На правах рукописи - обособленное структурное подразделение

-1На правах рукописи
ЛЫНДИН
Андрей Александрович
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
НЕФРОТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА,
АССОЦИИРОВАННОГО С ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ У
ДЕТЕЙ И ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
-2Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт
педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Научные руководители:
Заслуженный врач Российской Федерации,
доктор медицинских наук, профессор Длин Владимир Викторович
Заслуженный деятель науки Российской Федерации,
доктор биологических наук, профессор Малиновская Валентина Васильевна
Официальные оппоненты:
Османов Исмаил Магомедович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО
«Российский национальный исследовательский медицинский университет им.
Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России, кафедра госпитальной педиатрии
педиатрического факультета.
Кирилов Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО
«Московский
государственный
медико-стоматологический
университет
имени
А.И.Евдокимова» Минздравсоцразвития России, кафедра педиатрии.
Ведущая организация:
ГБОУ ДПО «Российская медицинская
Минздравсоцразвития России.
Защита состоится
академия
последипломного
образования»
«___» ____________ 2012 г. в 13 часов на заседании
диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии»
Минздравсоцразвития России (125412, город Москва, улица Талдомская, дом 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИИ педиатрии и
детской хирургии» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «___» ______________ 2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
Землянская Зинаида Константиновна
-3-
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Гормоночувствительный вариант нефротической формы гломерулонефрита
(ГН)
является
наиболее
распространенным
заболеванием
в
структуре
нефротического синдрома (НС) у детей и составляет 75-87% [Савенкова Н.Д.,
Папаян А.В., 1999; Игнатова М.С., 2001; Ghedira-Besbes L. еt al., 2003; Peco-Antić
A., 2004]. Патогенез гормоночувствительного нефротического синдрома (ГЧНС)
при ГН окончательно не установлен: по современным представлениям в
иммунопатогенезе заболевания важную роль играет нарушение функции Тлимфоцитов, с повышенной экскрецией интерлейкинов (ИЛ), которые могут
играть непосредственную роль в изменении электростатического заряда
гломерулярной базальной мембраны и повышении ее проницаемости для
отрицательно заряженных альбуминов крови.
В последние годы отмечается увеличение числа детей с часто
рецидивирующим течением гормоночувствительного варианта нефротической
формы ГН, нередко наблюдается формирование гормонозависимости и
вторичной гормонорезистентности [Соnstаntinеsсu А.R. еt а1., 2000; Yар N.-К. еt.
а1., 2001; Kim J.S. еt al., 2005]. Это требует длительного применения
глюкокортикостероидной (ГКС) терапии, которая вызывает тяжелые осложнения,
такие как: стероидный остеопороз, катаракта, поражение желудочно-кишечного
тракта, поджелудочной железы [Ноdsоn Е.М. еt а1., 2001; Sakai Н. еt а1., 2002;
Foster B.J. еt а1., 2004; Lü B., 2005; James E.R., 2007; Dovio A. еt а1., 2008;
Vestergaard P., 2008]. В связи с этим актуальным является продолжение поиска
этиологических
и
патогенетических
факторов,
способствующих
частому
рецидивированию заболевания, формированию гормонозависимости и вторичной
гормонорезистентности у больных.
Неоднородность гормоночувствительного варианта нефротической формы
ГН у детей, обусловленная различными этиологическими факторами (аллергены,
вирусы, бактерии), способствующими манифестации и развитию рецидивов
заболевания, находит свое отражение в противоречивости результатов иссле-
-4-
дований патогенетических механизмов развития заболевания [Tain Y.L. еt аl.,
2003; Kemper M.J. еt аl., 2005; Kurts C. еt аl., 2007]. Так, в ряде работ продемонстрировано, что гормоночувствительный вариант нефротической формы ГН
ассоциирован со смещением баланса иммунного ответа в сторону активации
цитокинов Т-хелперов 2 типа и повышения продукции ИЛ-4, -5, -10, -13
[Ноldsworth S.R. еt а1., 1999; Yар Н.-К. еt а1., 1999; Stachowski J. еt аl., 2000;
Printza N. еt аl., 2008]. Однако другие авторы указывают на преобладание
активации цитокинов Т-хелперов 1 типа в виде повышения продукции ИЛ-2 и γинтерферона (ИФН) [Neuhaus Т.J. еt а1., 1995; Dаniеl V. еt аl., 1997; Lаtа G. еt а1.,
2002; Semple M.G. еt а1., 2008].
Недостаточно изученным остается вопрос о роли герпесвирусной инфекции
(ГВИ) (вирусы семейства Herpesviride: вирус простого герпеса І типа (ВПГ-1),
цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)) в этиологии и патогенезе
ГН [In Seok Lim еt а1., 2006; Griffiths P. еt а1., 2007]. В ряде работ отмечаются
характерные изменения иммунного статуса при течении ГВИ, в том числе и
вирусассоциированного ГН у детей, которые характеризовались достоверным
снижением продукции ИФН лейкоцитами, подавлением фагоцитарной функции,
изменением сотношения CD4+/CD8+ Т-лимфоцитов и дизрегуляцией системы
интерлейкинов. Следует отметить, что для ГН, ассоциированного с ГВИ и
гепатитом В, характерны: высокая частота обострений, смешанный мочевой
синдром
в
виде
протеинурии,
гематурии
и
резистентность
к
иммуносупрессивной терапии (ИСТ) [Длин В.В., 1993; Лутошкин И.С., 2005;
Игнатова М.С. и соавт., 2005]. По литературным данным, в различные периоды
изучения вирусассоциированного ГН, отмечалось превалирование различных
вирусов семейства Herpesviridae. Так, в работе Длина В.В. (1993) из группы
герпесвирусов преимущественно определялся ВПГ-1, в диссертационной работе
Горчаковой Л.Н. (2000) ведущее место занимал ЦМВ, а по данным Лутошкина
И.В. (2005) – Эпштейн-Барр вирусная инфекция (ЭБВИ). Следует отметить так
же, что целью исследования этого небольшого количества работ, были дети с
гормонорезистентным нефротическим синдромом (ГРНС) или острым ГН,
-5-
детальная характеристика и оценка участия ГВИ у детей с ГЧНС не
проводилась, так же не были проанализированы возможности противовирусной
терапии среди детей с ГЧНС ассоциированным с ГВИ. Имеются неоднозначные
данные об эффективности противовирусной терапии ГВИ и только у детей с
ГРНС.
