приемущества гастростомии из минидоступа
реклама
Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю. Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир ПРИЕМУЩЕСТВА ГАСТРОСТОМИИ ИЗ МИНИДОСТУПА Проблема паллиативного лечения больных с дисфагией 3–4 степени на фоне опухолевого стенозирования пищевода, на фоне ишемического поражения ЦНС, когда процесс глотания нарушен, представляет серьезную социально-медицинскую проблему. В настоящее время предложено более ста методик оперативных вмешательств, направленных на устранение дисфагии, имеющих как свои достоинства, так и недостатки, ограничения и противопоказания. Целью нашей работы явилось изучение результатов лечения у данной группы пациентов методом гастростомии из минидоступа, определение качественных характеристик данного вида оперативного вмешательства. Материалы и методы. Наряду с традиционными лапаротомными и лапароскопическими методами в городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Владимира с января 1998 года по октябрь 2004 года произведено 27 операций по наложению гастростомы из минидоступа. Оперативное вмешательство выполнялось больным с опухолевым стенозом пищевода 4 стадии, больным после перенесенного инсульта, с нарушенной функцией глотания. Методика операции состояла в следующем. В левом подреберье, отступя латерально от мечевидного отростка грудины на 5–6 см. трансректально производили минилапаротомный доступ протяженностью не более 35 мм. В зону доступа устанавливали операционный набор «Мини-Ассистент» с ретракторами и с помощью инструментов визуализировали подлежащую под доступом операционную зону. На переднюю стенку желудка накладывали два кисетных шва и с помощью держалок выводили на переднюю брюшную стенку, для последующего проведения в просвет желудка трубки для кормления (катетер Петцера № 32). Отдельными швами стенку желудка фиксировали по периметру к коже. Выполняли контроль на герметичность швов, контролировали проходимость катетера. Кормление больного осуществляли на следующие сутки после операции. Результаты и обсуждение. Длительность оперативного вмешательства не превышала 15–20 минут. Из 27 оперированных из минидоступа положительный результат отмечен в 26 случаях, срок пребывания пациентов в стационаре составил от 2 до 4 суток. У одного больного (1,8%) констатировано нагноение операционной раны в связи с несостоятельностью швов гастростомы. Рана в дальнейшем зажила вторичным натяжением. Всех пациентов на поликлиническом уровне наблюдали хирург и онколог. Применение операции из минидоступа для наложения гастростомы позволило сделать следующие выводы: 1. Данная методика обладает неоспоримыми преимуществами перед традиционным вмешательством, а это: – значительное уменьшение операционной травмы; – существенное сокращение числа осложнений со стороны операционной раны; –1– 2. – снижение сроков стационарного лечения больных; – быстрое восстановление трудоспособности пациентов; – положительный косметический эффект; – уменьшение расходов на медикаменты; – «комфортное» пребывание больных в послеоперационном периоде. Методика минилапаротомной гастростомии является технически несложной операцией, выполнимой в любом хирургическом стационаре без использования дорогостоящего оборудования, в том числе и лапароскопической стойки. Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю. Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир О ВОЗМОЖНОСТЯХ КОМБИНИРОВАННОЙ МЕТОДИКИ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ Перфорация – тяжелое осложнение язвенной болезни, требующее неотложного хирургического вмешательства. Самой распространенной операцией при перфоративных гастродуоденальных язвах остается ушивание прободного отверстия. Целью этого оперативного пособия является спасение жизни пациента; частота выполнения подобной операции колеблется от 30 до 80%. Ушивание перфорации посредством лапаротомии сопровождается значительной травмой мягких тканей передней брюшной стенки, что очень часто приводит к гнойным осложнениям со стороны раны, образованию грыж передней брюшной стенки и, в некоторых случаях, развитию спаечной кишечной непроходимости. Кроме того, даже при неосложненном течении послеоперационного периода весьма продолжителен период восстановления трудоспособности. Мы располагаем опытом применения при перфоративных язвах сочетания видеолапароскопии для диагностики с возможной санацией брюшной полости и минидоступа для ушивания перфоративного отверстия с помощью разработанного М. И. Прудковым комплекта инструментов. В 1996–2004 гг. в экстренном порядке выполнена 51 операция подобным методом. Все больные оперированы сразу после поступления в сроки от 0,5 до 12 часов от начала заболевания под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Срок до 12 часов от начала заболевания имелось при прикрытых перфорациях. Среди оперированных было 49 мужчин и 2 женщины в возрасте от 17 до 53 лет. Все больные были трудоспособного возраста. Операцию начинали с видеолапароскопии, с помощью которой подтверждали диагноз. Далее в проекции прободения выполняли минилапаротомию, операцию заканчивали санацией и дренированием брюшной полости двумя дренажами. Случаев летального исхода и каких-либо серьезных абдоминальных осложнений нами отмечено не было. –2– Таким образом, использованная оперативная техника сочетает преимущества и нивелирует недостатки как лапароскопического пособия, так и из минидоступа. Лапароскопический этап позволяет верифицировать диагноз перфорации, в том числе прикрытой, или выявить другую ургентную патологию, которая требует оперативного пособия; дает возможность оценить характер и распространенность поражения брюшины, провести адекватную санацию брюшной полости. Применяя минидоступ, можно точно оценить морфологические изменения органа в зоне перфорации (стеноз, пенетрация, размеры язвенного инфильтрата) с последующим ушиванием по общепринятой методике. Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю. Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ В нашем исследовании мы попытались сравнить традиционные и лапароскопически ассистированные операции при перфоративных гастродуоденальных язвах, а также определить эффективность последних в хирургическом лечении данной категории больных. Анализированы результаты лечения 169 больных. Все пациенты разделены на две группы. В первую (основную) группу включен 51 пациент, перенесший оперативное пособие с применением комбинированной методики. Вторую группу (контрольную) представили 118 больных, получивших хирургическое лечение путем широкой лапаротомии. Возраст больных как в основной, так и в контрольной группе колебался от 17 до 55 лет. Время от момента поступления в стационар до операции в основной группе составило 1,5–6 часов, а в контрольной группе – 3–28 часов. Диаметр перфоративного отверстия в основной группе составил от 1 до 6 мм, в контрольной – от 2 до 10 мм. Продолжительность оперативного вмешательства в основной группе составила 30–40 мин, в контрольной – от 25 до 50 мин. Больные в основной группе к концу первых суток были активны, болевой синдром практически отсутствовал, потребности в наркотических анальгетиках не было. У больных контрольной группы двигательная активность была значительно снижена, как минимум, в первые 3–4 сут., в первые 3 сут. сохранялась необходимость в ведении наркотических анальгетиков из-за выраженного болевого синдрома. Температурная реакция в основной группе нормализовалась значительно быстрее (на 1–2-е. сутки), чем в контрольной (4–5-е. сутки. В основной группе значительно уменьшилась продолжительность пребывания в стационаре. Послеоперационные осложнения возникли в контрольной группе: – нагноение операционной раны – 3, несостоятельность швов на ушитой язве – 1. Летальных исходов в обеих группах нами не отмечено. Среди явных преимуществ малоинвазивного метода следует отметить незначительное число послеоперационных осложнений, слабую выраженность болевого синдрома, раннюю активизацию больных с выходом к труду. Таким образом, наши наблюдения показали, что несмотря на сопоставимость продолжительности и эффективности традиционных и минимальноинвазивных методов лечения, послеоперационный период при последнем методе протекает значительно благоприятнее. –3– Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю. Кафедра хирургии ФДППО Ивановской Государственной медицинской академии, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Несмотря на большие достижения в консервативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хирургический метод по сей день является наиболее эффективным и основным. Особую значимость оно приобрело в связи с внедрением новых минимально-инвазивных технологий. Осложнения язвенной болезни в виде перфорации гастродуоденальных язв, требуют неотложного хирургического вмещательства. Операцией выбора является ушивание перфоративной язвы с последующей санацией брюшной полости. Применение малоинвазивной хирургической технологии открывает новые возможности в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Выполнение операции при данном заболевании чисто лапароскопическим методом зачастую сопровождается некоторыми техническими трудностями. Мы располагаем опытом лечения больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки с сочетанием видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и минидоступа для ушивания перфоративной язвы с помошью разработанного М. И. Прудковым комплекта инструментов. В 1998–2004 гг. нами в экстренном порядке было выполнено 48 операций с применением видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и комплекта инструментов для миниразреза, разработанного М. И. Прудковым. Все больные оперированы сразу после поступления в сроки от 1 до 8 часов от начала заболевания под эндотрахеальным наркозом. Среди оперированных все были мужчины от 19 до 45 лет. У всех больных диагноз перфоративной язвы был выставлен в дооперационном периоде по клинико-диагностическим данным, куда входили обзорная рентгенография органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия. Техника операции. После обработки операционного поля в одной из параумбиликарных точек вводили 10 мм троакар и накладывали пневмоперитонеум СО2 10 мм рт. ст. При видеолапароскопии уточняли диагноз перфоративной язвы и ее локализацию, оценивали степень поражения брюшины. После этого в правом подреберье выполняли минилапаротомию длиной 3–4 см, для визуализации использовали набор ретракторов и локальное освещение, используемое при холецистэктомии из минидоступа. Ушивали перфоративное отверстие по принятой методике однорядным швом в поперечном направлении с фиксацией пряди сальника. По завершении указанного этапа в правой мезогастральной области вводили второй манипуляционный троакар (5 мм). Для санации брюшной полости использовали стандартную лапароскопическую ирригационно-аспирационную систему. Санация брюшной полости заключалась в эвакуации экссудата и промывании мест его скопления. Операцию завершали установкой зонда в желудке для декомпрессии, дренажа в подпеченочном пространстве, при необходимости, и в малый таз. –4– В послеоперационном периоде пациенты получали антибиотикотерапию, ненаркотические анальгетики; после выхода из состояния наркоза – это через 2–3 часа после операции – больные вставали, ходили. Послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости, операционной раны, а также летального исхода не было. Длительность госпитализации в хирургическом стационаре составляла 6–7 дней. Дальнейшее противоязвенное лечение проходило в условиях гастроэнтерологического отделения. Выводы Описанная оперативная техника сочетает преимущества и нивелирует недостатки лапароскопического пособия и минидоступа. Лапароскопический этап позволяет установить и уточнить диагноз перфорации или выявить иную ургентную патологию, при которой объем вмешательства может быть другой; дает возможность оценить характер и распространенность поражения брюшины, провести адекватную санацию брюшной полости. Применение указанной методики лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки позволяет добиться значительной экономии медикаментозных средств, перевязочного материала, а также сократить сроки пребывания больного в стационаре. Минидоступ позволяет точно оценить морфологические изменения в зоне перфорации (размер язвенного инфильтрата, наличие пенетрации и стеноза) и выполнить адекватное оперативное пособие. Используемая нами методика ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки с лапароскопической санацией брюшной полости позволяет рекомендовать данную методику в клинической практике хирургических стационаров, оснащенных соответствующим оборудованием и специалистами. Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю. Кафедра хирургии ФДППО Ивановской государственной медицинской академии, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ ПО ТРАДИЦИОННОМУ МЕТОДУ И ИЗ МИНИДОСТУПА Несмотря на значительные достижения в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проблема ее лечения по сей день сохраняет свою актуальность. Также нет тенденции к снижению таких осложнений, как перфоративные язвы, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста. При перфоративных гастродуоденальных язвах общепринятым является как простое ушивание, так и более радикальные вмешательства, такие как резекция желудка. Некоторые авторы отдают предпочтение к ваготомии (Курыгин А. А., Перегудов С. И., Гулуа Ф. И., 1998) и резекции желудка (Рычагов Г.П., 1993) и отмечают неплохие результаты. В то же время является сомнительным выполнение радикальных операций всем больным с прободной язвой, направленные на редукцию желудочной секреции. –5– Некоторые зарубежные авторы (Fusch K. H., Beese G., Maroske J., 1997), проводившие детальный анализ патогенеза язвенной болезни, отмечают, что только у 16,7% пациентов имеется изолированное повышение кислотности желудка при язвенной болезни и считают только этой категории больных показанным ваготомию. Также общеизвестна высокая эффективность консервативной терапии современными препаратами, особенно у больных молодого возраста (Мовчан К. Н., Татарин С. Н., Солдатенков О. Е., 1994), и в большинстве случаев она дает удовлетворительные результаты после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв (Рычагов Г. П., 1993; Затевахин И. И.,Щеголев А. А., Титков Б.Е. и др., 1999). Минимально инвазивные вмешательства в хирургическом лечении перфоративных гастродуоденальных язв являются новым направлением, при котором ушивание можно выполнить без лапаротомии, что является травматичной для пациентов. В последние годы широкое применение находят ушивание перфоративных язв из минидоступа с последующей санацией брюшной полости методом видеолапароскопии, которую с успехом применяем в своей практической деятельности. Целью нашего исследования является сравнение результатов традиционного и минимально-инвазивного методов ушивания перфоративных гастродуоденальных язв. Материал и методы Обследованию подвергнуто 78 больных с перфоративными гастродуоденальными язвами в возрасте от 18 до 55 лет, лечившихся в городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Владимира с 1998 по 2001 гг. Больные разделены на две группы – основная (40 пациентов) и контрольная (38 пациентов). Основную группу составили больные, которым были выполнены ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы из минидоступа с последующей санацией брюшной полости методом видеолапароскопии. Контрольную группу составили больные, которым выполнены ушивание перфоративной язвы традиционным методом. Группы сравнивали по возрасту, времени от момента перфорации до операции, изменению показателей крови в момент поступления, по выраженности и распространенности перитонита, диаметру перфорационного отверстия, длительности оперативного вмешательства, динамике нормализации температуры тела в послеоперационном периоде, выраженности болевого синдрома, количеству осложнений в послеоперационном периоде, длительности пребывания в стационаре, косметическому эффекту. Результаты и обсуждение Возраст больных как в основной, так и в контрольной группах колебался от 18 до 55 лет. Время от момента поступления до операции в основной группе колебался от 1,5 часов до 6 часов, а в контрольной группе от 3 часов до 28 часов. В крови больных как в основной, так и в контрольной группах выявлен лейкоцитоз от 7,8109 до 16109, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 31%. –6– В обеих обследуемых группах обнаруживался разлитой серозный, серозно-фибринозный перитонит. Диаметр перфоративного отверстия в основной группе составил от 1 до 6 мм, а в контрольной – от 2 до 10 мм. Продолжительность оперативного вмешательства в основной группе составила от 30 до 40 минут, в контрольной – от 25 до 50 минут (продолжительность оперативного вмешательства зависела от квалификации хирурга). Больные в основной группе к концу первых суток были активны, болевой синдром практически отсутствовал, потребности в наркотических анальгетиках не было (вводились ненаркотические анальгетики – баралгин). У больных в контрольной группе двигательная активность была значительно снижена, как минимум, в первые 3–4 суток; в первые трое суток была необходимость во введении наркотических анальгетиков из-за выраженного болевого синдрома. Температурная реакция в основной группе нормализовалась значительно быстрее (в 1–2-е сутки), чем в контрольной (4–5-е сутки). Длительность пребывания больных в стационаре в основной группе была значительно меньшей (6–7-е сутки), чем в контрольной (10–12-е сутки). Осложнения в послеоперационном периоде отмечены в обеих группах. В основной группе осложнения отмечены у двух больных: у одного больного имело место нагноение послеоперационной раны, еще у одного больного – внутрибрюшное кровотечение из сосудов малого сальника, что потребовало лапаротомию в ближайшие часы послеоперационного периода. В контрольной группе осложнения отмечены у трех больных: у двух – нагноение послеоперационной раны, у одного больного – несостоятельность швов на ушитой язве, что также потребовало релапаротомии в первые сутки после операции. Все больные выписаны из стационара в различные сроки после операции в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов в обеих группах больных не отмечено. Таким образом, проведенные наши исследования позволяют отметить, что несмотря на сопоставимость длительности и эффективности традиционных и минимальноинвазивных методов лечения, но послеоперационный период при последнем методе протекает значительно блаприятнее. Выводы 1. Ушивание перфоративных гастродуоденальных язв из минидоступа с последующей санацией брюшной полости методом видеолапароскопии является эффективным методом лечения осложнений язвенной болезни. 