Вопросник для банка-корреспондента Наименование информации Наименование - полное наименование - сокращенное фирменное наименование - наименование на иностранном языке - сокращенное наименование на иностранном языке (при наличии) Организационно-правовая форма Регистрационный номер Страна регистрации Дата регистрации Наименование регистрирующего органа БИК S.W.I.F.T. Государственный идентификационный код (аналогичный уникальный идентификационный признак) Учетный номер плательщика в стране регистрации (аналогичный уникальный идентификационный признак) Учетный номер плательщика в Республике Беларусь (при наличии) FATCA ID номер (GIIN): Специальное разрешение (лицензия) на осуществление банковской деятельности - номер - дата выдачи - наименование органа, выдавшего разрешение (лицензию) Место нахождения (юридический адрес) Почтовый адрес Информация (____)(______)(_______________) Контактные телефоны код страны код города номер телефона (____)(______)(_______________) Факс код страны код города Адрес сайта в Интернете (при наличии) Адрес электронной почты Фамилия, имя, отчество руководителя, главного бухгалтера банка и (или) иных уполномоченных должностных лиц, которым в установленном порядке предоставлено право действовать от имени банка (состав высшего менеджмента) Сведения об органах управления (место нахождения, структура органов управления, а также фамилия, собственное имя, отчество физических лиц, входящих в состав исполнительного(ых) органа(ов) Сведения об учредителях, бенефициарных владельцах, лицах, которые имеют право давать обязательные для банка указания либо иным образом имеют возможность определять его действия - по юридическим лицам указать: доля уставного фонда, полное наименование организации, УНП(ИИН), номер и дата регистрационного свидетельства, наименование регистрирующего органа, юридический адрес/ фактическое место нахождения, состав учредителей (участников, членов), владеющих не менее чем 10 процентами акций (долей в уставном фонде, паев) организации; доли их владения акциями (размер доли в уставном фонде, паев) организации, структура органов управления, номер телефона виды деятельности, сведения о бенефициарных владельцах, фамилия, имя, отчество руководителя, главного бухгалтера организации и (или) иных уполномоченных должностных лиц, которым в установленном порядке предоставлено право действовать от имени организации с указанием реквизитов документов, удостоверяющих их личность - по физическим лицам указать: доля в уставном фонде, Ф.И.О., гражданство, дата и место рождения, место жительства, наименование документа, удостоверяющего личность, в т.ч. личный номер (при наличии), серия, №, кем и когда выдан Являются ли учредители банка, бенефициарные владельцы учредителями, бенефициарными владельцами или руководителями других банков (организаций) Если «Да», указать кто и какой доле обладает уставным фондом других банков(организаций) (или указать тип влияния/должность), сведения о таком банке(организации): полное и сокращенное наименование, SWIFT (при наличии), УНП(ИИН), номер и дата регистрационного свидетельства, наименование регистрирующего органа, юридический адрес/ фактическое место нахождения, состав учредителей (участников, членов), владеющих не менее чем 10 процентами акций (долей в уставном фонде, паев) организации; доли их владения акциями (размер доли в уставном фонде, паев) организации, структура органов управления, виды деятельности, фамилия, имя, отчество руководителя, главного бухгалтера организации и (или) иных уполномоченных должностных лиц, которым в установленном порядке предоставлено право действовать от имени организации с указанием реквизитов документов, удостоверяющих их личность, сведения о бенефициарных владельцах Наименование аудиторской организации (аудитора – индивидуального предпринимателя), осуществляющей(го) аудит достоверности бухгалтерской отчетности банка, с указанием даты последней аудиторской проверки, а также сведения о возможности представления аудиторского заключения Рейтинг банка, присвоенный международными рейтинговыми агентствами История, деловая репутация, специализация по банковским операциям, сведения о занимаемом секторе рынка и конкуренции, реорганизации, изменениях в видах деятельности и т.