Заявление на страхование инвестиций

Предварительная анкета
на страхование инвестиций
Настоящая форма заполняется заявителем на начальной стадии обсуждения вопроса страхования инвестиций, необходима для того чтобы Агентство предоставило предварительные условия страхования. Если у
заявителя недостаточно информации для предоставления детального ответа на один из приведенных ниже вопросов, просим указать это в ответе на соответствующий вопрос. Если предоставленного в настоящей
форме места недостаточно для полного ответа на поставленный вопрос, просим продолжить ответ на фирменном бланке заявителя и приложить его к настоящей форме. Обращаем также внимание, что
окончательные условия страхования могут быть подтверждены Агентством, только по результатам получения и рассмотрения заполненной формы Заявления на страхование.
Информация о заявителе1
Наименование заявителя
Адрес
Ф.И.О. контактного лица
Телефон
Факс
E-mail
Информация об инвесторе2
Наименование инвестора
Адрес
Государственный регистрационный номер
ИНН (или аналогичный идентификационный номер налогоплательщика)
Информация о посреднике для случаев, когда Инвестиции осуществляются через посредников
Наименование Иностранной компании
Адрес
Государственный регистрационный номер
ИНН (или аналогичный идентификационный номер налогоплательщика)
Информация об Иностранной компании3
Наименование Иностранной компании
Адрес
Государственный регистрационный номер
ИНН (или аналогичный идентификационный номер налогоплательщика)
Основные акционеры
Наименование
Размер доли
Инвестор
Органы государственной власти
Иные
Описание проекта
Указать точное географическое
расположение проекта
Описание проекта с указанием на развитие
какой новой или существующей
деятельности направлены Инвестиции
Предполагаемый период инвестирования
Инвестиции заявляемые на страхование
осуществляются в форме:
A. вложений в капитал Иностранной
компании
Б. предоставления долгосрочных займов и
1
2
3
Сумма инвестиций
Валюта
Агентство имеет право направлять информацию или запрос по электронным адресам, номерам факсов, указанным в настоящем заявлении.
Если отличен от Заявителя.
Иностранная компания, в которую осуществляются инвестиции и посредством которой осуществляется/управляется проект .
Форма заявления на страхование инвестиций
1
кредитов
В. в иной форме (указать):
____________________________________
(наименование Заявителя)
(подпись уполномоченного лица)
(расшифровка подписи)
(должность)
Форма заявления на страхование инвестиций
2
Заявление
на страхование Инвестиций4
Заявитель5
1
Информация о заявителе6
Наименование заявителя
(в т.ч. указать организационно правовую форма)
Адрес
Ф.И.О. контактного лица
Телефон
Факс
E-mail
Адрес в сети Интернет
Государственный регистрационный номер
ИНН (или аналогичный идентификационный номер налогоплательщика)
2
Состав собственников компании-заявителя
А
Наименование собственника
Национальность /
страна регистрации
Номинальная
стоимость долей
Доля в %
Б
В
Г
Д
ИТОГО
100
3
Дополнительная информация о заявителе
А
Б
В
Год основания
Виды деятельности, осуществляемые
заявителем (цели компании-заявителя)
Текущая деятельность за рубежом
(включая деятельность в рамках
консорциума)
Инвестиционная деятельность
4
Информация об Иностранной компании (используемой для осуществления Инвестиций)
Наименование Иностранной компании
(в т.ч. указать организационно правовую форма)
Адрес
Адрес в сети Интернет
Государственный регистрационный номер
ИНН (или аналогичный идентификационный номер налогоплательщика)
5
Состав собственников Иностранной компании (после осуществления Инвестиций)
А
Наименование собственника
Национальность /
страна регистрации
Номинальная
стоимость долей
Доля в %
Б
В
