Диетотерапия больных ожирением с

Проект
Клинические рекомендации
Диетотерапия больных ожирением с диастолической
сердечной недостаточностью
Москва 2015
1
Содержание
Стр.
Разработчики……………………………………………………………………….
3
1. Введение……………………………………………………………………….
4
2. Методология…………………………………………………………………..
8
3. Описание медицинской разработки.………………………………………..
10
3.1.
Диагностика пищевого статуса больных с ожирением и
хронической сердечной недостаточностью………………………….
10
3.1.1. Клиническое обследование больного и оценка его фактического
питания……………………………………………………………….
11
3.1.2. Оценка композиционного состава тела…………………………….
13
3.1.3. Оценка показателей метаболометрии………………………………
15
3.1.4. Исследование биохимических маркеров пищевого и
метаболического статуса …………………………………………...
3.2.
19
Методология диетотерапии больных с ожирением и сердечной
недостаточностью ……………………………………………………..
22
3.2.1. Оптимизированные лечебные рационы питания для больных с
ожирением и сердечной недостаточностью………………………..
22
3.2.2. Специализированные продукты питания, смеси для
энтерального питания, рекомендованные для больных с
ожирением и сердечной недостаточностью ………………..........
24
3.3.
Результаты научно-исследовательской работы………………………
27
3.4.
Сведения о патентовании………………………………………………
41
3.5.
Степень готовности медицинской технологии к внедрению……….
41
3.6.
Область применения медицинской технологии…………………….
41
3.7.
Реализация в практике………………………………………………..
42
4. Заключение……………………………………………………………………
42
Список литературы…………………………………………………………….
43
Приложения……………………………………………………………………..
45
2
Разработчики: Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор; директор ФГБНУ
«НИИ
питания»
Тутельян
В.А.,
член-корр.
РАН,
профессор,
зав.
отделением
неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии
ФГБНУ «НЦ сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева» Голухова Е.З, к.м.н.
Богданов А.Р., к.м.н. Дербенева С.А., к.м.н. Богданова А.А., к.м.н. Феофанова Т.Б.
Организация-разработчик:
Федеральное
государственное
учреждение «Научно-исследовательский институт питания»
3
бюджетное
научное
1. ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время питание рассматривается не только как средство,
обеспечивающее поступление необходимых пластических материалов и источников
энергии, но и как фактор, определяющий нормальное функционирование всех систем,
обеспечивающих физическую, умственную работоспособность, состояние здоровья и
продолжительность жизни человека. Поэтому, в современной медицине уделяется
большое внимание вопросам взаимосвязи особенностей питания и развития ряда
алиментарно-зависимых заболеваний: атеросклероза (АС), гипертонической болезни (ГБ),
дислипопротеидемии (ДЛП), ожирения и др.
Известно, что и при внешне нормальном даже избыточном питании (ожирении)
часто выявляется несбалансированное поступление основных макронутриентов и дефицит
многих микронутриентов. Все это, в свою очередь, приводит к нарушению
функционирования организма человека и развитию целого ряда болезней. Так, например,
дефицит витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты приводит к накоплению в организме
гомоцистеина и, как следствию этого, развитию оксидативного стресса и быстрому
формированию атеросклероза и его клинических проявлений (ишемической болезни
сердца и гипертонической болезни).
Последние десятилетия в Российской Федерации, как и во всем мире,
увеличивается количество людей с нарушениями нутритивного статуса. Следует признать
тот факт, что среди факторов, предрасполагающих к заболеваниям внутренних органов,
нарушения питания являются довольно частыми и весомыми. При этом большинство
исследований акцентирует внимание на самом распространенном виде нарушений –
несоблюдении режима питания. Однако на сегодняшний день более принципиальным
является другой вид нарушений питания – несбалансированность рациона. Наиболее
часто отмечается недостаток в пище отдельных аминокислот, витаминов, растительных
жиров, микроэлементов, пищевых волокон с одновременно избыточным потреблением
холестерина, животных жиров и рафинированных продуктов. Упомянутые нарушения
питания могут приводить к нутритивной недостаточности, изменению основных функций
внутренних органов, что способствует формированию патологии или обострению
хронических заболеваний.
Таким образом, полноценное питание составляет основу жизнедеятельности
организма человека и является важным фактором обеспечения резистентности к
патологическим процессам различного происхождения.
Между тем, по данным НИИ питания, от 40 до 80% жителей крупных городов
имеют нарушения иммунитета, 30% россиян имеют разнообразные заболевания
пищеварительной системы, резко ухудшающие процессы всасывания и переваривания
пищи: дефицит витамина С в пищевом рационе отмечается у 70-100% населения, дефицит
витаминов группы В и фолиевой кислоты - у 40-80%, дефицит бета-каротина - у 40-60%,
дефицит селена - у 85-100%.
Исследования НИИ питания показали, что большая часть пациентов, поступающих
в стационары, имеет существенные нарушения нутритивного (пищевого) статуса: у 20% истощение и недоедание; у 50% - нарушениями жирового обмена; до 90% имеют признаки
гипо- и авитаминозов; у более чем 50% обнаруживаются изменения иммунного статуса.
Анализ, проведенный Европейской ассоциацией клинического питания и
метаболизма констатирует трофическую недостаточность у пациентов: в хирургии у 274
48%; в терапии у 46-59%; в гериатрии у 26-57%; в гастроэнтерологии у 46-60%; среди
инфекционных больных в 42-59%; с хронической почечной недостаточностью – 31-59%.
У здорового человека потребность в энергии составляет в среднем 25-30
ккал/кг/сутки:
в случае тяжелого сепсиса, черепно-мозговой травмы или ожоговой может
возрастать до 80 ккал/кг/сутки;
при повышении температуры тела на 1°С потребность в энергии может
увеличиваться на 13%.
При незначительном дефиците нутриентов (белков, жиров, углеводов) включаются
механизмы компенсации, которые призваны защитить жизненно важные органы путем
перераспределения пластических и энергетических ресурсов:
 снижаются сердечный выброс и сократительная способность миокарда,
может развиться атрофия и интерстициальный отек сердца;
 слабость и атрофия дыхательных мышц приводит к нарушению функции
дыхания и прогрессирующей одышке,
 поражение ЖКТ проявляется атрофией слизистой оболочки и потерей
ворсинок тонкой кишки, приводящих к синдрому мальабсорбции;
 снижается число и функциональная способность T-лимфоцитов, отмечаются
изменения свойств B-лимфоцитов, гранулоцитов, что приводит к
длительному заживлению ран;
 особенно страдает функция гипоталамо–гипофизарной системы.
Изучение пищевого статуса, включающее количественные характеристики
поступления пищевых веществ, состава тела и обменных процессов на уровне целостного
организма, позволяет осуществлять дифференцированный подход к разработке
диетологических рекомендаций, учитывающих индивидуальные особенности обменных
нарушений каждого конкретного пациента, проводить контроль эффективности дието- и
фармакотерапии.
Сбалансированный рацион питания человека должен включать макронутриенты
(белок, углеводы, в том числе и пищевые волокна, жир), минеральные соли, воду,
микронутриенты (витамины и витаминоподобные соединения, микроэлементы) на основе
его индивидуальных физиологических потребостей, рассчитанных с учетом основного
заболевания и особенностей нутриметаболомного статуса.
Многочисленные клинические наблюдения показывают, что диетотерапия
рационами, оптимально сбалансированными применительно к конкретной патологии по
содержанию и качественному составу основных пищевых веществ, микронутриентов и
калорийности, позволяет не только улучшать качество жизни больных, но и эффективно
корригировать основные клинические проявления заболеваний, сокращать сроки
выздоровления, снижать риск осложнений, улучшать функциональное состояние органов
исистем и метаболические нарушения.
Доказано например, что снижение массы тела достоверно уменьшает уровень
артериального давления, улучшает липидный профиль, снижает риск развития сахарного
диабета 2 типа. Однако, долгосрочные наблюдения показывают, что сохранить эффект
значительной редукции массы тела на длительное время не удается. Это диктует
необходимость поиска новых подходов к лечению ожирения, более доступных способов
профилактики осложнений, подбора эффективных медикаментозных средств.
5
Накопленный исторический опыт развития основных клинических дисциплин
свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий ожирения одно из
центральных мест должна занимать коррекция нарушений обмена веществ при
адекватном обеспечении энергетических потребностей организма.
Этого можно
достигнуть только методами нутритивной поддержки - сочетанным применением
диетотерапии и энтерального питания.
Энтеральное питание (ЭП) — тип лечебного или дополнительного питания
специальными смесями, при котором всасывание пищи (при ее поступлении через рот,
через зонд в желудке или кишечнике) осуществляется физиологически адекватным путем,
т.е. через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Отцом современного энтерального питания можно считать J. Hunter, хирурга
короля Георга III, который впервые для введения питательных веществ в желудок
использовал полую трубку.
1942 год является началом эры специализированных питательных смесей, в последующие
годы получивших название химически определенных диет.
Впервые концентрированные поликомпанентные питательные смеси, основу
которых составляли моно- и олигомерные соединения (элементные диеты) у больных,
находящихся в состоянии выраженного катаболизма, в 1969 году применил H. Randall. В
настоящее время спектр смесей для энтерального питания достаточно широк.
Широкое использование в клиниках России питательных смесей ведущих
зарубежных компаний показало их высокую эффективность в лечении пациентов с
травмой, ожогами, при печеночной, почечной, легочной и сердечной недостаточности, в
онкологии и при других патологических состояниях. В последнее время заметно
возрастает востребованность энтерального и лечебного питания.
В основу создания современных растворов и питательных смесей для энтерального
питания положены классические представления о физиологических потребностях
человека в питательных веществах, которые дополнены сведениями о потребностях и
возможности использования отдельных нутриентов при различных видах патологии.
Разработаны нормы физиологических потребностей в питательных веществах для
групп с различной интенсивностью труда в России. Данные нормы служат основой для
создания рационов питания населения и стандартом, на котором базируется разработка
смесей для энтерального питания.
Энтеральное питание должно удовлетворять следующим критериям:
 быть безопасным, сам процесс его проведения не должен сопровождаться
серьезными побочными эффектами;
 полностью удовлетворять потребности организма в макро- и микронутриентах;
 допускать модификации в составе питательных смесей для удовлетворения
специфических потребностей, в зависимости от характера заболевания.
Противопоказания для энтерального питания:
 паралитическая и механическая непроходимость кишечника;
 рвота, не поддающаяся купированию;
 продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
 нарушения полостного и пристеночного пищеварения в тонкой кишке.
При назначении ЭП, наряду с оценкой характера заболевания, тяжести и
особенностей нарушений метаболизма, определением потребности в питательных
6
веществах, необходимы сведения о сохранности функции ЖКТ для выбора пути введения
нутриентов и состава вводимых питательных смесей.
По способу введения энтеральное питание подразделяется на:
1. Прием ЭП в виде напитков глотками (сипинг) или через трубочку:
- жидкие, готовые к употреблению, гиперкалорические смеси;
- готовые или приготовленные из порошкообразных жидкие гипо -, изо-,
гиперкалорические смеси (по показаниям);
2. Зондовое питание через назогастральный (зонд через носовое отверстие в
желудок), назодуоденальный или назоеюнальный (зонд через носовое отверстие в
двенадцатиперстную или тощую кишку), двухканальный (для декомпрессии желудка и
внутрикишечного введения питательной смеси) зонды - по показаниям;
Питание через зонд, введенный в стому (хирургически созданное отверстие для
зонда в брюшной стенке): гастро-, дуодено-, еюностомы, сформированные хирургическим
или эндоскопическим способами (описанными в специальных руководствах). При
осуществлении зондового питания всеми указанными способами необходим обязательный
контроль правильности проведения и места положения зонда (в динамике) во избежание
осложнений.
Энтеральное питание должно обеспечивать (в зависимости от задач проводимой
терапии или диеты) потребности человека (либо только за счет ЭП, либо в сочетании ЭП с
обычным приемом пищи, либо в сочетании энтерального с парентеральным питанием) во
всех макронутриентах (жирных кислотах, аминокислотах, углеводах), микронутриентах
(витаминах и минералах) и воде (хотя при её недостатке в продукте, воду как правило
можно использовать отдельно).
Пищевой и фармацевтической промышленностью выпускаются специальные смеси
для энтерального питания, которые, в зависимости от состава и энергетической ценности,
подразделяются на:
 Стандартные изокалорические питательные смеси (назначаются при
нормальных потребностях в нутриентах и сохраняющейся необходимости в
энтеральном питании при сохранной функции ЖКТ);
 Гиперкалорические смеси (назначаются при повышенных потребностях в
белках и энергии или при необходимости ограничения жидкости);
 Смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные
микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами
(назначаются при критических и иммунодефицитных состояниях);
 Питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов,
содержащие пищевые волокна (назначаются больным сахарным диабетом);
 Смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов
(назначаются при нарушениях функции легких в стадии декомпенсации);
 Смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким
содержанием аминокислот с разветвленной цепью (назначаются при
нарушениях функции печени);
 Олигомерные смеси, содержащие дипептиды, трипептиды, некоторое
количество аминокислот и являющиеся практически полностью
всасываемыми (назначаются при нарушенных функциях ЖКТ (первые сутки
после операций на ЖКТ, обширные резекции тонкого кишечника,
7
ферментативная недостаточность различного генеза));
 Специальные иммуностимулирующие низкообъемные гипокалорические
смеси с глутамином (назначаются в отделениях реанимации и интенсивной
терапии в первые часы развития критических состояний).
Энтеральное питание в виде сипинга (напитки, кремы и другие продукты для
приема через рот с повышенными вкусовыми качествами – вкусом ванили, банана,
смородины и т.д.) широко используется в ситуациях, когда обычный прием даже
усиленной калориями и питательными веществами пищи не обеспечивает возросших
потребностей организма. К таким ситуациям относятся возникающая потеря 5% тощей
массы тела (масса тела без учета жировой ткани) за последние 3 месяца (или 10% - за 6
месяцев) у ВИЧ-инфицированных пациентов, больных туберкулезом, муковисцидозом.
Подробные рекомендации по применению энтерального питания в различных
клинических ситуациях даны в издании Европейского Общества Парентерального и
Энтерального питания в 2006 году.
На сегодняшний момент полностью обоснованным является включение в
стандартные диеты, используемых при лечении ожирения и его осложнений,
специализированных
пищевых
смесей,
сбалансированных
по
макрои
микронутриентному составу,
адаптированных к функциональному состоянию
желудочно-кишечного тракта и обладающих направленным лечебным эффектом.
2. МЕТОДОЛОГИЯ
Технология диетологического лечения больных ожирением и вторичной
диастолической сердечной недостаточностью должна быть основана на оценке их
пищевого и метаболического статуса. Для адекватной оценки многофакторных изменений
пищевого и метаболического статуса больных с ожирением и ХСН представляется
целесообразным использование многоуровневого методического подхода, включающий в
себя клиническое обследование больного и оценку его фактического питания, оценку
композиционного состава тела, оценка показателей метаболометрии, исследование
биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса.
Основными этапами оценки статуса питания на основе метаболических данных
являются:
•
оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и
углеводов от данных по фактическому питанию для каждого пациента;
•
оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и
углеводов от нормальных величин для каждого пациента;
•
сопоставление метаболических данных с данными, полученными в
специальных
исследованиях
(биохимические, иммуноферментные, витаминномикроэлементные исследования);
•
расчет корректирующего индивидуального рациона с учетом рекомендаций
для диетотерапии данной патологии с применением специализированной нутритивной
поддержки.
Основными признаками нарушения метаболизма по определению являются
отклонения энергетического и белкового метаболизма.
Энергетические нарушения должны классифицироваться, как нарушения без
изменения УСМ, так и с нарушением УСМ. В первом случае расчет лечебного рациона
8
осуществляется путем простой сбалансированной коррекции энергетической ценности
рациона, во втором, необходимы дополнительные стандартные исследования
гормонального, цитокинного, биохимического, иммунохимического, витаминномикроэлементного и других показателей статуса в зависимости от назначения врача.
Назначение диетотерапии также осуществляется с учетом основных особенностей
патогенеза заболевания и характера специальных измерений.
Белковые нарушения также корригируются в первую очередь восстановлением
нормального энергетического обмена. Однако имеются и самостоятельные, устойчивые
нарушения, типа мальабсорбции, вследствие нарушений всасывания, для которых
необходима специальная диагностика и применение специальных терапевтических
мероприятий. Обычно скорость окисления белка у здорового взрослого человека
колеблется в небольшом диапазоне от 15 до 20%, а остальная часть скорости оборота
белка приходится на реутилизацию аминокислот. Известно также, что скорость окисления
белка соответствует его минимальной суточной потребности (50-65 грамм/сутки). В
случаях белковой недостаточности особенно важно соблюдение сбалансированной
аминограммы лечебного рациона.
Скорость окисления жира (около 90 грамм на 70 кг массы тела) также
соответствует его суточной потребности, причем уровень окисления постоянен в периоде
покоя и при физической деятельности. Снижение скорости окисления жира в принципе
характеризует снижение предстоящей потребности в нем, а с другой – развитию
инсулинорезистентности, что требует дополнительных специальных исследований.
Вместе с тем усиление окисления жира является хорошим прогностическим признаком
при лечении ожирения.
Скорость окисления углеводов находится в диапазоне 150-160 грамм/ сутки на 70
кг массы, что составляет около 1/3 от суточной потребности. Отклонения от этой скорости
должны рассматриваться специалистами, как признак нарушения углеводного обмена.
В целом остается неизменным одно правило: полученные отклонения по скорости
энерготрат и скоростям окисления макронутриентов должны быть основой для расчета
состава корригирующего лечебного рациона.
Показаниями для проведения специализированной диетотерапии СН у больных
ожирением являются: наличие характерной клинической картины, признаков
кардиального ремоделирования по данным функциональных методов исследования и
повышение специфических биомаркеров плазмы крови (альдостерон, ренина, ангиотензин
II, натрийуретические пептиды).
Энергетическая ценность рациона питания и его химический состав должны
рассчитываться с учетом исходного индекса массы тела больного, композиционного
состава тела и уровня энерготрат покоя. Недопустимо избыточное снижение
калорийности, т.к. это приводит к потере мышечного компонента тела, развитию
вторичного гиперальдестеронизма и дальнейшему прогрессированию СН (уровень
доказательности II B).
Оптимизация химического состава и калорийности диетических рационов
осуществляется путем использования в лечебном и профилактическом питании
стандартных лечебных диет, специализированных диет для больных ожирением и СН
(диет с модифицированным макронутриентным составом), специализированных
продуктов питания (СПП) для энтерального питания, продуктов с заданным химическим
9
составом, а также путем включения в диетотерапию биологически активных добавок
(БАД) к пище. Это позволяет улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой
системы и всего организма в целом.
Одна из важнейших целей оптимизации диетотерапии является коррекция
композиционного состава тела у больных ожирением и диастолической СН, что может
проводиться путем включения в диету смесей для энтерального питания, содержащих
легковсасывающиеся белки и пептиды.
3. ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РАЗРАБОТКИ
3.1 ДИАГНОСТИКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.
В настоящее время при эпидемиологических исследованиях состояния питания и
здоровья различных популяций, организованных групп населения целесообразным
представляется оценка пищевого статуса – стандартного интегрального показателя,
учитывающего количественные оценки поступления пищевых веществ (пищевой анамнез
или фактическое питание), состава тела и обменных процессов на уровне целостного
организма.
Как известно, с изменением жизнедеятельности человека изменяется его
фактическое питание, количество и качество потребляемой пищи. Изучение статуса
питания имеет большую социально-гигиеническую значимость, так как способствует
своевременному выявлению групп риска и обнаружению у них предболезненных
состояний, обусловленных неправильным питанием.
Оценка питания и связанного с ним состояния здоровья личного состава
конкретного воинского коллектива позволяют определить необходимость проведения,
объем и характер организационных, лечебно-диагностических и гигиенических
мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и развития заболеваний,
обусловленных алиментарным фактором.
По классификации Н. Ф. Кошелева (1968), статус питания подразделяется на
обычный, оптимальный, избыточный (первой, второй, третьей и четвертой степени) и
недостаточный (неполноценный, преморбидный и морбидный).
Обычный статус питания, присущий большинству людей, характеризуется
отсутствием нарушений со стороны функционального состояния, работоспособности и
здоровья в целом, обусловленных неполноценным и неадекватным питанием.
Под оптимальным статусом питания подразумевается не только соответствие
норме показателей умственной и физической работоспособности, функциональных
возможностей организма и состояния здоровья в целом, но и наличие адаптационных
резервов, позволяющих эффективно выполнять задачи в экстремальных условиях. Такое
состояние питания обеспечивается за счет использования специальных рационов.
Избыточный статус питания характеризуется нарушением морфо-функциональных
показателей и иммунного статуса организма, обусловленных избыточным поступлением
энергии с пищей. Энергетический дисбаланс, наблюдаемый при длительном
употреблении пищи в количествах, превышающих потребности, приводит к нарушению
обмена веществ, изменению морфологической структуры тканей гипертрофического
характера. Следствием этого является избыточное отложение жира в подкожно-жировой
клетчатке и внутренних органах, снижение функциональных возможностей и
10
адаптационных резервов организма, проявляющееся в ухудшении работоспособности и
здоровья в целом.
Недостаточный статус питания характеризуется нарушениями, обусловленными
частичным или полным дефицитом поступающей с пищей энергии и отдельных
нутриентов, возникающим при количественной или качественной неадекватности
питания.
В зависимости от вида и степени выраженности выявляемых нарушений здоровья
недостаточный статус питания может быть неполноценным, преморбидным и морбидным.
Оценка статуса питания как индивидуума, так и группы обследуемых лиц
производится на основе сравнения результатов исследования показателей,
характеризующих структуру, функции и адаптационные резервы организма, с
нормативными величинами для данных категорий с учетом возраста, пола, характера
профессиональной деятельности, воздействия факторов окружающей среды, в том числе и
экстремальных.
Перечень изучаемых показателей статуса питания, набор используемых методов и
численность обследуемых лиц определяются, с одной стороны, задачами проводимого
исследования, а с другой - уровнем квалификации участвующего в нем медицинского
персонала, а также наличием соответствующего оборудования и реактивов.
Основная часть исследований последних десятилетий, касающихся изучения
пищевого статуса, посвящена синдрому недостаточности питания, когда его оценка
является важным прогностическим показателем. Лишь небольшое число популяционных
исследований касается оценки пищевого статуса у пациентов без дефицита массы тела.
Вместе с тем изучение пищевого статуса в клинической практике у пациентов различной
нозологии может быть полезным как при выборе, так и при оценке эффективности диетои фармакотерапии.
Из вышесказанного вполне очевидной становится практическая значимость оценки
интегрального показателя состояния питания.
Для адекватной оценки многофакторных изменений пищевого и метаболического
статуса больных с наиболее распространенными хроническими неинфекционными
заболеваниями представляется целесообразным использование многоуровневого
методического подхода, который можно разделить на несколько этапов:
3.1.1.Клиническое обследование больного и оценка его фактического питания.
Описание клинического и функционального обследования больного с целью
верификации диагноза хронической сердечной недостаточности не является целью
настоящих рекомендаций, и поэтому опущен. Изучение характера питания больных
различных нозологий – важнейший этап оценки пищевого статуса больного, являющийся
основой для расчетов потребления пищевых веществ и энергии, оценки адекватности
питания, выяснения роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании
хронических неинфекционных заболеваний.
Для оценки фактического потребления пищи в клинико-эпидемиологических
исследованиях используются различные методы, в том числе метод 24-часового
воспроизведения питания, метод регистрации потребляемой пищи в дневнике, метод
анализа частоты потребления пищи. Метод непосредственной регистрации (взвешивания)
пищи перед употреблением наиболее точен и достоверен, однако трудоемок и может
11
оказать влияние на привычное питание индивидуума. Наиболее широко в клинической
практике используются метод 24-часового воспроизведения питания и метод анализа
частоты потребления пищи, позволяющий, в частности, оценить фактическое питание, как
по частоте потребления пищи, так и по профилю потребления пищевых продуктов.
Оценка характера и количества потребляемой пищи за определенный временной
период проводится с использованием:

