(Наименование организации, назначающей пособие) От (Ф. И. О. без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность) (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), зарегистрированной по адресу: (место жительства/пребывания), фактически проживающей по адресу: (место фактического проживания) Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности В соответствии с Порядком и условиями назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 г. N 1012н, прошу назначить мне дополнительно к пособию по беременности и родам единовременное пособие как женщине, вставшей на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности (до двенадцати недель) в связи с тем, что я (1. Подлежу обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. 2. Уволена в течение двенадцати месяцев, предшествовавших дню признания меня в установленном порядке безработной, в связи с: ликвидацией организации; прекращением физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя; прекращением полномочий нотариусами, занимающимися частной практикой; прекращением статуса адвоката; прекращением деятельности иными физическими лицами, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию. 3. Обучаюсь по очной форме обучения на платной/бесплатной основе в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования, в учреждениях послевузовского профессионального образования. 4. Прохожу военную службу по контракту. 5. Прохожу службу в качестве лиц рядового и начальствующего состава в: органах внутренних дел; Государственной противопожарной службе; учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы; органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ; таможенных органах.) Пособие прошу перечислить (почтовым переводом либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение пособия, открытый в кредитной организации). Реквизиты счета, открытого для получения пособия: (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий). Для назначения и выплаты пособия представляю: N п/п 1 Наименование и реквизиты документа Справка о постановке на учет в ранние сроки беременности (Подпись лица, подающего заявление) (Дата заполнения заявления) Кол-во листов