Если иного не установлено в настоящем Заявлении, все термины приведенные с прописной буквы применяются в значении, указанном в Правилах страхования
инвестиций.
5
Заявителем может выступать только лицо, осуществляющее Инвестиции.
6
Агентство имеет право направлять информацию или запрос по электронным адресам, номерам факсов, указанным в настоящем заявлении.
4
Форма заявления на страхование инвестиций
3
Г
Д
ИТОГО
100
6
Дополнительная информация об Инвестициях
А
Б
В
Год основания Иностранной компании
Виды деятельности, осуществляемые
Иностранной компанией
(цели Иностранной компании)
Приведите краткое обоснование
Инвестиций (например, освоение рынка, расширение
экономических связей, наращивание потенциала)
Инвестиции
Г
Инвестиционный план
Д
Участие государственных органов
иностранного государства7 (например, выдача
Е
Участие государственных органов РФ или
международных организаций (например, поддержка
(актив в соответствии с планируемым балансом)
Финансирование
(обязательства в соответствии с планируемым балансом)
лицензии/ специального разрешения, продвижение, преференции,
соглашения, связанные с осуществлением Инвестиций)
со стороны государства, ВЭБ, международной финансовой организации)
7
Экономические, социальные и экологические аспекты инвестиционной деятельности
А
Б
В
Г
Влияние / последствия для иностранного
государства
Влияние / последствия для России
Приведите описание соответствующего
производственного процесса (если применимо)
Соблюдаются ли международные стандарты, применимые к соответствующей инвестиционной
деятельности, в части вопросов социального и экологического характера
 да
(например, Стандарты деятельности Международной Финансовой Корпорации (IFC))
В части вопросов социального и экологического характера инвестиционной деятельность
осуществляется в соответствии с международными стандартами (например, Стандарты деятельности Международной Финансовой
 нет
Корпорации (IFC))
Д
Соблюдаются ли стандартами принятыми в иностранном государстве, применимые к соответствующей
инвестиционной деятельности, в части вопросов социального и экологического характера
В части вопросов социального и экологического характера инвестиционной деятельность
осуществляется в соответствии со стандартами принятыми в иностранном государстве
 да
 нет
 да (если
Е
Заявитель осознает сколько-нибудь значимые обстоятельства, связанные с инвестициями, которые могут
привести к негативным социальным и экологическим последствиям
ответ «да»,
просим
предоставить
дополнительные
комментарии)
 нет
8
Инвестиции, заявляемые на страхование
Номинальная
стоимость
А
Вложения в капитал Иностранной компании
Б
Долгосрочные займы и кредиты
Инвестиции, осуществленные в иной
форме (указать дополнительно в строке ниже)
- уточнить в какой форме
осуществляются инвестиции
В
Дополнительные
расходы
(например, ажио, курсовые разницы и
т.д.)
Общая сумма
осуществлённых или
планируемых
инвестиционных
взносов
(в дополнение к строке «В» выше)
График осуществлённых и планируемых инвестиционных взносов
Дата
А
Сумма
Вложения в капитал Иностранной компании
7
Здесь и далее понимается государство, на территории которого планируется осуществлять Инвестиции.
Форма заявления на страхование инвестиций
4
Б
Долгосрочные займы и кредиты
Инвестиции, осуществленные в иной
форме (указать дополнительно в строке ниже)
В
Рефинансирование инвестиций
А
Связанные источники рефинансирования
Б
Внешние источники рефинансирования
наименование и адрес
рефинансирующих организаций
9
Запрашиваемые условия страхования (параметры договора страхования)
А
Срок страхования
Б
Инвестиционный доход (до 20% суммы инвестиций)
В
Иные пожелания/предложения
 да
 нет
10
Указать документы, которые прилагаются к настоящему заявлению




