Анкета юридического лица

АНКЕТА ЛИЗИНГОПОЛУЧАТЕЛЯ
(для юридических лиц)
1. Общие сведения о юридическом лице
Полное наименование на
русском языке
Сокращенное наименование на
русском языке
УНП
Номер регистрации в Едином
государственном регистре
юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей
№решения (распоряжения) о
регистрации
Дата регистрации (первой)
Дата перерегистрации и причины к
ней приведшие
Наименование регистрирующего
органа
Место регистрации
Ведомственная подчиненность (при
наличии)
Форма собственности
Высший орган управления
Исполнительный орган управления
Наименование отрасли (в
соответствии с ОКЭД)
Количество работников на дату
составления анкеты, чел.
Официальный веб-сайт, e-mail
Сведения о наличии лицензий на право осуществления деятельности, подлежащей
лицензированию
Да☐
Нет☐
Автоматизация учета на предприятии (указывается из
Не требуется☐
предложенного: полная автоматизация / автоматизирован
процесс ведения учета либо отчетности / частично
автоматизирован процесс ведения учета и отчетности, при этом
часть информации ведется вручную / учет и отчетность ведется
вручную)
Сведения об уставном фонде юридического лица
Зарегистрирован на дату
Действует с
изменениями на дату
Сумма и валюта
зарегистрированного
Директор ________________________
Главный бухгалтер ________________________
уставного фонда
Сумма и валюта
сформированного уставного
фонда
Конечная дата формирования
Юридический адрес (адрес местонахождения согласно Уставу)
Индекс
Область
Населенный пункт
Улица
Офис /
Дом
Корпус
квартира
Телефон
Факc
Фактический адрес (адрес местонахождения)
Совпадает с юридическим адресом: Да☐
Индекс
Населенный пункт
Дом
Корпус
Телефон
Сведения о
заграницей)
филиалах,
Есть☐(указать ниже)
Наименова
ние
УНП
Нет☐(указать ниже)
Область
Улица
Офис /
квартира
Факc
представительствах,
дочерних
компаниях
(в
том
числе
Нет☐
№ и дата
свидетель
ства о
регистрац
ии
Данные о
регистрирую
щем органе
Юридический
адрес и адрес
фактического
местонахождения
Ф.И.О.
главно
го
бухгал
тера
Ф.И.О.
руково
дителя
2. Основные виды деятельности
Наименование
осуществляемого вида
деятельности1
Год начала
деятельности
Доля в общем
объеме
реализации,
%
ОКЭД (код)
Страна, в
которой
осуществляется
деятельность
Х
Х
100%
Х
Х
3. Информация об акционерах, участниках/учредителях
Наименование
юридического лица /
ФИО физического лица2
Адрес регистрации
юридического лица /
Адрес, дата рождения,
гражданство
физического лица
1 Первым в списке указывается основной вид деятельности
2 Если владельцами (держателями) акций являются физические лица с долей в уставном фонде менее 10%, то их совокупная доля в
уставном фонде вносится в таблицу одной строкой с указанием в столбце «Ф.И.О.» текста «Физические лица».
Директор ________________________
Главный бухгалтер ________________________
УНП юридического лица
Доля в уставном фонде,
%
Конечный бенефициарный
собственник
(фактический владелец)
Являются ли учредители (участники) организации, имеющие долю в уставном фонде
более 10 процентов, собственники или конечные бенефициарные собственники
учредителями (участниками), имеющими долю в уставном фонде более 10 процентов,
собственниками или руководителями других организаций?
Да☐(указать ниже)
Ф.И.О.
Нет☐
Наименование
организации
Местонахож
дение
УНП
Доля в уставном
фонде организации, %
4. Информация о руководителях и главном бухгалтере
Руководитель юридического лица
Должность
Ф.И.О. (полностью)
Срок действия контракта
Общий стаж работы на руководящей
должности
Общий стаж работы на предприятии
Общий стаж работы
Образование
Гражданство
Дата и место рождения
Личный номер
Наименование документа,
удостоверяющего личность, серия,
номер, кем и когда выдан
Адрес по месту регистрации
Адрес по месту жительства (если
отличается от регистрации)
Контактный телефон
Главный бухгалтер юридического лица
Должность
Ф.И.О. (полностью)
Срок действия контракта
Общий стаж работы на руководящей
должности
Общий стаж работы на предприятии
Общий стаж работы
Образование
Гражданство
Дата и место рождения
Личный номер
Наименование документа,
удостоверяющего личность, серия,
номер, кем и когда выдан
Адрес по месту регистрации
Адрес по месту жительства (если
отличается от регистрации)
Директор ________________________
с
по
с
по
Главный бухгалтер ________________________
Контактный телефон
Являются ли руководитель, главный бухгалтер организации и (или) иные
уполномоченные должностные лица, которым в установленном порядке предоставлено
право действовать от имени организации, учредителями (участниками) других
организаций с долей в уставном фонде более 10 процентов или собственниками
других организаций?
Да☐(указать ниже)
Нет☐
Наименование
организации
Ф.И.О.