Цель исследования.
Определение
клинико-иммунологических
особенностей
и
состояния
интерфероновой системы у детей с гормоночувствительным вариантом
нефротической формы гломерулонефрита, ассоциированного с герпесвирусной
инфекцией, для совершенствования лечебных мероприятий, направленных на
предупреждение рецидивирования нефротического синдрома.
Задачи исследования.
1. Определить особенности клинического течения гормоночувствительного
варианта нефротической формы гломерулонефрита, ассоциированного с
герпесвирусной инфекцией.
2. Установить частоту и этиологическую структуру герпесвирусной инфекции у
детей
с
гормоночувствительным
вариантом
нефротической
формы
гломерулонефрита.
3. Выяснить связь уровней интерлейкинов-8, -10, -18 в сыворотке крови и моче и
продукции интерферонов клетками периферической крови с клиническим
течением и активностью гормоночувствительного варианта нефротической
формы гломерулонефрита и с наличием персистирующей герпесвирусной
инфекции.
4. Оценить терапевтическую эффективность противовирусной терапии у детей с
гормоночувствительным вариантом нефротической формы гломерулонефрита,
ассоциированного с активной герпесвирусной инфекцией.
Научная новизна.
Выявлены клинические и функциональные особенности (гематурия и
снижение показателей ацидоаммониогенеза, более длительный выход в
ремиссию нефротического синдрома) при гормоночувствительном варианте
-6-
нефротической формы гломерулонефрита, ассоциированной с активной
герпесвирусной инфекцией.
Доказано,
что
у
детей
с
гормоночувствительным
вариантом
нефротической формы гломерулонефрита без ассоциации с герпесвирусной
инфекцией быстрее достигается ремиссия нефротического синдрома, чем при
ассоциации с активной и латентной герпесвирусной инфекцией.
Установлена прямая корреляционная связь уровня интерлейкинов-8 и -18
в моче с активностью нефротического синдрома у детей.
Выделены иммунологические маркеры (уровень интерлейкина-8 и -18 в
моче),
позволяющие
при
динамическом
исследовании
прогнозировать
развитие ремиссии у детей в дебюте нефротического синдрома на фоне
терапии преднизолоном.
Установлена высокая частота активной герпесвирусной инфекции, с
преобладанием цитомегаловирусной инфекции, как при рецидивирующем и
гормонозависимом
вариантах
течения,
так
и
в
дебюте
развития
нефротического синдрома у детей.
Для детей с гормоночувствительным вариантом нефротической формы
гломерулонефрита
характерно
угнетение
интерфероновой
системы
проявляющееся снижением уровня индуцированной продукции α- и γинтерферонов клетками периферической крови, независимо от длительности
заболевания, гормональной зависимости и наличия активной герпесвирусной
инфекции.
Научно обоснована и доказана эффективность поэтапного использования
специфической противовирусной терапии (валганцикловир, валацикловир) и
интерферонотерапии (Виферон®) при лечении детей с гормоночувствительным
вариантом нефротической формы гломерулонефрита, ассоциированной с
активной герпесвирусной инфекцией, приводящее к снижению частоты
рецидивов
нефротического
синдрома,
уменьшению
длительности
глюкокортикостероидной терапии подавлению активности герпесвирусной
инфекции.
-7-
Практическая значимость.
Обосновывана
необходимость
комплексного
иммунологического
обследования
больных
гломерулонефрита
для
своевременного
противовирусной
терапии,
определения
с
вирусологического
нефротической
назначения
тактики
и
формой
специфической
ведения
и
контроля
эффективности лечения.
Определение в динамике мочевых уровней интерлейкина-8 и -18 у детей
с дебютом нефротического синдрома позволяют прогнозировать течение
заболевания и оценить чувствительность к стероидной терапии.
Поэтапная противовирусная терапия детей с гормоночувствительным
вариантом нефротической формы гломерулонефрита, ассоциированного с
активной герпесвирусной инфекцией, уменьшает частоту рецидивирования
нефротического
синдрома,
снижает
длительность
глюкокортикоидной
терапии, подавляет активность герпесвирусной инфекции.
Внедрение в практику.
Результаты
значения
исследования,
персистирующей
гормоночувствительным
посвященные
герпесвирусной
нефротическим
изучению
инфекции
синдромом,
для
клинического
у
детей
с
обоснования
специфической противовирусной терапии и определения ее эффективности,
используются в отделе наследственных и приобретенных болезней почек и
включены в педагогический процесс при подготовке ординаторов и
аспирантов ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Министерства
здравоохранения и социального развития России.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены на VΙΙΙ Российском
конгрессе «Заболевания органов мочевой системы у детей» в рамках IX
Российского Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской
хирургии» (Москва, 2010 г.); на заседании общества детских нефрологов
г.Москвы (2011 г.); на IX конгрессе по детской нефрологии в рамках X
-8-
Российского Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской
хирургии» (Москва, 2011 г.).
