Герпетическая инфекция как психосоматическое расстройство
реклама
УДК 616.89 (616.523) Герпетическая инфекция как психосоматическое расстройство. Н. П. Шилова, И. А. Байкова, М. Г. Русаленко, О. В.Курс, О. А. Романива. Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель. Представлен обзор литературы, в котором отражена история развития и современное состояние одного из направлений медицины - психодерматологии. Рассматривается влияние психологических факторов на развитие и течение герпетической инфекции с одной стороны. С другой стороны - изменение качества жизни больных с рецидивирующим простым герпесом. Ключевые слова: психодерматология, рецидивирующая герпетическая инфекция, психоэмоциональное состояние, качество жизни. Herpetic infection as psychosomatic disorder. N.P. Shilova, I.A.Baikova, M.G.Rusalenko, O.V.Kurs, O.A.Romaniva. The Republican Research Center of Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel The review of the literature which observes the history of development and current status of one of medicine sphere such as psychodermatology is represented. The influence of psychological factors on the development and course of herpetic infection are considered on one hand. And on the other hand there are changes in the quality of life of the patients with herpes simplex. Key words: psychodermatology, recurrent herpetic infection, psychoemotional state, quality of life. Психодерматология – это раздел дерматологии, который рассматривает особенности этиопатогенеза, клиники, терапии и профилактики дерматозов как отражение непрерывной, динамичной связи между патологичным кожным процессом и психическим состоянием пациента [1]. Основным предметом психодерматологии является изучение связей между кожей и психикой в норме и в условиях болезни. Еще в ХIХ веке появились исследования, изучающие психосоматические аспекты развития кожных болезней, которые проводились по двум основным направлениям: влияние кожного заболевания на психоэмоциональную сферу пациента и особенности личности, у которой развивалась кожная патология. В наше время сформировались ряд школ психодерматологии: российская, немецкая, итальянская, американская. Отечественные и зарубежные авторы в многочисленных исследованиях выявили, что психическими расстройствами страдают около 80% дерматологических больных [1,2,3,4]. Среди психопатологических нарушений преобладают расстройства депрессивного и тревожно ипохондрического ряда. Развитие объясняется психических хроническим изменений у дерматологических рецидивирующим течением, больных мучительным переживанием зуда, резистентностью к терапии, необходимостью соблюдения диеты, дискомфортом при общении с окружающими, что ограничивает социальные контакты и влияет на качество жизни (КЖ). С другой стороны, особенности личности (наследственность, конституциональные особенности, индивидуальный жизненный путь) и реакция личности на стрессовые ситуации способны вызвать развитие и обострение кожной болезни [1]. В настоящее время активно изучается роль психо-нейро-иммунных взаимодействий в развитии болезней кожи. Проводятся работы по изучению взаимодействия нейромедиаторов (норадреналин, серотонин, дофамин), гормонов гипоталамо-адренокортикальной системы (адренокортикотропный гормон (АКТГ), мелатонин), цитокинов и их влияние на развитие кожных болезней. Доказано, что иммунные клетки и клетки кожи имеют рецепторы к нейромедиаторам (норадреналин, серотонин, дофамин). Соответственно, изменение уровня нейромедиаторов, которое характерно для депрессивных расстройств, может оказывать влияние на развитие болезней кожи [5,6,7]. Так же продемонстрирована способность клеток кожи синтезировать гормоны гипоталамо-адренокортикальной системы (АКТГ, мелатонин). Изучается роль цитокинов в развитии психических расстройств: депрессии, шизофрении [8,9]. Все это говорит о том, что кожа играет немаловажную роль в отражении реакции организма на стресс и регуляции психических функций. Герпесвирусная инфекция расстройством и относится (ГВИ) является психосоматическим к числу наиболее социально значимых заболеваний. Это обусловлено высокой восприимчивостью человека к вирусам герпеса и ежегодным ростом числа больных ГВИ [10]. ГВИ наиболее характерна для возрастной группы населения 20-40лет. Согласно данным серологического обследования около 90% всего населения планеты инфицировано одним или несколькими серотипами вируса простого герпеса (ВПГ) [10,11]. Рецидивирующими формами заболевания страдают в России по разным данным 15-25-30% [10,11]. По данным ВОЗ, смертность, обусловленная