АНКЕТА НА ПОЛУЧЕНИЕ КРЕДИТА Кредитополучатель:

АНКЕТА НА ПОЛУЧЕНИЕ КРЕДИТА
(для юридических лиц)
Необходимо заполнить все строки Анкеты. Если информация отсутствует, в графе указывается “Нет”.
Кредитополучатель:
________________________________________________________________
Применяемая система налогообложения:  Стандартная система налогообложения
 Упрощенная система
Наименование ИМНС, ФСЗН, осуществляющей учет:
_________________________________________________________
Количество занятых: _____ человек, в т.ч. административно-управленческий персонал _____, другие ______ человек
1.
СВЕДЕНИЯ О БАНКОВСКИХ СЧЕТАХ
Номер расчетного счета, наименование банка, код
Среднемесячный оборот по всем текущим счетам (по
данным за последние три месяца) в бел. руб.
2.
ТЕКУЩИЕ КРЕДИТЫ (ОВЕРДРАФТЫ), ЛИЗИНГИ
Наименование банка
3.
Операция (кредит, лизинг,
факторинг, гарантии и т.п.)
Сумма по
договору, валюта
Процентная
ставка
Текущий
долг
Обеспечение
(предмет залога, наименование
(ФИО) поручителей)
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ ЗА ДРУГИХ ЛИЦ
Вид обязательства
4.
Всего оборот___________________________________________________
В т.ч. наличных денежных средств_________________________________
За кого
предоставлено
обязательство
Наименование
банка
Сумма
кредита
Дата начала
договора
Дата окончания
договора
ФИНАНСОВЫЕ СВЕДЕНИЯ
Расшифровка дебиторской задолженности, включая товары отгруженные: указываются дебиторы, с суммой задолженности
более 1 тыс. USD в эквиваленте (в случае финансирования до 30 тыс. USD) / более 2,5 тыс. USD в эквиваленте (в случае
финансирования свыше 30 тыс. USD), остальные приводятся как прочие
Сведения предоставлены на дату __ __ / __ __ / __ __ __ __ г.
Дебитор
(ФИО/наименование,
УНП и пр.*)
За что
образовалась
Сумма задолженности
Дата образования
задолженности
Является ли просроченной по
срокам установленным в
договоре
ИТОГО
Х
Х
Х
Расшифровка кредиторской задолженности, включая займы: указываются кредиторы с суммой задолженности более 1 тыс.
USD в эквиваленте (в случае финансирования до 30 тыс. USD) / более 2,5 тыс. USD в эквиваленте(в случае финансирования
свыше 30 тыс. USD), остальные приводятся как прочие
Сведения предоставлены на дату __ __ / __ __ / __ __ __ __ г.
Кредитор
(ФИО/наименование,
УНП и пр.*)
За что
образовалась
Сумма задолженности
Дата образования
задолженности
Является ли просроченной по
срокам установленным в
договоре
ИТОГО
Х
Х
Х
* Место регистрации/юридический адрес, реквизиты документа, удостоверяющего личность/регистрационный номер, УНП, ФИО руководителя,
главного бухгалтера
ФИНАНСОВЫЕ ДАННЫЕ (заполняются НЕ нарастающим итогом, а в разбивке по месяцам):
Метод учета выручки:  по оплате
 по отгрузке
Месяц (указываются данные за предшествующие текущей дате
полные шесть месяцев)
1. Выручка всего (включая НДС, акцизы и иные обязательные
платежи), в т.ч.:
2. Налоговые и иные платежи, уплач. из выручки, в т. ч.:
3.
4.
5.
6.
7.
8.