2. Преимуществами ушивания перфоративной язвы из минидоступа с видеолапароскопической санацией брюшной полости перед традиционным является отсутствие выраженного болевого синдрома, ранняя активизация больных, меньшее количество осложнений, минимальный срок стационарного лечения и лучший косметический эффект. –7– Атаджанов Ш. К. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз (ген. директор – проф. А. М. Хаджибаев), Республика Узбекистан, г. Ташкент ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ Целью исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения травм печени с применением лапароскопической техники. Материал и методы. Мы располагаем опытом лечения 205 пострадавших с закрытой травмой живота, из которых мужчин было 163, женщин – 42. Пострадавшие в возрасте 21–55 лет, т.е. лица трудоспособного возраста составили 68,5%. У 82% больных имели место черепно-мозговые травмы, а у 65% больных диагностирован травматический шок. Диагностическая лапароскопия выполнена у 165 больных, при которой различные варианты повреждений органов брюшной полости выявлены у 76 (46,1%), в том числе повреждения печени – у 32 (19,4%), разрывы селезенки – у 21 (12,76%), разрывы обоих паренхиматозных органов – у 5 (3,1%) больных. Небольшие субкапсулярные гематомы печени и селезенки, гематомы круглой связки печени, которые не нарастали, обнаружены в 5 случаях. Результаты. У 6 пациентов с поверхностными разрывами печени лапароскопия явилась окончательным методом оперативного лечения и позволила избежать более травматичной лапаротомии. Разрывы печени локализовались преимущественно IV-м, V-м и VI-м сегментах, соответствовали I и II степени тяжести (по В. С. Шапкину, 1977). Разрывы, относящиеся к I степени, были коагулированы. У одного пациента с повреждением печени II степени, при котором глубина разрыва 4-го сегмента составляла 4,5–5 см, не удалось добиться устойчивого гемостаза. Осуществлен переход на лапаротомию. В одном случае при подкапсульных гематомах печени эндовидеовмешательства включали вскрытие гематомы и коагуляцию зоны повреждения. У 4 (2,4%) пациентов лапароскопия явилась ложноположительной – на лапаротомии выявлены обширные забрюшинные гематомы и геморрагическая жидкость пропотного характера. Выводы. Экстренная лапароскопия должна стать одним из основных компонентов лечебно-диагностического протокола при травмах печени, способствующим снижению частоты необоснованных лапаротомий и запоздалой диагностики состояний, требующих экстренных вмешательств. –8– Бериашвили З., Иоселиани Т., Кокосадзе М., Бериашвили И. Институт медицинской радиологии АН Грузии, г. Тбилиси, Грузия ЗАВИСИМОСТЬ РАЗВИТИЯ НЕКОТОРЫХ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ СИНДРОМОВ ОТ КОНСТРУКЦИИ ГЭА В течении 120 лет существования двух резекционных способов хируpгического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки происходило усовершенствование, особенно это касается второго способа Бильрота. Добившись излечения язвенной болезни, появилось множество постгастрорезекционных осложнений и синдромов, к которым, по частоте развития, относятся: рефлюкс-гастрит культи желудка (предраковая патология), демпинг-синдром, анастомозит с нарушением эвакуации (особенно если ширина ГЭА меньше 2 см) и синдром приводящей петли. Все эти осложнения, по признанию многих авторов и нашему опыту, связаны с несовершенной конструкцией гастроэнтероанастомоза: большой диаметр с ускоренным опорожнением культи желудка и рефлюксом, продольное сечение тонкой кишки с пересечением циркулярных мышечных волокон и сосудистых, лимфатических и нервных ветвей, нахождение губ анастомоза в одной плоскости, свободное попадание содержимого культи желудка в приводящую петлю с затруднением обратной эвакуации. Но можно ли усовершенствовать ГЭА? Нами за основу взята конструкция ГЭА разработанная профессором Я. Д. Витебским и усовершенствованная З. А. Бериашвили (докт. дисс. 1991 г.) – задний поперечный гастроэнтероанастомоз (ЗПГЭА) диаметром не более 2 см на короткой приводящей петле и, по показаниям, формирование «хобота» из большой кривизны при обширных резекциях желудка. Предлагаемая нами (З. Бериашвили и И. Бериашвили) конструкция ГЭА основывается на формировании дополнительно к ЗПГЭА внутрикишечной заслонки (ВКЗ) из задней стенки желудка и слизистой оболочки анастомозируемой тонкой кишки длиной 3–4 см и в поперечнике не шире тощей кишки. За период 2000–2004 гг. оперированы 59 больных с осложненными формами ЯБДПК и желудка. Мужчин было 39, женщин – 20. В возрасте 30–50 лет было 42 (71%) больных. Послеоперационных осложнений не наблюдалось, особенно это касается анастомозита, при ширине соустья менее 2 см. Отдаленные результаты от 3 до 14 месяцев изучены у 31 больного. Все оперированные чувствуют себя практически здоровыми. Рентгенологически среднее время полной, порциальной эвакуации состовляло 54,3±12,7 минут, тогда как при резекции по Гофмейстеру– Финстереру – 14,7±3,8 минут. Эндоскопически из 31 больного только у четырех обнаружены следы желчи в культе, а у остальных выражена барьерная функция ГЭА. Полученные данные морфологического исследования слизистой оболочки культи желудка и «заслонки» отличаются от результатов исследования биоптатов после резекции желудка с продольным и широким гастроэнтероанастомозом: 1) наличием морфологически нормальной слизистой; 2) полным отсутствием метапластических и диспластических явлений, которые являются предвестниками рака желудка; 3) преобладанием более благоприятно текущих форм гастрита. –9– Таким образом, разработанная нами консткрукция заднего поперечного гастроэнтероанастомоза с внутрикишечной заслонкой позволяет провести надежную профилактику рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли и анастомозита при минимальной его ширине. Баймаханов Б. Б., Жураев Ш. Ш., Султанов Э. Ш., Байтилеуов Т. А., Шайхиев Е. У., Ахетов М. Е., Смаилов М. К. Научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы РОЛЬ ГАСТРОСТОМИИ В РЕКОНСТУКТИВНОВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА Рубцовые стенозы пищевода и желудка возникают под воздействием различных этиологических факторов. Однако наиболее часто стриктуры развиваются в результате случайного или умышленного приема «агрессивных» химических растворов. Более тяжелыми бывают ожоги концентрированными растворами кислот и щелочей, которые зачастую вызывают сочетанное поражение пищевода и желудка. Данный контингент пациентов является одним из тяжелых, потому как у них развивается тяжелые морфологические изменения в верхних отделах желудочнокишечного тракта, что в свою очередь приводит к стойким анатомическим изменениям в пищеводе и желудке. У больных этой категории появляются выраженные сдвиги в показателях жизненных систем организма, что связано с невозможностью нормального физиологического приема пищи. Единственным спасением для этих больных является реконструктивно-восстановительное вмешательство, которое улучшает восстановление нормального пассажа и усвоение пищи. Одним из приемлемых вариантов такого вмешательства при сочетанных ожогах пищевода и желудка считается колопластика. К сожалению, подавляющему числу пациентов одномоментное выполнение «Большой» реконструктивной операции представляется противопоказанным. В последующем этапе наладить энтеральное питание посредством наложения гастростомы. Известно множество методов гатсростомии, но послеожоговые анатомические изменения в желудке не всегда позволяют их применять. В научном центре хирургии им. А. Н. Сызганова изучены результаты применения щадящего способа наложения гастростомы. С 1996 года по 2004 год нами наблюдалось 49 пациентов с сочетанными химическими ожогами пищевода и желудка. Из них было 23 (47%) мужчин и 26 (53%) женщин в возрасте от 16 лет до 71 года (средний возраст составил 45 лет). Сроки после химических ожогов составляли от 1 месяца до 3 лет. Послеожоговые анатомические изменения (помимо пищевода) в основном затрагивали кардиальный, тело и антральный отделы желудка. Всем больным после проведения интенсивной предоперационной подготовки выполнили наложение гастростомы нашей модификации, отличающейся малой травматичностью и органосберегающего характера. Гастростомы накладывались с таким расчетом, чтобы в дальнейшем использовать переднюю стенку желудка для проведения эзофагоколопластики. 42 пациентам дополнительно произведена задняя гастроэнтеростомия. Гастроэнтероанастамоз накладывают, отступая на 4–5 см от края ожоговой трансформации стенки желудка, не доходя 3–4 см до большой кривизны желудка, причем гастростому накладывают изнутри желудка путем проведения троакара с трубкой Петцера через окно незавершенного гастроэнтероанастамоза, прокалывая им стенку желудка и брюшную стенку с последующим завершением формирования гастроэнтероанастамоза. Данный способ удобен, физиологичен для восстановления проходимости пищи из желудка в кишечник, яв– 10 – ляется менее травматичным, так как стенку желудка и брюшную стенку прокалывают и не выполняют излишних фиксирующих манипуляций. Таким образом, малотравматичность и щадящий подход к уже измененным тканям желудка, доступность и простота в исполнении делают предложенный способ методом выбора в качестве первого этапа хирургического лечения сочетанных ожогов пищевода и желудка. Такая тактика хирургического лечения позволяла успешно провести эзофагоколопластику через 4–6 месяцев, используя переднюю стенку желудка. Гарипов Р. М., Плечев В. В., Корнилаев П. Г., Дунюшкин С. Е., Шавалеев Р. Р. НОВЫЕ МЕТОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ БРЮШИНЫ В 1976 году в клинике госпитальной хирургии БГМУ на базе ГКБ № 6 г. Уфы был создан Республиканский центр по лечению и реабилитации больных спаечной болезнью брюшины (СББ), который в 1997 году преобразован в Федеральный центр пластической абдоминальной хирургии. В центре производится целенаправленное изучение патогенеза и клиники СББ, разрабатываются и внедряются в практику новые методы диагностики, лечения, реабилитации больных и профилактики данной патологии. В результате кропотливого труда и углубленного изучения данной проблемы под руководством академика Гатауллина Н. Г. проф. Плечева В. В. докторам нашей больницы удалось достигнуть определенных результатов в научной и практической деятельности при разработке хирургических методов лечения и профилактики этого серьезного заболевания. За последнее время в клинике БГМУ появился опыт эндоскопического лечения больных СББ. Нами выполнено 62 операции лапароскопического адгезиолизиса. Распределение мужчин и женщин составило 1 : 2. Всем больным в предоперационном периоде был проведен полный комплекс диагностических исследований, включающий в себя, кроме стандартных, рентгенографию органов брюшной полости на фоне искусственного пневмоперитонеума и проведение капсульной пробы вместе с пассажем бариевой взвеси по кишечнику. Это позволило достаточно достоверно оценить характер спаечного процесса и функциональное состояние желудочно-кишечного тракта. Места введения троакаров выбирались с учетом расположения послеоперационных рубцов и локализации и выраженности спаечного процесса. При ревизии брюшной полости лапароскопия позволяет более точно установить локализацию, виды спаечных сращений и состояние других органов. Лапароскопический адгезиолизис правомочным мы считали при висцеропариетальных сращениях большого сальника, тонкой и толстой кишок и единичных висцеро-висцеральных спайках тонкой кишки. Множественные межпетельные сращения стенок и брыжейки кишечника предусматривали лапаротомное вмешательство. После выполнения висцеролиза, в зависимости от состояния париетальной брюшины и других органов брюшной полости, выбирался один из способов профилактики рецидива спаечной болезни. Результаты вы можете видеть на слайде. В 28 случаях полученные после разделения травмированные поверхности брюшины мы обрабатывали раствором метиленового синего и гепарина для придания им антиадгезивных свойств. В результате 3 вмешательств были получены десе– 11 – розированные поверхности на париетальной брюшине до 3–4 кв. см, которые были перитонезированы фрагментом аллобрюшины соответствующего размера. Фиксация выполнялась клеем «Сульфакрилат». Полимерная удаляемая пленочная защита была применена в 10 случаях, 17 пациентам мы посчитали достаточным остаточный пневмоперитонеум в сочетании с введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию кишечника, глюкокортикоидов и анестетиков. У 4 больных характер спаечного процесса вообще не потребовал никаких специальных профилактических мероприятий. 57 оперированным лапароскопическим способом больным на 5–7 сутки выполнялись контрольные пневмоперитонеумограммы. Рецидива спаечного процесса выявлено не было. У 5 пациентов объем вмешательства и его травматичность позволяли предположить возникновение новых спаек, несмотря на проводимую профилактику. Им мы устанавливали лапаропорт для проведения динамической лапароскопии, которая выполнялась на 3–5 сутки. В двух случаях обнаружены рыхлые сращения, которые и были повторно разделены. Кроме того, следует отметить, что в некоторых случаях лапароскопия позволяет более точно, нежели другие методы диагностики, подтвердить или исключить диагноз СББ, как это было в одном случае, когда даже после выполненной пневмоперитонеомограммы на ревизии органов брюшной полости мы не обнаружили ни одной спайки. Но был диагностирован эндометриоз. В заключение хочется сказать, что несмотря на все трудности, мы не видим причин избегать или пренебрегать данной методикой на практике. Применение ранее разработанных в нашей клинике методов профилактики (наложение остаточного пневмоперитонеума, использование новокаиновой блокады, применение лечебного гидроперитонеума, пленочной защиты, динамической лапароскопии) в сочетании с преимуществами делает лапароскопический адгезиолизис еще более эффективным методом в лечении и профилактике СББ. Гхош Ш. Российский университет Дружбы народов, г. Москва ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРИТОНИТОМ Прогресс миниинвазивных технологий в настоящее время дает возможность малотравматичного хирургического лечения все более тяжелых заболеваний. За последние годы появился ряд работ [А. Г. Кригер и др., 2000; М. И. Прудков и др., 2004; Н. А. Ефименко и др., 2005], посвященных возможностям лапароскопии и операций из минидоступа при перитоните, традиционно считавшемся абсолютным показанием к выполнению лапаротомии. Цель исследования – улучшение результатов лечения больных распространенным перитонитом путем совершенствования миниинвазивных методов устранения источника перитонита и санации брюшной полости. Материалы и методы. У 82 больных с клинической картиной распространенного перитонита выполнены миниинвазивные операции. При выполнении таких вмешательств следовали разработанному алгоритму. Операцию начинали с обзорной лапароскопии, целью которой было подтверждение диагноза, определение источника перитонита, оценка характера, распространенности и тяжести (MPI) перито– 12 – нита, а также показаний к программированным эндоскопическим санациям брюшной полости. После этого выполняли лапароскопическую санацию брюшной полости. Затем, по уточненным в ходе диагностической лапароскопии топографоанатомическим данным, производили минидоступ, из которого осуществляли устранение источника перитонита. Заключительным этапом операции выполняли ушивание минидоступа, завершающую санацию брюшной полости, дренирование и, при необходимости, установку гильз для программированной релапароскопии. Результаты исследования. В ходе эндоскопической ревизии первоначальный диагноз не был подтвержден у 11 больных. Клиническую картину перитонита в 5 случаях симулировали заболевания печени, в 6 – острая гинекологическая патология. Таким образом, у 9 больных удалось избежать напрасной лапаротомии. В 71 случае диагноз перитонита был подтвержден. Причинами перитонита были: перфоративная язва 12-перстной кишки у 40 больных, острый аппендицит – у 22 и панкреонекроз – у 9. В 13 случаях был выявлен серозный перитонит, в 42 – серозно-фибринозный и в 16 – гнойный. В 6 случаях мы были вынуждены отказаться от продолжения миниинвазивного вмешательства и прибегнуть к лапаротомии в связи с тяжелым разлитым перитонитом (MPI выше 21 балла), сопровождавшимся выраженным парезом кишечника, требовавшим