этим вирусом, занимает второе место среди вирусных инфекций после смертности от гриппа [12]. Особенностями современного течения ГВИ являются пожизненное носительство ВПГ в организме, рецидивирующий характер и прогредиентное течение заболевания, атипичные клинические формы, устойчивость к стандартным лекарственным препаратам. Актуальность проблемы ГВИ связана с тем, что вирусы герпеса: вызывают депрессию иммунной системы, что клинически проявляется в частых простудных появлении заболеваниях, субфебрильной снижении температуры работоспособности, тела, лимфаденопатии, психастении; неблагоприятно действуют на течение беременности и родов, а также вызывают патологию плода и новорожденных. Вирусемия у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода, мертворождения: герпес-вирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимают второе место после вируса краснухи по тератогенности [13]; ассоциированы с онкологическими заболеваниями (ВПГ является одним из факторов повышенного риска развития рака тела и шейки матки)[10]; являются этиологическим фактором воспалительных заболеваний центральной нервной системы (менингоэнцефалит, ганглионеврит), ЛОРорганов, легких (хронический бронхит), желудочно-кишечного тракта; органов зрения, а так же инициируют процессы атеросклероза[11]; Обострения ГВИ могут быть спровоцированы переохлаждением, инсоляцией, физической или психической травмой, приемом алкоголя, гормональными циклами. По данным ученых кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова психогенно провоцируемые рецидивы ВПГ встречаются в 30-50% случаев [14]. Самым распространенным клиническим проявлением, обусловленным ВПГ, является поражение кожи и слизистых оболочек. Высыпания при обострении могут быть локализованными или носить распространенный характер. Распространенная форма ГВИ характеризуется одновременным появлением нескольких очагов поражения на отдаленных участках кожно-слизистого покрова или вовлечением в патологический процесс прилежащих к очагу поражения тканей. Во время рецидивов наряду с герпетическими высыпаниями могут проявляться симптомы интоксикации, обусловленные вирусемией: общая слабость, недомогание, субфебрильная температура тела, увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов. Вирусные частицы попадают в ганглии центральной нервной системы, где они пожизненно сохраняются в латентном состоянии в нервных клетках. При герпесе лица это чувствительные ганглии тройничного нерва, при герпесе гениталий ганглии люмбосакрального отдела позвоночника. Различают две основные группы ВПГ: 1 и 2 типа. Штаммы ВПГ-1 чаще вызывает поражение кожи лица, верхних конечностей, штаммы ВПГ-2 поражение генитальной области. При инфицировании ВПГ 1 поражения кожи и слизистых могут быть различной локализации, чаще в области каймы губ, крыльев носа, на кистях рук. Распространенные высыпания на открытых участках тела сопровождаются не только физическим дискомфортом, но и эмоциональными изменениями. Возникающий косметический дефект вызывает скованность при общении, пациенты стремятся ограничить социальные контакты. Поражение слизистых оболочек щек, десен, языка, носа, мягкого и твердого неба может сопровождаться затруднением приема пищи и жидкости. ВПГ 2 вызывает генитальный герпес. Типичная локализация генитального герпеса у женщин в области малых половых губ, вульвы, клитора, влагалища, шейки матки; у мужчин – в области головки полового члена, крайней плоти и уретры. Урогенитальный герпес отличается более тяжелым и продолжительным течением. При этом поражаются наружные половые органы, слизистая влагалища и шейки матки, простата, семенники, область ануса, прямая кишка. Воспалительный процесс может так же распространяться на мочевой пузырь и уретру. Высыпания сопровождаются выраженным зудом, жжением и болью. В настоящее время в мире насчитывается 86 млн. человек, инфицированных ВПГ 2 типа [15]. Интенсивность распространения генитального герпеса существенно возрастает. В 1980 году 16% населения США имело генитальный герпес, в 2002 – 24%(около 60 миллионов человек) [16]. В России генитальный герпес встречается у 6-10% взрослого населения [11.]