Рекомендуемая форма для физических лиц ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ АКЦИЙ Открытого акционерного общества «Саратовские авиалинии» (далее – Общество) (государственный регистрационный номер дополнительного выпуска 1-01-45318-Е-001D от 31.12.2013г.) В ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ АКЦИОНЕРАМИ ОБЩЕСТВА ПРАВА ПРИОБРЕТЕНИЯ ЦЕЛОГО ЧИСЛА РАЗМЕЩАЕМЫХ АКЦИЙ, ПРОПОРЦИОНАЛЬНО КОЛИЧЕСТВУ ПРИНАДЛЕЖАЩИХ АКЦИЙ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ КАТЕГОРИИ (ТИПА) Лицо, подписавшее настоящее заявление, несет ответственность за достоверность указанных сведений и их соответствие сведениям в реестре акционеров Общества. Фамилия, имя, отчество: Дата и место рождения: Паспортные данные: Серия и номер паспорта: Дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт: Место жительства: Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии): Полный почтовый адрес (с указанием индекса): Контактный телефон с указанием междугороднего кода: Адрес электронной почты (при наличии): Количество приобретаемых акций: ВНИМАНИЕ: Максимальное количество акций дополнительного выпуска определяется по формуле: X=Yx196, где X- максимальное количество акций настоящего дополнительного выпуска ценных бумаг, которое может приобрести акционер; Y – количество обыкновенных именных акций Открытого акционерного общества «Саратовские авиалинии», принадлежащих акционеру по состоянию на 30 сентября 2013 года; 196 – количество акций дополнительного выпуска, приходящихся на одну ранее размещенную обыкновенную именную акцию Открытого акционерного общества «Саратовские авиалинии». Цифрами Прописью Сумма оплаты: Цифрами: _________________________________________________________________________________________ Прописью:__________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ _________ Банковские Владелец счета: реквизиты счета, на который будет Номер расчетного счета: осуществляться Полное наименование кредитной перевод организации: денежных Сокращенное наименование кредитной средств, в случае организации: необходимости Место нахождения кредитной возврата организации: денежных ИНН/КПП: средств в соответствии с БИК: Решением о Корреспондентский счет: дополнительном выпуске ценных бумаг Номер лицевого счёта в реестре владельцев именных ценных бумаг Общества для зачисления на него приобретаемых акций: В случае, если акции Общества находятся у номинального держателя, указываются: 1 Номер лицевого счета номинального держателя в реестре владельцев именных ценных бумаг Эмитента Номер счета депо в депозитарии для перевода на него приобретаемых акций: Информация о депозитарии – Полное фирменное номинальном держателе акций наименование: Общества: Основной государственный ( указывается в случае, если регистрационный номер: акции Общества учитываются на счете депо Наименование органа, лица, осуществляющего осуществившего право по приобретению акций, государственную регистрацию: в системе Дата государственной депозитарного учета регистрации: депозитария – номинального держателя акций Общества) Номер и дата депозитарного договора, заключенного между депозитарием - номинальным держателем и лицом, осуществляющим право на приобретение акций, а также номер и дата междепозитарного договора, заключенного данным номинальным держателем с номинальным держателем, зарегистрированным в реестре акционеров Общества (при необходимости): ЗАПОЛНЯЕТСЯ В СЛУЧАЕ ПОДПИСАНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ЛИЦА, осуществляющего право по приобретению акций дополнительного выпуска: Ф.И.О. Представителя лица, осуществляющего право по приобретению акций дополнительного выпуска: ___________________________________________________________________________________________________ Действует на основании (название и реквизиты уполномочивающего документа):_________________________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: _________________________________________________________________ Серия _________________________ № ___________________________________________________________________кем и когда выдан _______________________________________________________________________________________________ Дата, год и место рождения ___________________________________________________________________________ Место жительства ___________________________________________________________________________________ К настоящему документу прикладываются следующие документы: _______________________________________________________________________________/Приложение №____/ _______________________________________________________________________________/Приложение №____/ _______________________________________________________________________________/Приложение №____/ К Заявлению должен быть приложен документ об оплате акций Подпись лица, имеющего право приобретения акций по дополнительному выпуску (уполномоченного им лица): __________________________ (подпись) (_________________________________________) (Ф.И.О.) Доверенность от «____»_________________20___г. №________________________Дата «____» _______________2014г. Заявление должно быть подписано лицом, имеющим право на приобретение акций дополнительного выпуска (или уполномоченным им лицом, с приложением оригинала или заверенной нотариально копии надлежащим образом оформленной доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя). 2