Работа выполнена в отделении наследственных и приобретенных
болезней почек (руководитель – доктор медицинских наук, профессор Длин
В.В.) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития
России (директор – доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А.Д.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 работ, включая 4 статьи в
ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа содержит введение, три главы, заключение,
выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 37
источников на русском языке и 101 – на иностранных. Работа изложена на 209
страницах машинописного текста и иллюстрирована 84 таблицами и 50
рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Клиническая характеристика обследованных больных,
объем и методы исследования
Для решения поставленных задач обследовано 107 детей, включая 94
ребенка с гормоночувствительным вариантом нефротической формы ГН в
возрасте от 2 до 17 лет, из них 45 с рецидивирующим нефротическим
синдромом (РНС) (Ι группа) и 49 с гормонозависимым нефротическим
синдромом (ГЗНС) (ΙΙ группа). Все пациенты находились на обследовании и
лечении в отделениях нефрологии (заведующая отделением – к.м.н. Турпитко
О.Ю.) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития
России; МДКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова и Морозовской ДГКБ Департамента
здравоохранения г.Москвы в 2008-2012 годах. Все дети поступали в стационар
в плановом порядке. Контрольную группу составили 13 практически здоровых
детей в возрасте от 3 до 16 лет.
-9-
Из числа всех обследованных больных 42 пациента находились в
активной стадии НС, 52 пациента – в стадии клинико-лабораторной ремиссии.
Из 45 больных с РНС (Ι группа) преднизолон получал 31 ребенок (q=0,69), в
том числе 14 детей (q=0,31) в сочетании с иммуносупрессивной терапией, без
иммуносупрессивной терапии – 5 детей (q=0,11). Из 49 пациентов с ГЗНС (ΙΙ
группа) преднизолон получали 33 ребенка (q=0,67), 39 (q=0,8) – получали
иммуносупрессивную терапию, в том числе 6 детей (q=0,12) изолированно от
стероидной терапии.
Средний возраст (7,25±0,56 и 8,26±0,65 лет, соответственно) и половой
состав (26 мальчиков (q=0,58)/19 девочек (q=42) и 36 мальчиков (q=73), 13
девочек (q=27), соответственно) по обеим группам достоверно не отличались.
Средняя длительность заболевания в группе детей с ГЗНС была достоверно
больше (р<0,05) по сравнению с группой детей с РНС и составляла 4,34±0,59 и
3,29±0,58 лет соответственно (без учета детей в дебюте НС).
У 5 (q=0,11) из 45 больных с РНС и 16 (q=0,33) из 49 пациентов с ГЗНС
было проведено морфобиоптическое исследование почек и выявлены
следующие варианты ГН: фокально-сегментарный гломерулосклероз (q=0,2 и
0,06
соответственно),
соответственно),
НС
мезангиопролиферативный
с
минимальными
ГН
(q=0,6
и
0,69,
изменениями
(q=0,2
и
0,25,
соответственно).
При сборе анамнестических данных у больных особое внимание
уделялось дебюту и течению заболевания, наличию различных вирусных
инфекций
у
ребенка
и
его
родственников.
Проводилось
клинико-
генеалогическое исследование на основе анализа родословных. Учитывались
здоровье родителей, течение беременности и родов, состояние детей в период
новорожденности и раннем возрасте, сроки манифестации, а также данные о
перенесенных заболеваниях и их связь с дебютом и рецидивами НС, характер
и эффективность предшествующего лечения.
При клиническом обследовании оценивались жалобы больного, наличие
и выраженность отечного синдрома и артериальной гипертензии. Оценивались
- 10 -
также физическое развитие ребенка, степень астенизации, изменения со
стороны других органов и систем, дизурические расстройства. При наличии
очагов хронической инфекции проводилась их санация консервативными или
оперативными методами лечения, по показаниям.
В
комплекс
обязательных
лабораторных
исследований
входили
повторные клинические анализы крови и мочи, коагулограмма, анализ
суточной мочи с определением количества экскретируемого в сутки белка,
определение
степени
микрофлоры
к
бактериурии
и
антибактериальным
чувствительности
препаратам.
Также
выделенной
проводился
биохимический анализ крови с определением уровня общего белка, белковых
фракций,
печеночных
ферментов,
глюкозы,
мочевины,
креатинина,
холестерина,
мочевой
липидов,
кислоты,
билирубина,
электролитов.
Функциональное состояние почек оценивалось по скорости клубочковой
фильтрации, рассчитанной по формуле Шварца (коэффициент К=48,4, для
мальчиков старше 12 лет – 61,6), экскреции аммиака и титруемых кислот с
мочой методом ацидометрического титрования, рН мочи, относительной
удельной плотности мочи в пробе Зимницкого и в пробе на концентрацию
мочи. Исследования проводились в клиническо-диагностической лаборатории
(зав. лаборатории Акопова Т.В.) ФГБУ МНИИ педиатрии и детской хирургии.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек
проводилось всем детям. По показаниям больным проводилась экскреторная
урография и микционная цистография. Так же проводилось исследование
сердечно-сосудистой системы: электрокардиографическое, эхокардиографическое исследования, а так же суточный мониторинг артериального давления
(по показаниям).
Из иммунологических показателей оценивались следующие параметры:
концентрация иммуноглобулинов A, G, М, Е в крови, уровень циркулирующих
иммунных комплексов и уровень антистрептолизина-О, а так же определение
субпопуляций Т-лимфоцитов с использованием метода проточной цитометрии.
- 11 -
Исследования осуществлялись в иммуно-бактериологической лаборатории
(зав. лабораторией Запорожцева З.В.) МНИИ педиатрии и детской хирургии.
При
постановке
морфологического
диагноза
проводились
светооптическое, иммунофлюоресцентное и электронно-микроскопическое
исследования нефробиоптатов, выполнявшиеся как в НИЛ общей патологии
(зав. лабораторией − проф. Сухоруков B.C.) ФГБУ МНИИ педиатрии и детской
хирургии, так и на кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой − проф.
Пауков
В.С.)
ГОУ
ВПО
Первого
МГМУ
им.