. Рецидивирующий генитальный герпес (ГГ), нарушает нормальную половую жизнь пациентов, нередко является причиной нервно-психических расстройств, приводит к семейным неурядицам. Отсутствие доступной информации о путях инфицирования, способах профилактики и лечения герпетической инфекции способствует усилению тревоги и порождает страх социальной оценки. В рамках концепции психодерматологии рецидивирующий простой герпес относится психосоматические к группе нарушения заболеваний, как при следствие которых реакции преобладают личности на хроническое рецидивирующее течение заболевания. В. Бройтигам, Б. Кристиан, М. Рад относят ГВИ к психосоматическим заболеваниям: «больные наряду с клинической симптоматикой переживают довольно серьезные психологические проблемы». Вызывают интерес исследования американских ученых, которые предположили, что причиной кожных заболеваний могут быть не только стрессовые факторы, но и продромальный период депрессии, который расценивается пациентами как стресс. Были выявлены признаки, связывающие психологическое напряжение с обострением определенных кожных заболеваний. Поскольку психологическое напряжение может быть важным этиологическим фактором в обострении многих кожных заболеваний, то управление фактором напряжения может быть основным в составлении программы лечения. Для снижения напряжения применяли групповую психотерапию с использованием релаксационных методик, гипнотерапию и биологическую обратную связь. Сделаны выводы, что в случаях, где психологическое напряжение связано с расстройством настроения или тревожным расстройством, необходимо проводить медикаментозное лечение основного психического расстройства, что снижает напряжение. Проведен сравнительный анализ применения различных форм немедикаментозной психотерапии в лечении различных дерматологических заболеваний: для психотерапии рецидивов ГВИ эффективно применение методик релаксации и биологической обратной связи, а использование в лечении методов групповой психотерапии оказалось более рентабельным и полезным, чем индивидуальная психотерапия [17]. Немецким дерматологическим обществом в 2001году были представлены рекомендации по терапии психодерматологических расстройств, включающие проведение релаксации, аналитическую терапию. аутотренинга, Согласно бихевиоральную исследованиям терапию немецких и ученых стрессовые ситуации приводят к увеличению частоты рецидивов ГВИ и развитию мультиформной эритемы, как осложнения ГВИ, которая достаточно безопасная, но значительно снижающая КЖ [18]. Была выявлена прямая зависимость между наличием дерматологического заболевания и снижением КЖ, при котором одинаково страдали как эмоциональное так и социальное функционирование. Пациенты с психопатологически осложненным течением составляли 23 %. Однако тяжесть кожного заболевания не влияла на взаимосвязь между психопатологически осложненным течением и низким КЖ. Представляют интерес изучения взаимосвязи психосоматических и иммунологических аспектов проблемы: ряд нейрогенных и иммуногенных факторов синтезируются как в нервной системе, так и в иммунной системе и наличие таких тесных нейроиммунных взаимодействий дает основание считать, что некомпенсированные расстройства нейроиммунорегуляции неизбежно приводят к сочетанной патологии нервной системы и иммунной системы . Ведущей школой психодерматологии в России является кафедра кожных и венерических болезней под руководством проф. О. Л. Иванова ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова. Учеными кафедры совместно с коллегами других Российских научных и медицинских учреждений проводятся работы по изучению стрессовых факторов, провоцирующих обострение ГВИ, развитие психических расстройств на фоне рецидивирующего течения ГВИ, психологические особенности личности, страдающей ГВИ. Так, учеными ММАим. И. М. Сеченова проводилось изучение связи дебюта или рецидива ПГ с психогенными факторами. Психогенно спровоцированная манифестация зафиксирована в 30-50% [14]. Полученные данные соответствуют публикациям зарубежных ученых. Среди кожных заболеваний по степени зависимости от частоты психогенных манифестаций ГВИ относится к заболеваниям со средней степенью зависимости [17]. Однако, Е. Нооп, Р. Нооп, К. Rand проводили исследования среди инфицированных ВПГ-2, в которых пришли к выводу о том, что психологический стресс не приводит непосредственно к рецидиву ПГ, а является лишь предрасполагающим фактором. При проведении исследований психосоматических особенностей больных простым герпесом, был выявлен гетерогенный характер личностных особенностей: от нарушений социальной адаптации, агрессивных вспышек, неуправляемости, непризнания авторитетов, неконформности установок, импульсивности до ригидности, мнительности, боязливости, озабоченности своим состоянием, утомляемости, низкой устойчивости к стрессам. При оценке психических нарушений при часто рецидивирующем простом герпесе отмечено, что они относятся к группе пограничных психических расстройств (депрессивный, тревожно-фобический, астенический и другие синдромы) [14]. Наиболее часто при герпетической инфекции среди психических расстройств, встречается депрессия -50%. Учитывая связь рецидивирующей ГИ с реактивными психическими расстройствами депрессивного спектра, учеными кафедры ММАим. И. М. Сеченова было проведено изучение структуры депрессивного синдрома у больных простым герпесом. «Психопатологическая структура аффективной патологии определяется сочетанием сниженного настроения, плаксивости, раздражительности, нарушений сна с доминированием ощущения физического дискомфорта (жжение, болезненность при половых контактах и др.). В случае наступления длительной ремиссии депрессивная симптоматика рецидировала». В связи с этим интегративных психосоматических было предложено методов, как при использование клиническом обследовании больных, так и при подборе противорецидивной терапии [14]. Проведены исследования, выявляющие связь между частотой рецидивов, длительностью течения, выраженностью проявлений, типом иммуногенеза часто рецидивирующего простого герпеса и тяжестью и сложностью психопатологических синдромов [14]. В кожно-венерологическом институте г. Москвы И.М. Каримовой изучено влияние личностных факторов на клинические проявления и течение герпеса. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с тяжелым течением заболевания преобладают черты депрессивности и ипохондрии, в сравнении с пациентами с относительно легким течением болезни. Указанные особенности личности способствуют развитию связанного с герпесом эмоционального стресса, который в свою очередь может усугублять течение заболевания, подавляя функцию иммунной системы организма. Таким образом, учеными было предложено при лечении пациентов учитывать не только собственно терапевтические подходы, но и коррекцию психологических параметров личности больного [19]. Как показала практика, введение единых программ консультирования при ПГ наряду с дифференцированным подходом к лечению больных позволяет достичь более выраженных клинических результатов прежде всего при генитальной локализации вирусного процесса . Совместные исследования ученых ММА им. Сеченова с коллегами Сибирского медицинского университета показали, что важное значение в профилактике рецидивов ГВИ имеет система консультирования: «Психологическая поддержка дает возможность обратившемуся за помощью преодолеть тревогу и страх. Люди, охваченные этими чувствами, не способны ни воспринимать информацию, ни принимать решения, ни рационально действовать. Психологическая поддержка повышает степень самоуважения человека, что позволяет уменьшить то неблагоприятное влияние, которое оказывают частые рецидивы ПГ на личность больного»[20]. Сегодня дерматологи всего мира используют большое количество самых различных индексов и шкал для оценки тяжести клинического состояния и выраженности симптоматики дерматологического больного, которые позволяют существенным образом повысить точность клинических оценок, показаний к лечению и эффективности терапии. Особый интерес вызывают методы оценки субъективного психологического восприятия больным существующего у него дерматоза со всеми его симптомами, оказывающими влияние на разнообразные аспекты жизни. В первую очередь это касается хронического дерматоза, с которым пациент "сосуществует какое-то продолжительное время и который ухудшает его качество жизни. В их числе дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), который был разработан A. Finlay еще в начале 90-х годов XX века. ДИКЖ применим при многих кожных заболеваниях, особенно характеризующихся хроническим рецидивирующим течением [21]. В настоящее время учеными РБ активно ведется изучение этиологии, патогенеза, диагностики ГВИ. картину, жалобы, клиническую Предлагаются При комплексные постановке лабораторные подходы диагноза методы учитывают диагностики. лечения, включающие противовирусную терапию, иммунокоррекцию и вакцинопрофилактику [22]. Однако, исследований, посвященных изучению психосоматических аспектов ГВИ, в Беларуси не проводилось. Подводя итоги можно сделать выводы: 1. ГВИ относится к группе психосоматических заболеваний с длительным и часто рецидивирующим течением, сопровождающихся выраженной социальной дезадаптацией, снижением работоспособности, ограничением социальных контактов и нарушением сексуальной функции. 