д. Сведения о наличии и количестве обособленных подразделений Сведения о головной организации: полное наименование организации, УНП(ИИН), номер и дата регистрационного свидетельства, наименование регистрирующего органа, юридический адрес/ фактическое место нахождения, состав учредителей (участников, членов), владеющих не менее чем 10 процентами акций (долей в уставном фонде, паев) организации; доли их владения акциями (размер доли в уставном фонде, паев) организации, структура органов управления, виды деятельности, сведения о бенефициарных владельцах, фамилия, имя, отчество руководителя, главного бухгалтера организации и (или) иных уполномоченных должностных лиц, которым в установленном порядке предоставлено право действовать от имени организации с указанием реквизитов документов, удостоверяющих их личность Сведения о дочерних организациях: полное наименование организации, УНП(ИИН), номер и дата регистрационного свидетельства, наименование регистрирующего органа, юридический адрес/ фактическое место нахождения, состав учредителей (участников, членов), владеющих не менее чем 10 процентами акций (долей в уставном фонде, паев) организации; доли их владения акциями (размер доли в уставном фонде, паев) организации, структура органов управления, виды деятельности, сведения о бенефициарных владельцах, фамилия, имя, отчество руководителя, главного бухгалтера организации и (или) иных уполномоченных должностных лиц, которым в установленном порядке предоставлено право действовать от имени организации с указанием реквизитов документов, удостоверяющих их личность Сведения о вхождении в состав холдингов: полное наименование организации, УНП(ИИН), номер и дата регистрационного свидетельства, наименование регистрирующего органа, юридический адрес/ фактическое место нахождения, состав учредителей (участников, членов), владеющих не менее чем 10 процентами акций (долей в уставном фонде, паев) организации; доли их владения акциями (размер доли в уставном фонде, паев) организации, структура органов управления, виды деятельности, сведения о бенефициарных владельцах, фамилия, имя, отчество руководителя, главного бухгалтера организации и (или) иных уполномоченных должностных лиц, которым в установленном порядке предоставлено право действовать от имени организации с указанием реквизитов документов, удостоверяющих их личность Сведения об организационных мерах, принимаемых банком-корреспондентом в целях предотвращения легализации доходов, полученных преступных путем, и финансирования террористической деятельности Принимались ли к банку государственным органом за последние 3 года меры воздействия за нарушения законодательства в области предотвращения легализации доходов, полученных преступным путем, и финансирования террористической деятельности (виды допущенных нарушений) Наименование и место нахождение надзорного органа страны нахождения банка-корреспондента, периодичности проводимых им проверок Является ли кредитная организация налогоплательщиком США? ДА, тогда укажите ИНН США и предоставьте форму W-9 …………………………….……………………………………… и укажите статус в соответствие с формой W-9 (выбрать один вариант из списка) Определенный налогоплательщик США Налогоплательщик США, исключенный для целей FATCA НЕТ Является ли кредитная организация налоговым резидентом/ налогоплательщиком другой страны Есть ли у кредитной организации Глобальный идентификационный номер посредника (GIIN)? ДА, и укажите какой (перечислите все страны и укажите ИНН для каждой страны) НЕТ ДА, и укажите номер GIIN………………..…………………….. Укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка) Иностранный финансовый институт, участвующий в применении FATCA Зарегистрированный иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA Прочие (Other) и укажите статус FFI и предоставьте соответствующую форму W-8 ……………………………………………………. НЕТ, и укажите статус для целей FATCA Указанные ниже статусы должны сопровождаться заполненной формой W-8 и документами, как указано в форме W-8 для конкретного статуса, для подтверждения заявленного статуса юридического лица Освобожденный бенефициарный владелец Иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA, подлежащий сертификации НЕТ, но юридическое лицо находится в процессе регистрации на портале Налоговой службы США для целей получения GIIN и укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка) Иностранный финансовый институт, участвующий в применении FATCA Зарегистрированный иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA Обязуюсь предоставить GIIN в течение 90 дней с даты заполнения данной Анкеты Ничего из вышеперечисленного, юридическое лицо является Иностранным финансовым институтом, не участвующим в применении FATCA Подписывая настоящий вопросник– банка-корреспондента, включая все приложения, банккорреспондент заверяет и гарантирует ОАО «БПС-Сбербанк» на дату подписания, что: -обязуется уведомить Банк об изменении любого факта или подтверждения, указанного в данной Анкете, в течение 30 рабочих дней с даты их изменения; - предоставляет согласие Банку на обработку предоставленных данных, в том числе персональных, сведений, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетах в Банке, остатках по счету/счетам, и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу в порядке и объеме, не противоречащем законодательству Республики Беларусь -информация, указанная в данном Вопроснике, была проверена банком-корреспондентом, является верной, полной и достоверной, и банк-корреспондент подтверждает право Банка на ее проверку. Дата заполнения Подпись руководителя организации или иного уполномоченного лица «___» __________________20__ ______________ ____________ ________________ (Должность) М.П. (Подпись) (Фамилия И. О.)