специальной карты-вопросника;

альбома цветных фотографий продуктов и блюд или их муляжей,
стандартизированных по объему и весу;

компьютерной программы, основанной на реализации частоты фактического
потребления пищи в величины потребления пищевых веществ и энергии.
Результаты исследований, проведенных в ФГБНУ «НИИ питания»,
свидетельствуют о существенных
нарушениях питания больных с алиментарнозависимыми заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2
типа, ожирение и др.). В частности, у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
выявлено повышение в 1,5-2 раза энергетической ценности рациона с преобладанием
жиров животного происхождения (39,5% по калорийности/день), повышение в рационе
содержания холестерина (510мг/день) и насыщенных жирных кислот (12,2% по
калорийности/день), недостаточное потребление полиненасыщенных жирных кислот
(ПНЖК, 7,4% по калорийности/день), пищевых волокон (11,3 г/день), витаминов А (на
34%) и группы В, некоторых макро- и микроэлементов.
Наиболее распространенными нарушениями химического состава рационов
питания больных СД типа 2 являются избыточное потребление жира (36,8% от общей
калорийности), холестерина (490 мг/день), натрия, дефицит в питании ПВ (суммарное
потребление клетчатки и пектина менее 10 г/сут), витаминов А, Д и бета-каротина. На
фоне снижения общего количества углеводов в домашнем рационе у значительной части
больных (47%) выявляется потребление рафинированных углеводов, а у 18% их
количество составляет более 20 г/день.
Анализ частоты потребления различных групп продуктов больными разных
нозологических групп показывает, что у мужчин выявляется большая частота
потребления хлеба и круп, овощей, кондитерских изделий, жиров, мясных продуктов и
алкогольных напитков. У женщин имеет место большая частота потребления фруктов,
рыбы и молочных продуктов. Во всех группах наблюдения отмечается высокий уровень
потребления жиров и мясных продуктов при крайне низком уровне потребления рыбы, с
возрастом увеличивается потребление хлебобулочных изделий и круп, овощей, молочных
продуктов и снижается потребление картофеля и алкоголя.
Сопоставление данных о потреблении основных пищевых веществ и энергии с
клинико-метаболическими
показателями
у
больных
сердечно-сосудистыми
заболеваниями позволило выявить наличие положительной корреляции между общей
калорийностью рациона и индексом массы тела (r=0,36, p<0,05), общим содержание НЖК
в рационе и уровнем общего холестерина в сыворотке крови у женщин (r=0,57, p<0,05),
отрицательной корреляции между общим содержание жира и НЖК и уровнем
артериального давления (r=-0,4, p<0,05; r=-0,38, p<0,05 соответственно). У СД типа 2
выявлено наличие достоверной отрицательной связи между уровнем глюкозы в
капиллярной крови и количеством потребляемого животного белка (r=–0,269, p<0,05),
12
положительной связи между уровнем триглицеридов крови и количеством углеводов в
рационе (r=0,212, p<0,05), положительной связи между массой тела с количеством
углеводов и количеством общего жира ((r=0,212, p<0,05;r=0,264, p<0,05 соответственно).
Также выявлена положительная корреляция положительная связь систолического
артериального давления с количеством потребляемого натрия (r=0,244 p=0,05) и ИМТ
(r=0,374 p=0,01).
Таким образом, изучение фактического питания пациентов различных
нозологических групп, как важнейшей составляющей оценки пищевого статуса, играет
важную роль в выяснении роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании
алиментарно-зависимых заболеваний (атеросклероз, ГБ, сахарный диабет, ожирение,
остеопороз, подагра и др.) и позволяет оптимизировать диетологические подходы в
лечении и профилактики наиболее распространенных хронических неинфекционных
заболеваний.
3.1.2. Оценка композиционного состава тела.
Проводится с использованием как традиционных антропометрических, так и
современных методов исследования - биоимпедансометрии и рентгеновской
остеоденситометрии.
Антропометрические методы включают в себя измерение массы тела, роста,
окружности талии (ОТ) и обхвата бедер (ОБ), толщины подкожных жировых складок,
окружностей различных частей тела, расчет ряда индексов и соотношений.
Масса тела является основной мерой накопления жира в организме и играет
важную роль в оценке состояния пищевого статуса. Доступным и информативным
показателем оценки массы тела является индекс массы тела. При отсутствии отеков и
необычно развитой мускулатуры эта величина прямо коррелирует с количеством жира в
организме, со степенью белково-энергетической недостаточности или ожирения.
Измерение ОТ, ОБ и расчет их соотношения у больных ожирением позволяет
определить тип преимущественного отложения жира (андроидный или геноидный) и
оценить риск развития ряда заболеваний: СД 2-го типа, ишемической болезни сердца
(ИБС), гипертонической болезни (ГБ) и др.
Толщина подкожно-жировых складок, свидетельствующая о величине общего депо
жира в организме, может быть измерена калипером, обеспечивающим стандартное
давление на складки (10 г/мм2). Наиболее часто практикуется измерение толщины складок
в следующих точках: в области трехглавой и двуглавой мышц плеча, в подлопаточной
области, над гребнем подвздошной кости, по передней аксилярной линии. Для
сопоставления жировой и тощей массы тела толщина жировой складки сопоставляется с
окружностью плеча по специальной формуле. Наряду с этим в клинической практике
используется ультразвуковой метод, позволяющий в течение 1–2 мин получить
достаточно объективные данные о величине подкожно-жирового слоя.
Исследования состава тела больных проводятся биоимпедансометрическим
методом по стандартной методике с помощью анализаторов
(«АВС-01» фирмы
«МЕДАСС» (Россия) и др.).
Основанный на различии электрических свойств биологических тканей
биоимпедансный метод позволяет по измеренному импедансу (электрическому
сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела. Следует
13
отметить особо неинвазивность, хорошую воспроизводимость метода, достаточно
высокую точность и достоверность получаемых результатов, а также безопасность и
комфортность исследования для пациента. Продолжительность обследования в
зависимости от методики и время, необходимое для получения результатов, в целом
составляет 5-10 мин. Использование в устройстве анализатора переменного тока низкой
амплитуды и высокой частоты не оказывает негативного влияния на здоровье пациента и
позволяет, что чрезвычайно важно, проводить многократные исследования состава тела в
процессе длительной реабилитации и контролируемого лечебного питания.
Исследования состава тела проводят не ранее, чем через 2 часа после приема пище
в положение больного лежа на спине. На кожу тыльной поверхности правой кисти и
стопы наклеиваются по два одноразовых электрода, к которым прикрепляются клеммы
прибора. Руки и туловище и обе ноги не должны соприкасаться.
Схема измерения от запястья до щиколотки по одной стороне тела используемая в
данной методике наиболее исследована и освещена в литературе, широко применяется в
клинике внутренних болезней для мониторинга состава тела при использовании
различных вариантов лечебного и профилактического питания, оценки эффективности
комплекса лечебных (диетологических, фармакологических, физиотерапевтических)
мероприятий в коррекции неблагоприятных изменений состава тела и прогноза развития
ряда метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний.
Биомпедансометрия позволяет анализировать состав тела по следующим
показателям:
 жировая масса тела (кг, % от массы тела)
 тощая масса тела (кг, % от массы тела)
 активная клеточная масса (кг, % от тощей массы тела)
 жидкость (кг)
По точности получаемых результатов биоимпедансометрия приближается к
данным высокоточного и одновременно дорогостоящего исследования – рентгеновской
денситометрии, которая из-за высокой лучевой нагрузки может проводится не чаще
одного раза в год.
Измерения жировой и тощей массы тела двумя вышеупомянутыми методами дают
сопоставимые результаты (коэффициент корреляции от 0,99 до 0,84, p<0,05 в зависимости
от индекса массы тела пациента).
Результаты, полученные при оценке состава тела с использованием совокупности
различных методов исследования, продемонстрировали прямую корреляционную
зависимость между толщиной подкожно-жировой складки и жировой массой тела
пациентов.
Весьма перспективным в настоящее время для оценки состава тела представляется
использование метода остеоденситометрии, основанного на прямом измерении
физической плотности различных тканей тела.
Следует перечислить и другие достаточно информативные методы изучения
состава тела: измерение содержания калия с использованием изотопа калия, анализ
общего содержания воды методом изотопного разведения, экскреция креатинина с мочой,
измерение плотности тела методом гидростатического взвешивания, электрическая
проводимость тела, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная томография,
рентгеноскопия энергии двойного излучения, эхокардиография. Однако в силу высокой
14
сложности и стоимости эти методы значительно реже используются в клинической
практике.
3.1.3. Оценка показателей метаболометрии
Анализируются показатели основного обмена, дыхательного коэффициента с
использованием метода непрямой калориметрии, а также приближенного баланса азота и
расчета скоростей окисления различных макронутриентов.
Методы исследования энергопродукции могут быть достаточно информативны в
рамках комплексного подхода к оценке пищевого статуса, поскольку именно
энергетическая целесообразность определяет все многообразие метаболических путей в
организме. Известно, что общаяэнергопродукция складывается из следующих составных
частей: основного обмена, специфического динамического действия пищи (пищевой
термогенез) и энергии, производимой в процессе физической деятельности.
Основным методом исследования на этом этапе является прямая (с помощью
метаболических камер) и непрямая калориметрия, основанная на устойчивом
взаимоотношении между выделенным теплом и количеством поглощенного кислорода.
Существуют стандартные методики определения основного обмена – энергии,
выделяющейся в процессе поддержания динамического баланса между катаболизмом и
анаболизмом, обеспечивающего сохранение структур клетки и минимального
функционирования органов и систем в состоянии покоя.
Технология оценки метаболического статуса включает в себя несколько этапов:

