Заявление о приёме в школу. - МАОУ Белостолбовская средняя

Директору МАОУ Белостолбовской СОШ
Ярославской Е.А.
_________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя)
_________________________________________
Проживающего по адресу:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Тел. _____________________________________
Заявление
Прошу Вас принять моего ребенка (дочь /сына) ___________________________________________________
(указать Ф.И.О. ребенка полностью)
______________________________ ,
(число, месяц, год рождения)
_________________________________________________________
(указать место рождения ребенка)
в МАОУ Белостолбовскую СОШ в ____ класс с ____________201_ г. Форма обучения _________________.
(очная, обучение на дому и др.)
_________________________
(Дата)
_________________________/ ________________________________________
(Подпись)
(Ф.И.О.)
Регистрационный № заявления ___
Дата регистрации заявления ___________________ 201 __ г.
________________________ / _______________________
(Подпись должностного лица,
принявшего заявление)
(Ф.И.О.)
Необходимые сведения о ребенке
_______________________________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка полностью)
Сведения о родителях:
Мать (Ф.И.О полностью):_______________________________________________________________________
Место работы, должность: ______________________________________________________________________
Место регистрации (по паспорту)_________________________________________________________________
Отец (Ф.И.О полностью):_______________________________________________________________________
Место работы, должность: ______________________________________________________________________
Место регистрации (по паспорту)_________________________________________________________________
Проживание ( в данное время)____________________________________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________________________________
Гражданство __________________________________________________________________________________
Социальный статус ребенка: с 2-мя родителями; с матерью; с отцом; опекунство; с другими членами семьи
(нужное подчеркнуть)
Статус семьи (многодетная семья, двое детей)__________________________________________________
( ФИО, возраст, место обучения)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
Медицинский отвод от прививок _____________________________________________________________
(да / нет)
Пребывание ребенка до школы (ДОУ, центр развития, дом)__________________________________________
Другие сведения: ______________________________________________________________________________
Нуждается ли в подвозе к месту учебы и обратно ___________________________________________________
(да / нет)
_________________________
(Дата)
_________________________/ ________________________________________
(Подпись)
(Ф.И.О.)
Согласие на обработку персональных данных.
Я, ________________________________________________________________________________________,
(ФИО родителей полностью)
родитель ученика (цы) _____ класса ___________________________________________________________,
(ФИО ребенка полностью)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях
обеспечения образовательного процесса, сохранения жизни и здоровья ребенка, даю согласие на обработку
моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение, использование, распространение, в том числе передачу, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах (оригинал и ксерокопия свидетельства о
рождении ребенка). Согласие действует в течение всего периода обучения ребенка в учреждении. Мне
известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
____________________
_____________
(согласен / не согласен)
(Дата)
____________
(Подпись)
_____________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________________________________
Ознакомление с документами, регламентирующими деятельность
образовательного учреждения.
Я, ________________________________________________________________________________________,
(ФИО родителей полностью)
родитель ученика (цы) _____ класса ___________________________________________________________,
(ФИО ребенка полностью)
ознакомлен (а) с документами, регламентирующими деятельность образовательного учреждения: Уставом
образовательного учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации образовательного учреждения, образовательной программой, календарным
учебным графиком, режимом работы образовательного учреждения.
C условиями контрольно -пропускного режима ознакомлен (а) и _________________________________.
(согласен / не согласен)
С привлечением ребенка к коллективным творческим делам, полезному труду, дежурству по классу и школе
__________________________.
(согласен / не согласен)
____________
(Дата)
___________________
(Подпись)
___________________________________
(Ф.И.О.)