2. Психотравматизация играет значимую роль в развитии ГВИ с одной стороны, с другой стороны рецидивирующее хроническое течение самого заболевания часто невротического сопровождается спектра. Развитие психическими депрессии и расстройствами тревоги, нарушение социального функционирования, изменение КЖ подчеркивает необходимость применения в лечении больных страдающих ГВИ не только традиционных биологических методов, но и психологической коррекции и психотерапии. 3. Рост заболеваемости, высокая смертность, психологическая дезадаптация людей с рецидивирующей ГВИ диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы, поиска путей оптимизации их ведения с целью повышения их КЖ. 4. Разработка и применение психологической диагностики и психокорекции пациентов с ГВИ в РБ является актуальной проблемой. Литература: 1. Психодерматология: история, проблемы, перспективы / О.Л. Иванов [и др.] // Рос. журн.кож. и вен. бол. – 1999. - № 1. - С. 28-38. 2. Black, A.K. The clinical presentations of urticaria / A.K. Black //Hosp.Med. 2000. - Vol.61, № 7. - P. 456-461. 3. Акне и психоэмоциональные расстройства / С.А. Монахов [и др.] // Первый российский конгресс дерматовенерологов: тезисы научных работ. - СПб., 2003. - Т. 1. - С. 174-175 4. Особенности психических расстройств у больных розацеа / О.Л. Иванов [и др.] // Первый российский конгресс дерматовенерологов: тезисы научных работ. - СПб., 2003. - Т. 1. - С. 40-41. 5. The neuro-immuno-cutaneous-endocrine network: relationship between mind and skin / В. Brazzinii [et al.] // Dermatol. Then- 2003. - Vol. 16, № 2. - P. 123-131. 6. Brain and skin disease - new scientific aspects and strategies / U. Gieler [et al.] // 12th EADV Congress Abstracts. – Barcelona, - 2003. – Р. 86-91. 7. Lott, Т.М. Psychoneuroimmunology and its clinical aspects in dermatology / Т.М. Lotti //12th EADV Congress Abstracts. - Barcelona, - 2003. – Р. 34-42. 8. Recent advances in the neurobiology of schizophrenia / S. Miyamo // Molec. Intervent. - 2003. - Vol. 3, - P.27-39. 9. Interferon-alpha-induced changes in tryptophan metabolism: relationship to depression and paroxetine treatment / L. Capuron [et al.] // Psychiatry Biol., 2003. - Vol. 54, P. 906-914. 10.Шульженко, А.Е. Современные подходы к диагностике и лечению герпесвирусных инфекций / А.Е. Шульженко, И.Н. Зуйкова // Лечащий врач – 2007. - № 5. – С. 52-55. 11.Исаков, В.А. Герпесвирусная инфекция: рекомендации для врачей / В.А. Исаков, С.Б. Рыбалкин, М.Г. Романцов. - Санкт – Петербург, - 2006. 96с. 12.Мартынов, В.А. Герпетическая инфекция ( Herpes simplex): учебнометодическое пособие для студентов, интернов и врачей / В.А. Мартынов. - М.: МВД, 2007. - 64с. 13.Кузьмин, В.Н. Современный взгляд на клиническое течение, диагностику и терапию генитального герпеса у женщин/, В.Н. Кузьмин // Лечащий врач. - 2009. - № 3. – С. 42-47. 14.Львов, А.Н. Психосоматические и психореабилитационные аспекты рецидивирующего простого герпеса / А.Н. Львов, А.А Халдин, О.Л. Иванов // Российский журнал кожных и венерических болезней. Приложение «Герпес». - 2008. – С. 25-28. 15.Семенова, Т.Б. Генитальный герпес. Клиника, диагностика, лечение и профилактика: учебное пособие для врачей/ Т.Б. Семенова, В.А. Молочков. – Москва: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, 2005. - 66с. 16.Strand, Anders. Диагностика генитального герпеса: роль и место выявления вируса простого герпеса в клинической практике / Anders Strand // Российский журнал кожных и венерических болезней. Приложение «Герпес». - 2008. - С. 13-21. 17.Arash Kimyai-Asadi The Role of Psychological Stress in Skin Disease// Journal of Cutaneous Medicine and Surgery Incorporating Medical and Surgical Dermatology DOI: 10.1007/sl02270000016 J / Arash Kimyai-Asadi, Adil Usman //Cutan Med Surg. – 2001. – Р. 140-145. 18.Karger, S. DermatologyPsychosomatics / S. Karger // Freiburg Accessible online GmbH [Electronic resource]. – 2001. – Mode of access: http://www.karger.com/journals/dps.- Date of access: 07.11.2008. 19.Каримова, И.М. Влияние личностных факторов на клинические проявления и течение герпеса / И.М. Каримова, Э.М Нейматов // Журнал Неврологии и Психиатрии. – 2002. - № 4. – С. 58-60. 20.Зуев, А. В. Консультирование в комплексном подходе к терапии и реабилитации при простом герпесе / А.В. Зуев // Российский журнал кожных и венерических болезней. Приложение «ГЕРПЕС» - 2006 - № 1. – С. 47-50. 21.Кочергин, Н.Г. Дерматологическое качество жизни как психосоматический симптом дерматоза / Н. Г. Кочергин, Л. М. Смирнова // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2006. - № 4, С. 11-15. 22.Герпетическая инфекция человека, вызываемая ВПГ 1/2 (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика): учебн.пособ./ Н.Д. Коломиец [и др.]. – Минск: БелМАПО, 2008. – 40с.