назоинтестинальной интубации. Противопоказаниями к миниинвазивным операциям при перитоните считаем каловый характер содержимого брюшной полости, массивные трудноудалимые фибринозные наложения, формирование межпетлевых абсцессов, выраженный парез кишечника, MPI выше 21 балла. В 37 случаях произведено ушивание перфоративной язвы из минидоступа и санация брюшной полости, в 19 – аппендэктомия из минидоступа и санация брюшной полости. Эндоскопическая санация перитонита проведена 65 больным. Для проведения интраоперационного лаважа используем гипохлорит натрия. Преимуществом ее при местном и диффузном перитоните считаем возможность проведения локального лаважа только пораженных областей брюшной полости для предупреждения распространения перитонита на интактные отделы брюшины. Эффективность санации подтверждается динамикой микробной контаминации перитонеального экссудата. У 32 больных в послеоперационном периоде потребовалось проведение динамических эндоскопических санаций, показанием к которым считаем остающиеся фибринозные наложения и воспалительно-инфильтративные изменения брюшины, высокую исходную микробную контаминацию брюшной полости (106 КОЕ/г и выше), а так же MPI выше 19 баллов. Случаев прогрессирования перитонита отмечено не было. Парез кишечника у всех пациентов на фоне медикаментозной стимуляции разрешался к 2–4 суткам. У 1 больного с диффузным аппендикулярным перитонитом отмечено образование инфильтрата в малом тазу, который излечен консервативно. Ни в одном случае не отмечено нагноения минилапаротомных ран. Летальных исходов не было. Отмечено сокращение сроков госпитализации и более ранняя реабилитация больных. – 13 – Заключение. Миниинвазивные операции при острых хирургических заболеваниях, осложненных перитонитом, позволяют улучшить результаты хирургического лечения у этого тяжелого контингента больных. Минимизация травмы передней брюшной стенки позволяет избежать нагноения послеоперационных ран. Залогом успеха миниинвазивных операций при перитоните служит дифференцированный подход к выбору хирургической тактики, основанный на объективной оценке тяжести перитонита. Клевакин Э Л. Уральская государственная медицинская академия, кафедра хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки, г. Екатеринбург ПРИМЕНЕНИЕ МИНИДОСТУПА В ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ По данным разных авторов, частота острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) составляет от 55% до 78% от всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза. Обращает на себя внимание неуклонный рост числа больных ОСКН и высокая послеоперационная летальность, которая колеблется от 7,6% до 16%. С 1997 года мы активно применяем метод ликвидации ОСКН с использованием минилапаротомного доступа с лапароскопической поддержкой. Оперативное лечение при ОСКН начинаем с диагностической лапароскопии, во время которой определяем локализацию непроходимости и решаем вопрос о возможности видеолапароскопического разделения спаек. Когда это невозможно – переходим на операцию из минилапаротомного доступа, который производим строго над местом непроходимости. Из этого доступа рассекаем спайки в условиях освещения без выведения петель кишечника из брюшной полости. В случаях, когда технически не удается разделить спайки из минидоступа или имеется сомнение в полной ликвидации непроходимости, мы выполняем лапаротомию. За период с 1997 по 2004 год нами прооперированы 376 пациентов с ОСКН, из них 108 пациентам (28,7%) выполнены операции с использованием минидоступа с лапароскопической поддержкой. Послеоперационный период у больных, оперированных с использованием минидоступа, протекал более гладко, отмечены более ранняя активизация (на первые сутки) и разрешение послеоперационного пареза кишечника. Тяжелые формы послеоперационного пареза кишечника у этой группы больных встретились в три раза реже, чем после традиционных операций по поводу ОСКН. Отмечено снижение затрат на проведение послеоперационного лечения, в том числе снижение сроков пребывания в палате реанимации и сроков интенсивной терапии. Летальных исходов после операций из минидоступа по поводу ОСКН мы не наблюдали. Послеоперационные осложнения в ране и брюшной полости после операций из минидоступа по поводу ОСКН встретились в 11,6% случаев. После традиционных операций (с применением лапаротомного доступа) по поводу ОСКН послеоперационные осложнения встретились в 28,9% случаев. При оценке результатов послеоперационных осложнений нужно учитывать, что у группы пациентов, которым выполнены операции с помощью описанного метода, были относительно «легкие», неосложненные формы ОСКН. Средний койко-день у больных ОСКН, оперированных из минидоступа, составил 6,9, что – 14 – почти в два раза меньше, чем у прооперированных традиционным лапаротомным методом (13,6 койко-дня). Красавин В. А., Серебрянский Ю. Б., Виноградов И. Е., Майнугин С. В., Полатов Р. М., Красавин Г. В., Кротова Е. Н. Кафедра факультетской хирургии ЯГМА, отделение хирургии сосудов МКУЗ МСЧ Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода, г. Ярославль МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ЗАБРЮШИННЫЙ ДОСТУП С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАБОРА ИНСТРУМЕНТОВ «МИНИ-АССИСТЕНТ» В последние годы в реконструктивной хирургии магистральных сосудов и других органов забрюшинного пространства все чаще находят применение новые оперативные технологии, позволяющие уменьшить операционную травму. Рядом авторов для осуществления вмешательств на аорте и подвздошных артериях применяются малоинвазивные лапаротомные доступы с использованием набора «МиниАссистент». Вместе с тем, в традиционной сосудистой хирургии все шире используются забрюшинные доступы, позволяющие не вскрывать брюшную полость. Одним из распространенных забрюшинных доступов является доступ по C. Rob (1963). Мы усовершенствовали доступ Роба и, начиная с 2002 года, широко применяем оригинальную малоинвазивную модификацию доступа к аорте и подвздошным артериям с использованием набора «Мини-Ассистент». Разрез кожи 4–6 см производится по линии в направлении от головки XII ребра к точке на 1 см ниже пупка и на 1 см не доходя до него. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота и передняя стенка влагалища прямой мышцы живота. Внутренняя косая мышца живота разводится тупым образом вдоль своих волокон. В проксимальном и дистальном направлениях на 2–3 см строго вертикально по наружному краю влагалища прямой мышцы живота рассекается спигелева линия. При этом рассечению подвергаются лишь фасциальные образования, разрез не распространяется на мышцы, сохраняются сосуды и нервы. На углы рассекаемой сухожильной части спигелиевой линии накладываются в качестве держалок лигатуры, растягивание которых позволяет атравматично развести рану без применения крючков. При ушивании раны эти лигатуры служат четким ориентиром краев рассеченной спигелиевой линии, они связываются между собой, что позволяет анатомично, а, следовательно, качественно ушить рану. Постепенно с помощью тупферов медиально оттесняется брюшинный мешок, освобождается близлежащая (в зависимости от стороны доступа) подвздошная артерия, терминальный отдел аорты и проксимальный участок контрлатеральной подвздошной артерии. Через сосудистые лакуны в раны на бедрах проводятся пластиковые трубки, которые на брюшной стенке завязываются. Тем самым достигается дополнительная тракция краев раны. На брюшную стенку пациента вокруг раны укладывается кольцо-ретрактор набора «Мини-Ассистент», которое моделируется по телу пациента. В забрюшинное пространство устанавливаются в различных направлениях крючки с регулируемыми углами наклона и закрепляются на кольце-ретракторе. На одном из этих крючков располагается осветитель – 15 – для локального освещения операционного поля. Рана разводится для выполнения основного этапа операции. После выведения аорты и подвздошных артерий, взятия их на провизорные держалки, на сосуды накладываются сосудистые зажимы из набора инструментов «Мини-Ассистент сосудистый». Размер операционной раны является достаточным для расположения инструментов, манипуляций на аорте, артериях забрюшинного пространства, наложения анастомозов и швов сосудов. Следует отметить, что мы в своей хирургической практике с успехом использовали помимо сосудистых зажимов набора «Мини-Ассистент сосудистый» стандартные, традиционные инструменты различных фирм. Как показывает практика, рассечение кожи на 4–6 см, подкожной клетчатки, фасциальных и апоневротических образований, растяжение и разведение мышц без их рассечения с помощью инструментария «Мини-Ассистент» оказывается достаточным для адекватного выполнения сложной реконструктивной операции на сосудах аорто-подвздошной зоны, такой как аорто-бифеморальное или подвздошнобедренное шунтирование, эндартерэктомия из аорты и подвздошных артерий, для поясничной симпатэктомии, пликации нижней полой, подвздошной вены, вмешательствах на мочеточнике и др. В случае необходимости предложенный минидоступ можно легко трансформировать в традиционный доступ Роба. Для этого увеличивается разрез кожи, адекватно рассекается спигелиевая линия в проксимальном и дистальном направлении, а при необходимости пересекается прямая мышца живота. Использование минидоступа с помощью инструментария «Мини-Ассистент» уменьшает объем операционной травмы, позволяет провести раннюю активизацию и реабилитацию больных, что послужило методом активной профилактики послеоперационных осложнений, таких как парез кишечника, пневмония. Кяндарян А. К., Лобжанидзе А. А., Мовчан К. Н., Яковенко Т. В., Гриненко О. А., Данилов Д. В., Щербаков И. Е., Полубедова Е. А. Комитет по здравоохранению Ленинградской области, Санкт-Петербург ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ, ПРОВОДИМЫХ ПОСРЕДСТВОМ МИНИДОСТУПОВ, В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРОВИНЦИАЛЬНОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Малоинвазивные технологии находят все большее распространение в хирургии. В настоящее время их применение выходит за рамки деятельности специализированных клиник, приближаясь к муниципальным учреждениям здравоохранения (МУЗ) малых городов и населенных пунктов сельской местности. Проанализировав деятельность хирургического отделения МУЗ «Тосненская ЦРБ» Ленинградской области за период 2002–2004 гг. по проведению миниинвазивных вмешательств. Выполняли следующие операции: диагностическая эндовидеолапароскопия – 20, холецистэктомия – 110. Из минидоступа по М. И. Прудкову проведены: холецистэктомия – 29, оментобурсостомия – 2, холецистостомия – 4, гастроэнтеростомия – 2, еюностомия – 2, колостомия – 24, диссекция перфорантных вен – 2, поясничная симпатэктомия – 2. К малоинвазивным операциям относили также эндовидеоассистированные резекцию вен семенного канатика (2), фенестрацию оболочек яичка (3) и резекцию щитовидной железы (2), – 16 – выполненные из минидоступа (1,5–2 см), а также операции по непрямой реваскуляризации ишемизированных конечностей – чрескожную остеотрепанацию (660) и туннелирование (50) из минидоступа. Осложнений, связанных с применением малоинвазивных методик, не наблюдалось. Малоинвазивные операции в основном применялись у лиц пожилого и старческого возрастов. Их внедрение позволило уменьшить на 15% сроки пребывания в стационаре. Проведение малоинвазивных операций на конечностях, щитовидной железе и органах мошонки позволило вести всех больных в стационарзамещающем режиме «хирургии одного дня». При сравнительной оценке наиболее распространенных операций – лапароскопической и минилапаротомной холецистэктомии – преимущества последней очевидны при: остром воспалительном перивезикальном инфильтрате, при спаечном процессе после предыдущих лапаротомий и при общих противопоказаниях к наложению карбоксиперитонеума. При плановой холецистэктомии превалирующей должна быть лапароскопическая технология. Таким образом, разумное сочетание эндовидеоскопических вмешательств и операций из минидоступа в условиях хирургического отделения ЦРБ приводит к значительной экономии средств, сокращению длительности операции и времени пребывания в стационаре, позволяет расширить диапазон и контингент оздоравливаемого населения. Машкин А. М. ЗАО МСЧ «Нефтяник», г.Тюмень ОПЕРАЦИИ ИЗ МИНИДОСТУПА В ГОРОДСКОМ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ Выражение «Большой хирург – большой разрез» за последнее 10-летие приобретает из вполне серьезного и даже сурового значения все более и более ироничное. Мало того, сегодня рейтинг и квалификация хирурга тем выше, чем больше спектр и опыт его малоинвазивных операций. И, конечно же, настоящей революцией в хирургии стал факт, что травматичность операции определяется не столько внутрибрюшным этапом, сколько травмой передней брюшной стенки, а значит, банальной величиной операционного доступа. В МСЧ «Нефтяник» с момента ее открытия (с 1995 г.) применяются видеолапароскопические операции, а с1998 г. – операции из минидоступа, или открытые лапароскопические вмешательства по профессору М. И. Прудкову. Причем последние вмешательства развиваются особенно интенсивно. К марту 2005 г. в МСЧ «Нефтяник» выполнено свыше тысячи операций с использованием минидоступа. Характер их представлен в таблице 1. – 17 – Таблица 1 Операции из минидоступа, выполненные в МСЧ «Нефтяник» с декабря 1998 г. по март 2005 г. Операция Количество 1. Открытая лапароскопическая холецистэктомия 753 2. Открытая лапароскопическая аппендэктомия 148 3. Ушивание перфоративной язвы 75 4. Резекция желудка 57 5. Операции при панкреонекрозе 27 6. Билиодигестивный компрессионный анастомоз 16 7. Субфасциальная диссекция перфорантных вен из минидоступа 10 8. Операция на придатках 6 9. Гастроэнтероанастомоз 2 10. Гастротомия 1 11. Резекция тонкой кишки 1 Итого 1096 Как видно, самой частой операцией является холецистэктомия из минидоступа. В литературе эта методика достаточно широко освещена, хотя в остальных стационарах г. Тюмени приживается с большим трудом. В МСЧ «Нефтяник» вот уже 3 года при плановых операциях мы принципиально не используем холецистэктомию из широкого «традиционного» разреза. Мы стоим на позиции органичного сочетания видеолапароскопической холецистэктомии и открытой лапароскопической холецистэктомии, считая базовой все-таки последнюю методику, особенно в отношении острого холецистита. Не вызывает сомнения клинический и экономический эффект малоинвазивных методик холецистэктомии. Так, только на стационарном этапе использование малоинвазивных методик при остром и хроническом холецистите позволяет практически вдвое сократить пребывание больных в стационаре. Учитывая, что холецистэктомия – самая частая плановая операция, и вторая по частоте операция экстренная, значение этих методик невозможно переоценить. Открытая лапароскопическая холецистэктомия позволяет сохранить весь спектр необходимых интраабдоминальных манипуляций при малой травматичности. Свидетельством тому являются 16 наблюдений формирования супрадуоденального компрессионного холедоходуоденоанастомоза из минидоступа, выполненные в МСЧ «Нефтяник». Второй по частоте операцией с использованием минилапаротомного доступа сегодня является открытая лапароскопическая аппендэктомия (ОЛА). Данная методика была предложена профессором Прудковым М. И. Операция выполняется при помощи специального набора инструментов «Мини-Ассистент» спецификации «Аппендэктомия». Методика применяется с 2001 года, сегодня выполнено почти полторы сотни таких операций. В Тюменской области ОЛА применяется только – 18 – в МСЧ «Нефтяник». На массовой основе методика стала применяться с января 2004 г. Преимущества ОЛА перед обычной операцией при остром аппендиците: 1) косметический эффект – кожный разрез уменьшается в 3–7 раз; 2) практически полное отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде; 3) выписка из стационара может производиться на 2–4 сутки вместо 7–8 при обычном методе; 4) исчерпывающая диагностика благодаря использованию лапароскопии; 5) сокращение сроков нетрудоспособности, возможность значительно раньше вернуться к физическим нагрузкам и полноценной жизни. Только за 2004 г. было выполнено 99 операций ОЛА. Среднее пребывание больного в стационаре составило 4,3 суток, что на 65% короче, чем среднее пребывание после традиционной аппендэктомии по поводу «аппендицита без перитонита». Осложнение отмечено у 2 пациентов (2,0 %) после аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита. В одном случае – инфильтрат подкожной клетчатки, и еще в одном случае – ее (после традиционной аппендэктомии частота осложнений составила 5%). Следует сказать, что в 6 случаях из минидоступа была успешно оперирована гинекологическая патология, обнаруженная при лапароскопии (в 1 случае – тубэктомия по поводу прервавшейся трубной беременности, и в 5 случаях – ушивание разрыва кист яичника). С накоплением опыта мы пришли к выводу, что не во всех случаях необходима предварительная лапароскопия, и в 35 случаях ее не выполняли. В этом же году произошел переход при диагностической лапароскопии с 10-мм на 5-мм оптику как на «золотой стандарт» диагностической лапароскопии. Таким образом, анализ применения ОЛА при остром аппендиците показал, что методика может быть применима массово, с минимальным количеством осложнений, и при этом позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения больных с данной нозологией. Максимальное внедрение данной методики способно «освободить» до 6–7% коечного фонда в отделениях неотложной хирургии. Отдельного изучения требует амбулаторный эффект, который