Местонахож
дение
УНП
Доля в уставном
фонде организации, %
5. Сведения об обслуживающих банках3
Наименование банка
Код банка
Номер счета
Валюта
6. Информация о финансово-хозяйственной деятельности
Информация о поступлениях на счета в банках за последние 6 месяцев4:
Сумма поступлений по всем счетам
в т.ч. в иностранных
Месяц
в эквиваленте, млн рублей
валютах, млн рублей
Операции по счетам, открытым в банках, приостановлены / арестованы
основании решений уполномоченных органов (на дату заполнения анкеты):
Да☐(указать ниже)
на
Нет☐
Длительность, дней:
Информация
анкеты):
о
картотеке
неоплаченных
Да☐(указать ниже)
в
срок
документов
(на
дату
заполнения
Нет☐
Длительность, дней:
Общая сумма:
Участие в уставных фондах других юридических лиц:
Да☐(указать ниже)
Наименование компании
Нет☐
УНП
Размер участия в
уставном капитале,
Доля в уставном
капитале, %
3 Указываются открытые текущие (расчетные) счета в белорусских рублях и в иностранных валютах
4 В расчет принимаются поступления на счета за минусом кредитов, займов, поступлений с депозитных счетов и поступлений средств
от продажи валюты.
Директор ________________________
Главный бухгалтер ________________________
млн. руб.
Основные поставщики5:
Наименование поставщика
(страна)
Поставляемая
продукция
Доля в общем
объеме
поставок, %
Год начала
сотрудничества
Поставляемая
продукция
Доля в общем
объеме
реализации, %
Год начала
сотрудничества
Основные покупатели6:
Наименование покупателя
(страна)
Расшифровка дебиторской задолженности на ______________ (последняя отчетная
дата), млн рублей
Наименование дебитора7
Сумма
задолженности
в т.ч.
просроченная
Наименование продукции
(товаров, услуг)
Прочие
Всего дебиторская
задолженность (сумма
стр.170, 250 баланса)
Расшифровка кредиторской задолженности на ______________ (последняя отчетная
дата), млн рублей
Наименование кредитора8
Сумма
задолженности
в т.ч.
просроченная
Наименование продукции
(товаров, услуг)
Прочие
Всего кредиторская
задолженность (сумма
стр. 560, 631, 632, 638
баланса)
5 Указать 3-5 крупнейших поставщиков
6 Указать 3-5 крупнейших покупателей
7 Расшифровывается не менее 70% от общей суммы дебиторской задолженности, в т.ч. все дебиторы с задолженностью не менее
10 % от общей суммы и (или) имеющие просроченную задолженность. Сумма строки "Прочие" не должна превышать 30 % от общей
суммы дебиторской задолженности.
8 Расшифровывается не менее 70% от общей суммы кредиторской задолженности, в т.ч. все кредиторы задолженность перед
которыми не менее 10 % от общей суммы и (или) задолженность перед которыми просрочена. Сумма строки "Прочие" не должна
превышать 30 % от общей суммы дебиторской задолженности.
Директор ________________________
Главный бухгалтер ________________________
Расшифровка задолженности по операциям кредитного характера9 на ______________ (дата составления анкеты)
Наименова
ние
кредитора
10
Вид
обязател
ьства
Цель
привлечения
кредитных
средств
Дата и
номер
договора
Действующая
процентная
ставка, %
Сумма
договора в
валюте
договора11
Остаток
задолженности
на дату
расшифровки в
валюте договора
в т.ч.
просроченная
задолженность
Окончательный
срок
исполнения
обязательств
Вид
обеспечения
исполнения
обязательств12
Расшифровка задолженности по договорам финансовой аренды (лизинга) на ______________ (дата составления анкеты)
Наименование
лизингодателя
Дата и
номер
договора
Наименование
предмета
лизинга
Среднег
одовое
удорожа
ние, %
Сумма
договора в
валюте
договора
Остаток
задолженности на
дату расшифровки
в валюте договора
в т.ч.
просроченная
задолженность
Периодичность
уплаты
лизинговых
платежей
Окончательный
срок
исполнения
обязательств
9 Расшифровывается задолженность по кредитам, факторингу, непокрытым аккредитивам, займам, долговым ценным бумагам
10 В случае наличия более 3-х договоров у одного кредитодателя информация по данным договорам может указываться обобщенно с указанием количества таких договоров
11 По кредитным линиям указывается предельный размер единовременной задолженности
12 Способы обеспечения: залог недвижимости (ипотека), залог транспортных средств, залог товаров в обороте, залог имущественных прав по контрактам, залог имущественных прав на денежные
средства, поручительство, гарантия, гарантийный депозит денег, др.
Директор ________________________
Главный бухгалтер ________________________
Предъявленные исковые требования контрагентов к клиенту
календарных месяца, в т.ч. в приказном производстве:
Да☐(указать ниже)
Наименование
контрагента
за
последние
24
Нет☐
Вид гражданско-правового
договора
Дата вынесения
решения
Дата исполнения
(если исполнено)
В отношении заявителя имеются факты применения мер ответственности со стороны
контролирующих (надзорных) органов за последние 12 календарных месяца
Да☐(указать ниже)
Нет☐
Общая сумма:
Заявитель подтверждает, что вся выше приведенная информация является
подлинной, соответствует истинным фактам. Заявитель предупрежден, что при
установлении факта представления недостоверных, ложных и сознательно искаженных
сведений будет отказано в заключении сделки лизинга.
Руководитель
__________________________
Ф.И.О.
Главный бухгалтер
__________________________
Ф.И.О.
М.П.
Дата составления анкеты:
Директор ________________________
________________________
Главный бухгалтер ________________________