исходные исследования основного обмена (ОО) и дыхательного
коэффициента (ДК);

оценка белковой квоты путем измерения приближенного баланса азота;

расчет скоростей окисления макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с
использованием промежуточных показателей
небелковых энерготрат и небелкового
дыхательного коэффициента;
Метод непрямой калориметрии, несмотря на некоторые ограничения, имеет
исключительное важное значение для оценки метаболического статуса, поскольку создает
возможности не только для измерения энерготрат, но и для оценки скоростей эндогенного
окисления белков, жиров и углеводов.
Теоретической основой метода являются следующие допущения:

все энергообразующие реакции в теле зависят от О2;

по измерению поглощенного О2 возможна непрямая оценка энергетического
метаболизма;

фактор конвертации составляет примерно 4.82 килокалории на 1 л
потребленного О2;

возможны 2 варианта использования:
а) спирометрия в закрытом контуре (спирометр состоит из 100% О2 , поток
обеспечивается вдыханием и выдыханием воздуха через спирометр);
б) спирометрия в открытом контуре (дыхание производится смесью имитирующей
окружающий воздух (20.93% О2 , 0.03% СО2 , 79.04% N2), во вдыхаемом и выдыхаемом
воздухе оценивается содержание О2 и СО2;
15
При этом соотношение скоростей продуцируемого СО2к скорости потребленного
О2 зависит от используемого субстрата. Это соотношение, известное под названием ДК, в
принципе характеризует соотношение окисляемых белков, жиров и углеводов. Пределы
значения ДК теоретически колеблются от 0,7 до 1.0. Так, для углеводов ДК =1 согласно
уравнению окисления глюкозы:
С6Н12О6 + 6 О2 = 6СО2 +6Н2О; ДК= 6СО2 /6 О2 =1.0;
для липидов согласно суммарному уравнению окисления жирных кислот:
С16 Н32 О2 + 23 О2 = 16 СО2 + 16Н2О; ДК = 16 СО2/23 О2 = 0.7;
для белков согласно суммарному уравнению окисления:
С72 Н112N2O22S +77 О2 = 63 СО2 +38 Н2О +SO3 +9 CO (NH2)2;
ДК = 63/77 = 0.82;
Обычно при сбалансированном питании значение ДК в состоянии отдыха
находится в районе 0,82. Факторами, которые могут повлиять на величину ДК являются
гипервентиляция, интенсивные физические упражнения.
ОО - это наименьший уровень энерготрат, необходимых для поддержания
жизнедеятельности, включая биосинтезы макромолекул и клеток, дыхание, синтез
мочевины, сердечную деятельность и др. ОО зависит от: 1) температуры тела; 2)
площади поверхности тела; 3) состава тела; 4) стрессов (как правило, увеличивают ОО);
5) окружающей температуры; 6) состояния питания (голода, недостаточности питания и
др.).
Измерение ОО обычно проводится в состоянии отдыха, без стрессовой ситуации.
Перед измерением больные обычно не питаются 8-12 часов, измерения проводятся при
комфортной температуре.
Обычно увеличение ОО отмечают при лактации, лихорадке, росте и репарации
ткани, снижение – при голодании, пожилом возрасте (голодание снижает мышечную
массу и соотношение Т3/Т4). Низкая скорость метаболизма при отдыхе обычно
идентифицируется как фактор риска для прироста веса и ожирении при одновременном
снижении уровня свободного трийодтиронина.
Стандартными значениями ОО считаются: у мужчин – 1.0 ккал/ кг/ час , 0.9
ккал/кг/час – у женщин.
Таким образом, метод непрямой калориметрии позволяет оценить величину
энергетического обмена в покое и при нагрузке по скорости потребления О 2 и скорости
выдыхаемого СО2 .
Одним из основных звеньев патогенеза заболеваний является наличие
метаболических блоков в процессах обмена веществ на органном или межорганном
уровне. Таким образом, оценка метаболического статуса в стадии развернутого
заболевания в целом играет лишь вспомогательную роль применительно к стандартному
лечению. Тем не менее, для целого ряда заболеваний, например заболеваний включенных
в метаболический синдром (ожирение, сахарный диабет 2 типа, ранние проявления
атеросклероза и др.) оценка метаболических нарушений играет первостепенную роль.
Скорость поступления выдыхаемого СО2, а точнее соотношение выдыхаемого СО2
к вдыхаемому О2 - дыхательный коэффициент (СО2/О2), является показателем,
характеризующих структуру энерготрат, и при определенных допущениях,
рассмотренных ниже, может характеризовать скорости окисления белка, жира и углевода.
Основная трудность в использовании метода непрямой калориметрии хорошо известна и
16
связана со стандартизацией условий измерения энергообмена в состоянии покоя или в
состоянии отдыха. Кроме того, наличие гипервентиляции, либо состояния ацидоза может
влиять на величину дыхательного коэффициента.
Обычно измеряют количество поглощенного О2 и далее по формуле конвертации
переводят в энергию. При этом 4.82 ккал соответствуют 1 л потребленного О2. В открытой
системе дыхание обеспечивается окружающим воздухом (20,93%О2, 0,03 %СО2, 79,04 N).
Прибор непосредственно переводит величины объемов О2 и СО2 в величину ОО (обычно
используется английская терминология REE - энерготраты в состоянии отдыха) в
килокалориях за единицу времени на весь организм.
Метод непрямой калориметрии – неинвазивный и доступный метод для
определения величин и структуры энерготрат в состоянии покоя, отдыха или нагрузки,
позволяющий осуществить индивидуальный мониторинг изменений метаболизма за 2448 часов до исследования.
Конкретные исследования проводились на оборудовании Vmaxspectrum
(SensorMedics) в конфигурации со шлемом.
Исследуемые с помощью непрямой калориметрии пациенты различаются по
составу тела, определяемого методом биоимпедансометрии (тощая, жировая массы),
поэтому
метаболические параметры следует приводить в соответствие с этими
параметрами. В тех случаях, когда количество жира в организме невелико, оправдано
приводить основной обмен к тощей массе тела, так как в этом случае корреляция между
основным обменом и обезжиренной (тощей) массой организма весьма высока, при
большом же содержании жира в организме лучшим стандартом является определение
энергетических затрат на 1 кг «сухой массы» тела, считая воду метаболически инертной.
Состав тела подвержен циклическим изменениям, что также следует учитывать.
Исследование протеиновой квоты необходимо для а) самостоятельной оценки
баланса азота в период исследования; б) для оценки скорости окисления белка по
показателю экскреции мочевины с суточной мочой; в) для вычета протеиновой квоты из
уравнения Вейра (приводится ниже) для оценки скоростей окисления жиров и углеводов.
Приближенный баланса азота рассчитывают по формуле
баланс азота (г/день) = Nвход - ( Nэкскр. + A3)
где Nвход - количество азота, поступившего с пищей , Nэкскр. - количество азота
мочевины, выделившегося за сутки, A3 - показатель остальных эндогенных потерь азота к
азоту мочевины( при уровне поступления азота 15-16 гр/ день А3 численно равно 3.1). В
расчетах используется известный коэффициент перевода 6.25, после умножения на
который величины азота в граммах получается величина содержания белка в граммах.
Реальное измерение баланса осуществляется путем сбора суточной мочи и
отбора проб на измерение мочевины мочи с обязательной регистрацией диуреза.
Необходим тщательный учет потребленного белка за период сбора мочи.
Расчет баланса проводят по вышеприведенному уравнению с использованием
коэффициента перевода азота белка в азот мочевины.
Уравнением связывающим скорости окисления белков, углеводов и жиров является
уравнение Вейра:
REE (ккал/сут) = (3.94 * VO2 + 1.1 * V CO2) * 1.44 – 2.17 * АМ*
где REE – основной обмен в состоянии отдыха, VCO2 - минутный объем
выделяемого СО2 (л/мин), VO2 - минутный объем потребляемого О2 (л/мин), АМ* – азот
17
мочевины, экскретируемый с мочой в течение суток
в граммах / сутки,
скорректированный на величину баланса азота.
В этом уравнении скорректированный член АМ* по сути является скоростью
окисления белка, выраженным в ккал/сутки, который может быть переведен в единицу
ккал/сутки после деления на коэффициент 4.1.
После вычета белковой квоты из общей скорости окисления остается скорость
окисления, обусловленная жирами и углеводами (в основном глюкозой и жирными
кислотами). Использование небелкового ДК позволяет вычислить пропорции окисляемого
жира и углевода в процентах или долях, принимая во внимание то, что ДК при окисление
чистой глюкозы составляет 1.0, а триглицеридов - 0.7. После умножения пропорций на
величину небелкового основного обмена получаются величины скоростей окисления
жиров и углеводов в граммах/сутки или в ккал/ сутки (после умножения на коэффициенты
Атвоттера: 1г белка - 4,1 ккал, 1 г жира - 9,3 ккал, 1 г углевода - 4,0 ккал).
Таким образом, метод непрямой калориметрии позволяет разграничить структуру
окисляемого потока по величине ДК при условии отделения белковой квоты и расчета
небелковых энерготрат и может служить в качестве основного метода для оценки
предстоящей потребности организма в макронутриентах и энергии.
Обычно величины скоростей окисления белка, жира и углевода приводятся на
общую массу тела. Однако наиболее информативной характеристикой энергетического
обмена является удельная скорость метаболизма (УСМ), получаемая делением величины
REE на массу тела (ккал/ кг час). Стандартно принятой величиной УСМ считается
величина 1.0 –для мужчин и 0.9 –для женщин. Уровень УСМ характеризует величину
энергетических возможностей организма (аналог мощности), а ее снижение
расценивается, как тотальное снижение энергетического потенциала или энергетическая
недостаточность.
Известный смысл имеют и другие производные величины, полученные в
антропометрических
исследованиях
с
применением
биоимпедансометрии
и
денситометрии. Так величина скорости окисления жира в расчете на жировую массу дает
производную величину, по смыслу характеризующую эффективность утилизации жира, а
аналогичная величина скорости окисления белка в отношении к тощей массе дает
величину эффективности утилизации (или оборота) белка.
Рекомендуемый перечень показателей, характеризующих индивидуальные
особенности метаболизма основных пищевых веществ и энергии приводится ниже:
ОО (REE) - основной обмен или скорость энерготрат в покое, ккал/сутки;
УСМ - удельная скорость метаболизма, ккал/сутки на 1 кг массы тела;
СОБ – скорость окисления белка (по скорости экскреции мочевины), грамм /сутки;
НЭП – небелковые энерготраты в покое (ЭП – скорость окисления белка, в ккал),
ккал/ сутки;
УНЭП - удельная скорость небелковых энерготрат, ккал/ сутки на 1кг массы;
КОЖ - квота окисляемых жиров (по дыхательному коэффициенту), % ккал от
НЭП;
КОУ - квота окисляемых углеводов (по дыхательному коэффициенту), % ккал от
НЭП;
СОЖ - скорость окисления жира (КОЖ * НЭП), грамм/сутки;
СОУ - скорость окисления углеводов (КОУ * НЭП), грамм/ сутки;
18
УСОЖ - удельная скорость окисления жира, грамм/ сутки на 1 кг массы;
УСОУ - удельная скорость окисления углеводов, грамм/ сутки на 1 кг массы;
КУЖ - коэффициент утилизации жира (СОЖ/ жировая масса) - % г/г жировой
массы;
КУБ - коэффициент утилизации белка (СОБ/ тощая масса) - % г/г тощей массы;
Существенным критерием на данном этапе оценки пищевого статуса может
служить исследование пищевого термогенеза – повышение энергопродукции организма в
ответ на прием пищи за счет активации метаболизма в процессе накопления и утилизации
поступивших с пищей энергоемких веществ. По мнению некоторых авторов, нарушения в
регуляции пищевого термогенеза, осуществляемой гипоталамусом, являются более
важной причиной развития ожирения, чем недостаточный контроль. Величина и
направленность изменения пищевого термогенеза могут служить прогностическим тестом
при дифференциальной диагностике различных форм ожирения.
Оценка пищевого термогенеза, температурной реакции кожи и органов, а также ДК
в рефлекторную фазу (первые 5–10 мин после приема пищи), в дополнение к определению
основного обмена, может быть ценной составляющей пищевого статуса, так как позволяет
наблюдать состояние регуляторных центров энергообмена. Эти исследования
целесообразно сочетать с мониторированием сердечной деятельности. Энергопродукция в
процессе физической деятельности оценивается чаще всего по табличным данным.
3.1.4. Исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса
Проводится оценка лабораторных биомаркеров обменных процессов (глюкоза,
фруктозамин, гликированный гемоглобин, липидные фракции, общий белок,
преальбумин, ретинолсвязывающий белок, трансферрин, глобулины, креатинин, мочевая
кислота, показатели витаминного статуса – витамины А, С, Е, В6, минерального и
микроэлементного статуса – натрий, калий, магний, кальций, цинк, селен, хром, йод,
гормонального статуса – тиреотропный гормон, Т3 и Т4, инсулин, глюкагон и др.,
функциональные показатели состояния печени – АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин прямой и
непрямой, показатели иммунного статуса, антиокислительной системы), которые
позволяют выявить доклинические формы нарушения питания и обеспеченности
организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся внешними
клиническими симптомами и методами функциональной диагностики.
Методы определения биохимических маркеров пищевого статуса можно
подразделить на статические и функциональные.
Статические методы включают анализ содержания пищевых веществ или их
метаболитов в биологическом материале, который адекватно отражает содержание
пищевых веществ во всем организме или той части тела, где обновление запасов
пищевого вещества наступает наиболее быстро при недостаточном или избыточном
поступлении его с пищей. На результаты и интерпретацию статических биохимических
тестов оказывает влияние множество факторов, в том числе суточные колебания
концентрации, гормональный статус, инфекционные и воспалительные процессы,
применение лекарственных средств и т. д.
Функциональные методы включают определение активности специфических
ферментов или концентрации специфических компонентов, активность или образование
которых зависит от биологических функций пищевых веществ, анализ метаболитов19
ксенобиотиков, накапливающихся при дефиците пищевых веществ, нагрузочные пробы,
балансовые исследования, включая методы с использованием стабильных изотопов.
Для оценки состояния белкового обмена определяют сывороточный альбумин,
общий белок сыворотки крови, белок и азот мочи; при более глубоком анализе –
отношение общего азота мочевины к общему азоту мочи, содержание в сыворотке
трансферрина, преальбумина, ретинолсвязывающего белка, фибронектина. Жировой
обмен характеризуется содержанием общего жира и холестерина крови; при более
глубоком изучении – уровнем триглицеридов сыворотки, фракций холестерина. Для
оценки углеводного обмена определяют содержание глюкозы, гликозилированного
гемоглобина крови, сахара мочи; при необходимости проводят тест на толерантность к
глюкозе.
Для анализа витаминной обеспеченности определяют экскрецию витамина Сс
мочой, содержание фолиевой кислоты, витаминов В2, В12 – по гемоглобину крови,
количеству эритроцитов и их морфологии. Эритроциты также являются субстратом для
оценки обеспеченности железом и другими макро- и микроэлементами, липидами.
Наиболее часто подвергаются анализу сыворотка и форменные элементы крови,
достаточно часто анализируются моча и кал, реже – биоптаты тканей, волосы, ногти.
В целом для характеристики пищевого статуса определяется до 40 незаменимых
нутриентов, включая 13 витаминов, микроэлементы и большое количество связанных
метаболитов, ферментов, гормонов. Выбор различных биохимических тестов, как
правило, определяется задачами исследования и должен быть адекватным для оценки
эффективности как отдельных компонентов пищи, так и диетотерапии в целом.
Исследования отдельных биохимических маркеров пищевого статуса, по данным
ряда авторов, позволили установить, в частности, более выраженное снижение
обеспеченности больных ГБ витаминами В2 и В6 при увеличении тяжести заболевания.
Обеспеченность больных ИБС и ГБ природными антиоксидантами, от количественного
содержания которых зависит адекватное функционирование неферментной системы
антиокислительной защиты (АОЗ), также оказалась низкой и составила в среднем 50–85%
от рекомендуемых величин суточной потребности.
Основными этапами оценки статуса питания на основе метаболических данных
являются:

оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и
углеводов от данных по фактическому питанию для каждого пациента;

оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и
углеводов от нормальных величин для каждого пациента;

сопоставление метаболических данных с данными, полученными в
специальных
исследованиях
(биохимические,
иммуноферментные,
витаминномикроэлементные исследования);

расчет корректирующего индивидуального рациона с учетом рекомендаций
для диетотерапии данной патологии.
Основными признаками нарушения метаболизма по определению являются
отклонения энергетического и белкового метаболизма.
Энергетические нарушения должны классифицироваться, как нарушения без
изменения УСМ, так и с нарушением УСМ. В первом случае расчет лечебного рациона
осуществляется путем простой сбалансированной коррекции энергетической ценности
20
рациона, во втором, необходимы дополнительные стандартные исследования
гормонального, цитокинного, биохимического, иммунохимического, витаминномикроэлементного и других показателей статуса в зависимости от назначения врача.
Назначение диетотерапии также осуществляется с учетом основных особенностей
патогенеза заболевания и характера специальных измерений.
Белковые нарушения также корригируются в первую очередь восстановлением
нормального энергетического обмена. Однако имеются и самостоятельные, устойчивые
нарушения, типа мальабсорбции, вследствие нарушений всасывания, для которых
необходима специальная диагностика и применение специальных терапевтических
мероприятий. Обычно скорость окисления белка у здорового взрослого человека
колеблется в небольшом диапазоне от 15 до 20%, а остальная часть скорости оборота
белка приходится на реутилизацию аминокислот. Известно также, что скорость окисления
белка соответствует его минимальной суточной потребности (50-65 грамм/сутки). В
случаях белковой недостаточности особенно важно соблюдение сбалансированной
аминограммы лечебного рациона.
Особенностью измерения скорости окисления белка при данной схеме является то,
что исследование проводится в первые дни после перевода пациента на стандартный
клинический рацион. Это и обуславливает применение корректирующей роли оценки
баланса азота для расчета общей скорости окисления белка по уравнению Вейра.
Скорость окисления жира (около 90 грамм на 70 кг массы тела) также
соответствует его суточной потребности, причем уровень окисления постоянен в периоде
покоя и при физической деятельности. Снижение скорости окисления жира в принципе
характеризует снижение предстоящей потребности в нем, а с другой – развитию
инсулинорезистентности, что требует дополнительных специальных исследований.
Вместе с тем усиление окисления жира является хорошим прогностическим признаком
при лечении ожирения.
Скорость окисления углеводов находится в диапазоне 150-160 грамм/ сутки на 70
кг массы, что составляет около 1/3 от суточной потребности. Отклонения от этой скорости
должны рассматриваться специалистами, как признак нарушения углеводного обмена.
В целом остается неизменным одно правило: полученные отклонения по скорости
энерготрат и скоростям окисления макронутриентов должны быть основой для расчета
состава корригирующего лечебного рациона.
Комплексная оценка пищевого статуса с использованием различных критериев
позволяет подобрать адекватную диетотерапию, учитывающую выявленные нарушения, и
в дальнейшем оценить ее эффективность. Дополнительное обогащение стандартной диеты
витаминами Е, С, селеном больных ИБС с выявленной ранее низкой обеспеченностью
этими нутриентами способствовало более выраженной коррекции нарушений
антиокислительного баланса по интегральным показателям – общему и частным
антиоксидантным индексам – в отличие от пациентов группы сравнения. Следует
отметить, что эти показатели также могут служить дополнительными критериями для
оценки пищевого статуса и использоваться в клинической практике при мониторинге
различных схем лечебно-профилактического питания.
Использование современных компьютерных программ позволяет достаточно
быстро получить данные по фактическому расходу энергии и потребности в нутриентах,
21
своевременно выявить недостаток питания, назначить адекватную диетотерапию,
осуществить мониторинг состояния пациента и диагностику возможных осложнений.
Доказательность медицинской технологии соответствует классу IV согласно
приложению 3.
3.2 МЕТОДОЛОГИЯ ДИЕТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Показаниями для проведения специализированной диетотерапии СН у больных
ожирением являются: наличие характерной клинической картины, признаков
кардиального ремоделирования по данным функциональных методов исследования и
повышение специфических биомаркеров плазмы крови (альдостерон, ренина, АТ-2, NTproBNP).
При
необходимости
дифференциальная
диагностика
может
дополнятсяспироэргометрией.
Необходимо учитывать, что пациенты с ожирением и СН характеризуются
преобладанием анаболических процессов в скелетной мышечной ткани, однако,
энергетические характеристики мышц существенно ограниченны. Это требует особых
усилий для сохранения мышечной массы при коррекции массы тела у больных, а также
усилий, направленных на увеличение энергетического обмена больных.
Энергетическая ценность рациона питания и его химический состав должны
рассчитываться с учетом исходного индекса массы тела больного, композиционного
состава тела и уровня энерготрат покоя. Недопустимо избыточное снижение
калорийности, т.к. это приводит к потере мышечного компартмента тела, развитию
вторичного гиперальдестеронизма и дальнейшему прогрессированию СН (уровень
доказательности IIB).
Оптимизация химического состава и калорийности диетических рационов
осуществляется путем использования в лечебном и профилактическом питании
стандартных лечебных диет, специализированных диет для больных ожирением и СН
(диет с модифицированным макронутриентным составом), специализированных
продуктов питания (СПП) для энтерального питания, продуктов с заданным химическим
составом, а также путем включения в диетотерапию биологически активных добавок
(БАД) к пище. Это позволяет улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой
системы и всего организма в целом.
Одна из важнейших целей оптимизации диетотерапии является коррекция
композиционного состава тела у больных ожирением и диастолической СН, что может
проводиться путем включения в диету смесей для энтерального питания, содержащих
легковсасывающиеся белки и пептиды. Кроме того, для этих целей могут быть
рекомендованы БАД к пище - источникиконьюгированной линолевой кислоты,
биофлавоноидов или фитоэкдистероидов.
3.2.1.Оптимизированные лечебные рационы питания для больных с ожирением и
сердечной недостаточностью
Одним из обоснованных путей оптимизации диетотерапии больных с хронической
сердечной недостаточностью и ожирением является изменение макронутриентного
состава и калорийности рациона питания в зависимости от особенностей пищевого
статуса пациента. Оптимальный вариантом считается персонификация диетотерапии
22
исходя из данных исследования энерготрат пациента, клинического и функционального
статуса, лабораторных показателей. Однако, в условиях работы стационара или других
условиях, приводящих к массовому потоку больных, при отсутствии возможности
проведения персонифицированной диетотерапии, наиболее оптимальным является
применение диет с модифицированным макронутриентным составом. Данный вид
диетотерапии основывается на усредненных показателях нутриметаболограммы
пациентов с СН и ожирением, выявленных в ходе исследований в ФГБНУ «НИИ питания»
РАМН.
Применение специализированных рационов питания у больных ХСН и ожирением
позволяет добиться более выраженного уменьшения жирового компонента тела при
сохранении его безжирового компонента, способствовало положительной динамике
клинической картины, снижению оценки по шкале ШОСНО, увеличению толерантности к
физической нагрузке
Антропометрические и метаболические различия больных с ожирением и СН
определяют необходимость примененияразличных вариантов специализированных диет.
Общей характеристикой различных вариантов СД-СН является физиологическое
содержание белков, жиров и углеводов, а также необходимостьих обогащения
витаминными и минеральными комплексами антиоксидантной направленности действия.
Отличиязаключаются в содержании основных пищевых веществ и энергетической
ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов,
используемые в качестве основных лечебных рационов.
Принципы построения специализированной диеты для больных с ожирением и
СН(далее – СД-СН) определяется, с одной стороны, физиологической потребностью в
пищевых веществах и энергии, с другой – степенью функциональных расстройств и
уровнем нарушения метаболических процессов, характерных для этой категории больных.
Выделяют следующие базовые принципы построения СД-СН:
 дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пищи. Последний прием
пищи не позднее, чем за 2-3 часа до сна.
 соответствие количества белка в диете физиологической потребности в нем в
соответствии с возрастом, полом, характером физической нагрузки;
 оптимальное содержание полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК семейства
омега-3);
 максимальное ограничение количества поваренной соли (до 2,0-2,5 г/сут.). Соль при
кулинарной обработке пищи не применяется. При нормализации уровня
артериального давления разрешается 3,0-5,0 г/день поваренной соли для
подсаливания готовой пищи;
 широкое применение продуктов богатых калием и магнием (фрукты, овощи, их соки,
орехи, гречневая, овсяная крупы, пшено). Необходимо увеличить содержание ионов
калия до 4-5 г/день и магния до 0,8-1,0 г/сут;
 ограничение содержания рафинированных углеводов в диете до 35-40 г/день, а в
редуцированной по калорийности диете - полностью исключение;
 широкое
применение
пищевыхингридиентов
преимущественно
щелочных
валентностей: молоко, овощи и фрукты (яблоки, дыню, бананы, лимоны, апельсины,
персики, изюм, свеклу, картофель, горох, морковь), хлеб, особенно из муки грубого
помола
23
Профильная экспертная группа ФГБНУ «НИИ питания» рекомендует к
применению в условиях стационарного лечения два варианта специализированных диет
для больных ожирением и СН:
Специализированная диета для больных ХСН (вариант 1):энергетическая
ценность- 1775 ккал/сут., содержание белка - 97,6 г/сут. (22%), содержание жиров - 74,8
г/сут. (38%), содержание углеводов - 178,1 г/сут. (40%). Вариант диеты рекомендован
больным с ожирением I – IIстепени и/или содержанием жировой массы менее 50% от
общей массы тела. Средневзвешенное содержание пищевых веществ и энергетическая
ценность, а также семидневное меню диеты представлены в приложении 1 (уровень
доказательности IIB) (см. приложение).
Специализированная диета для больных ХСН (вариант 2) - энергетическая
ценность- 1996 ккал/сут., содержание белка - 101,6 г/сут. (22%), содержание жиров -71,1
г/сут. (32%), содержание углеводов -232,4 г/сут. (46%).Вариант диеты рекомендован
больным с ожирением IIIстепени и/или содержанием жировой массы более 50% от общей
массы тела. Средневзвешенное содержание пищевых веществ и энергетическая ценность,
а также семидневное меню диеты представлены в приложении 2 (уровень доказательности
IIB).
3.2.2.Специализированные продукты питания, смеси для энтерального питания
рекомендованные для больных с ожирением и сердечной недостаточностью
Специализированные продукты питания используются в диетотерапии больных с
ожирением и СН в качестве лечебных и профилактических средств для повышения
эффективности диетотерапии, профилактики возможных осложнений в ходе
диетотерапии, нормализациифункционирования сердечно-сосудистой системы. Они могут
оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного
питания.
Специализированными продуктами питания могут быть натуральные природные
источники пищи или продукты специально созданные путем обогащения или
модификации естественных компонентов питания, путем извлечения или удаления
нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья, продуктов питания или
сочетанием указанных приемов.
В качестве специализированных продуктов питания в лечебно-профилактических
учреждениях кардиологического профиля могут быть использованы смеси, содержащие
основные макронутриенты и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в
количестве, необходимом для коррекции основных компонентов пищи.
Адекватное применение специализированных диетических продуктов и смесей для
энтерального и парентерального питания, биологически активных добавок к пище,
разработанных с использованием современных технологий является составной частью
комплекса диетических мероприятий при кардиоваскулярных заболеваниях.
Индивидуальная диета назначается конкретному больному, состояние которого