может оказаться очень весомым. Достаточно интересной, небесспорной на первый взгляд, но в итоге очень перспективной оказалась идея применения минилапаротомного доступа в лечении перфоративных гастродуоденальных язв. Оригинальность заключается в том, что мы полностью отказались от видеолапароскопической поддержки. Аргументировать отказ мы смогли, первоначально доказав в эксперименте, что на качество осушения брюшной полости при перфоративной язве размер доступа не влияет. Конечно, ушивание перфоративной язвы из минидоступа имеет свои ограничения, и мы их достаточно четко обозначили, определив, прежде всего, как противопоказания фибринозно-гнойный перитонит, атипичные перфорации, подозрение на малигнизацию язвы. Правильность выбранной нами позиции была доказана клиническими результатами. Сегодня ушивание перфоративной язвы из минидоступа выполнено более чем 70 пациентам. Средняя длина минилапаротомного доступа составила 3,1±0,1 см, что в 5,5 раз меньше традиционной верхнесрединной лапаротомии. Продолжительность операции открытого лапароскопического ушивания перфоративных оказалась даже меньше, чем традиционное ушивание (в среднем 39±3 мин и 46±3 мин соответственно). Средний койко-день у больных основной группы составил 4,4±0,1 сутки, – 19 – при традиционной лапаротомии – 9,3±0,2 суток. Достаточно существенно (практически в 2 раза) сократилась продолжительность амбулаторной реабилитации больных при использовании минилапаротомного доступа. При использовании минидоступа этот показатель составил 19,9 ±1,3 дня, при традиционной лапаротомии – 37,3 ±1,3 дня. Кроме того, ушивание перфоративной язвы из минилапаротомного доступа позволило сократить на 35% материальные затраты стационара при лечении больных с данной патологией. Метод прост в освоении, доступен хирургам городских и районных больниц и экономически выгоден для стационара. В итоге можно резюмировать, что способ открытого лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв позволяет ликвидировать грозное хирургическое осложнение язвенной болезни с минимальной операционной травмой для пациента. Теперь о более сложной операции – резекции желудка из минилапаротомного доступа, с компрессионным швом анастомоза. В нашей клинике за период с 1999 г. по 2005 г. выполнено 57 таких вмешательств. Операции выполнялись при помощи специального набора инструментов «Мини-Ассистент» спецификации «для резекции желудка». В 22 случаях была выполнена резекция желудка по Бильрот-I, в остальных случаях – по Бильрот-II (из них в 4 случаях гастроэнтероанастомоз был наложен на длинной петле с межкишечным компрессионным соустьем). Средняя величина минилапаротомного доступа составила 5,7±0,1 см (в контрольной группе средняя величина традиционной лапаротомии составила соответственно 17,1±0,2см). Выполнение резекции желудка с компрессионным анастомозом из минилапаротомного доступа позволило в 1,4–2,1 раза снизить количество и длительность применения после операции анальгетиков, сократить в 1,6 раза длительность пребывания больных в ОАР и в 2,1 раза – сроки активизации больных, а также на 3,5 суток уменьшить послеоперационный койко-день. Установлено также, что при использовании минилапаротомного доступа для резекции желудка пребывание пациентов на больничном листе сократилось с 2,0±0,2 до 1,4±0,1 мес. Ликвидация перфорантного рефлюкса – важнейший этап оперативного вмешательства по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей. Прогрессом последних 10 лет можно считать эндоскопическую диссекцию перфорантных вен. Наряду с положительными методика имеет и отрицательные моменты – это, прежде всего, необходимость дорогостоящей видеоэндоскопической стойки. Несмотря на бурное развитие видеоэндохирургии, вероятно, еще не скоро все городские стационары будут иметь в своем арсенале данное оборудование. Да и всегда ли это нужно? Мы пошли по пути освоения методики диссекции перфорантных вен из минидоступа, которая при минимальной травме позволяет выполнить ревизию подфасциального пространства на всем протяжении голени, и так же надежно провести перевязку перфорантных вен во всех сегментах голени из единственного разреза не более 3 см. Нами выполнено 10 подобных вмешательств, и результатами мы очень довольны. Имея подобное оборудование и технологию, теряется актуальность не только дорогостоящей эндоскопической диссекции перфорантных вен, но и теряется во многом завышенная важность детального предоперационного доплеровского исследования перфоратных вен, поскольку методика позволяет малотравматично, под контролем глаза выполнить полноценную ревизию и коррекцию этой зоны. – 20 – 25 20 Оперируют традиционно 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Оперируют из мини-доступа Рисунок 1. Динамика числа хирургов МСЧ «Нефтяник», оперирующих из минидоступа Сегодня практически все хирурги МСЧ «Нефтяник» владеют операциями из минидоступа (рис. 1), а наша клиника имеет наибольший в регионе опыт и спектр малоинвазивных операций. Преимущества малоинвазивной хирургии, минимального доступа сегодня очевидны: косметический эффект, минимизация операционной травмы и болевого синдрома в послеоперационном периоде, облегченное течение послеоперационного периода, существенное сокращение пребывания больного в стационаре, сокращение сроков нетрудоспособности, возможность значительно раньше вернуться к физическим нагрузкам и полноценной жизни. Мы не сомневаемся, что малоинвазивная хирургия – это настоящее и будущее хирургии. В экономических условиях России в ближайшем будущем массовое развитие преимущественно будут получать открытые лапароскопические технологии и лапароскопически ассистированные операции. Операции из минидоступа в практике общехирургических стационаров будут приобретать все большее значение и удельный вес. Машкин А. М., Зиганьшин Р. В., Бессонов С. Л. Тихомиров М. В. Кафедра хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ, ЗАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень МГБ №1 г. Нижневартовск НАШ ПОДХОД К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Актуальность проблемы За последние годы в России отмечается рост заболеваемости язвенной болезнью. Наряду с сокращением хирургических вмешательств при неосложненной дуоденальной язве увеличилось количество экстренных операций. При перфоративной и кровоточащей язве оно возросло в 2 и 3 раза. Соответственно возросла и летальность на 20–25% [1]. По-видимому, отказываться от оперативного лечения язвенной болезни преждевременно [2]. Практика показала, что резекция желудка сохраняет свои преимущества перед органосохраняющими операциями благодаря радикальности, надежности остановки язвенных кровотечений, профилактике рецидивов и развитию стеноза [3]. Наиболее существенным фактором, – 21 – влияющим на непосредственные и отдаленные результаты резекции желудка, является качество хирургического шва гастроэнтероанастомоза [4]. Так, при использовании ручного лигатурного и механического скобочного швов такие осложнения, как анастомозит, кровотечение, несостоятельность швов возникают у 10–20% оперированных, с летальностью от 2 до 15% [5]. Существенно снизить частоту осложнений со стороны желудочно-кишечных соустий позволяет методика компрессионного шва с использованием имплантатов из никелида титана марки ТН-10 [6]. Разработка и широкое внедрение в 90-е годы видеоэндоскопических способов операций способствовали получению новых, неожиданных результатов в хирургии желудочно-кишечного тракта. Результаты лапароскопических резекций желудка в ближайшем послеоперационном периоде показали более быстрое (в 6,5–8 раз по SAPS) восстановление функционального состояния больных. Однако стоимость лапароскопической резекции желудка в 50–80 раз [7] превышает стоимость открытой резекции желудка, поэтому она пока не смогла стать массовой операцией. Благодаря разработке М. И. Прудковым специального набора инструментов «Мини-Ассистент» наряду с лапароскопическими операциями стали выполняться операции резекции желудка из минилапаротомного доступа [8, 9]. Целью исследования мы ставили улучшение непосредственных результатов хирургического лечения осложненной язвенной болезни. Для этого мы решили использовать минилапаротомный доступ с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент» по профессору М. И. Прудкову. Применение минилапаротомного доступа имело под собой ряд особенностей в зависимости от вида операции. Так, при ушивании перфоративной язвы из минилапаротомного доступа мы решили отказаться от применения видеолапароскопии (диагностической, санационной), что позволяло бы, на наш взгляд, существенно упростить и удешевить технологический процесс. При резекции желудка из минилапаротомного доступа мы сочли необходимым и обязательным использовать компрессионный шов гастроэнтероанастомоза сверхэластичными имплантатами из никелида титана как оптимального на сегодня способа создания соустий в желудочной хирургии. Материалом исследования явились антропометрические измерения на трупах и анализ результатов операций в клинике. Антропометрические измерения были произведены на 113 трупах. В первой серии антропометрических измерений на 50 трупах людей определяли оптимальную проекцию минилапаротомного доступа для операции резекции желудка. Во второй серии на 63 трупах людей изучали возможность адекватной санации брюшной полости из минилапаротомного доступа. – 22 – Характер и объем клинического раздела представлен в табл. 1. Таблица 1 Характеристика выполненных операций № Название операции Количество больных 1. Резекция желудка из минилапаротомного доступа с компрессионным швом анастомоза 57 2. Резекция желудка из традиционного доступа с компрессионным швом анастомоза 35 3. Ушивание перфоративной язвы из минилапаротомного доступа 70 4. Ушивание перфоративной язвы из традиционного доступа 35 Всего 158 Общей особенностью всех 92 операций резекции желудка было формирование гастроэнтероанастомоза компрессионным имплантатом из никелида титана. Имплантат представляет собой два витка никелид-титановой проволоки, соприкасающихся по образующей и имеющих форму эллипса. Никелид-титановые имплантаты были разработаны на кафедре факультетской хирургии Тюменской медицинской академии в 1983 году (патент № 1186199 на изобретение «Способ создания анастомозов», Р. В. Зиганьшин, А. И. Макаров, В. Э. Гюнтер, Е. В. Дударев, Н. А. Бородин, приоритет изобретения с 15.02.1983, зарегистрирован 10 января 1994 г). При резекции желудка использовали три основных методики: 1. Резекция желудка по Бильрот-II с формированием компрессионного поперечного латеро-латерального гастроеюноанастомоза на короткой петле, в заднюю стенку культи желудка. Резецировали 2/3 желудка. С целью профилактики рефлюкс-гастрита применяли максимально короткую приводящую петлю, формируя при этом антирефлюксную шпору. Также использовали и принцип поперечного по отношению к оси кишки формирования гастроэнтероанастомоза. 2. Резекция желудка по Бильрот-II с формированием компрессионного продольного латеро-латерального гастроеюноанастомоза на длинной петле, в заднюю стенку культи желудка, с Брауновским межкишечным соустьем компрессионным имплантатом. К этой методике операции обращались в ряде случаев при «трудной» культе 12-перстной кишки в целях профилактики ее несостоятельности. 3. Резекция желудка по Бильрот-I с формированием компрессионного латеролатерального поперечного гастродуоденоанастомоза применяли, если отсутствовали признаки дуоденостаза. Культе желудка стремились придать трубчатую, удлиненную форму. При необходимости мобилизовали двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Анастомоз формировали между задней стенкой желудка и передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки. При помощи минилапаротомного доступа было оперировано 127 пациентов. Для этого применяли специальный комплект инструментов «Мини-Ассистент», разработанный профессором М. И. Прудковым (сертификат соответствия № РОСС RU.ИМО2.ВО8528). – 23 – Статистический анализ полученных результатов выполнялся с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 5.7.7), SPSS for Windows (версия 10.0). Равномерность распределения количественных величин оценивали критерием Колмогорова-Смирнова и в зависимости от распределения пользовались двухсторонним критерием Стьюдента или непараметрическим критерием МаннаУитни. Качественные показатели анализировались критериями Манна-Уитни, хи-квадрат, а также точным критерием Фишера. Для исследования связей и зависимостей между переменными рассчитывали коэффиценты корреляций Пирсона и Спирмена. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении p < 0,05. Результаты исследования В первой серии антропометрических измерений на 50 трупах была определена оптимальная проекция минидоступа для резекции желудка. Так как проекционные границы желудка и его различных отделов изменчивы: наиболее подвижны тело и большая кривизна, менее всего подвижны кардиальная и пилорическая часть желудка [Буланов Г. А., Овсяников В. Я., 1992], в качестве точек, постоянных у каждого индивидуума, были взяты «ключевые точки желудка и двенадцатиперстной кишки» – кардиальный отдел желудка (К), луковица двенадцатиперстной кишки (Д) и дуодено-еюнальный переход (связка Трейтца – Т). Ориентирами на передней брюшной стенке были выбраны: мечевидный отросток (М), пупочное кольцо (П) и середина расстояния от мечевидного отростка до пупочного кольца (срединная точка – С). Мы провели измерения от «ключевых точек желудка и ДПК» до каждого из ориентиров на передней брюшной стенке, то есть измерены расстояния: МТ, МД, МК, ПТ, ПД, ПК, СТ, СД, СК. Дополнительно произведены измерения расстояний от мечевидного отростка до лонного сочленения (L), от мечевидного отростка до пупочного кольца (L1) и определена толщина брюшной стенки (H). Результаты измерений представлены в табл. 2. Таблица 2 Средние расстояния от ключевых точек желудка и ДПК до ориентиров на передней брюшной стенке в мм, М±m (n=50) «Ключевые» точки желудка и двенадцатиперстной кишки Ориентиры на передней брюшной стенке Связка Трейтца (Т) Двенадцатиперстная кишка (Д) Кардиальный отдел желудка (К) Мечевидный отросток (М) 144±4 108±3 120±3 Пупочное кольцо (П) 116±5 134±5 199±5 Средняя точка (С) 107±3 92±4 148±3 Полученные данные свидетельствовали, что наименьшим расстоянием до «ключевых точек желудка и ДПК» (Д, Т) является точка С, расположенная на середине расстояния от мечевидного отростка до пупочного кольца. Учитывая преимущества срединного разреза как наименее травматичного и технически более простого, был сделан вывод, что вертикальный срединный разрез, проходящий через точку С, является оптимальным для выполнения дистальной резекции желудка. При статистической обработке антропометрических параметров было установлено, что лимитирующим фактором выполнимости резекции желудка из минилапаротомного доступа является масса тела не более 80 кг. – 24 – 100 75,9 80 80 79,4 Лапаротомия, салфетки 69,1 60 Мини-доступ, салфетки 40 Мини-доступ, эл.