Резюме инвестиционного проекта (пояснительная записка)
Финансовая отчётность Заявителя за предыдущие 2 (два) финансовых года и прошедший отчётный период
текущего финансового года (указать количество сотрудников)
Финансовая отчётность Иностранной компании за предыдущие 2 (два) финансовых года и прошедший отчётный
период текущего финансового года (указать количество сотрудников)
Прогноз финансового положения Иностранной компании (включая капитал, валюта бухгалтерского баланса,
оборот, доходы, количество сотрудников и т.д.)

Устав Иностранной компании со всеми приложениями

Документ, подтверждающий решение об увеличении уставного капитала Иностранной компании или его проект

Соглашение о покупке доли в Иностранной компании или его проект

Копия Кредитного договора со всеми приложениями или его проект

Документы, подтверждающие участие Иностранного государства (в частности документы, устанавливающие
обязательства иностранного государства перед Иностранной компанией и (или) заявителем)

Иные соглашения и договоры, существенные с точки зрения осуществления Инвестиций
(если Инвестиции осуществляются в форме вложения в капитал иностранной компании)
(если Инвестиции осуществляются в форме вложения в капитал иностранной компании)
(если Инвестиции осуществляются в форме долгосрочных займов или кредитов)
Агентством может быть запрошена иная дополнительная информация и документы (заверенные копии), необходимые
для оценки вероятности наступления страхового случая, определения размера возможных убытков потенциального
страхователя, наличия прав на суброгацию и т.д.
(наименование Заявителя)
(подпись уполномоченного лица)
(расшифровка подписи)
(должность)
Форма заявления на страхование инвестиций
5
Декларация Заявителя
Приложение № 1 к Заявлению
на страхование инвестиций
11
О борьбе с подкупом иностранных должностных лиц при осуществлении международных коммерческих
сделок
В связи с тем, что Российская Федерация является участником Конвенции по борьбе с подкупом иностранных
должностных лиц при осуществлении международных коммерческих сделок (17.12.1997 г., г. Париж), Заявитель /
Экспортёр должен предоставить ответы по следующим вопросам
Заявитель/Экспортёр подтверждает, что ему известно об ответственности за подкуп8 при осуществлении
международных сделок, предусмотренной его национальным9 законодательством, в том числе национальными
нормативно-правовыми актами о запрете подкупа, в частности, для Заявителей / Экспортеров, зарегистрированных в
РФ, - о том, что они уведомлены о содержании статьи 19.28 КоАП, статьи 291 УК РФ, статьи 291.1 УК РФ.
Заявитель/Экспортёр подтверждает, что предпримет все меры по развитию, внедрению и отражению во внутренних
документах соответствующих систем управленческого контроля в целях противодействия подкупу.
Заявитель/Экспортёр обязуется, что ни он, ни любое другое лицо, действующее по поручению
 да
Заявителя/Экспортёра, не были вовлечены, не вовлечены в настоящее время и не будут вовлечены в
 нет
подкуп в ходе осуществления сделки, заявленной на страхование.
Заявитель/Экспортёр подтверждает, что ни против него, ни против лица, действующего в ходе
осуществления сделки, заявленной на страхование, по поручению Заявителя/Экспортёра, в связи с
нарушением законодательства о противодействии подкупу иностранных должностных лиц какой-либо
 да
страны, в настоящий момент не предъявлено обвинений, являющихся объектом рассмотрения
 нет
компетентным органом, и в течение пятилетнего периода, предшествующего дате предоставления в
Агентство настоящего заявления, он не был признан виновным компетентным органом и к нему не
применялись санкции в связи с административными правонарушениями.
В случае если в течение пятилетнего периода, предшествующего дате предоставления в Агентство
настоящего заявления, Заявитель/Экспортёр был признан виновным компетентным органом в подкупе
 да
иностранных должностных лиц какой-либо страны, Заявитель/Экспортёр подтверждает, что он принял и
 нет
поддерживает в своих внутренних нормативных документах все необходимые меры для предотвращения
10
в дальнейшем такого правонарушения .
Заявитель/Экспортёр подтверждает своё обязательство по первому требованию Агентства раскрыть следующую
информацию
(i) данные о лицах, действующих по поручению Заявителя/Экспортёра, в связи с осуществлением сделки, заявленной
на страхование;
(ii) сумму и цели комиссионных и вознаграждений, уплаченных или согласованных к уплате, в пользу этих лиц.
(наименование Заявителя)
(подпись уполномоченного лица)
(расшифровка подписи)
(должность)
12
Иные декларации
Экспортёр, Заявитель обязуется соблюдать все требования применимого законодательства, в том числе
законодательства по противодействию взяточничеству и коррупции, об охране окружающей среды,
законодательства по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным
путём, и финансированию терроризма, законодательства об инсайдерских сделках.
Экспортёр, Заявитель подтверждает, что информация в заявлении на страхование является подлинной и
что информация об обстоятельствах, о которых известно Экспортёру, не была скрыта, не упомянута или
изменена.
Экспортёр, Заявитель обязуется незамедлительно письменно информировать Агентство о любых
изменениях, которые могут произойти после подписания настоящего заявления.
Экспортёру, Заявителю известно, что одним из условий действия договора страхования является
условие, что Экспортный контракт, Кредитный договор и Гарантия, Обеспечение по Кредитному договору
должны отвечать требованиям применимого российского и иностранного законодательства, в частности
административного или уголовного.
Экспортёр, Заявитель подтверждает, что никогда не был включен в списки или реестр компаний, чья
деятельность была признана международными организациями, в частности, Всемирным банком,