НДС
сбор с пользователей автодорог и с/х сбор
налог с продаж в розничной сети
прочие платежи из выручки
Зарплата рабочих и АУП без отчисл-й в ФСЗН
ФСЗН +страховые платежи в Белгосстрах
Аренда и коммунальные услуги
Транспортные затраты, в т.ч. на ГСМ
Общехозяйственные расходы, прочие расходы
Налог на прибыль и иные обязательные платежи
5.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Сведения об учредителях, конечных бенефициарных владельцах1, иных лицах, которые имеют право давать обязательные для
организации указания либо иным образом имеют возможность определять ее действия (Для физических лиц: ФИО, гражданство,
реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства (регистрации), доля в уставном фонде; для юридических
лиц: наименование организации, юридический адрес, регистрационный номер, УНП, доля в уставном фонде):
Является ли бенефициарный владелец:
А) политически значимым лицом иностранного государства?  Да  Нет
Б) членом семьи политически значимого лица иностранного государства?  Да  Нет
В) приближенным к политически значимому лицу иностранного государства?  Да  Нет
Являются ли учредители (участники) организации, имеющие долю в уставном фонде более 25%, собственники или конечные
бенефициарные владельцы, руководитель, главный бухгалтер, иные уполномоченные должностные лица, которым в
установленном порядке представлено право действовать от имени организации, учредителями (участниками), имеющими долю
в уставном фонде более 25%, собственниками или руководителями других организаций? Если да, то указать ФИО,
наименования организаций, страну их регистрации, регистрационный номер, УНП, долю в уставном фонде, ФИО их
руководителей и главных бухгалтеров  Да  Нет
История организации (дата создания, сведения о реорганизациях и изменениях в составе учредителей, изменениях в характере
деятельности, даты получения специальных разрешений), положение на рынке (доля рынка):
Сведения о филиалах, представительствах, дочерних организациях (в том числе за границей) (наименование, УНП, ФИО
руководителя):
1
конечный бенефициарный владелец — физическое лицо (при невозможности его установления - организация), которое является
собственником имущества организации или владеет долями (акциями) в уставном фонде организации в размере, равном либо превышающем 10
процентов, в том числе через других физических лиц и (или) другие организации, и имеет возможность влиять на принимаемые ею решения.
Сведения о материнской компании, холдинге или ином объединении, организациях, способных прямо или косвенно (через иные
организации) определять решения клиента, а также об организациях, на принятие решений которых клиент оказывает такое
влияние: наименование, страна регистрации, регистрационный номер, УНП, ФИО руководителя, главного бухгалтера:
Наименование аудиторской организации (аудитора - индивидуального предпринимателя), проводившей последнюю
аудиторскую проверку. Есть ли возможность предоставления аудиторского заключения?
А) Является ли организация инсайдером ЗАО “Идея Банк”:
Да
Нет
Б) Является ли организация аффилированной с ЗАО “Идея Банк”:
Да
Нет
В) Существует ли судебное решение, которое Ваша фирма не выполнила?
 Да  Нет
Г) Участвует ли Ваша фирма в настоящее время в судебном процессе в качестве ответчика?  Да  Нет
(если
ответ
на
вышеперечисленные
информацию)___________________________________
вопросы
“Да”,
предоставьте
дополнительную
6.
СВЕДЕНИЯ ОБ АКТИВАХ (заполняется только клиентами, применяющими упрощенную систему
налогообложения)
Наименование показателя
Денежные средства
Оборотные активы (ТМЗ, готовая продукция, сырье и материалы) в ценах
приобретения на дату заполнения анкеты
Внеоборотные активы участвующие в бизнесе (транспорт, оборудование,
недвижимость (нежилая) по рыночной стоимости)
Прочие активы _______________________________________________________
указать какие
7.
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИЯХ
овердрафтный кредит)
Месяц (указываются данные за
предшествующие текущей дате полные шесть
месяцев)
НА
СЧЕТ
(заполняется
только
клиентами,
запрашивающими
Общий приход на все текущие счета, бел. руб.
Размер прихода на все текущие счета,
относящийся к выручке от реализации
продукции, работ, услуг, бел. руб.
Заявитель подтверждает и соглашается с тем, что:
1.
2.
3.
Вся выше приведенная информация является подлинной, соответствует истинным фактам и выражает согласие на проведение дальнейшего
анализа кредитоспособности. Банк оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или неизвестному Заявителю, которое, по
мнению Банка, может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления или непредставления кредита Заявителю.
Сокрытие, искажение или предоставление неправдивой информации Банку является достаточным основанием для отказа в предоставлении
кредита, а также применения мер ответственности, предусмотренных законодательством Республики Беларусь.
О любых изменениях в информации, предоставленной Банку, Заявитель обязуется уведомлять Банк и принимать меры для недопущения
поступления в Банк недостоверной информации.
Руководитель организации ______________________ /______________________________/
М.П.
Главный бухгалтер _____________________________/______________________________/
_______.
Дата заполнения“___” ________