отсос 20 Мини-доступ, салфетки, э 0 л . о т с о с Кпэж, % Рисунок 1. Значения коэффициента полноты осушения жидкости при традиционном и минилапаротомном доступе, % Во второй серии антропометрических измерений на 63 трупах изучена возможность адекватной санации брюшной полости из минилапаротомного доступа. Нами был предложен «коэффициент полноты эвакуации жидкости» (Кпэж) – отношение массы эвакуированной из брюшной полости жидкости к массе жидкости, введенной в брюшную полость, выраженное в процентах. Установлено, что значения Кпэж, полученные при использовании минилапаротомного доступа и при широкой лапаротомии, не имеют достоверных различий. Для осушения брюшной полости из минилапаротомного доступа оптимальным является комбинация вакуум-аспиратора и марлевых салфеток. В клинике кафедры хирургических болезней ФПК и ППС (зав. кафедрой – проф. Машкин А. М.) за период с 1999 г. по 2005 г. выполнено 57 операций резекции желудка из минилапаротомного доступа с компрессионным гастроэнтероанастомозом. Среди пациентов было 38 мужчин и 19 женщин. Показания к операции обобщены в таблице № 3. Таблица 3 Показания к операции резекции желудка из минилапаротомного доступа с компрессионным швом гастроэнтероанастомоза Показание к операции Количество больных 1. Суб- и декомпенсированный стеноз 30 2. Язвенное кровотечение 5 3. Перфорация 1 4. Сочетание перфорации и кровотечения 1 5. Сочетание перфорации и стеноза 1 6. Неэффективность консервативного лечения 19 Всего 57 Операции выполнялись при помощи специального набора инструментов «МиниАссистент» спецификации «для резекции желудка». В 22 случаях была выполнена резекция желудка по Бильрот-I, в остальных случаях – по Бильрот-II (из них в 4 – 25 – случаях гастроэнтероанастомоз был наложен на длинной петле с межкишечным компрессионным соустьем). Для сравнения были изучены результаты операции 35 резекции желудка с компрессионным швом гастроэнтероанастомоза из традиционной широкой лапаротомии (контрольная группа). Группы являлись репрезентативными. Продолжительность операции резекции желудка из минилапаротомного и традиционного доступа не имела достоверных различий (191,8±11,1 и 180,4±7,1 мин, р > 0,05). Средняя величина минилапаротомного доступа составила 5,7±0,1 см (в контрольной группе средняя величина традиционной лапаротомии составила соответственно 17,1±0,2 см). Уменьшение в 3 раза величины операционного доступа позволило качественно изменить течение послеоперационного периода (таблица № 4). Таблица 4 Критерии динамики тяжести состояния пациентов после резекции желудка из минилапаротомного и традиционного и доступов, (М±m) № Показатели Резекция желудка из минидоступа (n= 57) Резекция желудка из традиционного доступа (n=35) T 1. Средний срок пребывания в ОАР (часы) 25,7±1,9 41,4±3,0 7,3 2. Средняя длительность послеоперационного пареза кишечника (сутки) 0,7±0,1 2,1±0,1 4,3 3. Средний срок активизации больных (часы) 34,3±2,4 71,0±3,0 4,2 4. Средний послеоперационный койкодень 8,1±0,4 11,6±0,4 4,9 Выполнение резекции желудка с компрессионным анастомозом из минилапаротомного доступа позволило в 1,4–2,1 раза снизить количество и длительность применения после операции анальгетиков, сократить в 1,6 раза длительность пребывания больных в ОАР и в 2,1 раза – сроки активизации больных, а также на 3,5 суток уменьшить послеоперационный койко-день. Все указанные различия оказались статистически достоверны. Положительное влияние методики не ограничилось стационарным этапом. Нами был проанализирован амбулаторный период у 20 пациентов основной группы и у 20 пациентов контрольной группы. Установлено, что при использовании минилапаротомного доступа для резекции желудка пребывание пациентов на больничном листе сократилось с 2,0±0,2 до 1,4±0,1 мес. (р < 0,05). Ушивание перфоративной язвы было выполнено 105 пациентам, из них у 70 – из минидоступа (основная группа) и у 35 – из традиционного доступа (контрольная группа). – 26 – Как видно из таблицы 5, группы являлись сопоставимыми по возрасту и характеру проявлений перфоративной язвы. Таблица 5 Характеристика оперированных больных (n=105) Парамерты Основная группа Контрольная группа t 35,12,02 32,81,5 1,2 1. Возраст (лет) 2. Сроки заболевания (часы) 3,70,3 3,60,3 0,1 3. Тяжесть перитонита (баллы) 6,20,3 5,50,3 0,9 4. Размеры перфорации (мм) 3,40,2 3,30,2 0,3 Средняя длина минилапаротомного доступа составила 3,1±0,1 см. Это в 5,5 раз меньше средних размеров традиционной лапаротомии в контрольной группе больных. Средняя продолжительность операции ушивания перфоративной язвы из минилапаротомного доступа не имела статистически достоверных различий с длительностью операции из традиционной верхнесрединной лапаротомии (39±3 мин и 46±3 мин соответственно). Средний койко-день у больных основной группы составил 4,4±0,1 суток, в контрольной группе – 9,3+0,2 суток. Достаточно существенно (практически в 2 раза) сократилась продолжительность амбулаторной реабилитации больных при использовании минилапаротомного доступа. В основной группе этот показатель составил 19,9±1,3 дня, в контрольной – 37,3±1,3 дней. Средний уровень болевых ощущений в баллах При сравнительном изучении раннего послеоперационного периода выявлена достоверная разница в сроках активизации больных, в количестве использованных анальгетиков и длительности периода обезболивания, в оценке болевого синдрома самими пациентами. Для субъективной оценки степени выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде использовали оценку по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Средний уровень болевого синдрома (ВАШ) у пациентов, оперированных из минидоступа, через 12 часов после операции составил 1,5 балла, через 3 суток – 0,1 балла. Аналогичный показатель в контрольной группе составил соответственно 5,7 и 2,3 балла (рис. 2). Таким образом, минимизация операционной травмы за счет существенного уменьшения размеров операционного доступа достоверно облегчает течение операционного периода. 6 5 4 Мини-доступ 3 Традиционная 2 л а п 1 0 12 24 48 72 120 Срок после операции в часах – 27 – а р о т о м и я Рисунок 2. Выраженность и динамика болевого синдрома в послеоперационном периоде после ушивания перфоративной язвы из традиционного и минилапаротомного доступа, в баллах по 10-балльной визуальной аналоговой шкале Заключение. Результаты нашей работы доказывают, что в клинических условиях операцию резекции желудка с компрессионным швом анастомоза никелид-титановыми имплантатами возможно выполнять из минилапаротомного доступа длиной 5,7±0,1 см, расположенного в средней трети расстояния между пупочным кольцом и мечевидным отростком. Операцию ушивания перфоративной язвы и эффективную санацию брюшной полости возможно выполнять из минилапаротомного доступа длиной 3,1±0,1 см без использования видеолапароскопической поддержки. Реализация данных методик позволяет достоверно и существенно облегчить течение послеоперационного периода, сократить сроки пребывание больных в стационаре и длительность их амбулаторной реабилитации, и улучшить, в конечном счете, непосредственные результаты хирургического лечения язвенной болезни. Мейлах Б. Л. ГКБ № 40, г. Екатеринбург ПРИМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ПРИЕМОВ И ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ИЗ МИНИДОСТУПА В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В последние годы в связи с развитием эндоскопической хирургии протоковая патология перестала считаться противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии. Соответственно, интраоперационная холангиография (ИХГ) становится все более востребованной процедурой при этом вмешательстве. Однако, специальное оборудование для лапароскопической холангиографии доступно далеко не всегда. В связи с этим мы решили применить методику ИХГ и инструменты, предложенные профессором М. И. Прудковым для операций из минидоступа. Методика исследования следующая. Холецистэктомия выполняется из четырехтроакарного доступа. После выделения пузырного протока вокруг него проводится лигатура и устанавливается турникет. Производится цистикотомия. Через трехмиллиметровый троакар в брюшную полость вводится канюля для холангиографии из набора инструментов «Мини-Ассистент». Герметичность пневмоперитонеума достигается при помощи крышки инструментального канала от дуоденоскопа серии 1Т20, «Olympus», Япония. Канюля устанавливается в пузырный проток, герметизируется турникетом. Далее выполняется ИХГ по общепринятой методике. Таким способом нами выполнено 18 холангиографий. Все они оказались информативными. Для обеспечения лучшего косметического эффекта, чтобы исключить лишний рубец в месте введения трехмиллиметрового троакара, мы использовали также мочеточниковый катетер № 5, который вводили в брюшную полость через иглу для ввода воздуха. Таких исследований выполнено 11. Однако сама катетеризация в этом случае сопряжена с определенными трудностями. В силу большой пластичности катетер не всегда проходит через сфинктер Люткенса, в связи с чем в 5 случаях нам пришлось вернуться к использованию канюли из набора инструментов «Мини-Ассистент». Общее время операций колебалось от 55 до 120 минут, в среднем составило 70 минут. – 28 – Таким образом, считаем, что методика и инструменты для ИХГ из минидоступа применимы при лапароскопической холецистэктомии. Дополнительное преимуществом такого способа в том, что хирург использует привычные оперативные приемы и оборудование. Плечев В. В., Новокшонов С. Б., Корнилаев П. Г., Гарипов Р. М, Шавалеев Р. Р. Кафедра госпитальной хирургии клиники Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа МИНИИНВАЗИВНАЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ВАГОДЕСТРУКЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В последние годы в практической хирургии все чаще используются принципы органосохраняющих операций в лечении заболеваний органов брюшной полости. В том числе и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), среди которых наиболее широкое применение нашли способы лапароскопического ушивания перфоративной язвы ДПК и миниинвазивная ваготомия при неэффективности консервативной терапии данного заболевания. На сегодняшний день известны методики лапароскопической электрокоагуляции блуждающего нерва, миниинвазивной радиочастотной ваготомии, криодеструкции и фармакологической блокады блуждающего нерва с использованием растворов формальдегида, этанол-глюкозо-новокаиновой смеси. Однако, данные разработки или требуют применения дорогостоящего оборудования, или не дают достаточно пролонгированного эффекта, или обладают токсичными и аллергизирующими свойствами. Учитывая техническую сложность и высокую травматичность традиционных методов ваготомии, в клинике БГМУ разработан способ фармакологической вагодеструкции, суть которого заключается в периневральном введении медицинской клеевой композиции «Сульфакрилат», вызывающей обратимые дегенеративные изменения миелиновых оболочек нервных волокон. Последнее было подтверждено в эксперименте, кроме того, установлено стойкое снижение кислотопродукции желудка и улучшение микроциркуляции в стенке двенадцатиперстной кишки. В настоящее время способ фармакологической вагодеструкции широко применяется в нашей клинике при ушивании перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Полученный опыт позволил нам приступить к проведению миниинвазивной фармакологической вагодеструкции с использованием эндохирургической техники у больных ЯБ ДПК с длительным анамнезом и частыми обострениями при отсутствии бульбостеноза, недостаточной эффективности традиционных методов консервативной терапии, угрозе развития осложнений основного заболевания. К настоящему времени выполнено 14 подобных вмешательств. Суть метода заключается в субсерозном введении ацетонового раствора клея «Сульфакрилат» в толщу малого сальника в области малой кривизны желудка к месту прохождения веточек блуждающего нерва до места отхождения веточки Летарже. Для инъекции препарата использовалась специальная игла разового применения, позволяющая оптимально, с минимальной травмой, ввести клеевую композицию в зону ветвления левого блуждающего нерва, а при необходимости – к стволу правого вагуса. С целью профилактики постваготомических осложнений, таких как атония желудка, дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс, а также для предотвращения развития послеоперационного пареза кишечника в 8 случаях в конце – 29 – операции к выходному отделу желудка подшивался электрод для проведения ранней стимуляции кишечника посредством аппарата ЭСД-2Н-НЧ (электростимулятор дыхания), пассивный электрод находился на коже пациента. Устойчивая перистальтика достигалась через 8–12 часов после операции. Учитывая, что одной из причин развития язвенной болезни является дуоденогастральный рефлюкс, с целью профилактики последнего при высоком расположении дуоденоеюнального изгиба, в 9 случаях нами была выполнено рассечение связки Трейца на протяжении 2–3 см (операция Стронга). Интраоперационный реометрический контроль, послеоперационные фиброэзофагогастродуоденоскопия, флуорометрия и рН-метрия подтверждают достигнутый эффект, рентгеноскопия говорит о сохранении моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, отсутствии дуоденогастрального рефлюкса. Осложнений после данных оперативных вмешательств отмечено не было. Больные выписаны в хорошем состоянии на 7–8 сутки после снятия кожных швов. В настоящее время метод миниинвазивной фармакологической вагодеструкции начал применятся в нашей клинике и в комплексе лечебных мероприятий при лапароскопическом лечении отечных форм острого панкреатита и панкреонекрозов. В данном случае после санации и широкого дренирования брюшной полости введение ацетонового раствора клея «Сульфакрилат» осуществляется в толщу гепатопанкреато-дуоденальной связки. Эта же методика используется для профилактики развития постхолецистэктомического синдрома наряду с операцией Стронга. Таким образом, миниинвазивная фармакологическая вагодеструкция при хирургическом лечении заболеваний гепатопанкретодуоденальной зоны в сочетании с операцией Стронга и ранней электростимуляцией кишечника является малотравматичным, органосохраняющим методом, применение которого улучшает состояние микроциркуляции пилоропанкреатодуоденальной зоны, приводит к стойкому снижению кислотообразующей функции желудка, не вызывает постваготомических расстройств. Являясь достаточно радикальным, способ не нарушает каркасной и моторной функции желудка, снижает риск развития значительного числа тех или иных послеоперационных осложнений, что позволяет достигнуть более полной и быстрой реабилитации пациентов. Прудков М. И., Нишневич Е. В., Кармацких А. Ю., Абакумов В. В., Деревянко Е. В. Муниципальная городская клиническая больница № 14, кафедра хирургии ФПК и ПП Уральской государственной медакадемии, г. Екатеринбург ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ДПК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МИНИЛАПАРОТОМИИ В последнее время в лечении перфоративных язв ДПК, осложненных перфорацией, с успехом применяются малоинвазивные технологии. Цель и задачи исследования – Оценить результаты ушивания перфоративных язв ДПК из минидоступа с использованием лапароскопической санации и дренирования брюшной полости. Материалы и методы. В нашей клинике с 1998 года применяется комбинированная методика ушивания перфоративных язв с применением набора инструментов для минилапаротомии. Показанием к ее выполнению считаем – 30 – совокупность факторов: небольшие размеры перфоративного отверстия и язвенного инфильтрата, отсутствие верифицированного язвенного анамнеза, молодой возраст пациента, местный или диффузный серозный, серознофибринозный перитонит. При наличии перфоративного отверстия большого диаметра, грубого язвенного инфильтрата с плотными каллезными краями, пенетрирующей язвы, рубцовой деформации и стеноза ДПК, неэффективной консервативной терапии в анамнезе, распространенного фибринозно-гнойного и гнойного перитонита вопрос о методе оперирования решаем в пользу лапаротомии, пилоропластики в сочетании с ваготомией. Операция выполняется в два этапа. Первый этап – лапароскопический: верифицируем и уточняем диагноз, оцениваем местные условия оперирования, характер и распространенность перитонита, производим санацию и необходимое дренирование брюшной полости. Второй этап – минилапаротомный. Минилапаротомию длиной 4–5 см осуществляем по срединной линии на расстоянии между мечевидным отростком грудины и пупком. После отграничения операционной раны устанавливаем ранорасширитель «Мини-Ассистент 2000», производим ревизию зоны ДПК и желудка. Перфоративное отверстие ушиваем двухрядными швами в поперечном направлении по общепринятой методике. После визуальной оценки полноты санации и адекватности дренирования подпеченочного пространства рану послойно ушиваем. В послеоперационном периоде назначаем ненаркотические анальгетики, антибактериальную, антисекреторную терапии, диету. Назогастральный зонд сохраняем в течение 2 суток. После выписки из стационара пациентов направляем на амбулаторное лечение к гастроэнтерологу с целью продолжения фармакотерапии, подбора схем профилактического лечения и диспансерного наблюдения. Результаты. За период с 1999 по 2005 год в нашей клинике по данной методике прооперировано 248 пациентов. Среди них было 14,2% женщин в возрасте от 17 до 74 лет и 85,8% мужчин в возрасте от 15 до 78 лет. У всех больных язвенный дефект располагался на передней стенке ДПК. Диаметр перфоративного отверстия составил от 0,1 до 1,5 см (в среднем 0,26 см). У 76,4% пациентов выявлен язвенный инфильтрат от 0,2 до 3,0 см в диаметре (в среднем – 0,59 см), у 23,6% инфильтрат не определялся. В 12% случаях выявлен местный неотграниченный серозный перитонит, в 4,4% – местный серозно-фибринозный, в 49,8% – диффузный серозный перитонит, в 33,8% случаях – диффузный серознофибринозный перитонит. Интраоперационных осложнений при данной методике оперирования не наблюдали. У 96,4% (239) пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. В 3,6% (9) случаев в послеоперационном периоде наблюдали осложнения: нагноение послеоперационной раны (0,5%), госпитальная пневмония (0,4%), гастростаз (0,4%), диффузный вялотекущий перитонит (0,8%), поддиафрагмальный абсцесс справа (0,4%), тромбоэмболический синдром: эмболия верхней брыжеечной артерии (0,4%), несостоятельность швов ДПК (0,8%). Причиной несостоятельности швов явились недооценка местных условий оперирования (большие размеры перфоративного отверстия, выраженный язвенный инфильтрат) и нарушение оперативной техники, что потребовало выполнения в раннем послеоперационном периоде лапаротомии, ваготомии, пилоропластики. Необходимо отметить, что данные осложнения возникли в первые два года освоения методики. Средний койко-день составил 6,6 суток. Послеоперационная летальность составила 0,8% (2 случая). Причинами ее явились: несостоятельность швов ДПК, – 31 – прогрессирующий перитонит на фоне выраженной сопутствующей патологии и тромбоэмболический синдром с эмболией верхней брыжеечной артерии. Выводы. Полученные данные убеждают нас в том, что в лечении перфоративных язв ДПК при соблюдении показаний возможно применение лапароскопической санации брюшной полости, минилапаротомии, ушивания язвы. Данная методика является эффективной, обеспечивает непродолжительный срок пребывания пациента в стационаре, низкий процент осложнений. Пугаев А. В., Негребов М. Г., Соболев В. В., Ачкасов Е. Е., Лидов П. И., Щетинин М. Г., Калачев С. В. ММА им. И. М. Сеченова, ГКБ № 67, г. Москва ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОТКРЫТОЙ ЛАПАРОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВОЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний. По данным различных авторов этим заболеванием страдает от 4 до 12% взрослого населения. Наиболее частым осложнением ЯБДК является перфорация. Частота перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (ПЯДК) колеблется от 4 до 20%. Тактика хирургического лечения ПЯДК длительное время остается неизменной, а операцией выбора является ушивание перфоративной язвы и санация брюшной