И.М.Сеченова
Минздравсоцразвития России.
В качестве специальных методов исследования в работе применены:
1) Определение антител классов M и G к ВПГ-1 (и авидности IgG), ЦМВ и
Эпштейн-Барр вирусу (ЭБВ) в сыворотке крови методом твердофазного
двустадийного непрямого иммуноферментного анализа (ИФА).
Исследования
осуществлялись
в
иммуно-бактериологической
лаборатории ФГБУ МНИИ педиатрии и детской хирургии.
2) Определение вируса простого герпеса 1 типа, цитомегаловируса и
Эпштейна-Барр вируса в сыворотке крови и мочевом осадке методом
полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Исследование проводилось в НИЛ общей патологии ФГБУ МНИИ
педиатрии и детской хирургии
совместно со в.н.с., к.м.н. Ружицкой Е.А.
Методом ПЦР проводилось полуколичественное выявление ДНК ВПГ-1, ЦМВ
и
ЭБВ.
Для
проведения
ПЦР
использовали
стандартные
методики
амплификации, электрофореза и ультрафиолетовой трансиллюминации.
3) Методики определения уровней ИЛ-8, -10, -18 методом ИФА в сыворотке
крови и моче.
Определение уровня ИЛ в крови и моче методом твердофазного
двустадийного непрямого ИФА проводилось в лаборатории «Онтогенеза и
коррекции системы интерферона» (зав. лабораторией интерфероногенеза,
д.б.н., проф. Малиновская В.В.) ФГБУ «НИИЭиМ им. Н.Ф. Гамалеи»
Минздравсоцразвития России.
- 12 -
4) Методика определения продукции ИФН методом ИФА.
Определение уровня ИФН в крови проводилось в лаборатории
«Онтогенеза и коррекции системы интерферона» ФГБУ «НИИЭиМ им. Н.Ф.
Гамалеи». Проводилось определение уровня сывороточного α- и γ-ИФН, а так
же исследовался уровень индуцированной продукции α- и γ-ИФН в плазме
крови.
Уровень ИФН в плазме отражает непосредственное его содержание в
периферической крови, а уровень индуцированного ИФН – способность
лейкоцитов к продукции ИФН в ответ на дополнительную стимуляцию.
Определение ИФН основывалось на твердофазном двустадийном непрямом
ИФА, который базируется на способности биологического материала
сорбироваться на поверхности специального пластика, используемого в
качестве «твердой фазы». Для определения уровня индуцируемой продукции
ИФН, прежде постановки реакции проводилась инкубация с соответствующим
индуктором (для α-ИФН – вирус болезни Ньюкасла, для γ-ИФН –
фитогемагглютинин).
Статистическая обработка данных проводилась по общепринятым
методикам вариационной статистики на персональном компьютере при
помощи
программы
«STATISTICA
6.0».
Проверка
нормальности
распределения осуществлялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова.
При отличном от нормального распределения признаков, использовались
непараметрические
статистические
методы:
оценка
различий
двух
несвязанных групп проводилась с использованием критерия Манна-Уитни; для
определения
корреляции
применялся
непараметрический
коэффициент
корреляции Спирмена. При проверке статистических гипотез наличие
статистической значимости определялось при значении р<0,05.
- 13 -
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
1. Частота и структура герпес-вирусной инфекции у детей с
гормоночувствительным нефротическим синдромом
По данным проведенного вирусологического обследования, у детей с
ГЧНС выявлена высокая частота ГВИ: от 87 до 100% (учитывая различные
формы ГВИ) (рис.1).
Достоверных различий в частоте и структуре ГВИ у детей с РНС и
ГЗНС не было выявлено (рис. 1). Однако у детей с ГЗНС выявлена более
высокая частота латентных форм ГВИ (q=0,43; р=0,05) и меньшая –
активной/реактивированной ГВИ (q=0,57; р>0,05), по сравнению с РНС
(q=0,18 и 0,69, соответственно).
без ГВИ;
13,3%
без ГВИ; 0,0%
Латентная
ГВИ; 17,8%
Активная/реа
ктивированна
я ГВИ; 68,9%
РНС
Активная/реактивированная ГВИ
Латентная ГВИ
Латентная
ГВИ; 42,9%
без ГВИ
Активная/реак
тивированная
ГВИ; 57,1%
ГЗНС
Активная/реактивированная ГВИ
Латентная ГВИ
без ГВИ
Рисунок 1. Частота и форма ГВИ у детей с РНС и ГЗНС
При вирусологическом исследовании методом ИФА у детей с РНС и
ГЗНС общая инфицированность (определение иммуноглобулинов класса G
методом ИФА) тремя типами герпесвирусов (ЦМВ, ЭБВ и ВПГ-1) была
высокой (82% и 92%, соответственно) (табл. 1).
Таблица 1.
Частота инфицированности герпесвирусами у детей с РНС и ГЗНС*
Варианты ГЧНС
РНС, n=45
ГЗНС, n=49
р
Без IgG к ГВИ
(n)
8
4
>0,05
IgG–VCA к ЭБВ
(q)
0,18
(n)
16
0,08
19
>0,05
IgG к ВПГ
(q)
0,36
(n)
11
0,39
19
>0,05
IgG к ЦМВ
(q)
0,24
(n)
29
0,39
38
(q)
0,64
0,78
>0,05
* Примечание: общая частота превышает единицу, так как у одного пациента могли
выявляться антитела к нескольким вирусам.
- 14 -
При ГЗНС у детей с активной/реактивированной ГВИ преимущественно
отмечалась реактивированная (q=0,75), в отличие от РНС, где чаще
определялась активная ГВИ (q=0,52; р=0,06).