требует исключения из пищевого рациона отдельных пищевых продуктов, формируется
индивидуально в соответствии с нозологической формойСН, функциональным классом по
NYHA, показателями композиционного состава тела.
Одним из обоснованных путей оптимизации диетотерапии больных с хронической
сердечной недостаточностью и ожирением является включение в стандартные диеты
24
специализированных пищевых продуктов в виде смесей для энтерального питания, не
только сбалансированных по макро- и микронутриентному составу и адаптированных к
функциональному состоянию организма, но и обладающих направленным лечебным
эффектом (см. табл. 1).
Таблица 1.
Классификация СПП для энтерального питания, рекомендованных для применения в
диетотерапии больных с СН и ожирением
Тип СПП
Характеристика
Примеры
Стандартные смеси
Могут использоваться в качестве
полноценной
диеты
для
перорального
дополнительного
питания, а также могут быть
введены через зонд в желудок или
тонкую кишку.
Как правило, стандартные диеты
содержат все необходимые макро- и
микронутриенты в соответствии с
суточными
потребностями
организма
при
патологическом
процессе.
Полуэлементные смеси Сбалансированные смеси, содержат
белковые
гидролизаты
и
предназначены для энтерального
питания
хирургических
и
терапевтических
больных
различного
профиля,
имеющих
нарушения функций желудочнокишечного тракта
Иммуномодулирующие Предназначены
для
коррекции
гиперметаболические
нарушений
метаболического
и
смеси
иммунного статуса у больных и
пострадавших с тяжелой травмой,
ожогами, сепсисом, риском развития
инфекции
и
инфекционных
осложнений,
особенно
в
критических состояниях.
Метаболически
направленные смеси
Унипит,
Нутриэн Стандарт,
Клинутрен,
Берламинмодуляр,
Нутрикомп Стандарт,
Нутрикомпликвид,
Нутризон,
Нутризон стандарт,
МД Мил Клинипит.
Пептамен,
Нутриэн,
Элементал,
Импакт Орал
Resourse 2.0+fibre
Нутриэниммун
Характеризуются
направленным Нутриэнгепа,
действием
в
зависимости Нутриэн нефро,
доминирующего симптома.
НутриэнПульмо,
Нутриэн Диабет,
Гепамин,
Ренамин,
Нутрикомп диабет,
Нутрикомпренал,
25
Модули МСТ модуль
НутрикомпФайбер,
Диазон,
Модулей,
Клинутрен Диабет,
МД мил Мама.
Содержат
отдельные
пищевые Протеин модуль,
вечества направленного метода.
Карнитин модуль,
Глютамин модуль,
Пектин модуль
Смеси для энтерального питания включаются в диетотерапию при невозможности
адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма с
помощью только одной диеты. Энтеральное питание у больных СН и ожирением может
применяться с целью эффективной коррекции белково-энергетической недостаточности
при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также при
необходимости увеличения содержания в рационе конкретного макро- или
микронутриента (белка, пищевых волокон, калия). В качестве нутритивной поддержки
используются как стандартные, так и специализированные смеси для энтерального
питания с модифицированным химическим составов. Дозу и способ введения энтеральных
пищевых смесей устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации.
В рацион больных с морбидным ожирением (ИМТ более 45 кг/м 2) и СН,
получающие редуцированную по калорийности диетотерапию, рекомендуется
дополнительно включать в основном те СПП для энтерального питания, которые могут
выступать в качестве источника легко всасываемого белка, витаминов и микроэлементов
(уровень доказательности IIB). На основе результатов моноцентрового исследования по
оценке эффективности СПП для энтерального питания [Богданов А.Р., Дербенева С.А.,
2014] могут быть рекомендованы для практического применения следующие варианты
СПП для энтерального питания:
 СПП для энтерального питания «Импакт орал»: энергетическая ценность - 141 ккал,
7,6 г белка, 18,9 г углеводов, 3,9 г жира, комплекс витаминов и микроэлементов,
пищевые волокона, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты
 СПП для энтерального питания «Resourse 2.0+fibre»: энергетическая ценность - 334
ккал, 18 г белка, 44,8 г углеводов, 9,2 г жира, комплекс витаминов и микроэлементов,
3,3 г пищевых волокон, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.
Результаты оценки эффективности низкокалорийной диетотерапии показали, что
неадекватное потребностям больного снижение калорийности питания может приводить к
развитию неблагоприятных метаболических эффектов (редукция мышечной массы,
снижение энерготрат основного обмена и др.), и даже к парадоксальному
прогрессированию ожирения после курса лечения.
Кроме того, у ряда больных наблюдается снижение сократительной функции
сердца и декомпенсации клинической картины СН, а также электролитные нарушения,
гиперкоагуляция и развитие тромбогенных осложнений.
В связи с этим диетотерапия больных ожирением и СН должна быть дополнена
включением пищевых веществ, направленного действия – оказывающих протективное
действие на мышечную массу тела в условиях питания, редуцированного по
26
калорийности. Такими свойствами обладают целый ряд минорных компонентов пищи,
однако, доказательные исследования в когорте обсуждаемых больных проводились лишь
в отношении растительных экдистероидов, коньюгированной линолевой кислоты и
комплекса биофлавоноиды растения Morindacitrifolia.
РЕЗУЛЬТАТЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ
В отделении сердечно-сосудистой патологии клиники ФГБНУ «НИИ питания»
было обследовано 150 пациентов в возрасте от 18 до 85 лет, имеющих ожирение и
патологию сердечно-сосудистой системы (артериальную гипертензию и диастолическую
хроническую сердечную недостаточность).
В результате скрининга в основное клиническое исследование было включено 56
человек, в т.ч. 25 (45%) мужчин и 31 (55%) женщина.
Клиническая характеристика больных, включенных в исследование представлена в
таблице 2.
Таблица 2.
Клиническая характеристика больных, включенных в исследование
3.3.
Заболевание
 ГБ
 ДХСН
 ИБС:
стенокардия напряжения ФК I
стенокардия напряжения ФК II
стенокардия напряжения ФК III
 Нарушения ритма
сердечной деятельности
 Нарушения липидного
обмена
 Нарушения углеводного
обмена
 Нарушения пуринового
обмена
 Избыточная масса тела
 Ожирение I ст.
 Ожирение II ст.
 Ожирение III ст.
 Заболевания ЖКТ
 Заболевания опорнодвигательного аппарата
 Заболевания нервной
системы
 Апноэ-гипопноэ сна
1 группа
23 (100%)
13 (57%)
3 (13%)
0
3 (13%)
0
2 группа
21 (100%)
14 (67%)
2 (9%)
0
1 (4,5%)
1 (4,5%)
3 группа
12 (100%)
7 (58%)
2 (17%)
0
2 (17%)
0
7 (30%)
7 (33%)
5 (42%)
13 (57%)
15 (65%)
10 (48%)
17 (81%)
3 (25%)
6 (50%)
14 (60%)
10 (48%)
7 (58%)
0
0
0
23 (100%)
5 (22%)
0
0
1 (5%)
20 (95%)
6 (29%)
0
0
2 (17%)
10 (83%)
7 (58%)
8 (35%)
3 (13%)
9 (43%)
5 (24%)
5 (42%)
1 (8%)
7 (30%)
8 (38%)
6 (50%)
Критерии включения:
 Возраст не менее 20 и не более 79 лет;
 Наличие ожирения II – III степени;
 Патология сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, ишемическая
болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия
27
напряжения ФК I-III), хроническая сердечная недостаточность в стадии
компенсации.
Критерии исключения:
 Острая сердечно-сосудистая патология;
 Инсулинпотребный сахарный диабет;
 Заболевания нервной системы и психической сферы вне медикаментозной
коррекции;
 Заболевания пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, хронический калькулезный холецистит, синдром
раздраженной кишки с диареей и др.) в стадии обострения;
 Поливалентная аллергия;
 Беременность и/или кормление грудью;
 Лихорадка.
Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, клиническим
характеристикам и медикаментозной терапии.
Всем пациентам проведено комплексное клинико-инструментальное и
лабораторное обследование по системе Нутритест-ИП 3, которое включало изучение
динамики клинического статуса, уровня артериального давления (АД), частоты сердечных
сокращений (ЧСС), антропометрических показателей, композиционного состава тела,
энергетического обмена, биохимического анализа крови и коагулограммы.
Антропометрические параметры включали в себя оценку массы тела (кг); ИМТ
2
(кг/м ); окружности талии (см); окружности бёдер (см); отношения окружности талии к
окружности бедер.
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле Кетле:
ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2)
Композиционный состав тела (общую жидкость (кг); мышечную массу (кг);
жировую массу (кг); тощую массу тела (кг) оценивали методом биоимпедансного анализа
состава тела (Биоимпедансометрия - БИА) с помощью анализатора InBody 720i (Biospace
Co., Ltd., Корея).
Исследование энергетического обмена проводили методом непрямой
респираторной
калориметрии
с
использованием
метабологофа
«CORTEX
BiophysikMetaMax® 3B portable CPX system» (CORTEX, Германия), данные
обрабатывались при помощи программного обеспечения «CORTEX BiophysikMetaSoft®
CPX testingsoftware» (CORTEX, германия). Определялись: показатель энерготрат покоя
(ккал/сут), скорости окисления основных макронутриентов (белков, жиров, углеводов).
Расчет скорости окисления белков (СОБ, г/сут), жиров (СОЖ, г/сут) и углеводов (СОУ,
г/сут) проводили с использованием уравнения Вейра. Полученные данные сравнили с
ожидаемыми, просчитанными по формуле Харрисона-Бенидикта.
Биохимические показатели сыворотки крови, включающие определение общего
белка, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, калия, глюкозы, общего билирубина,
аспартат- (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), определяли на анализаторе «Konelab
30i» фирмы «Thermo Clinical Labsystems» (Финляндия).
Состояние липидного обмена оценивали определением содержания общего
холестерина сыворотки крови (ОХС, норма  5,0 ммоль/л), триглицеридов (ТГ, норма 
1,7 ммоль/л), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП, норма  1,0
28
ммоль/л). Уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП)
определяли расчетным способом, делением количества ТГ на коэффициент 2,2 (норма 
0,77 ммоль/л); уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) –
вычитанием суммы ХС ЛПВП и ХС ЛПОНП из количества ОХС (норма  2,8 ммоль/л).
Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле А.Н.Климова (норма  3,5
ммоль/л).
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле КокрофтаГолта (мл/минуту).
88*(140 - возраст, годы)*масса тела, кг
СКФ= ----------------------------------------------------72* креатинин сыворотки, мкмоль/л
для женщин результат умножается на 0,85
Оценку переносимости проводимой диетотерапии проводили анкетно-опросным
методом по 5-ти бальной шкале.
Статистическая обработка результатов исследований проводилась согласно
общепринятым методам с определением средней арифметической, ошибки средней.
Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы
Statistica 6.0 (Statsoft). Достоверность различий между исследуемыми группами
определяли с помощью t-критерия Стьюдента после проверки распределения на
нормальность с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Статистически значимыми считали
отличия, соответствующие величине ошибки достоверности р<0,05.
Все исследования проводились дважды до и после традиционного курса лечения,
включавшего диетотерапию, симптоматическую лекарственную терапию, лечебную
физкультуру и физиопроцедуры по системе коррекции нутриметаболомного статуса
«Нутрикор-ИП 3».
Базовая фармакотерапия пациентов включала ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы,
периферические антагонисты кальция пролонгированного действия, антагонисты
альдостерона, аспирин.
Диетотерапия представляла собой назначение на 14 дней лечения
специализированного антиатерогенного рациона пониженной калорийности, с
энергетической ценностью 1650-1900 ккал/сутки. Данный рацион характеризуется
уменьшенным количеством натрия, животных жиров, рафинированных углеводов,
холестеринсодержащих продуктов и экстрактивных веществ. Химический состав и
энергетическая ценность применяемого рациона приведены в табл 4.
Исходя из целей и задач исследования, при проведении курса диетотерапии, все
пациенты были разделены на 3 группы (табл. 3).
Пациенты первой группы (группа сравнения) в течение всего курса диетотерапии
(14 дней) получали базисный антиатерогенный рацион, редуцированный по калорийности
- Ар. Среднесуточное содержание пищевых веществ и энергетическая ценность рациона
представлены с таблице 4.
29
Таблица 3 .
Распределение больных в зависимости от модификации диетотерапии.
Диета
Количество больных:
Мужчин
Женщин
Рацион
редуцированной
калорийности (Ар)
23
10
13
Ар+
«Импакт Орал»
Ар+
«Ресурс 2,0 Файбер»
21
8
13
12
7
5
Таблица 4.
Среднесуточное содержание пищевых веществ и энергетическая ценность
антиатерогенной диеты, редуцированной по калорийности
Дни недели
Белки,г
Жиры, г
Углеводы, г
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
СРЕДНЕЕ: (за неделю)
+ Буфетная продукция:
Всего:
% Потерь при тепловой
обработке
Итого:
84,6
87,5
82,8
93,7
68,3
74,6
84,9
82,2
10,1
92,3
-6%
85,8
87,7
61,3
83,3