полости. Травматичность хирургического доступа, время, затрачиваемое как на его осуществление, так и, особенно, на ушивание лапаратомной раны, не соответствуют обьему самой операции и сопровождается различными послеоперационными осложнениями. Лапароскопическая техника при ПЯДК позволяет свести операционную травму к минимуму. Ушивание ПЯДК лапароскопическим методом производится с начала 90-х годов. Варианты технического выполнения операции весьма разнообразны. Возможно простое ушивание узловыми швами, подвязывание к ушитому отверстию пряди большого сальника или фиксации его по периметру ушитого перфоративного отверстия с помощью грыжевого степлера, подшивание круглой связки печени, укрытие линии швов желатиновой губкой или фибринной пленкой. Однако, несмотря на явные преимущества лапароскопического метода, и он не лишен недостатков. Так, абсолютными противопоказаниями к этой методике являются: распространенный перитонит с наложениями фибрина на брюшине и явлениями субкомпенсированной динамической кишечной непроходимости; локализация перфоративного отверстия по малой кривизне; размер перфоративного отверстия более 7–8 мм. Кроме того, данная методика не позволяет выполнить иссечение язвы и осуществить ревизию задней стенки двенадцатиперстной кишки, установить назоинтестинальный зонд для проведения коррекции водноэлектролитных и белковых нарушений в раннем послеоперационном периоде. Нами разработана методика открытой лапароскопии у больных с ПЯДК. Использование ее возможно без учета противопоказаний к лапароскопическому методу. После установки диагноза выполняли санационную лапароскопию, поочередно придавая операционному столу различные положения (Фовлера, Тределенбурга, отклонения в боковые стороны). Затем на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком осуществляли доступ протяженностью до 5 см. Перфоративную язву иссекали, а заднюю стенку дуоденум тщательно осматривали. После – 32 – этого в тощую кишку с помощью назогастрального зонда устанавливали назоинтестинальный катетер (НИК). Операцию заканчивали поперечной дуоденопластикой, контрольной санацией и дренированием брюшной полости. Данную методику использовали у 21 больного. Сроки от момента перфорации до операции колебались от 3 до 12 часов. Местный перитонит был у 7 больных, распространенный – у 14. В послеоперационном периоде больным проводили антибактериальную терапию. Дренажи из брюшной полости извлекали через 12–14 часов, после ультразвукового исследования. В первые сутки после операции все больные не испытывали выраженных болей и могли ходить в пределах хирургического отделения. Пребывание в стационаре после операции колебалось от 7 до 10 суток. Разработанная нами методика позволяет ускорить реабилитацию у больных с ПЯДК, сократить время пребывания в стационаре, значительно снизить количество гнойных осложнений и летальных исходов. Пугаев А. В., Соболев В. В., Негребов М. Г., Александров Л. В. ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва МИНИДОСТУП У БОЛЬНЫХ С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ СТЕНОЗОМ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (СВОЖ И ДПК) Лечение больных со СВОЖ и ДПК представляет собой достаточно сложную задачу, а послеоперационная летальность при лечении этого осложнения остается высокой (до 20%). Пациенты со СВОЖ и ДПК любой этиологии страдают от разной степени тяжести трофической недостаточности и других расстройств гомеостаза. При этом недостаточная коррекция этих нарушений перед операцией считается основной причиной неблагоприятных исходов хирургического лечения больных со СВОЖ и ДПК. Нами разработан способ обеспечения энтерального доступа у больных со СВОЖ и ДПК, когда эндоскопическая постановка назоентерального зонда невозможна. Этот способ заключается в оперативной постановке зонда в тощую кишку путем выполнения модифицированной еюностомии по Витцелю из минидоступа. Операции осуществляли под местным обезболиванием 0,25-процентным раствором новокаином и в/в наркозом. При выполнении операций использовали левый верхний трансректальный разрез на 4–5 см выше пупка и длиной до 4 см. Такой разрез, по нашему мнению, более удобен для визуализации первой петли тощей кишки и в последующем доставляет меньше неудобств для выполнения операции по устранению стеноза. Сразу после обеспечения энтерального доступа начинали вводить в тощую кишку теплый (37°С) изотоничный глюкозо-солевой раствор (500 мл) со скоростью введения 20–40 капель в минуту. При отсутствии побочных явлений (схваткообразные боли, чувство расписания в животе) приступали к введению 50-процентного раствора сбалансированной энтеральной смеси (Изокал, Клинутрен, Пептамен) в количестве 500 мл со скоростью введения 120–150 мл/ч. Постепенно объем и концентрацию смеси наращивали, и на 4–5 сутки все пациенты получали в среднем 30–35 ккал/кг в сутки. Всем пациентам осуществляли фракционную (2–3 раза в сутки) или постоянную декомпрессию желудка назогастральным зондом. Потери из желудка после фильтрации, возвращали в тощую кишку. – 33 – Энтеральный доступ путем еюностомии осуществили 28 пациентам со СВОЖ и ДПК язвенной и раковой этиологии, при этом осложнений не отмечали. В последующем всем больным были выполнены различные операции по устранению стеноза. Послеоперационная летальность – 0. Пучков К. В., Иванов В. В., Баков В. С., Усачев И. А. Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО, Рязанская областная клиническая больница, г. Рязань КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫХ ИМПЛАНТАНТОВ В ХИРУРГИИ Мы провели сравнительную оценку результатов лечения, обобщая 10-летний опыт работы клиники курса эндохирургии кафедры хирургии и ОВП ФПДО РязГМУ им ак. И. П. Павлова. В клинике широко используем полипропиленовые имплантанты при наружных грыжах живота, пролапсах тазовых органов, нефроптозе. Проанализированы результаты 147 операций с использованием сетчатых имплантантов (SurgyPRO MESH, USA) при паховых грыжах. 79 пациентов, оперированы лапароскопическим способом, 17 пациентам выполнена комбинированная герниопластика (при больших пахово-мошоночных грыжах), остальные – 51 пациент – оперированы по Лихтенштейну. Контрольную группу составили пациенты, оперированные традиционно (по Бассини) – 85 человек. При анализе болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале у пациентов, оперированных традиционным методом (по Бассини) и с использованием сетчатых имплантантов выявлено, что в первые сутки стартовые боли и боли покоя отмечались чаще в среднем на 28,3% и были в 1,8 раза интенсивнее. Данная динамика отмечается на протяжении всего раннего (до 10 суток) послеоперационного периода. Следует отметить, что после выполнения минимально инвазивных вмешательств интенсивность болевого синдрома была меньше, чем у пациентов других групп, в среднем на 32,62,5%. С целью оценки травматичности вмешательства изучена динамика содержания интерлейкинов 1 и 2, С-реактивного белка в плазме крови. При исследовании уровня интерлейкинов 1 и 2 в периферической крови в первые 2 суток отмечается повышение в среднем на 67,811,5%, с последующей нормализацией к 3–5 суткам. Достоверных различий между исследованными группами не выявлено. При исследовании уровня С-реактивного белка отмечается достоверное его повышение в первые 2 суток, с нормализацией к 3–4 суткам, без достоверной разницы в анализируемых группах. В отдаленные сроки изучалось качество жизни пациентов по Ноттингемской шкале здоровья. По полученным результатам трудовая и социальная реабилитация в группе пациентов с использованием атензионных методов герниопластики в среднем в 2 раза меньше, чем у пациентов контрольной группы. В настоящее время ведущее место в коррекции опущения внутренних половых органов и ректального пролапса занимает оперативное лечение с использованием аллотрансплантантов. За период 1996–2004 гг. в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии областной клинической больницы г. Рязани выполнено 15 лапароскопических од– 34 – номоментных ректо- и сакровагинопексий у пациенток с сочетанием выпадения прямой кишки с выпадением матки в возрасте 70±14,7 лет. Операции проводилась по разработанной нами методике (заявка № 2004117839). У 5 пациенток дополнительно одномоментно выполнены следующие операции: у двух пациенток с недостаточностью анального сфинктера третьей степени одномоментно с ректовагинопексией выполнена сфинктеролеваторопластика; у одной – трансанальная резекция ворсинчатой опухоли диаметром 8 см, выпадавшей с прямой кишкой, у одной – экстирпация матки. У одной пациентки имелся невправимый инвагинат выпавшей прямой кишки с некрозом и кишечной непроходимостью – выполнена передняя резекция прямой кишки с анастомозом и ректосакровагинопексия. У одной пациентки сфинктеролеваторопластика выполнена через 12 месяцев после ректопексии. У остальных функция сфинктера частично или полностью восстановилась консервативными мероприятиями, и проведение операции на сфинктере не потребовалось. Осложнений и летальных исходов не было. Конверсий не было. Средняя продолжительность операции составила 94±35,6 минут, средний послеоперационный койко-день 5±3,4 сут. Отмечены также все традиционные преимущества лапароскопического доступа: минимальная кровопотеря, раннее восстановление функции ЖКТ, минимальная потребность в обезболивающих препаратах, сокращение периода реабилитации, косметический эффект и др. Отдаленные результаты прослежены у 6 пациенток, рецидива не выявлено. Максимальный период наблюдения составил 50 месяцев. Характерной особенностью современных методик лечения нефроптоза является принцип малоинвазивных, малотравматичных способов нефропексии, обеспечивающих раннее восстановление трудоспособности (О. Б. Лоран, 1998). Проанализированы результаты оперативного лечения нефроптоза. За период 2003–2004 гг. на базе нашей клиники выполнено 12 лапароскопических нефропексий с применением полипропиленовых имплантантов. Средний возраст оперированных пациентов составил 31,5±7,5 лет. Осложнений, конверсий доступа и летальных исходов не было. Средняя продолжительность операции составила 110,5±22,6 минут, средний послеоперационный койко-день 6±3,4 сут. Рентгеноурологическое исследование подтвердило объективно фиксацию почки и, соответственно, результат эндовидеохирургического вмешательства у всех прооперированных пациентов. Применение аллоимплантантов в хирургической практике позволяет соблюсти все каноны классической хирургии при повышении надежности и соблюдении безопасности оперативных вмешательств. – 35 – Сандаков П. Я., Самарцев В. А., Дъяченко М. И. Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО ПГМА МЗ РФ МАЛЫЕ ДОСТУПЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖЕНЕНИЙ Цель работы – показать эффективность малых доступов в ранней диагностике и лечении осложнений хирургических заболеваний органов брюшной полости и послеоперационных интраабдоминальных осложнений. Мы рассматриваем повторные малоинвазивные вмешательства как этап комплексного лечения хирургических заболеваний и их осложнений, который может быть промежуточным и окончательным, позволяющим избежать напрасных релапаротомий. С нашей точки зрения, основными задачами повторного малоинвазивного хирургического вмешательства являются: ранняя диагностика осложнений хирургических заболеваний и послеоперационных интраабдоминальных осложнений в период отсутствия отчетливой клинической симптоматики; выбор адекватной хирургической тактики, вида и объема повторного малоинвазивного хирургического или эндохирургического вмешательства, эффективная малоинвазивная хирургическая интраабдоминальная санация, редренирование и интракорпоральная детоксикация. Мы подразделяем повторные малоинвазивные вмешательства по характеру доступа в брюшную полость на закрытые, полуоткрытые, открытые (минилапаротомные), лифтинговые. По частоте воздействия – на повторные, программированные, по требованию. По лечебному воздействию – на диагностические, полного объема, санационные. Лечебный объем малоинвазивного повторного вмешательства мы считаем полным и адекватным, если он соответствует традиционному открытому хирургическому вмешательству при выявленной хирургической патологии. Спорным остается вопрос о программированном характере послеоперационных лапароскопий и релапароскопий, которые по нашему мнению должны выполняться на 3–4 сутки с целью ранней диагностики несостоятельности различных видов анастомозов и выявления эндоскопических признаков гнойно-септических осложнений. С 1996 по 2004 года в клинике общей хирургии ПГМА с целью диагностики и лечения ранних послеоперационных осложнений релапароскопии и послеоперационные лапароскопии выполнены у 70 пациентов. Из них у 21 человека – после вмешательств на желчевыводящих путях, у 32 – по поводу различных форм острого панкреатита, у 12 – после операций на желудке и тонкой кишке, у 5 – после гинекологических операций. Основными причинами повторных эндохирургических вмешательств являлись: трудность диагностики ранних послеоперационных осложнений – 23 (35,4%); прогрессирование основного хирургического заболевания – 19 (29,2%); решение вопроса о выборе способа повторной операции – 12 (18,4%); ошибки первичной эндоскопической диагностики – 4 (6,1%); недостаточный клинический опыт врачейэндоскопистов – 5 (7,6%); неадекватный объем первичного эндохирургического или открытого вмешательств – 3 (4,6%). Широкое применение малоинвазивных технологий в лечении желчнокаменной болезни изменило тактические и оперативно-технические возможности хирургии ранних послеоперационных осложнений со стороны билиарного тракта, которые носят в основном ятрогенный характер. Наиболее часто наблюдаются поражения – 36 – внепеченочных желчных протоков, желчеистечения, кровотечения, повреждения органов брюшной полости, послеоперационный панкреатит. Нами обследовано и подвергнуто оперативному лечению по поводу ЖКБ и ее осложнений 2325 человек. Всем больным выполнены различные варианты холецистэктомий: ОХЭ – 1214 (52,4%), ЛХЭ – 754 (32%), МХЭ – 357 (15,3%). По поводу острого деструктивного холецистита оперированы 978 (42%) пациентов. В послеоперационном периоде специфические осложнения развились у 19 человек: после малоинвазивных операций – у 10, после ОХЭ – у 9 пациентов. У 2 больных произведены реминилапаротомии после МХЭ. Показаниями для проведения релапароскопии после малоинвазивных операция являлись: желчеистечение – 4 (ходы Люшка – 2, несостоятельность культи пузырного протока – 2); послеоперационное кровотечение – 3 (ложе желчного пузыря – 3); подпеченочный абсцесс - 1; подпеченочный инфильтрат – 2 случая. Всем больным проведены лечебные эндохирургические манипуляции: клепирование и прошивание культи пузырного протока и ходов Люшка, повторная коагуляция ложа желчного пузыря, вскрытие абсцесса, лаваж и редренирование подпеченочного пространства и брюшной полости. В этой группе конверсий не было, все больные выздоровели. После открытых операций по поводу желчнокаменной болезни релапароскопии выполнены 9 больным: у 2 пациентов обнаружен геморрагический панкреонекроз; у 1 – несостоятельность ХДА; у 1 – краевое повреждение гепатикохоледоха; у 3 – подпеченочный инфильтрат с признаками абсцедирования; у 2 – поддиафрагмальный абсцесс. Релапаротомия с адекватной хирургической коррекцией обнаруженной патологии произведена 7 больным. В этой группе погибло 4 человека. Таким образом, операцией выбора для ранней диагностики и адекватной хирургической коррекции осложнений после операций на желчных путях является послеоперационная лапароскопия или релапароскопия. Реминилапаротомиыя и релапаротомия должны носить лечебный характер и выполняться по абсолютным показаниям. Нами проведен анализ лечения 467 больных различными формами острого панкреатита: отечный панкреатит наблюдался у 398 (85,2%), деструктивный – у 69 (14,8%). Из них у 270 (57,8%) больных выполнены эндохирургические вмешательства. Релапароскопии проведены 32 (6,8%) пациентам. Объем первичного и повторного эндохирургического вмешательства при остром панкреатите зависел от характера распространенности поражения поджелудочной железы, тяжести перитонита, наличия желчной гипертензии, нарушения дуоденальной проходимости. В дальнейшем «открытые» операции проведены 148 (31,7%) пациентам. Из них у 118 (25,2%) отмечалось сочетание панкреатита с желчнокаменной болезнью. Релапароскопии выполняли на 2–3 сутки. Количество санаций варьировало от 2 до 4. Нами доказано при изучении биологических жидкостей у 35 больных острым панкреатитом, что изменение содержания веществ средней и низкой молекулярной массы в экссудтах и сыворотке крови в послеоперационном периоде позволяет достаточно точно оценивать эффективность проводимой комплексной консервативной терапии и повторных малоинвазивных вмешательств. Релапароскопия при остром панкреатите является эффективным методом лечения эндотоксикоза, так как не приводит к его прогрессированию и не способствует развитию полиорганной дисфункции и недостаточности. – 37 – Таким образом, релапароскопии, послеоперационные лапароскопии, минилапаротомии и реминилапаротомии являются эффективными хирургическими вмешательствами, позволяющими уточнить диагноз и в большинстве случаев выполнить мероприятия по профилактике и лечению интраабдоминальных послеоперационных осложнений. Малоинвазивные повторные операции позволяют избежать необоснованного «открытого» хирургического вмешательства и являются при ряде интраабдоминальных осложнений альтернативой релапаротомии. Слепых Н. И., Третьяков А. А., Естефеев В. М. Главное управление