В
структуре
активной
ГВИ
у
детей
с
РНС
преобладала
цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) (q=0,44), при ГЗНС – ЭБВИ (q=0,8), на
втором месте при РНС – ЭБВИ (q=0,33), а при ГЗНС – ЦМВИ (q=0,2). ЦМВ
преобладал и в структуре реактивированной ГВИ у детей с РНС (q=0,8) и
ГЗНС (q=0,9), на втором месте – ЭБВИ (q=0,2 и 0,1, соответственно для РНС и
ГЗНС). Реже всего у детей с ГЧНС выявлялся в биологических жидкостях
ВПГ-1.
Частота активной/реактивированной ГВИ не зависела от возраста детей с
РНС и ГЗНС. В тоже время среди детей дошкольного возраста чаще
выявлялись серонегативные лица по сравнению с детьми школьного возраста,
а уровень латентной ГВИ был напротив, минимальным среди детей
дошкольного возраста, по сравнению с детьми старше 7 лет (р>0,05), что
согласуется с концепцией об инфицировании герпесвирусами в раннем
детстве.
У всех детей с ГЧНС с установленным морфологическим вариантом ГН
была диагностирована ГВИ, причем частота и структура ГВИ не отличались и
не
зависели
изменениями,
от
морфологического
варианта
мезангиопролиферативный
ГН,
(НС
с
минимальными
фокально-сегментарный
гломерулосклероз).
Умеренная эритроцит- (q=0,12) или лейкоцитурия (q=0,05) отмечались
чаще среди пациентов с активной/реактивированной ГВИ (р>0,05), как при
РНС, так и при ГЗНС. При оценке тубулярных функций почек у детей группы
ГЗНС с активной/реактивированной ГВИ отмечалось более выраженное
снижение ацидоаммониогенеза по сравнению с аналогичной группой детей с
РНС (р>0,05).
Независимо от варианта ГЧНС среднее время выхода в ремиссию НС
между пациентами с активной/реактивированной и латентной ГВИ была
- 15 -
практически одинакова (р>0,05). Однако среди детей без ГВИ отмечалась
тенденция к более быстрому выходу в ремиссию НС (р=0,05), по сравнению с
пациентами, имеющими активную/реактивированную или латентную ГВИ
(рис. 2).
Рисунок 2. Время выхода в ремиссию ГЧНС (дни) в зависимости
от наличия ГВИ
Отмечена высокая частота активной/реактивированной (q=0.84) ГВИ в
дебюте НС (ГЧНС). Время выхода в ремиссию при стандартной ГКС-терапии
в дебюте ГЧНС у детей с активной/реактивированной ГВИ (11,21±1,59 дней)
также было больше по сравнению с пациентами без ГВИ (7,0±1,15 дней;
р>0,05).
2. Интерлейкины-8, -18 в крови и моче и продукция интерферона у детей с
гормоночувствительным нефротическим синдромом.
Уровень ИЛ-8, ИЛ-18 определялся в крови и моче у 57 детей с ГЧНС, а
также при их катамнестических повторных обследованиях в отделении
нефрологии (всего 88 проб). Возраст детей составил от 2 до 17 лет, все дети
были разделены на 2 группы: из которых у 23 (33 пробы) детей имел место
РНС (Ι группа), у 34 (55 проб) – ГЗНС (ΙΙ группа).
Средний возраст (6,83±0,76 и 9,52±0,83 лет, соответственно) и половой
состав (15 мальчиков (q=0,65), 8 девочек (q=0,35) и 26 мальчиков (q=76), 8
девочек (q=24), соответственно) по обеим группам достоверно не отличались.
Средняя длительность заболевания между исследуемыми группами достоверно
не отличалась (4,06±1,29 и 5,33±0,78 лет, соответственно (без учета детей в
дебюте НС) (р>0,05).
- 16 -
Из числа всех исследованных проб 49 взяты в активной стадии НС, 39 –
в стадии клинико-лабораторной ремиссии. Из 33 исследуемых проб у детей с
РНС (Ι группа) преднизолон применялся в 28 случаях (q=0,85), в том числе у 8
(q=0,31) в сочетании с ИСТ, без ИСТ – 5 проб (q=0,11). Из 55 исследованных
проб пациентов с ГЗНС (ΙΙ группа) преднизолон применялся в 46 случаях
(q=0,84), в 35 (q=0,64) – проводилась ИСТ, в том числе в 5 случаях (q=0,09)
изолированно от ГКС-терапии.
У детей с ГЧНС не выявлено достоверных отличий в уровнях ИЛ-8 и
ИЛ-18 в сыворотке крови в зависимости от активности и длительности
ремиссии НС. В тоже время отмечалась выраженная тенденция к более
высокому уровню ИЛ-8 в сыворотке крови среди детей с ГЗНС как при
активности, так и в ремиссии НС, по сравнению с детьми с рецидивирующим
течением ГЧНС (р>0,05).
пкг/ммоль Сr мочи
6
6,42
5,99
6,07
5
4
3,14
3
1,98
2
1
1,29
1,29
1,29
1,29
0
Активность ІІ-ІІІ
ст.
1,29
1,19
1,01
Группа ГЗНС
19,67
ИЛ-18
6
5
4
4,42
3
1,51
2
1
1,64
Контроль
1,47
1,64
1,64
0,47
0
Активность І ст. Ремиссия менее Ремиссия более
1 мес
1 мес
Группа РНС
7
ИЛ-8
пкг/ммоль Cr мочи
7
Активность ІІ-ІІІ
ст.
Активность І ст.
Группа РНС
1,64
0,78
0,09
0,58
Ремиссия менее Ремиссия более
1 мес
1 мес
Группа ГЗНС
Контроль
Рисунок 3. Уровень ИЛ-8 и ИЛ-18 в моче (пкг/ммоль Cr мочи) у детей с
РНС и ГЗНС
Установлена взаимосвязь между активностью НС и уровнем ИЛ-8 и ИЛ18 в моче: средние уровни ИЛ-8 и ИЛ-18 в моче у детей с активным ГЧНС
(РНС и ГЗНС) были достоверно выше чем в ремиссии НС и контрольной
группе (р<0,05) (рис. 3).