51,7
59,5
67,8
71,0
1,8
72,8
-12%
169,7
157,5
162,2
134,6
152,6
136,8
183,3
156,6
52,2
208,8
-9%
86,9
(21% энергии)
64,0
(34% энергии)
190,0
(45% энергии)
Пациенты второй группы дополнительно к рациону Ар получали смесь для
энтерального питания «ImpactOral» («Нестле», Швейцария) в количестве 237 мл в сутки
во второй завтрак - АрИ.
Пациенты третьей группы дополнительно к рациону Ар получали смесь для
энтерального питания «Resource® 2.0 + Fibre» («Нестле», Швейцария) в количестве 200
мл в сутки во второй завтрак - АрФ.
Химический состав смесей для энтерального питания «Импакт Орал», «Ресурс 2,0
Файбер» представлен в таблице 4.
«Impact® Oral» - полноценная сбалансированная смесь, обогащенная аргинином,
ПНЖК омега-3 и нуклеотидами, содержащая жизненно необходимые витамины и
микроэлементы. Иммунопитание IMPACT® предназначено для коррекции клинического,
метаболического и иммунологического статуса пациентов. Представляет собой готовую к
употреблению жидкую смесь, представленную в питьевой форме в жестких пакетиках по
237 мл.
30
«Resource® 2.0 + Fibre» - сбалансированное питание с высоким содержанием белка
и витаминов - специализированный продукт диетического питания для людей с
повышенными потребностями в белке, энергии, витаминах и микроэлементах.
Выпускается в бутылочках по 200 мл.
Таблица 4.
Химический состав смесей для энтерального питания.
Орал Импакт
100 мл/порция (237 мл)
Общая калорийность, ккал
Ресурс 2,0 Файбер
100 мл/порция (200 мл)
141/334
200/400
Белок, г
7,6/18
9/18
Жир, г
3,9/9,2
8,7/17,4
Из них: НЖК
1,8/4,3
0,7/1,4
МНЖК
0,7/1,7
5,7/11,4
ПНЖК
1,3/3,1
2,3/4,6
ПНЖК ω3
0,6/1,4
-
Углеводы, г
18,9/44,8
20/40
В том числе: глюкоза
11,1/26,3
6,4/12,8
лактоза
<0,02
<1
Пищевые волокна, г
1,4/3,3
2,5/5
Вит. А, мкг экв. ретинола
139/330
165/330
Вит. D3, мкг
0,94/2,2
2/4
Вит. К, мкг
9,4/22,3
15/30
Вит. С. мг
30,5/72,3
17/34
Вит. В1, мкг
0,17/0,4
0,2/0,4
Вит. В2, мкг
0,25/0,6
0,22/0,44
Вит. В6, мкг
0,21/0,5
0,35/0,70
Ниацин (РР), мкг
2,2/5,3
3/6
Фолиевая кислота, мкг
28/66,7
40/80
Вит. В12, мкг
0,8/1,9
0,72/1,44
31
Пантотеновая кислота, мг
1,14/2,7
0,9/1,8
Биотин, мкг
10,1/24
7/14
-
4/8
Холин, мг
38/89
-
Натрий, мг
148/350
100/200
Хлориды, мг
169/400
110/220
Калий, мг
190/450
210/420
Кальций, мг
114/270
175/350
Фосфор, мг
101/240
120/240
Магний, мг
32/76
20/40
Железо, мг
1,7/4
1,5/3
Цинк, мг
2,1/5
1,7/3,4
Медь, мкг
250/600
200/400
Иод, мкг
21/50
20/40
Селен, мкг
6,6/15,6
12/24
Марганец, мг
0,3/0,70
0,32/0,64
Хром, мкг
14,1/33,3
6,5/13
Молибден, мкг
22,5/53,3
15/30
Фторид, мг
0,21/0,5
0,15/0,30
690
470-520
Вит. Е, мкг экв. токоферола
Осмолярность, мОсм/л
Выбор смеси для ЭП произведен на основании количественного состава белка,
качественного и количественного состава жира, качественного и количественного состава
витаминно-минерального комплекса и незаменимых микронутриентов, а также удобства
применения.
Модификация базового рациона питания (Ар) назначением смесей для ЭП
производилась с целью обеспечения рациона физиологической нормой потребления белка
(0,9-1,0 г/кг массы тела пациента), восполнения в редуцированном по калорийности
рационе необходимого уровня потребления незаменимых микронутриентов (витаминов и
микроэлементов).
Химический состав применяемых рационов представлен в таблице 6.
32
Таблица 6.
Сравнительная характеристика применяемых диет.
Ар+
ДИЕТЫ
Ар
Ар+
«Импакт Орал»
«Ресурс 2,0 Файбер»
1680
2073,4
2072,2
Белок, г
86,9 (21%)
104,9 (20,2%)
104,9 (20,4%)
Жир, г
64 (34%)
79,4 (34,5%)
81,4 (35,4%)
21,5 (10,4%)
25,8 (11,2%)
22,9 (9,9%)
МНЖК
22,0 (10,6%)
23,7 (10,3%)
33,4 (14,5%)
ПНЖК
17,5 (8,5%)
18,8 (8,2%)
22,1 (9,6%)
190 (45%)
234,8 (45,3%)
230 (44,4%)
Углеводы, г (М/Д)
166,6
192,9
179,4
Углеводы, г (крахмал)
25,8
25,8
25,8
Углеводы, г (клетчатка)
9,8
13,1
14,8
Холестерин, мг
247
-
247
Натрий, мг
1306
1656
1506
Калий, мг
3072
3522
1492
Кальций, мг
778,4
1048,4
1128,4
Магний, мг
298
374
338
Фосфор, мг
1248
1488
1488
Железо, мг
10,9
14,9
13,9
Вит. В1, мг
0,86
1,26
1,26
Вит. В2, мг
1,7
2,3
2,14
Ниацин (РР), мг
17,4
22,7
23,4
Вит. С, мг
107,6
179,9
141,6
Общая калорийность, ккал
Из них: НЖК
Углеводы, г
Как видно из представленной таблицы, обогащение базового антиатерогенного
рациона редуцированного по калорийности смесями для ЭП позволило увеличить
количественное содержание белка, оптимизировать его жиронокислотный состав
(уменьшить содержание насыщенных и увеличить содержание в рационе моно- и
полиненасыщенных жирных кислот), обогатить рацион питания пищевыми волокнами и
незаменимыми микронутриентами.
33
Результаты исследований и их обсуждение
Анализируемые группы по всем исходным характеристикам были сопоставимы. Не
было выявлено статистических значимых различий между группами по возрасту,
антропометрическим данным, показателям биоимпедансметрии и др. Участники
исследования не принимали лекарственную терапию, которая могла бы повлиять на
результаты исследования, в том числе биологически активные добавки к пище и
витамины.
Результаты исследования показали, что пациенты хорошо переносили проводимую
диетотерапию, каких-либо побочных явлений и аллергических реакций отмечено не было
(табл. 7).
Таблица 7.
Оценка переносимости исследуемых смесей для энтерального питания
Показатели
Ар+
Ар+
«Импакт Орал»
«Ресурс 2,0 Файбер»
Баллы по 5-бальной шкале
Диспепсия:
1. отрыжка
2. тошнота
3. изжога
4. горечь во рту
Боли в животе
Аллергические реакции
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Независимо от варианта применяемой диетотерапии, практически у всех больных,
как основных групп, так и группы сравнения, в результате проведенного курса лечения,
наблюдалась положительная динамика клинической симптоматики: снижение частоты,
продолжительности и интенсивности кардиалгий, уменьшение слабости, сердцебиения,
одышки, повысилась толерантность к физической нагрузке.
Во всех наблюдаемых группах больных отмечена удовлетворительная редукция
массы тела, выраженная примерно в одинаковой степени. Так, масса тела у пациентов
группы АрИ за 14 дневный курс лечения снизилась с 147,6±6,0 кг до 138,9±5,4 кг (на
5,8%), у пациентов группы АрФ с 145,5±11,2 кг до 137,1±10,2 кг (на 5,8%), а у пациентов
группы сравнения (Ар) с 125,9±3,48 до 118,1±2,97 (на 6,2%). Индекс массы тела
уменьшился, соответственно, с 50,5 ±1,49 до 47,5±1,37, с 49,7±2,98 до 46,9±2,67 и с
44,6±0,64 до 41,9±0,70 кг/м2 (на 5,9%, 5,6% и 6,0%).
На фоне снижения массы тела у значительного большинства больных отмечено
существенное уменьшение антропометрических показателей, несколько более
выраженное у пациентов, получающих рацион АрФ (таблица 8). В частности, объем талии
у пациентов первой основной группы (АрИ) уменьшился с 140,8±4,3 см до 136,7±4,0 см
(на 2,9%), у пациентов второй основной группы (АрФ) с 130,8±7,1 см до 125,4±6,9 см (на
4,1%), а у пациентов группы сравнения с 123,3±2,6 см до 119,5±2,3 см (на 3,1%). Объем
бедер уменьшился, соответственно, с 132,0±3,6 см до 129,4±3,5 см (на 2,0%), с 124,5±8,4
см до 121,5±8,5 см (на 2,4%) и с 118,7±1,6 см до 115,6±1,6 см (на 2,7%). Соотношение
объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ – важного прогностического показателя риска
развития алиментарно зависимых заболеваний, развивающихся на фоне ожирения) у
пациентов, получающих основной рацион (Ар) и рацион обогащенный смесью для ЭП
34
«Импакт Орал» (АрИ), практически не изменилось, а у пациентов, получающих рацион
обогащенный смесью для ЭП «Ресурс 2,0 Файбер» (АрФ), уменьшилось на 2%, что
является позитивным фактом лечения у данной категории пациентов.
Результаты анализа композиционного состава тела полученные методом
биоимпедансного анализа свидетельствуют о благоприятных изменениях изучаемых
показателей во всех наблюдаемых группах больных, значительно более выраженные у
пациентов основных групп. В частности, редукция жировой массы тела у пациентов
группы АрИ составила 5,6% (с 74,2±3,5 кг до 70,0±3,3 кг), у пациентов группы АрФ 4,2%
(с 71,9±6,5 кг до 68,9±5,9 кг), а у пациентов группы сравнения - 2,5% (с 59,8±1,4 кг до
58,3±1,6 кг).Редукция тощей массы тела составила, соответственно, 6,7% (с 73,3±3,3 кг до
68,5±2,7 кг), 7,3% (с 73,6±6,1 кг до 68,3±5,5) и 5,1% (с 64,9±2,9 кг до 61,6±2,7 кг).
У значительного большинства больных при первичном обследовании было выявлено
избыточное содержание общей жидкости организма (ОЖ). Известно, что назначение
специализированного антиатерогенного рациона неизбежно сопровождается умеренным
дегидратационным эффектом. Согласно результатам проведенного нами исследования,
степень выраженности дегидратационного эффекта диетотерапии была большей у
пациентов получающих модифицированные рационы (антиатерогенный рацион
обогащенный смесями для ЭП). Так, ОЖ у пациентов группы АрИ уменьшилась в
результате проведенного курса диетотерапии на 7,4% (54,6±2,5 кг до 50,5±2,0 кг), у
пациентов группы АрФ на 8,2% (с 55,1±4,6 кг до 50,5±4,0 кг) и у пациентов группы Ар на
5,2% (с 48,0±2,1 кг до 45,5±2,0 кг). Это также свидетельствует о дополнительном
позитивном воздействии обогащения антиатерогенного рациона смесями для
энтерального питания.
Таблица 8.
Динамика состава тела (биоимпедансметрии) (М ± µ).
Показатель
Ар
Ар+
Ар+
«Импакт Орал»
«Ресурс 2,0
Файбер»
Вес, кг
0 д.
125,9±3,48
147,6±6,0
145,5±11,2
14 д. 118,1±2,97
138,9±5,4
137,1±10,2
Рост, см
1,68±0,02
1,71±0,02
1,71±0,04
2
ИМТ, кг/м
0 д.
44,6±0,64
50,5±1,49
49,7±2,98
14 д. 41,9±0,70*
47,5±1,37
46,9±2,67
Объем талии, см
0 д.
123,3±2,6
140,8±4,3
130,8±7,1
14 д. 119,5±2,3
136,7±4,0
125,4±6,9
Объем бедер,см
0 д.
118,7±1,6
132,0±3,6
124,5±8,4
14 д. 115,6±1,6
129,4±3,5
121,5±8,5
ОТ/ОБ
0 д.
1,04±0,02
1,07±0,03
1,07±0,04
14 д. 1,04±0,02
1,06±0,03
1,05±0,04
Жировая масса тела, кг
0 д.
59,8±1,4
74,2±3,5
71,9±6,5
14 д. 58,3±1,6
70,0±3,3
68,9±5,9
Тощая масса, кг
0 д.
64,9±2,9
73,3±3,3
73,6±6,1
14 д. 61,6±2,7
68,5±2,7
68,3±5,5
Мышечная масса, кг
0 д.
35,2±1,8
40,9±1,9
40,7±3,6
14 д. 33,1±1,7
40,0±1,7
40,4±3,3
35
Общая жидкость, кг
0 д.
14 д.
48,0±2,1
45,5±2,0
54,6±2,5
50,5±2,0
55,1±4,6
50,5±4,0
Частым нежелательным эффектом применения низкокалорийной диетотерапии
является редукция мышечной массы (ММ), обусловленная преимущественно дефицитом
содержания белка в рационах пониженной калорийности.
Результаты проведенного нами исследования показали, что у пациентов группы сравнения
в результате курса диетотерапии ММ уменьшилась на 5,8% (с 35,2±1,8 кг до 33,1±1,7 кг),
у пациентов получающих рацион АрИ - уменьшилась на 2,2% (с 40,9±1,9 кг до 40,0±1,7
кг), а у пациентов получающих рацион АрФ - осталась практически неизменной.
В целом, следует отметить, что представленные данные по динамике показателей
антропометрии и биоимпедансного анализа свидетельствуют о значимом положительном
влиянии комплексного лечения
(с включением смесей для ЭП) на массу тела,
антропометрические показатели и композиционный состав тела.
Известно, что применение рационов пониженной калорийности часто приводит к
уменьшению активности энергетического обмена – снижению величины энерготрат покоя
(основного обмена - ОО), уменьшению скоростей окисления макронутриентов (белков,
жиров и углеводов). Это имеет прогностически неблагоприятные последствия и повышает
риск нивелирования позитивных результатов коррекции (редукции) массы тела в
ближайший постстационарный период.
Анализ результатов проведенного нами исследования энергетического обмена
(непрямой респираторной калориметрии) пациентов показал, что обогащение базисного
рациона смесями для ЭП способствовало повышению активности энергетического
обмена, особенно расчитанному в условных единицах – отношение основного обмена к
массе тела (ОО/МТ) и отношение основного обмена к тощей массе тела (ОО/ТМТ)
(таблица 9).
Таблица 9.
Динамика энергетического обмена (М ± µ).
Показатель
Ар
Ар+
Ар+
«Импакт Орал»
«Ресурс 2,0
Файбер»
ОО, ккал/сутки
0 д.
1755±67
2613±150
2059±251
14 д. 1698±65
2530±135
2101±221
ОО/МТ
0 д.
17,7±0,8
17,8±0,8
14,4±1,2
14 д. 17,9±0,7
18,2±0,7
15,5±0,9
ОО/ТМТ
0 д.
32,0±1,0
35,8±1,6
28,5±2,5
14 д. 31,9±1,2
37,0±1,4
31,0±1,5
СОУ, г/сутки
0 д.
164,5±20,8
197,2±31,7
213,7±69,2
14 д. 154,9±14,7
175,8±20,9
200,3±70,6
СОУ/ТМ
0 д.
1,70±0,23
1,36±0,20
1,13±0,39
14 д. 1,72±0,19
1,26±0,14
1,13±0,43
СОУ/ТМТ
0 д.
3,02±0,40
2,76±0,41
2,31±0,85
14 д. 3,04±0,30
2,56±0,30
2,37±0,96
СОЖ, г/сутки
0 д.
112,9±12,1
194,4±19,4
142,2±26,0
14 д. 111±8,0
200,1±10,8
151,2±28,7
36
СОЖ/МТ
СОЖ/ТМТ
СОБ, г/сутки
СОБ/МТ
СОБ/ТМТ
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
1,13±0,12
1,21±0,09
2,00±0,19
2,19±0,17
62,1±3,7
63,7±2,7
0,63±0,04
0,65±0,05
1,11±0,07
1,25±0,04
1,31±0,12
1,45±0,06
2,61±0,20
2,95±0,13
86,2±7,1
87,6±4,9
0,59±0,04
0,63±0,03
1,18±0,07
1,28±0,05
0,80±0,21
0,90±0,22
1,56±0,40
1,75±0,41
81,7±9,4
83,3±8,8
0,45±0,08
0,48±0,08
0,89±0,17
0,96±0,16
Так, у пациентов группы сравнения ОО в результате диетотерапии уменьшился на