Африканским банком развития, Азиатским банком развития, Европейским банком реконструкции и
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
 да
 нет
В соответствии с определением понятия, принятом в Конвенции по борьбе с подкупом иностранных должностных лиц при осуществлении международных коммерческих
сделок (17.12.1997 г., г. Париж).
As defined in the Convention on Combating Bribery of Foreign Public Officials in International Business Transactions (17.12.1997, Paris)
9
Под национальным законодательством понимается законодательство страны регистрации Заявителя/Экспортёра.
National law means law of the country of Applicant`s/Exporter`s incorporation.
10
Такие меры могут в том числе включать в себя: увольнение лиц, вовлечённых в подкуп, утверждение соответствующих систем управленческого контроля в целях
противодействия подкупу и предоставление доступа к результатам соответствующих периодических проверок.
Such measures could include: replacing individuals that have been involved in bribery, adopting an appropriate anti-bribery management control systems, submitting to an audit and
making the results of such periodic audits available.
8
Форма заявления на страхование инвестиций
6
развития, Межамериканским банком развития, не соответствующей условиям международного права,
обычаям делового оборота, в том числе межправительственных соглашений, и иных норм права.
Экспортёр, Заявитель подтверждает, что все уведомления и/или документы будут считаться
направленными Агентством надлежащим образом, если они направлены по электронным или почтовым
адресам, указанным в настоящем заявлении.
Заявитель подтверждает, что проект соответствует стандартам страны местонахождения проекта или
применимым международным стандартам, если такие международные стандарты налагают более строгие
требования к проекту.
 да
 нет
 да
 нет
13
О конфиденциальности и коммерческой тайне
Агентство и Экспортёр, Заявитель (каждый из которых может являться как раскрывающей информацию,
так и получающей информацию Стороной) обязуются обеспечивать неразглашение любой информации,
как закреплённой, так и не закреплённой на любых материальных носителях (далее - конфиденциальная
информация), которую они передают друг другу, в том числе информации, составляющей коммерческую
тайну, государственную тайну и тайну страхования и необходимой для заключения, сопровождения,
исполнения Договора страхования и реализации суброгационных прав по Договору страхования.
Конфиденциальная информация не включает информацию, которая:
 на момент разглашения являлась общедоступной, а равно составляет сведения, к которым имеется свободный доступ на законном основании; или
была разглашена с предварительного письменного согласия соответствующей раскрывающей Стороны; или
 находилась в законном владении у соответствующей принимающей Стороны до момента её предоставления соответствующей раскрывающей
Стороной; или
получена соответствующей принимающей Стороной от третьих лиц, которые не связаны обязательством конфиденциальности с соответствующей
раскрывающей Стороной; или
 была раскрыта согласно требованию уполномоченного органа, судебному решению или в иных случаях в соответствии с применимым
законодательством;
 была раскрыта третьим лицам (страховым и/или перестраховочным брокерам, перестраховочным организациям, профессиональным
консультантам, экспертным или иным организациям), передача информации которым необходима Сторонам для заключения и/или исполнения
договора страхования, реализации суброгационных и регрессных прав по этому договору и которые приняли на себя обязательства о
неразглашении конфиденциальной информации на условиях, адекватных тем, которые установлены в настоящем заявлении.
Принимающая сторона несёт полную ответственность за действия (бездействия) таких лиц, а также своих работников. Соответствующая
получающая Сторона обязуется приложить все необходимые усилия для обеспечения защиты полученной конфиденциальной информации с
помощью таких мер безопасности и с такой степенью осторожности, которые распространяются на её собственную конфиденциальную
информацию.
 да
 нет
Стороны несут ответственность за утрату и разглашение конфиденциальной информации в соответствии
с применимым законодательством.
Положения настоящего раздела вступают в силу с момента получения Агентством подписанного
Заявителем заявления на страхование и действуют:
 в течение всего срока действия договора страхования и в течение 5 (пяти) лет с момента окончания
действия договора страхования;
 если договор страхования не был заключён - в течение 5 (пяти) лет с момента получения Агентством
подписанного Заявителем заявления на страхование.
14
Вниманию Заявителя
Агентство обращает внимание Заявителя на Рекомендации ОЭСР для транснациональных компаний:
In context with this application, we reference to the OECD Guidelines for Multinational Enterprises. Originally
the Declaration and the Guidelines were adopted by the OECD in 1976. They were last revised by governments
of OECD member countries in cooperation with trade associations and NGOs in 2011. Beside the OECD
member states, numerous other states have committed themselves to these Guidelines.
Draft for discussion purposes only
Investment Insurance Scheme of EXIAR - Application Form
PwC 11
The Guidelines provide principles and standards for responsible business conduct in a global context consistent
with applicable laws and internationally recognised standards. Companies should adhere to the Guidelines
wherever they conduct business operations, taking local circumstances into consideration.
The OECD Guidelines for Multinational Enterprises can be found here:
http://www.oecd.org/daf/inv/mne/48004323.pdf
(наименование Заявителя)
(подпись уполномоченного лица)
(расшифровка подписи)
(должность)
Форма заявления на страхование инвестиций
7