Не выявлено достоверной корреляционной связи между уровнем ИЛ-8 в
моче и уровнем протеинурии (р>0,05), а также между соответствующими
уровнями ИЛ-8 и ИЛ-18 в сыворотке и моче (р>0,05).
- 17 -
Так же не установлено зависимости уровней ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-18 в
сыворотке крови и моче у детей обоих изучаемых групп от длительности
ГЧНС, возраста детей, наличия и варианта ГВИ а так же от ИСТ (р>0,05).
Результаты полученные при динамическом исследовании уровней ИЛ-8
и ИЛ-18 в моче у ограниченной группы детей в возрасте от 2 до 11 лет с
дебютом НС (n=14) и спустя 3-4 недели от исходного исследования на фоне
терапии преднизолоном (2 мг/кг/24ч), показали повышение уровня ИЛ-8 и ИЛ18 в моче у детей, развивших в дальнейшем ГРНС. В отличие от этого у
пациентов, оказавшихся чувствительными к преднизолону, имело место
снижение мочевого уровня ИЛ-8 и ИЛ-18 при контрольном исследовании.
Учитывая полученные данные можно предполагать, что динамика уровней
ИЛ-8 и ИЛ-18 в моче при дебюте НС позволяет прогнозировать течение
заболевания и определить чувствительность к ГКС. Изменения показателей
иммуноглобулинов крови, не зависели от наличия ГВИ (р>0,05). Низкий
уровень IgG в сыворотке крови наблюдался при активности НС ΙΙ-ΙΙΙ степени и
был связан с потерей IgG с мочой. У детей с ГЧНС установлены однотипные
изменения со стороны продукции интерферона в виде снижения в 2,5 раза
индуцированной продукции α-ИФН клетками периферической крови у детей
как с РНС, так и с ГЗНС. Уровень индуцированной продукции α-ИНФ не
зависел от наличия и формы ГВИ.
Выявленная высокая частота активной/реактивированной ГВИ при ГН на
фоне
нарушения
интерферонозависимой
противовирусной
защиты,
обосновывают целесообразность использования в комплексе лечения больных
с ГЧНС, ассоциированного
препаратов
и
с ГВИ,
иммуномодулирующих
специфических противовирусных
препаратов
с
противовирусным
действием (интерферонотерапия).
3. Эффективность противовирусной терапии герпесвирусной инфекции у
детей с вирусассоциированным гормоночувствительным нефротическим
синдромом
Для оценки эффективности включения противовирусной терапии в комплекс
лечение детей с ГЧНС, были отобраны пациенты в возрасте от 2 до 11 лет с
- 18 -
ГЧНС, ассоциированным с активной/реактивированной ГВИ. Основную группу
(n=18) составили дети с ГЧНС и активной/реактивированной ГВИ, которым
проводилась комбинированная противовирусная терапия химиопрепаратами
атипичных
нуклеозидов
или
внутривенными
иммуноглобулинами,
с
последующей (до 3 месяцев) терапией препаратом α2-ИФН («Виферон®»).
Группу сравнения (n=11) составили дети с ГЧНС и активной/реактивированной
ГВИ, которым не проводилась противовирусная терапия ГВИ.
Средний возраст (7,17±1,01 и 7,80±1,23 лет, соответственно) и половой
состав (9 мальчиков (q=0,5), 9 девочек (q=0,5) и 7 мальчиков (q=0,6), 4 девочки
(q=0,4), соответственно) по обеим группам достоверно не отличались. Средняя
длительность заболевания достоверно не отличалась (4,08±0,88 и 4,97±1,39
лет, соответственно без учета детей в дебюте НС) между исследуемыми
группами (р>0,05). Так же дети обоих изучаемых групп достоверно не
отличались по проводимой патогенетической ИСТ препаратами ГКС,
цитостатиков или специфических иммуносупрессантов (р>0,05).
Терапия
повышенной
проводилась
препаратами
биодоступностью
атипичных
(валацикловир,
нуклеозидов
валганцикловир)
с
с
последующей длительной интерферонотерапией (2-3 месяца), препаратами
рекомбинантного α2-ИФН («Виферон®») (табл.2).
Таблица 2.
Варианты и этапность комбинированной противовирусной
терапии активной/реактивированной ГВИ у детей с ГЧНС
Терапия
Ι этап
ΙΙ этап
ЭБВ
ВПГ
«Валтрекс» 250-500 мг, 2р/д, в
течение 10 дней
ЦМВ
«Вальцит» 225-450 мг, 2 р/д, в
течение 21 дня
«Виферон» 150/500 тыс.МЕ (до 7 лет/после 7 лет) 2р/д, 10 дней,
затем 1р/д 3 раза в неделю в течение 2-3 месяцев
Проведенные контрольные обследования через 6 месяцев показали, что
включение в комплекс лечения детей с ГЧНС с активной/реактивированной
ГВИ, поэтапной противовирусной терапии, привело к снижению частоты
рецидивов НС (р<0,05) по сравнению с группой контроля (рис. 5).
