыс.
руб.)
Объем привлеченных
частных инвестиций на 1
рубль бюджетных средств в
проекте.
Объем заемных средств
(в тыс. руб.)
Наличие документации по
проекту
Указывается объем капитальных вложений,
финансирование которых предполагается за
счет внебюджетных источников.
Указывается уже имеющаяся документация
по проекту ГЧП: решения ОГМУ и / или
ФОИВ, концепция проекта, техникоэкономическое обоснование, бизнес-план,
проектно-сметная документация,
необходимые согласования и разрешения,
конкурсная документация, заключения
государственной экспертизы, акты ввода в
эксплуатацию и т.д.
26.
27.
Срок реализации проекта
(установленный
концессионным
соглашением/проектом
концессионного
соглашения)
Показатель бюджетной
эффективности
28.
Показатель социальной
эффективности
29.
Показатель экономической
эффективности
Указывается планируемая или фактическая
начальная дата инвестиционной фазы
проекта (строительство или реконструкции
объекта) и планируемая или фактическая
дата сдачи объекта в эксплуатацию.
Указывается (при наличии) расчетный и
фактический объем налоговых и
неналоговых доходов федерального
бюджета, и консолидированного бюджета
субъекта Российской Федерации, доходов
внебюджетных фондов (с указанием
периода, а также временной динамики по
годам).
Указывается количество создаваемых
рабочих мест.
Указывается планируемое выполнение
нормативных значений государственных
программ в части общественной
инфраструктуры.
Указываются (при наличии) расчетные
значения показателей экономической
эффективности реализации проекта (с
указанием принятого значения ставки
30.
Наличие в публичноправовом образовании
нормативных правовых
актов (НПА),
дополнительно
дисконтирования денежных потоков
проекта): чистая приведенная стоимость
(NPV), внутренняя норма доходности (IRR),
простой и дисконтированный срок
окупаемости (PBP и DPBP), индекс
доходности (PI), показатели
рентабельности, расчет параметров
чувствительности проекта.
При наличии приложить финансовую
модель проекта с указанием денежных
потоков в разрезе выручки и объема
реализации, налогах и платежах в фонды,
источников финансирования инвестиций,
отчета о прибылях и убытках, сводного
отчета об инвестициях в проект,
формирования первоначальной стоимости
внеоборотных активов, баланса,
формирования дисконтированного
денежного потока проекта.
В случае наличия таковых НПА, указать их
названия.
31.
32.
регулирующих заключение
концессионных соглашений
по инициативе частых
инициаторов
Контактные данные
Дополнительная
информация
Указать контактные данные для
оперативного взаимодействия по вопросам,
связанным с проектом (представители
компании, выступающей инициатором
проекта).
Указывается дополнительная информация
по проекту, которую инициатор проекта
считает существенной для указания в заявке
соискателя.
Также прикладывается документация,
необходимая для подтверждения
предоставленных данных.
Согласие на использование данных
Организация ____________________________ не возражаем против передачи данных (указывается наименование проекта) из
настоящей анкеты третьим лицам и удостоверяем, что указанная в настоящей анкете информация является полной и достоверной и
может быть подтверждена в случае необходимости документально. Выражаем согласие на полную проверку достоверности
вышеуказанных данных и на предоставление необходимой дополнительной информации.
________________________ (фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)
________________________ (должность уполномоченного лица)
________________________ (подпись)
Дата заполнения заявки «
»
2015 года