Форма заявки на грант суды

ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ГРАНТА
Название организации:
Дата создания и регистрации организации:
Информация об организации:
Полное Юридическое название
Сокращенное название
Юридический статус
Регистрационный номер
ИНН
Официальный адрес
Почтовый адрес
Контактное лицо
Номер телефона
Номер факса
E-mail
Банковские детали
Название счета
Номер счета
Свифткод
Название банка
Адрес банка
Опыт организации в реализации проектов:
Опишите чем занимается ваша организация, профиль и структура организации (наличие
региональных сотрудников – если есть), опыт работы в реализации аналогичных или
связанных проектов:
Пожалуйста, приложите:
 Свидетельство о регистрации, а также список членов НКО.
 Руководитель проекта:
 Бухгалтер проекта:
 Общая стоимость проекта:
 Размер запрашиваемого гранта:
 Собственный вклад (если имеется):
 Вклад других организаций (если имеется):
 Предполагаемая продолжительность проекта:
 Примерное количество бенефициариев (в гендерном разрезе):
- прямых
- косвенных
ПЛАН ПРОЕКТНОГО ФОРМАТА
I. ОПИСАНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Коротко охарактеризуйте существующую ситуацию и опишите проблему (в
хронологическом порядке). Приведите данные и факты, подтверждающие наличие проблем
и возможность влиять на их разрешение.
стр. 1 из 3
Что сделано и/или делается другими организациями для разрешения данной проблемы (не
более 1 стр.)
II. МЕРОПРИЯТИЯ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА
Опишите, как Вы собираетесь достигнуть поставленных проектных целей и задач
III. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОЕКТА
Опишите как ваши действия будут соответствовать ожидаемым результатам проекта
VI. ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЕКТА
VII.РАБОЧИЙ ПЛАН
Рабочий план проекта должен объяснить, как будет выполняться проект с целью
достижения задач
Цели гранта
Мероприятия
Сроки по траншам
Бюджет
VIII. МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА
Опишите, кто и как будет проводить мониторинг и оценку реализации проекта. Как будет
отслеживаться качество выполняемых работ. Каким образом будет обеспечиваться
принцип прозрачности, отчетности по использованию средств.
IХ. ОТВЕТСТВЕННЫЕ ИСПОЛНИТЕЛИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА
Исполнители
Наблюдательный совет
Ревизионная комиссия
Х. ПАРТНЕРЫ
Укажите всех партнеров проекта, с указанием вида поддержки
ХI. РИСКИ
Опишите предполагаемые риски в ходе реализации данного проекта и ваши действия для
снижения их отрицательного воздействия на проект
XII. БЮДЖЕТ ПРОЕКТА
№ Статьи бюджета Ед.
изм
Кол-во Цена за Общая
единиц ед.
сумма
Из них
Собств.
Вклад
Вклад
партн-в
ПРООН
* Примечание. Бюджет должен быть составлен в кыргызских сомах.
XIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
стр. 2 из 3
- протокол НКО о решении участвовать на грантовом конкурсе;
- техническая документация для приобретаемого оборудования для судов;
- письма-поддержки от со-финансирующих сторон;
- протокол избрания исполнителей, наблюдательного совета и ревизионной комиссии;
- схемы, чертежи, планы, фотографии объекта (если применимо).
Мы, ниже подписавшиеся, выступая от лица ________________________________, своей
подписью заверяем подлинность всех приведенных здесь фактов и информации. В случае
предоставления ложной информации, организация будет исключена из дальнейшего участия
в конкурсе
____________________________________/__________________________/_____________
(ФИО заявителя/ лидера разборчиво)
(Подпись)
(Дата)
________________________________/__________________________/________________
(ФИО бухгалтера разборчиво)
(Подпись)
(Дата)
Подписи заверяются печатями.
стр. 3 из 3