3,5
Количество рецидивов НС в год
Количество рецидивов НС в год
- 19 3
2,33±0,29
2,33
2,5
2
1,21±0,3
1,21
1,5
1
р<0,05
0,5
0
Получавшие противовирусную терапию ГВИ
до п/вирусной терапии
3,5
3,0±0,36
3,01
3
2,17±0,55
2,17
2,5
2
1,5
1
р>0,05
0,5
0
Не получавшие противовирусную терапию ГВИ
до исследования
после п/вирусной терапии
через 6 мес
12
Длительность ГКС-терапии, мес
Длительность ГКС-терапии, мес
Рисунок 5. Средняя частота рецидивов НС в год у детей с ГЧНС,
ассоциированным с ГВИ, после поэтапной противовирусной терапии
10
7,43±0,82
8
6
4,79±1,04
4
2
р=0,06
0
Получавшие противовирусную терапию ГВИ,
n=14
до п/вирусной терапии
12
10
8,13±1,48
8
7,62±1,52
6
4
р>0,05
2
0
Не получавшие противовирусную терапию
ГВИ, n=9
до исследования
после п/вирусной терапии
через 6 мес
* - без учета детей с манифестацией ГЧНС
Рисунок 6. Средняя длительность ГКС-терапии (месяцев в год) у детей с
ГЧНС, ассоциированным с ГВИ, после поэтапной противовирусной
терапии
Кроме того, как одно из следствие снижения частоты рецидивов ГЧНС,
отмечалась выраженная тенденция к сокращению длительности ГКС-терапии
более чем в 1,5 раза (р=0,06) по сравнению с группой контроля (р>0,05) (рис.
6).
Выявлено прекращение репликации герпесвирусов почти в 2/3 случаев
после проведения поэтапной противовирусной терапии. В отличие от этого в
группе детей не получавших противовирусную терапию, репликация
герпесвирусов
выявлялась
в
¾
случаев.
Наибольшая
эффективность
противовирусной терапии отмечена в отношении герпетической инфекции,
вызванной ВПГ-1 (100%) (табл. 3).
- 20 -
Таблица 3.
Эффективность поэтапной противовирусной терапии у детей с ГЧНС
и активной/реактивированной ГВИ (условно в %)
Основная группа, n=18
Тип
обнаруженного
вируса
До
лечения
После
лечения
Группа сравнения, n=11
Эффективность. %
Тип
обнаруженного
вируса
До
включения
Через
6 мес
Эффективность. %
ЦМВ
14
7
50
ЦМВ
8
7
12,5
ЭБВ
4
2
50
ЭБВ
1
0
100
ВПГ
3
0
100
ВПГ
2
1
50
Итого*
21
9
57,1
Итого
11
8
27,3
* - количество детей в основной группе больше 18, так как у некоторых детей определялись
одновременно несколько герпесвирусов.
Кроме
того,
у
детей
с
ГЧНС,
получивших
комбинированную
противовирусную терапию наблюдалось усиление индуцированной продукции
α-ИФН (в 2,3 раза). В отличие от этого, у детей группы контроля, получавших
только ИСТ наблюдалось еще более выраженное снижение индуцированной
продукции α-ИФН клетками периферической крови (рис. 8).
Контроль
Рисунок 8. Динамика изменения уровня индуцированной продукции αИНФ (пкг/мл) у детей с ГЧНС, ассоциированным с ГВИ в зависимости от
проведения противовирусной терапии ГВИ
Таким образом, полученные результаты указывают на важную роль
персистирующей ГВИ в формировании и рецидивировании нефротической
формы
ГН,
что
обосновывает
необходимость
специфических
вирусологических и иммунологических исследований для своевременного
проведения
терапии
вирусассоциированного
ГН
с
использованием
- 21 -
современных противовирусных и иммуномодулирующих препаратов с
различными механизмами действия.
ВЫВОДЫ
1. У детей с гормоночувствительным вариантом нефротической формы
гломерулонефрита,
инфекцией
чаще
ассоциированным
выявляется
с
гематурия
активной
и
герпесвирусной
снижение
показателей
ацидоаммониогенеза, в два раза медленнее достигается ремиссия, в том
числе и в дебюте заболевания, по сравнению с
больными без
герпесвирусной инфекции.
2. У детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, выявлена
высокая частота инфицированности герпесвирусами, в том числе у 2/3
больных – активная герпесвирусная инфекции.
3. Ведущее место в структуре активной герпесвирусной инфекции у детей
гормоночувствительным нефротическим синдромом, в том числе и в
дебюте заболевания, принадлежит цитомегаловирусу, наиболее редко в
структуре активной герпесвирусной инфекции определяется вирус простого
герпеса и обычно в сочетании цитомегаловирусной и Эпштейн-Барр
вирусной инфекции.
4. У детей с гормоночувствительным вариантом нефротической формы
гломерулонефрита в период максимальной активности нефротического
синдрома характеризуется высоким уровнем интерлейкинов-8 и -18 в моче.
При высокой активности нефротического синдрома уровень интерлейкина18 в моче был в 4,5 раза выше у детей с гормонозависимым вариантом, чем
с рецидивирующим нефротическим синдромом.
5. У всех детей с гормоночувствительным вариантом нефротического
синдрома отмечается двукратное снижение индуцированной продукции αинтерферона клетками периферической крови по сравнению с практически
здоровыми детьми.
6. Последовательное использование специфической противовирусной терапии
препаратами атипичных нуклеозидов с повышенной биодоступностью
- 22 -
(валацикловира и валганцикловира) и длительное применение препаратов
α2-интерферона в комплексном лечении детей с вирусассоциированным
гормоночувствительным
гломерулонефрита
вариантом
приводит
к
нефротической
снижению
частоты
формы
рецидивов
нефротического синдрома (почти в 2 раза), уменьшению длительности
глюкокортикостероидной терапии, подавлению активности герпесвирусной
инфекции и нормализации индуцированной продукции α-интерефрона.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем детям с гормоночувствительным вариантом нефротической формы
гломерулонефрита,
особенно
в
дебюте
заболевания,
рекомендуется
обследовать биологические жидкости на выявление герпесвирусной
инфекции. Обследование должно включать в себя определение вирусной
реактивации методами иммуноферментного анализа в сыворотке крови и
полимеразной цепной реакции в крови и мочевом осадке, что позволит на
ранних этапах выявлять наличие герпесвирусной инфекции, ее вариант и
тип персистирующего вируса и проводить, с учетом полученных данных,
противовирусную терапию.