здравоохранение Оренбургской области, Оренбургская государственная медицинская академия, г. Оренбург ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ Оренбургская область относится к территориям с низкой плотностью расселения населения, характеризуется большими расстояниями между населенными пунктами и лечебными учреждениями, что существенно влияет на организацию хирургической помощи в регионе. Реорганизация и сокращение хирургических коек в участковых больницах позволило организовать квалифицированную хирургическую помощь в 34 центральных районных больницах, 5 городских и 2 областных хирургических учреждениях. В последнее десятилетие лечебные учреждения области оснащены современной рентгеновской, эндоскопической, УЗИ-аппаратурой, организованы полноценные анестезиолого-реанимационные отделения или палаты интенсивной терапии, организован контроль качества диагностики и лечения. В эти годы в области отмечена устойчивая тенденция в изменении структуры хирургической патологии: в первую очередь, уровня заболеваемости желчекаменной болезнью во всех возрастных группах населения. Число пациентов данной нозологии увеличилось с 25485 (1994 г) до 37334 в 2004 году. На первый план в деятельности хирургов стало лечение этой категории больных. Рост заболеваемости желчевыводящих путей и бурное развитие хирургии малых доступов явилось основанием для реализации областной программы по оснащению лечебных учреждений наборами инструментов «Мини-Ассистент» и видеоэндоскопической аппаратурой. Использованы различные источники финансирования. В настоящее время приобретено 29 видеоэндоскопических стоек отечественного и зарубежного производства и 41 набор инструментов «Мини-Ассистент» отечественного производства (г. Екатеринбург). Подготовка специалистов для работы на видеоэндоскопических стойках проводится преимущественно в учебном центре в г. Казани. Подготовлено 34 хирурга и 37 гинекологов. Обучение хирургов работе с использованием наборов инструментов «Мини-Ассистент»: подготовлено 44 хирурга, 10 гинекологов, 2 специалиста по сосудистой хирургии и 2 уролога. C внедрением малоинвазивных технологий уменьшилась частота выполнения традиционной холецистэктомии. В то же время отмечен заметный рост количества операций при желчекаменной болезни (ЖКБ), выполняемых малоинвазивными методами – с 29,1% в 2000 году до 49,7% в 2004 году. – 38 – Показания к применению минимально травматических операций или традиционной холецистэктомии при ЖКБ и ее осложнениях определяются на основе анамнеза и диагностических исследований. Осложнения ЖКБ: гангренозно-перфоративный холецистит, перитонит, стеноз большого дуоденального соска и холедоха, «сморщенный» желчный пузырь, синдром Мириззи – всегда являются основанием для выполнения традиционной холецистэктомии. Пациентам с сопутствующими заболеваниями сердца и легких, а также лицам пожилого и старческого возраста предпочтительно выполнять операции с помощью набора инструментов «МиниАссистент». Для оценки использования малоинвазивных технологий, контроля качества их выполнения и изучения потребности в аппаратуре в лечебных учреждениях области внедрен порядок оперативной информации и отчетности за данный вид деятельности. Анализ информации позволяет активнее осуществлять профилактику осложнений и восстановительные операции при их возникновении. Кроме этого информация о малоинвазивных технологиях заметно влияет на общую оценку деятельности и рейтинг хирургических отделений области по итогам года. В 2004 году в области всего выполнено 3369 холецистэктомий: при остром холецистите – 1145, при хроническом калькулезном холецистите – 2201, при полипах желчного пузыря – 23. Малоинвазивными технологиями оперировано 1687 пациентов. С помощью видеоэндоскопических стоек оперировано 1163 (37,7%) больных: при остром холецистите – 174 (15,2%), при хроническом калькулезном холецистите – 977 (44,4%). С использованием наборов инструментов «Мини-Ассистент» оперировано 500 (19,4%): при остром холецистите – 118 (10,3%), при хроническом калькулезном холецистите – 380 (17,3%) пациентов. С помощью видеоэндоскопической стойки выполнено 8 спленэктомий, 8 адреналэктомий и 56 аппендэктомий. Набор инструментов «Мини-Ассистент» позволил выполнить урологам 1 нефрэктомию, 7 операций по удалению конкрементов из мочевых путей и 29 – при варикоцеле. В амбулаторных условиях проведено 47 флебэктомий с помощью сосудистых наборов «Мини-Ассистент». С использованием малоинвазивных технологий гинекологами оперировано 4158 больных. Операции малоинвазивными технологиями при грыжах брюшной стенки не получили распространения. В 2004 году наблюдалось 7 (0,4%) повреждений гепатикохоледоха: при выполнении лапароскопических операций – 5, при использовании наборов «Мини-Ассистент» – 2. 5 больным проведены реконструктивно-восстановительные операции в областном гепатологическом центре в г. Оренбурге, 2 пациента оперированы в хирургических отделениях, где произошли ятрогенные осложнения. Кроме этого наблюдались 13 (0,78%) других интраоперационных осложнений. При нахождении больных в стационаре выявлено 21 (1,2%) осложнений, преимущественно нагноения супраумбиликальной раны. После выписки из стационара осложнения наблюдались у 11 (0,66%) пациентов: послеоперационные грыжи – у 7, лигатурные свищи – у 4 больных. Летальный исход был в одном случае по причине некачественного анестезиологического пособия на начальном этапе выполнения операции холецистэктомии с применением набора инструментов «Мини-Ассистент». – 39 – Тимербулатов М. В., Гарипов Р. М., Хасанов А. Г., Шамигулов Ф. Б., Плечев В. В., Калаганов Р. Г., Мехтиев Д. И., Авзалетдинов А. М., Шавалеев Р. Р., Титов А. Р. г. Уфа 10-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ХИРУРГИИ МИНИДОСТУПА В БАШКОРТОСТАНЕ На сегодняшний день уровень оказания специализированной помощи в хирургических отделениях оценивается внедрением в практику неинвазивных и минимально инвазивных технологий. Наш клинический опыт составили 8 960 больных с различной патологией органов брюшной и грудной полостей, получивших хирургическое лечение в больнице Скорой медицинской помощи г. Уфы и Клинике Башкирского медицинского университета с 1994 по 2004 гг. с использованием минимально инвазивных технологий. Из них 6860 (76,6%) составили больные, которым оперативное пособие оказано через минидоступ, при котором длина кожного разреза составила в среднем 4,2 см. Наибольшее количество операций через минидоступ произведено при желчнокаменной болезни ее осложнениях. Из 5246 вмешательств на желчевыводящих путях, в том числе у детей с 4-х до 14 лет, 62% оперированы в плановом и 38% в экстренном порядке. У 186 пациентов оперативное вмешательство выполнено по поводу механической желтухи различного генеза , в 7 случаях устранены билио-билиарные и билио-дигестивные свищи и у 4 – при кистах холедоха. Объем оперативных вмешательств зависел от наличия и степени поражения желчевыводящих путей и заключался в холецистэктомии, холедохотомии с ревизией магистральных желчевыводящих путей, холедохолитотомии, наложении билиодигестивных анастомозов. В 63 случаях успешно использовано сочетание двух минимально инвазивных технологий при остром деструктивном холецистите с развитием перивезикулярных осложнений и разлитого или общего перитонита. Минидоступ нами использован в 23 случаях при устранении осложнений при выполнений эндохирургических операций на желчевыводящих путях: остановка кровотечения и желчеистечения, восстановление повреждений гепатикохоледоха, вскрытие подпеченочных абсцессов и др. Процент конверсии составил 0,6% (34 пациента). Интра- и послеоперационные осложнения оперативных вмешательств на желчевыводящих путях из минидоступа наблюдались у 54 (1,2%) больных: краевое повреждение гепатикохоледоха – у 8 больных; повреждение правого печеночного протока – у 2; кровотечение из культи пузырной артерии – у 18; кровотечение из правой печеночной артерии – у 4; повреждение стенки воротной вены – у 1; несостоятельность холедоходуоденодуоденоанастомоза – у 3; подпеченочные инфильтраты и абсцессы – у 12; гнойно-воспалительные осложнения раны – у 16 пациентов. Оперативное лечение патологии желудка, 12-перстной кишки, толстой и тонкой кишок через минидоступ оказано 378 больным: резекция желудка – 46; иссечение кровоточащей язвы с пилоропластикой – 38; пилоропластика – 32; гастроэнтеростомия – 21; гастростомия – 46; закрытие кишечных свищей – 29; эндоскопически ассистированные операции на толстой кишке – 69; аппендэктомия – 98. Минидоступ в хирургии поджелудочной железы: ревизия и дренирование сальниковой сумки при деструктивном панкреатите – 56; программированные санации сальниковой сумки и парапанкреатических клетчатых пространств – 106; цистоеюностомия – 18. Минидоступ в гинекологии: удаление кист опухолей придатков – 240; пластика маточных труб – 106; остановка кровотечения при апоплексии и разрыве кист яич– 40 – ника – 45; миомэктомия – 24. Минидоступ впервые в России нами внедрен в детскую гинекологическую практику. Необходимо отметить, технология оперирования через минидоступ позволяет исключить воздействие коагуляционной травмы на придатки при использовании лапароскопической техники, что крайне важно для женщин фертильного возраста и детей, а также позволяет восстановление маточных труб с использованием перцизионного шва. Миниторакотомический доступ успешно внедрен в повседневную практику отделения торакальной хирургии Клиники БГМУ. Начиная с 1998 года произведено более 200 оперативных вмешательств на органах грудной клетки. Технология заключается в использовании сшивающих аппаратов и видеоторакоскопии. В целом, открытые операции из минидоступов – простой и надежный способ оперативного вмешательства с минимальной операционной травмой, когда другие методики щадящего хирургического лечения, такие как эндохирургические, пункционные, противопоказаны или невозможно использовать по различным причинам. Многолетняя работа по разработке и внедрению новых инструментов и оперативных вмешательств в практику нами ведется в тесном контакте с автором данной общепризнанной технологии профессором Прудковым М. И. Накопленный нами опыт показывает, что оперативные вмешательства из минидоступа легко осваиваются практическими хирургами, в 2–3 раза сокращают сроки лечения и реабилитации больных, сопровождаются меньшим числом неудач и осложнений по сравнению с более сложными и классическими методиками и дает ощутимую экономию финансовых средств. Являясь Республиканским центром малоинвазивной хирургии, за этот период нами обучено более 650 хирургов Республики и других регионов Российской Федерации с внедрением данной технологии в практику всех хирургических стационаров городов и районов Республики. Цуканов Ю. Т., Цуканов А. Ю., Василевич В. В., Тодоренко В. Н., Матвеев Е. В. Клиника хирургических болезней центра постдипломного образования Омской медицинской академии, г. Омск. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ НАВИГАЦИИ ПРИ БЕЗГАЗОВОЙ МИНИДОСТУПНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Важные преимущества эндоскопической технологии открытого безгазового минидоступа заключаются в существенном уменьшении как внешней, так и внутренней травмы. Так как для формирования операционного пространства не используется напряженный газовый объем, это позволяет существенно ограничить зону хирургического повреждения, как и зону нарушения венозного кровотока. Кроме того, границы газового пространства в условиях клетчаточных тканей достаточно трудно зафиксировать. Именно в этом положительная особенность способа, который по праву можно назвать русским, заключающегося в использовании пространствообразующих расширителей. Коллективный опыт наглядно демонстрирует, что миниатюризация хирургических вмешательств путем уменьшения размеров доступа имеет хорошую перспективу при проведении вмешательств как в полостях, так и в глубоких и поверхностных клетчаточных пространствах. Вместе с тем важно отметить, что способ открытого безгазового минидоступа обладает и очевидными ограничениями: необходимость адекватного решения диагностических задач преимущественно на дооперационном этапе, узость визуали– 41 – зационного канала и его частичное совпадение с манипуляционным, важность точного ориентирования в топографической анатомии и привязки локализации разреза к топографо-анатомическим особенностям конкретного пациента и выполняемой операции. Использование эндовидеоассистенции, как второго оптического контроля, несомненно расширяет возможности метода, однако полностью не снимает обозначенные ограничения. Задачей настоящего исследования явилось изучение результатов применения открытого безгазового минидоступа в естественных полостях и в клетчаточных пространствах с использованием лучевого наведения как компонента такого вмешательства. Работа основана на опыте различного рода вмешательств, выполненных по схеме открытого безгазового минидоступа с протокольным предоперационным использованием ультразвукового наведения, включая цветовое картирование кровотока и допплерографический анализ на аппарате SonoSite 180 PLUS при использовании конвексных и линейных датчиков 7,5 МГц и 3,5 МГц. Для оценки особенностей сосудистого кровотока применялся метод ультразвуковой допплерографии с цветовым доплеровским картированием в комбинации с анализом дуплексного спектра и энергетическим допплером. В исследовательскую группу вошли 48 пациентов с калькулезным холециститом, страдающих ожирением, 15 пациентов – с варикоцеле, 42 пациентов – с париетальной формой варикозной болезни малого таза, 8 – с узловым зобом и 5 пациентов – с образованиями надпочечников. Всего – 126 человек с различными условиями формирования операционного пространства, как в естественной полости, забрюшинном пространстве и промежности. В качестве ориентиров избирались ключевые анатомические структуры, которые или наиболее ответственные в хирургическом отношении (гепатодуоденальная связка при холецистэктомии), или непосредственно требующие удаления (образования надпочечников и щитовидных желез, вариксы и патологические вено-венозные сбросы). При этом до операции не только определяли непосредственно локализацию кожного разреза, но проводилось моделирование операционного пространства и его контрольные параметры (глубина, угол наклона длинника к поверхности кожи в области разреза, максимальный диаметр в рабочей части). В ходе вмешательств использовались оригинальные и стандарные специальные хирургические наборы («Мини-Ассистент», ППП). Отмечено, что благодаря лучевому наведению во всех случаях выход на хирургическую зону интереса был облегченным, а вмешательство технически не сопровождалось какими-либо сложностями. Заключение. Использование протокольной лучевой навигации значительно благоприятствует выполнению операций из открытого безгазового минидоступа как в естественной полости, так и в клетчаточных пространствах забрюшинной области и поверхностных слоях. – 42 – Шаляпин В. Г., Добровольский А. Л., Жидков В. А. Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОКАЗАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КРАЙНЕГО СЕВЕРА Современные методики хирургического лечения высокоэффективны и очень дороги, что ведет к концентрации аппаратуры и подготовленных хирургов в крупных лечебных учреждениях. Особенностью расположения населенных пунктов ХантыМансийского автономного округа (ХМАО) является их удаленность от окружного центра, сложность транспортной развязки. Актуальным является приближение высокотехнологичных видов помощи к жителям удаленных населенных пунктов ХМАО. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения жителей отдаленных населенных пунктов ХМАО путем организации выездных бригад, оснащенных передвижным лапароскопическим комплексом, набором «Мини-Ассистент», современными пластическими материалами. Материалы и методы В 2004–2005 гг. осуществлены 3 выезда бригады в составе двух хирургов, анестезиолога, операционной сестры. Бригада работала на базе районных больниц в п. Иргим, п. Березово, п. Белоярский, расположенных в 300–500 км от Ханты-Мансийска. Доставка бригады к месту работы осуществлялась вертолетом МИ-8. Выполнено 54 операции: 41 лапароскопическая холецистэктомия, 4 холецистэктомии из минидоступа, 3 герниопластики с использованием сетчатых трансплантатов по методу Лихтенштейна, 3 пластики передней брюшной стенки местными тканями по поводу послеоперационных вентральных грыж, 1 из них в сочетании с рецидивной паховой грыжей – выполнена герниопластика с применением РНS. Возраст больных составил от 25 до 74 лет, мужчин – 5, женщин – 46. У большинства больных хроническим калькулезным холециститом (76%) имелся сопутствующий описторхоз, что требовало выполнения особо тщательного гемо- и холестаза по ходу операции. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом (холецистэктомии), спинальной анестезией (вентральные грыжи), местной анестезией (паховые грыжи). Отбор пациентов для оперативного лечения выполнен по общепринятым стандартам. Больные госпитализировались в день операции. Результаты исследования Из 45 случаев хронического калькулезного холецистита в 4 (8,8%) интраоперационно был диагностирован острый холецистит, что в 2 случаях потребовало конверсии к минидоступу в связи с невозможностью дифференцировать трубчатые структуры гепатодуоденальной связки. В 1 случае после лапароскопической холецистэктомии имело место капиллярное кровотечение из ложа желчного пузыря, релапароскопия – остановка кровотечения электрокоагуляцией, рецидив кровотечения, лапаротомия – остановка кровотечения марлевой тампонадой. Выписана с выздоровлением. Других осложнений и летальных исходов не было. После лапароскопических и миниинвазивных вмешательств все пациенты выписаны через 2–3 суток на амбулаторное лечение за исключением одной больной с кровотечением в раннем послеоперационном периоде, выписана на десятые сутки. – 43 – Обсуждение результатов исследования Выезд бригады хирургов из ОКБ с современным инструментарием в ЦРБ позволил оздоровить 51 пациента по месту жительства. Не потребовался приезд больных в г. Ханты-Мансийск, сэкономлены средства на транспортные расходы, разгружены хирургические отделения ОКБ. Оказана практическая, организационно-методическая помощь местным хирургам. Значительно сокращены сроки пребывания больных на хирургической койке. Холецистэктомия традиционным методом требует до 10 суток лечения в хирургическом стационаре. Изучаемые 45 пациентов, которым выполнены холецистэктомии малоинвазивными методами, находились в стационаре в среднем 3 суток. Указанные различия являются статистически достоверными. В связи с сокращением сроков пребывания на хирургической койке и оказания специализированной высокотехнологичной хирургической помощи непосредственно в ЦРБ экономия денежных средств составила 369 тысяч рублей. Следует отметить сложности и особенности диагностики хронического калькулезного холецистита в сочетании с описторхозом: в (8,8%) случаев не диагностирован острый холецистит. Требованиями к анестезии являлись: быстрая индукция, адекватная ноцицептивная защита пациента, быстрое пробуждение и восстановление дыхания. Также необходимо уделять особое внимание к отбору пациентов, так как большинство из них – люди пожилого возраста с сопутствующей патологией. Перед оперативным лечением необходимо добиваться компенсации нарушенных систем организма. Выводы 1. Организация работы выездной бригады хирургов, владеющих современными высокими технологиями, улучшает результаты лечения больных хирургического профиля. 2. Выездная система работы значительно экономит денежные средства ЛПУ, повышает профессиональный уровень хирургов ЦРБ, освобождает коечный фонд ОКБ для выполнения более сложных оперативных вмешательств. – 44 – Хасанов А. Г., Бадретдинов А. Ф., Бакиев И. М., Бакиров С. Х., Матигуллин Р. М. ГКБ № 8, кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов БГМУ, г. Уфа РАННИЕ ВНУТРИБРЮШНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ИХ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ Наметившийся за последние годы определенный прогресс в диагностике и лечении послеоперационных осложнений, требующих релапаротомии, не всегда приводит к положительным конечным результатам. Использование широкой лапаротомии для лечения послеоперационных осложнений, на фоне воспалительных изменений со стороны тканей брюшной стенки и серозных покровов органов брюшной полости, ведет к большой их травматизации, снижению регенераторных свойств, косметическим дефектам. По данным литературы частота релапаротомии колеблется от 0,35 до 8,6% (Г. А. Блувштейн, 1990, А. Л. Гуща, 1992), а летальные исходы релапаротомии составляют 70–82% (В. Ф. Саенко 1996). Цель исследования – возможности снижения агрессивности повторных оперативных вмешательств, путем применения минимально инвазивных технологий. Материал исследования. Нами проведен анализ результатов повторного оперативного лечения 158 больных с внутрибрюшными осложнениями раннего послеоперационного периода. Первичное оперативное вмешательство у 119 больных (75,3%) выполнено по экстренным показаниям, у 39 больных (24,7%) в плановом порядке. С учетом нозологии основного заболевания наиболее часто внутрибрюшные послеоперационные осложнения наблюдались у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом – 35,4%, острым аппендицитом и перитонитом – 23,4%, острой кишечной непроходимостью – 10,1%, осложненными гастродуоденальными язвами – 9,4%, повреждениями органов брюшной полости – 7,6%. Определены основные виды и частота патологии, требующие повторной операции в ранние сроки послеоперационного периода: гнойно-септические осложнения – 97 (61,4%), острая кишечная непроходимость – 23(14,6%), внутрибрюшные кровотечения – 22(13,9%). Для лечения внутрибрюшных осложнений нами применялась хирургическая тактика с использованием минимально инвазивных технологий, заключающаяся в следующем. При затруднительных случаях исключения осложнения, операция начиналась с диагностической лапароскопии (55,1%), позволявшей определить характер, причину и распространенность осложнения. При установлении диагноза по данным клинической картины, обследования и УЗИ (55,7%) после предоперационной подготовки производилось оперативное лечение. При проведении диагностической лапароскопии у 5 больных выявлен послеоперационный парез кишечника, симулировавший признаки внутрибрюшных осложнений, у 6 больных патологии со стороны органов брюшной полости не выявлены. Мы производили лапароскопическую санацию брюшной полости, одиночных абсцессов, санацию ограниченных гематом и гемостаз, разъединение спаек, удаление инородных тел по предложенными нами методами (всего 30 операций). Несостоятельность культи пузырного протока у 2 больных устранена клипированием во время лапароскопии. Несостоятельность шва ушитого язвенного дефекта 12-перстной кишки устранена наложением дополнительного шва при релапароскопии. – 45 – При несостоятельности культи пузырного протока, желчеистечении из добавочного пузырного протока, при краевом ятрогенном повреждении холедоха и выраженных инфильтративных изменениях гепатодуоденальной связки мы считаем показанным выполнение минилапаротомии после лапароскопической санации брюшной полости (всего 13 операций). Развитие в послеоперационном периоде механической желтухи после холецистэктомии явилось показанием к выполнению минилапаротомии у 2 больных. Причинами данной патологии явились стриктура терминального отдела холедоха и подпеченочный инфильтрат. Осложнения устранены наложением холедоходуоденоанастомоза. Абсцессы подпеченочного пространства после холецистэктомии в 3 случаях санированы через минилапартомный доступ. Внутрибрюшное кровотечение остановлено выполнением минилапаротомии у 2 больных. В 1 случае гемостаз достигнут ушиванием ложа желчного пузыря, у второго больного ушиванием сосудов круглой связки печени. У 1 больного гематома подпеченочного пространства санирована через минилапаротомный доступ. Другим видом минимально инвазивных технологий является пункция полостных образований под контролем УЗИ. Так, у 1 больного образовавшийся после холецистэктомии абсцесс подпеченочного пространства успешно санирован с применением данного метода. Таким образом, можно заключить, что у части больных при развитии внутрибрюшных осложнений могут быть успешно применены минимально инвазивные технологии. Так, широкое использование минимально инвазивных технологий в программе диагностических мероприятий позволяет избежать ненужной релапаротомии и выбрать оптимальную хирургическую тактику, является высокоэффективным, малотравматичным способом лечения внутрибрюшных осложнений, создает благоприятные условия для гладкого течения послеоперационного периода, способствует улучшению результатов лечения. Показателями этого являются раннее купирование болевого синдрома и раннее восстановление двигательной активности больных, быстрая динамика исчезновения застойного содержимого в желудке и восстановление перистальтики кишечника, позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре и снизить количества неблагоприятных исходов. Хасанов А. Г., Бадретдинов А. Ф., Бакиев И. М., Матигуллин Р. М., Бакиров С. Х., Аглямов Р. И., Богоманов Г. Ш. ГКБ № 8, кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов БГМУ, г. Уфа МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Острый аппендицит – одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20–50% от всех пациентов, а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 70–80% (О. Е. Нифантьев 1986, М. Ф. Мазурик 1989). Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43%, общая частота осложнений после аппендэктомии составляет 4,2–16,2%, достигая 32,3% у больных старше 60 лет (А. Л. Гуща, 1984, М. Ф. Мазурик 1990). – 46 – Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,14% до 0,5%, а у лиц пожилого и старческого возраста – 4,6%. Заслуживает внимания факт, что среди больных, поступивших в первые 6 часов от момента заболевания, летальность составляет до 0,02%, от 6 до 24 часов – 0,09%, после 24 часов – 1% (А. П. Осипов 1992). Применение лапароскопии позволило выйти на новый уровень в диагностике различных форм острого аппендицита и своевременно решить вопрос оперативного лечения в наиболее трудных диагностических случаях. Цель – улучшение методов диагностики и оперативного лечения острого аппендицита. Материал исследования. За период с 2000 г. по 2004 г. в приемное отделение МЛПУ больницы № 8 г. Уфы обратились 3015 больных с подозрением на острый аппендицит, из них 1618 госпитализированы в хирургические отделения. По поводу острого аппендицита выполнено 1333 операций. По характеру воспалительных изменений катаральный аппендицит – 25%, флегмонозный аппендицит – 67%, гангренозный аппендицит – 8%. Возраст пациентов составил от 15 до 64 лет. В 165 (12,4%) случаях при проведении диагностической лапароскопии выявлена другая патология, у 91(6,8%) больных острой хирургической патологии со стороны органов брюшной полости не обнаружены. Как правило, лапароскопическая аппендэктомия выполнялась после подтверждения диагноза в ходе диагностической лапароскопии. 175 (13,1%) больным выполнена лапароскопическая, 36 (2,7%) аппендэктомия комбинированным способом. В 129 случаях аппендэктомия выполнена лигатурным способом, 46 – погруженным способом швом Русанова. В случаях наличия воспаления купола слепой кишки и трудностях выведения червеобразного отростка в поле зрения при диагностической лапароскопии производилась комбинированная операция через уточненный минидоступ. По характеру изменений катаральный аппендицит составил 10,4%, флегмонозный аппендицит – 70,2%, гангренозный аппендицит – 19,4%. Осложнений после лапароскопических и комбинированных аппендэктомий не было. Нахождение больного в стационаре составило 3,2 койко-дня. Вывод. Внедрение диагностической лапароскопии позволяет своевременно верифицировать диагноз острого аппендицита, сократить количество необоснованных операций, применение лапароскопических и комбинированных операций позволяет выполнить адекватное вмешательство, которые обладают несомненным преимуществом перед традиционными операциями. – 47 – Хасанов А. Г., Нигматуллин Р. А., Бакиров С. Х., Сафиуллина З. Х., Суфияров И.Ф. ГКБ № 8, кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов БГМУ, г. Уфа СОВРЕМЕННЫЙ МИНИИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ Абсцессы печени относятся к редким, но тяжелым по течению и трудным для диагностики хирургическим заболеваниям. Абсцессы печени составляют до 0,16% заболеваний, с которым госпитализируются больные, требуют, как правило, хирургической агрессии и сопровождаются послеоперационной летальностью от 16,9% до 55,0% (Ф. И. Тодиа и соавт., 1990 г.; А. Д. Тимошин и соавт., 2003 г.). Под нашим наблюдением находилось 24 больных (25% мужчин, 75% женщин) с абсцессами печени различной этиологии, поступившие в ГКБ № 8 за 10 лет (1993-2003 гг.). По этиологии больные распределились следующим образом: посттравматические – 6, после деструктивных холециститов – 4, после эхинококэктомии (остаточная полость) – 4, нагноившаяся непаразитарная киста – 2, холангиогенного характера – 8. Возраст больных составлял от 40 до 85 лет. Диагноз абсцессов печени во всех наблюдениях был поставлен на основании анамнестических и клинических данных, результатов ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии. Применение аппарата УЗИ («SSD-630» фирмы «ALOKA») позволяло с достаточно высокой точностью установить локализацию, размер гнойной полости, провести дифференциальный диагноз. Всем больным применена чрескожная чреспеченочная аспирация содержимого абсцессов печени под контролем УЗИ, что во всех случаях позволяло обеспечить точность и безопасность пункции. Для пункции обычно использовались иглы с наружным диаметром 1,5 мм, длинной 15–20 см. Пункцию выполняли в наиболее доступных местах под местной анестезией, преимущественно по заднее-подмышечной линии. При пункции стремились максимально удалить гнойное содержимое, после чего полость абсцесса промывалась раствором антисептика (хлоргексидин, диоксидин) и в остаточную полость вводили антибиотик широкого спектра действия. Наряду с антибиотикотерапией проводили дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. Добиться выздоровления путем пункционной аспирации удалось у 23 больных. При этом в 12 случаях оказалась достаточной однократной пункции, в 8 – двухкратной, в 3 – трехкратной пункции для ликвидации внутрипеченочного гнойника. В 1 случае при выявленной гигантской непаразитарной кисте после безуспешного пункционно-проточного дренирования была произведена кистэктомия лапаротомным доступом. В настоящее время большинство хирургов признают целесообразность применения пункционно-аспирационного метода лечения полостных образований печени под контролем УЗИ. Накопленный опыт пункционно аспирационного лечения позволяет считать этот метод, ввиду его эффективности и безопасности, альтернативой оперативному вмешательству. – 48 – Ходаков В. В., Малинкин А. В., Константинов Н. Н. Кафедра общей хирургии УГМА, г. Екатеринбург МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Цель работы – Улучшение непосредственных результатов оперативного лечения у больных с перфоративной язвой пилородуоденальной зоны. Методы. За период с 2000 по 2004 год в нашей клинике выполняются операции по поводу перфоративных язв с использованием малоинвазивных технологий. Обезболивание – комбинированный эндотрахеальный наркоз. Проводили диагностическую лапароскопию, лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости, минилапаротомию по средней линии живота на уровне 2 сегмента прямых мышц живота, производили ушивание перфоративного отверстия отдельными швами. Противопоказаниями к подобной операции считали: давность перитонита более суток, диаметр перфоративного отверстия более 1 см, а также признаки стеноза выходного отдела желудка. При диаметре перфоративного отверстия менее 0,5 см ушивали язву однорядными узловыми швами, при большем диаметре перфорации – двумя рядами швов, в отдельных случаях производили перитонизация линии швов прядью сальника. Использовали стандартный комплект инструментов для малоинвазивных операций фирмы САН (Екатеринбург, Россия). Пациенты. В исследуемую группу вошли 34 пациента, которым было выполнено ушивание перфоративной язвы с сочетании с лапароскопической санацией и дренированием брюшной полости. В контрольную группу вошли 34 пациента, которым был выполнен один из вариантов ваготомии в сочетании с пилоропластикой из традиционного доступа. Средний возраст больных в исследуемой группе составил 33,9 года, в контрольной – 35,9. Сроки от начала заболевания до операции в исследуемой группе составили в среднем 6 часов, в контрольной – 7,3 часа. Результаты. При диагностической лапароскопии в исследуемой группе в 94,1% случаев выявлен диффузный серозно-фибринозный перитонит, в 5,9% перитонит был местным. В контрольной группе в 97,1% перитонит был диффузным, в 2,9% – местным. Во всех наблюдениях в исследуемой и контрольной группах перфоративное отверстие локализовалось по передней стенке ДПК. Средняя продолжительность операции в исследуемой группе составила 63 минуты, в контрольной – 158 минут. Течение послеоперационного периода было более легким после минилапаротомии по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами. Снижение интенсивности болевого синдрома позволило снизить потребность в обезболивании наркотическими анальгетиками. Больные нуждались в обезболивании наркотическими анальгетиками только в первые часы после операции, максимальный срок обезболивания не превышал первых суток после операции. В контрольной группе потребность в наркотических анальгетиках в среднем в течение 3,3 суток. К концу первых суток после операции у всех больных регрессировали симптомы интоксикации, исчезали явления пареза кишечника, что выражалось в восстановлении нормальной перистальтики. Активизация больных происходила в первые сутки после операции. Средние сроки нахождения больных в стационаре составили 5,6 суток в исследуемой группе, в контрольной группе – 12,7 суток. – 49 – В послеоперационном периоде больным проводилась антибактериальная (цефалоспорин III поколения в сочетании с в/в инфузией метронидазола), антисекреторная (Н-2 гистаминоблокаторы, ингибиторы Н+-К+АТФ-азы, парэнтеральное введение, с переходом на энтеральный прием со вторых суток). Случаев ранней спаечной кишечной непроходимости, гнойных осложнений со стороны брюшной полости и послеоперационной раны в основной группе не было. В контрольной группе у 1 пациента на 3 сутки после операции развилось кровотечение из острых язв желудка (проводилось консервативное лечение с положительным эффектом). У 23,5 % больных в послеоперационном периоде наблюдалась клиника гастростаза разной степени выраженности. Выводы. Ушивание перфоративной язвы из минилапаротомного доступа в сочетании с лапароскопической санацией и дренированием брюшной полости позволяет сократить в 2,3 раза продолжительность лечения больных в стационаре и уменьшить расходы на лекарственные и перевязочные средства. – 50 –