2. У
детей
с
дебютом
нефротической
формы
гломерулонефрита
рекомендуется определять в динамике уровень интерлейкина-8 и -18 в моче
до и на 3-4 недели глюкокортикостероидной терапии.
3. Для лечения нефротической формы гломерулонефрита, ассоциированного с
активной/реактивированной герпесвирусной инфекцией рекомендуется
поэтапная противовирусная терапия. На I этапе использование в качестве
специфической
противовирусной
терапии
препаратов
атипичных
нуклеозидов с повышенной биодоступностью (при цитомегаловирусной
инфекции – валганцикловир 450-900 мг/сут внутрь – 21 день, при вирусе
простого герпеса I типа и Эпштейн-Барр вирусной инфекции –
валацикловир в дозе 250-500 мг/сут внутрь – 10 дней) и/или препараты
внутривенных
специфических
иммуноглобулинов
(«Цитотект»,
«Неоцитотект» по 50 МЕ/кг, но не менее 2 мл/кг, каждые 2 дня, 3-5
- 23 -
введений). На II этапе подключается иммуномодулирующий препарат
рекомбинантного α2-интерферона – «Виферон» (для детей до 7 лет по 150
тыс. МЕ, старше 7 лет – 500 тыс. МЕ в 2 приема, в виде свечей, в течение 10
дней, затем 3 раза в неделю 1 раз в день на протяжении 3 месяцев).
4. У
детей
с
вирусассоциированным
гломерулонефритом
с
гормоночувствительным нефротическим синдромом на фоне проводимого
специфического противовирусного и иммуномодулирующего лечения
рекомендуется в динамике контролировать репликацию герпесвирусов и
уровень индуцированной продукции α-интерферона.
5. Для выявления реактивации герпесвирусов наиболее информативно
определение методом полимеразной цепной реакции цитомегаловируса в
мочевом осадке, Эпштейн-Барр вируса – в лейкоконцентрате, а вируса
простого герпеса Ι типа – одновременно в обоих биосредах.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лындин А.А., Длин В.В., Малиновская В.В., Ружицкая Е.А.,
Шаповалова Т.Г., Гусева Т.С., Паршина О.В. Уровни интерлейкинов
(ИЛ-4 ,ИЛ-5, ИЛ-12, ИЛ-13) у детей с гормонорезистентным
нефротическим синдромом // Нефрология и диализ. – 2009. – № 4. –
Т.11. – С. 365.
2. Лындин А.А. Герпесвирусная инфекция и ее роль в поражении почек //
Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2010. – № 6. – Т. 55. –
С. 69-77.
3. Лындин А.А., Длин В.В., Малиновская В.В., Ружицкая Е.А., Гусева
Т.С., Паршина О.В., Бояджан М.Б., Юдин М.Ю. Клиническое значение
определения интерлейкина-18 в сыворотке крови и моче у больных с
гормоночувствительным нефротическим синдромом. // Материалы ΙХ
Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и
детской хирургии». – Москва, 2010. – С.236.
4. Лындин А.А., Длин В.В., Малиновская В.В., Ружицкая Е.А., Гусева
Т.С., Паршина О.В., Бояджан М.Б., Юдин М.Ю. Определение характера
персистирующей вирусной инфекции у детей с нефротическим
синдромом при гломерулонефрите. // Материалы ΙХ Российского
конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской
хирургии». – Москва, 2010. – С.237.
- 24 -
5. Лындин А.А., Длин В.В., Малиновская В.В., Ружицкая Е.О., Лутошкин
И.С., Гусева Т.С., Паршина О.В. Терапии герпесвирусных инфекций при
заболеваниях почек // Российский вестник перинатологии и педиатрии. –
2011. – № 1. – Т. 56. – С. 33-41.
6. Лындин А.А., Длин В.В., Малиновская В.В., Ружицкая Е.А.,
Шаповалова Т.Г., Гусева Т.С., Паршина О.В., Бояджан М.Б., Юдин М.Ю.
Клиническое значение определения интерлейкина-8 и интерлейкина-18 в
сыворотке крови и моче у больных с нефротическим синдромом //
Клиническая нефрология. – 2011. – № 4. – С. 31-36.
7. Лындин А.А., Длин В.В., Малиновская В.В., Ружицкая Е.А.,
Шаповалова Т.Г., Гусева Т.С., Паршина О.В., Бояджан М.Б., Юдин М.Ю.
Характер нарушений системы альфа-интерферона и эффективность
виферонотерапии у детей с первичным
гормоночувствительным
нефротическим синдромом // Российский вестник перинатологии и
педиатрии. – 2011. – № 4. – Т. 56. – С. 64-72.
8. Лындин А.А., Длин В.В., Малиновская В.В., Ружицкая Е.А., Гусева
Т.С., Паршина О.В., Бояджан М.Б., Юдин М.Ю. Герпесвирусная
инфекция у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом.
// Материалы ХΙ Российского конгресса «Инновационные технологии в
педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2012. – С.159-160.
Список сокращений
ВПГ Ι
ГВИ
ГЗНС
ГН
ГРНС
ГЧНС
ИЛ
ИСТ
ИФА
ИФН
НС
ПЦР
ФНО
ЦМВ
ЦМВИ
ЭБВ
ЭБВИ
вирус простого герпеса Ι типа
герпесвирусная инфекция
гормонозависимый нефротический синдром
гломерулонефрит
гормонорезистентный нефротический синдром
гормоночувствительный нефротический синдром
интерлейкин
иммуносупрессивная терапия
иммуноферментный анализ
интерферон
нефротический синдром
полимеразная цепная реакция
фактор некроза опухоли
цитомегаловирус
цитомегаловирусная инфекция
Эпштейна-Барр вирус
Эпштейн-Барр вирусная инфекция