3,3% (с 1755±67 ккал/сутки до 1698±65 ккал/сутки), а его удельные показатели (ОО/МТ и
ОО/ТМТ) остались практически неизменными. У пациентов, получающих рацион АрИ,
величина ОО понизилась на 3% (с 2613±150 ккал/сутки до 2530±135 ккал/сутки),
удельные величины (ОО/МТ и ОО/ТМТ) повысились на 2,5% (с 17,8±0,8 до 18,2±0,7) и
3,4% (с 35,8±1,6 до 37,0±1,4), соответственно. У пациентов, получающих рацион АрФ,
величина ОО повысилась на 2% (с 2059±251 ккал/сутки до 2101±221 ккал/сутки), на 8%
посылилось отношение ОО к МТ (с 14,4±1,2 до 15,5±0,9) и на 9% (с 28,5±2,5 до 31,0±1,5)
повысилось отношение ОО к ТМТ.
Похожая тенденция выявлена и при анализе результатов скоростей окисления
макронутриентов, в наибольшей степени выраженные в динамике скорости окисления
жиров (СОЖ, г/сутки). Так, СОЖ у пациентов группы сравнения в результате
проведенного курса диетотерапии снизилась на 2% (с 112,9±12,1 до 111,0±8,0 г/сутки), а
удельные показатели (СОЖ/МТ и СОЖ/ТМТ) повысились на 7% (с 1,13±0,12 до
1,21±0,09) и 9% (2,00±0,19 до 2,19±0,17), соответственно. У пациентов, получающих
рацион АрИ СОЖ посысилась на 3% (с 194,4±19,4 до 200,1±10,8 г/сутки), СОЖ/МТ
повысилась на 11% (с 1,31±0,12 до 1,45±0,06), СОЖ/ТМТ повысилась на 13% (с 2,61±0,20
до 2,95±0,13). У пациентов, получающих рацион АрФ СОЖ посысилась на 6% (с
142,2±26,0 до 151,2±28,7 г/сутки), СОЖ/МТ повысилась на 11,5% (с 0,80±0,21 до
0,90±0,22), СОЖ/ТМТ повысилась на 13% (с 1,56±0,40 до 1,75±0,41).
Все это свидетельствует о крайне благоприятном воздействии изучаемых
модифицированных рационов на энергетический обмен пациентов и должно
способствовать пролангированию и усилению достигутых результатов лечения по массе
тела и его композиционному составу.
Проведенный курс лечения оказал значительный позитивный эффект на параметры
центральной гемодинимики (таблица 10).
Таблица 10.
Динамика показателей АД и ЧСС (М ± µ).
Показатель
Ар
Ар+
Ар+
«Импакт Орал»
«Ресурс 2,0
Файбер»
САД,
0 д.
139,4±4,03
149,0±3,66
162,9±5,25
мм рт.ст.
14 д. 120,3±1,70***
122,9±1,34***
125,8±2,51***
ДАД,
0 д.
88,3±2,45
94,8±2,29
97,9±3,40
мм рт.ст.
14 д. 76,5±1,15***
81,7±0,76***
88,3±1,23**
37
ЧСС,
уд/мин.
0 д.
14 д.
79,7±2,62
71,7±1,46*
80,3±2,58
72,9±1,39*
72,8±3,25
71,8±2,01**
* p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001
В частности, уровень систолического артериального давления (САД) у пациентов во
всех трех исследуемых группах (Ар, АрИ, АрФ) достоверно снизился со 139,4±4,03 до
120,3±1,70 мм рт.ст. (на 14% p<0,001), со 149,0±3,66 до 122,9 ±1,34 мм рт.ст. (на 18%
p<0,001) и со 162,9±5,25 до 125,8±2,51 мм рт.ст. (на 23% p<0,001). Уровень
диастолического артериального давления (ДАД) достоверно снизился с 88,3±2,45 до
76,5±1,15 мм рт.ст. (на 13% p<0,001), с 94,8±2,29 до 81,7±0,76 мм рт.ст. (на 14% p<0,001) и
с 97,9±3,40 до 88,3±1,23 мм рт.ст. (на 15%, p<0,01). Частота сердечных сокращений (ЧСС)
в результате проведенного курса лечения осталась практически неизменной и в пределах
нормальных значений (60-80 ударов/минуту).
Снижение массы тела, стабильность показателей центральной гемодинамики
способствовали повышению толерантности к физической нагрузке, о чем можно судить
по увеличению количества метров пройденных человеком средним темпом за 6 минут
(тест с 6-ти минутной ходьбой) (таблица 11).
Таблица 11.
Динамика толерантности к физической нагрузке (М ± µ).
Показатель
Ар
Ар+
Ар+
«Импакт Орал»
«Ресурс 2,0
Файбер»
Тест с 6-ти минутной
0 д.
383±26
258±20
265±47
ходьбой, м
14 д. 425±23
307±22
319±42
У пациентов группы сравнения результаты теста с 6-ти минутной ходьбой
увеличились в процессе лечения на 11% (с 383±26 м до 425±23 м), у пациентов первой
основной группы (АрИ) на – 19% (с 258±20 м до 307±22 м), у пациентов второй основной
группы (АрФ) – на 20% (с 265±47 м до 319±42 м).
Обращает на себя внимание, что динамика вышеуказанных показателей (САД, ДАД,
толерантности к физической нагрузке) была значительно более выраженной, в результате
проведенного курса диетотерапии, у пациентов, получающих модифицированные
рационы, т.е. рационы питания, обогащенные смесями для ЭП (АрИ и АрФ).
Результаты первичного обследования биохимического профиля крови и после
проведенного курса лечения представлены в таблице 12.
Таблица 12.
Динамика показателей биохимического анализа крови (М ± µ).
Показатель
Ар
Ар+
Ар+
Норма
«Импакт
«Ресурс 2,0
Орал»
Файбер»
ОХС,
0 д. 5,15±0,23
5,45±0,21
4,68±0,29
0-5,0
ммоль/л
14 д. 4,66±0,19
4,63±0,20*
4,14±0,26
ТГ,
0 д. 2,05±0,24
2,25±0,29
1,69±0,20
0-1,7
ммоль/л
14 д. 1,91±0,13
1,97±0,15
1,86±0,18
ХС ЛПВП,
0 д. 1,13±0,05
1,15±0,06
1,21±0,08
м>1,0
ммоль/л
14 д. 0,95±0,04
0,99±0,06
0,96±0,06*
ж>1,2
38
ХС ЛПНП,
ммоль/л
ХС ЛПОНП,
ммоль/л
КА,
Ед
Глюкоза,
ммоль/л
Мочевина,
ммоль/л
Моч. кислота,
ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
Калий,
мг/мл
О.билирубинн,
ммоль/л
АСТ,
Ед/л
АЛТ,
Ед/л
Фибриноген,
мг%
Протромбиновая
активность, %
Протромбиновое
время, сек
сек.
МНО
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
0 д.
14 д.
3,09±0,19
2,84±0,17
0,93±0,11
0,87±0,06
3,56±0,23
3,91±0,25
6,01±0,36
5,68±0,17
4,33±0,43
5,45±0,56
422±21
525±34*
67,4±2,6
87,4±2,0
4,3±0,1
4,4±0,1
16,3±1,9
14,8±1,6
35,1±4,0
36,6±3,8
36,2±5,0
43,6±6,4
395,2±25,2
466,7±17,7*
114,9±3,3
120,2±3,2
13,6±0,1
13,3±0,1
0,95±0,01
0,92±0,01
1,94±0,28
2,74±0,17
1,02±0,13
0,93±0,07
3,90±0,24
3,97±0,33
6,13±0,24
5,84±0,16
3,68±0,27
4,97±0,53*
418±19
522±32*
60,8±2,8
70,1±4,2
4,5±0,1
6,5±1,9
14,3±1,2
12,5±1,2
30,8±4,3
34,7±4,2
38,0±6,6
48,2±9,7
447,7±18,7
451,0±20,2
111,5±5,1
101,2±4,7
14,7±1,5
21,6±6,2
1,04±0,10
1,03±0,05
2,70±0,27
2,34±0,25
0,77±0,09
0,84±0,08
3,00±0,30
3,43±0,36
5,34±0,15
5,63±0,18
4,24±0,34
5,60±0,51*
401±41,1
524±46
57,8±3,1
66,2±6,8
4,3±0,1
4,8±0,2
12,7±2,1
9,9±0,6
28,6±7,8
27,4±3,0
28,8±6,6
34,2±5,2
487,0±32,0
523,0±33,0
102,4±5,5
98,4±6,1
14,6±0,4
14,1±0,5
1,00±0,03
1,03±0,03
0-2,8
0-0,77
2-3
3,9-5,8
м 3,0-9,2
ж 2,6-7,2
м 200-420
ж 140-340
м 54-97
ж 44-80
3,8-5,3
8,5-20,5
м 0-40
ж 0-35
м 0-40
ж 0-35
450-200
м 155-67
ж 138-81
12-15
м 0,85-1,06
ж 0,88-1,1
* p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001
Как видно из таблицы, динамика изучаемых биохимических показателей после
проведенного воздействия (медикаментозной и диетотерапии) имела неоднозначный
характер.
Так, уровень общего холестерина сыворотки крови (ОХС) в разной степени
снизился во всех исследуемых группах: в группе сравнения с 5,15±0,23 до 4,66±0,19
ммоль/л (на 10%), в первой основной группе (АрИ) с 5,45±0,21 до 4,63± 0,20 ммоль/л (на
15% p<0,05) и во второй основной группе (АрФ) с 4,68±0,29 до 4,14±0,26 ммоль/л (на
12%).
Уровень ТГ у пациентов группы сравнения снизился с 2,05±0,24 до 1,91±0,13
ммоль/л (на 7%) , у пациентов первой основной группы снизился с 2,25±0,29 до 1,97±
0,15 ммоль/л (на 13%), а у пациентов второй основной группы повысился с 1,69±0,20 до
1,86± 0,18 ммоль/л (на 10%).
Уровень ХС ЛПВП снизился, соответственно, с 1,13±0,05 до 0,95±0,04 ммоль/л
(на 17% p<0,05), с 1,15± 0,06 до 0,99± 0,06 ммоль/л (на 14%) и с 1,21± 0,08 до 0,96± 0,06
(на 21% p<0,05).
39
Уровень ХС ЛПНП во второй основной группе снизился с 2,70±0,27 до 2,34±0,25
ммоль/л (на 13%), в группе сравнения снизился с 3,09±0,19 до 2,84±0,17 ммоль/л (на 8%),
а в первой основной группе повысился с 1,94±0,28 до 2,74±0,17 ммоль/л (на 40%).
Коэффициент атерогенности (интегральный показатель липидограммы по
склонности к атерогенезу) у пациентов группы сравнения и первой основной группы
остался практически неизменным, у пациентов второй основной группы повысился на
14%, но остался в пределах референсных значений.
Результаты показателей состояния гепатобилиарной системы (общего билирубина,
АСТ, АЛТ) после проведенного курса диетотерапии не выявили существенных различий
в их динамике между исследуемыми группами.
Результаты коагулограммы и динамики уровня глюкемии также оказались
неоднозначными, но имели лишь слабые разнонаправленные тенденции.
Обращает на себя внимание динамика показателей белкового обмена пациентов
(мочевины, мочевой кислоты, креатинина).
Следует уточнить, что данные показатели у значительного большинства пациентов
исходно превышали нормальные значения, и у многих больных при первичном
обследовании было диагностировано нарушение пуринового обмена.
Характер изменения изучаемых показателей в процессе проведенного курса
диетотерапии имел однонаправленные тенденции во всех исследуемых группах. Так, у
пациентов группы сравнения уровень мочевины крови в результате проведенного курса
диетотерапии повысился с 4,33±0,43 до 5,45±0,56 ммоль/л (на 26%), у пациентов,
получающих рацион обогащенный смесью ЭП «Импакт Орал» повысился с 3,68± 0,27 до
4,97± 0,53 (на 35% p<0,05), а у пациентов, получающих рацион обогащенный смесью ЭП
«Ресурс 2,0 Файбер» повысился с 4,24±0,34 до 5,60±0,51 ммоль/л (на 32% p<0,05).
Уровень мочевой кислоты повысился, соответственно, с 422±21до 525±34 ммоль/л (на
25% p<0,05), с 418±19 до 522±32 ммоль/л (на 25% p<0,05) и с 401±41,1 до 524±46 ммоль/л
(на 31%).
Иными словами, динамика мочевины и мочевой кислоты после проведенного курса
диетотерапии имела однозначную отрицательную тенденцию, но без существенного
различия между исследуемыми группами больных.
В результате проведенного курса диетотерапии выявлены колебания уровня
креатинина в сторону увеличения его содержания в крови, существенно более
выраженные у пациентов, получающих стандартный рацион редуцированной
калорийности (группа сравнения - Ар). В частности, у пациентов первой основной группы
отмечено повышение уровня креатинина крови с 60,8±2,8 до 70,1±4,2 мкмоль/л (на 15%),
у пациентов второй основной группы – с 57,8±3,1 до 66,2±6,8 мкмоль/л (на 14%), а у
пациентов группы сравнения – с 67,4±2,6 до 87,4±2,0 (на 30%).
Но, следует подчеркнуть, что, несмотря на прирост уровня креатинина крови в
результате лечения, его значение в большинстве случаев (у значительного большинства
больных) оставалось в нормальных пределах.
Учитывая динамику показателей белкового обмена после проведенного курса
диетотерапии, для определения прогностически значимых воздействий этого на организм
в целом и функцию почек в частности, был произведен расчет у пациентов скорости
клубочковой фильтрации (СКФ).
40
Таблица 13.
Показатель
СКФ, мл/мин
Динамика скорости клубочковой фильтрации (М ± µ).
Ар
Ар+
Ар+
«Импакт
«Ресурс 2,0
Орал»
Файбер»
0 д. 203,0±9,3
248,3±18,8
280,0±34,5
14 д. 146,8±8,7*** 202,7±19,1
230,3±30,5
Норма
≥90
*** p<0,001
Согласно полученным данным (таблица 13), у пациентов группы сравнения
отмечено достоверное снижение СКФ с 203,0±9,3 до 146,8±8,7 мл/мин. (на 28% p<0,001),
у пациентов первой основной группы – с 248,3±18,8 до 202,7±19,1 мл/мин. (на 18%) и у
пациентов второй основной группы - с 280,0±34,5 до 230,3±30,5 мл/мин. (на 18%). Т.е.
колебания данного параметра только имели некоторую отрицательную тенденцию и
остались с уверенностью в пределах нормальных значений (≥90 мл/мин) после
проведенного курса диетотерапии с нутритивной поддержкой у значительного
большинства больных.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что
дополнительное включение в рацион редуцированной калорийности смесей для
энтерального питания с целью восполнения физиологических потребностей в белке и
микронутриентах у пациентов с выраженным ожирением, осложненным развитием
хронической сердечной недостаточности, способствует активации энергетического
обмена, адекватной редукции массы тела, оптимальному изменению композиционного
состава тела, нормализации параметров центральной гемодинамики, улучшению
большинства параметров метаболического статуса и может быть рекомендовано в
качестве элемента комплексной диетотерапии для достижения долгострочного результата
лечения и профилактики возможных осложнений.
3.4. СВЕДЕНИЯ О ПАТЕНТОВАНИИ: нет
3.5. СТЕПЕНЬ ГОТОВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ К ВНЕДРЕНИЮ
Медицинская технология может быть внедрена в практику лечебнопрофилактических учреждений Российской Федерации в виде методических
рекомендаций по диетотерапии пациентов с ожирением и диастолической формой
хронической сердечной недостаточности.
3.6. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Здравоохранение: внутренние болезни, диетология, терапия, кардиология,
обучение
студентов
высших
медицинских
учебных
заведений,
курсантов
сертификационных и тематических циклов усовершенствования и специализации врачей
по диетологии и нутрициологии.
3.7. РЕАЛИЗАЦИЯ В ПРАКТИКЕ
Клиника ФГБНУ «НИИ питания», кафедра диетологии ГБОУ ДПО «Российская
медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра
диетологии и нутрициологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.
41
4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, результаты разработки настоящей медицинской технологии
позволяют заключить следующее:




показаниями для проведения специализированной диетотерапии СН у больных
ожирением являются: наличие характерной клинической картины, признаков
кардиального ремоделирования по данным функциональных методов исследования и
повышение специфических биомаркеров плазмы крови (альдостерон, ренина,
ангиотензин II, натрийуретические пептиды).
Энергетическая ценность рациона питания и его химический состав должны
рассчитываться с учетом исходного индекса массы тела больного, композиционного
состава тела и уровня энерготрат покоя. Недопустимо избыточное снижение
калорийности, т.к. это приводит к потере мышечного компартмента тела, развитию
вторичного гиперальдестеронизма и дальнейшему прогрессированию СН (уровень
доказательности II B).
Оптимизация химического состава и калорийности диетических рационов
осуществляется путем использования в лечебном и профилактическом питании
специализированных диет для больных ожирением и СН (диет с модифицированным
макронутриентным составом), специализированных продуктов питания (СПП) для
энтерального питания, продуктов с заданным химическим составом. Это позволяет
улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и всего
организма в целом.
Одна из важнейших целей оптимизации диетотерапии является коррекция
композиционного состава тела у больных ожирением и диастолической СН, что
может проводиться путем включения в диету смесей для энтерального питания,
содержащих легковсасывающиеся белки и пептиды. Кроме того, для этих целей могут
быть рекомендованы БАД к пище - источники коньюгированной линолевой кислоты,
биофлавоноидов или фитоэкдистероидов.
42
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б. Современные подходы к лечению ожирения. Качественная
клиническая практика. 2002.
2. Бутров А.В., Евдокимов Е.А., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н., Попова Т.С., Луорт
В.М., Хвитов В.Б., Хорошилов И.Е. «Методология применения парентерального и
энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных» Москва, 2003
г.
3. Бутрова С.А. Сибутрамин в лечении ожирения, РМЖ, 2001, 9 (9), стр. 348-351.
4. Заиченко А.И., Волгарев М.Н., Бондарев Г.И. и др. «Методические рекомендации по
вопросам изучения фактического питания и состояния здоровья населения в связи с
характером питания» Москва, 1984 г.
5. Лечение ожирения, рекомендации для врачей, под ред. БутровойС..А., 2000.
6. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Петухов А.Б. Питание человека (основы нутрициологии)
Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002, 572с
7. Погожева А.В., Дербенева С.А., Богданов А.Р., Каганов Б.С. Алиментарная коррекция
нарушений пищевого статуса у пациентов с метаболическим синдромом// Вопросы
питания. 2009. Т. 78. № 6. С. 42-47.
8. Разжевайкин В.Н., Шпитонков М.И., Герасимов А.Н.. Применение метода
корреляционной адаптометрии в медико-биологических задачах. // Исследование
операций (модели, системы, решения). М.: ВЦ РАН, 2002.- С.51-55.
9. Савельева Л.В. Современные подходы к лечению ожирения, Врач, 2000, 12, стр. 1214.
10. Тутельян В.А., Чиссов В.И. Клинические рекомендации по организации энтерального
питания онкологических больных в лечебно-профилактических учреждениях // МЗСР,
Москва, 2010, с.25.
11. Bedogni G. et al. Use of bioelectric impedance analysis (BIA) in children with alterations of
body water distribution // Appl. Radiat. Isot..- 1998.- Vol. 49 (5-6).-P.619-620.
12. Bray G.A. Clinical evaluation and introduction to treatment of overweight. In:
Contemporary Diagnosis and Management of Obesity, 1998, 131-166.
13. Colditz G. A. Nurses Health Study, Ann Intern Med, 1995, 122, 481-486.
14. Eckerson J.M. et al. Validity of bioelectrical impedance equations for estimating percent fat
in males// Med. Sci. Sports. Exerc.- 1996.- Vol.28(4).- p.523-530.
15. Elia M, Ward LC. New techniques in nutritional assessment: body composition methods//
Proc. Nutr. Soc.- 1999.- Vol. 58(1).- p.33-38.
16. Ferguson LR. Nutrigenomics—Integrating genomic approaches into nutrition research //
Mol Diagn Ther.-2006.-Vol.10.-Р.101-108.
17. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Cause-specific excess death
associated with underweight, overweight and obesity // JAMA. — 2007; 298: 2028-37.
18. Gibney M., Walsh M., Brennan L et al. Metabolomics in human nutrition: opportunities and
challenges // Am. J. Clin. Nutr.-2005.-Vol.82.-№3.-Р.497-503.
19. Jeejeebhoy K.N. Nutrition.-2000. - 16 (7-8): 585-90
20. King H et al. Global burden of diabetes, 1995-2025 // Diabetes Care.-1998.-Vol. 21.-Р.14141431.
43
21. Mark Bessler Multidisciplinary Management of Obesity, 1999, 85th Clinical Congress of the
American College of Surgeons.
22. Miller D.S., Mumford P. Obesity: phisical activity and nutrition. Proc.Nutr.Soc. 1966; 25(2),
p.100-107
23. Ohkawa S , Odamaki M., Miyaji K. Am. J.Clin. Nutr. 2000, 71 (2): 485-90
24. P Mustajoki & T Pekkarinen Very low energy diets in the treatment of obesity, Obesity
reviews, 2001, 2 (1), 61 - 72.
25. Rodriguez G, Moreno LA, Sarria A, Fleta J, Bueno M. Assessment of nutritional status and
body composition in children using physical anthropometry, and bioelectrical impedance:
influence of diurnal variations// J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr.- 2000.- Vol. 30(3). – 305309.
26. Royston G. Metabolomics of a Superorganism // J. Nutr.-2007.-Vol.-137.-Р.259S-266S.
27. Shulaev V. Metabolomics technology and bioinformatics // Brief Bioinform.-2006.-Vol.7.P.128-139.
28. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., et al. Effects of the amount of exercise on body
weight, body composition, and measures of central obesity: STRRIDE — a randomized
controlled study // Arch. Intern. Med. — 2004; 164: 31-9.
29. Stephan Rossner et al. Weight loss, weight maintenance, and improved cardiovascular risk
factors after 2 years treatment with Orlistat for Obesity, Obesity research, 2000, 8 (1), 49-61.
30. Steuer R. Review: on the analysis and interpretation of correlations in metabolomic data //
Brief. Bioinform.-2006.- Vol.7.-№2.-Р.151-158.
31. Stunkard A., Messick S. // J Psychosom. Res., 1985;29;71-83;
32. Van Loan M.D. et al. Association of bioelectrical resistance with estimates of fat- free mass
determined by densitometry and hydrometry// Am. J. Hum. Biol.- 1990.- Vol.2.- p.219-226.
33. Zhang X., Yap Y., Wei D., et al. Novel omics technologies in nutrition research //
Biotechnology Advances.-2008.-Vol.26.-P.169-176.
34. Zemel BS, Riley EM, Stallings VA. Evaluation of methodology for nutritional assessment in
children: anthropometry, body composition, and energy expenditure// Annu. Rev. Nutr.1997.- Vol. 17.- p. 211-235.
44
Приложение №1. Характеристика специлизированной диеты для больных с
хронической сердечной недостаточностью и ожирением (вариант 1)
СРЕДНЕСУТОЧНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ И
ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Дни недели
Белки,г.
Жиры,г.
Углеводы,г.
ПОНЕДЕЛЬНИК
94,1
85,3
171,0
ВТОРНИК
93,0
86,4
142,9
СРЕДА
91,5
72,4
158,2
ЧЕТВЕРГ
102,2
85,7
127,0
ПЯТНИЦА
77,5
63,4
120,0
СУББОТА
86,3
63,0
113,0
ВОСКРЕСЕНЬЕ
90,3
59,8
168,6
СРЕДНЕЕ: (за неделю)
90,8
73,6
143,0
+ БУФЕТНАЯ ПРОДУКЦИЯ:
6,8
1,2
35,1
ВСЕГО:
97,6
74,8
178,1
97,6
(22% энергии)
74,8
(38% энергии)
178,1
(40% энергии)
ИТОГО:
СРЕДНЕСУТОЧНАЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ 1775 Ккал
45
ПРИМЕРНЫЙ ДЕНЬ СЕМИДНЕВНОГО МЕНЮ
Наименование блюда
Выход
Белки
Жиры
Углеводы
50
150/10
13,0
1,9
14,5
10,3
14,0
130/50
1,4
1,6
2,3
150
50
0,5
9,5
0,5
4,5
12,9
0,6
250/5
2,2
6,0
12,0
100/5
200/10
23,3
4,1
1,4
10,7
0,7
33,5
180
0,2
0,2
6,1
200
60
1,1
0,3
26,4
140/20
22,1
16,9
12,9
190
130/50
8,0
1,4
6,7
1,6
41,7
2,3
180/10
5,4
10,1
7,2
94,1
85,3
171,0
Белки
6,6
0,2
6,8
Жиры
1,2
1,2
Углеводы
34,2
0,9
35,1
1 ЗАВТРАК
1.Сыр
2.Салат из свеклы и яблок с растительным
маслом
3.Кофейный напиток с молоком
2 ЗАВТРАК
1.Фрукты свежие
2.Творог свежеприготовленный
ОБЕД
1.Суп из сборных овощей вегетарианский,
со сметаной, без соли
2.Рыба отварная без соли
3. Картофель отварной с растительным
маслом без соли
4.Компот из свежих яблок без сахара.
ПОЛДНИК
1.Отвар шиповника
2.Чернослив размоченный
УЖИН
1.Пудинг творожный запеченный со
сметаной без сахара
2.Запеканка морковная с черносливом
3.Чай с молоком
НА НОЧЬ
1.Кефир с растительным маслом
ИТОГО:
Буфетная продукция
Хлеб ржаной (или с отрубями)
Лимон
Итого:
Выход
100
30
46
Приложение №2.
Характеристика специлизированной диеты для больных с хронической сердечной
недостаточностью и ожирением (вариант 2)
СРЕДНЕСУТОЧНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ
ЦЕННОСТЬ
Дни недели
Белки,г.
Жиры, г.
Углеводы, г.
ПОНЕДЕЛЬНИК
75,4
60,6
172,0
ВТОРНИК
89,6
71,4
169,6
СРЕДА
99,3
73,7
169,2
ЧЕТВЕРГ
94,5
56,2
156,7
ПЯТНИЦА
92,2
76,7
215,8
СУББОТА
92,3
55,9
220,4
ВОСКРЕСЕНЬЕ
94,2
80,4
178,8
СРЕДНЕЕ: (за неделю)
91,0
67,7
183,5
+ БУФЕТНАЯ ПРОДУКЦИЯ:
17,1
13,1
71,9
ВСЕГО:
% потерь при тепловой
обработке
108,1
80,8
255,4
-6%
-12%
-9%
ИТОГО:
101,6
(22% энергии)
71,1
(32% энергии)
Холестерин – 122
мг
СРЕДНЕСУТОЧНАЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
47
1976 Ккал
232,4
(46% энергии)
ПРИМЕРНЫЙ ДЕНЬ СЕМИДНЕВНОГО МЕНЮ
Наименование блюда
1 ЗАВТРАК
1.Омлет белковый паровой
2.Салат из помидоров и огурцов со
сметаной
3. Каша гречневая молочная вязкая без
сахара, с маслом сливочным
4.Кофейный напиток с молоком
Выход
Белки
Жиры
Углеводы
110
170/10
9,2
1,5
1,5
1,7
2,6
5,1
200/10
9,1
12,9
33,1
130/50
1,4
1,6
2,3
60
200
1,1
0,7
0,3
0,7
26,4
17,2
250/5
110
200
180
2,2
20,6
5,3
0,6
6,0
9,2
6,0
0,2
12,0
7,2
10,7
14,6
200
50
130
9,5
0,6
4,5
0,6
0,6
15,9
100
150/10
180
29,6
2,5
-
16,4
10,3
-
0,1
14,2
-
180
5,4
1,8
7,2
99,3
73,7
169,2
Белки
Жиры
Углеводы
13,2
3,7
0,2
2,4
10,7
-
68,4
2,6
0,9
17,1
13,1
71,9
2 ЗАВТРАК
1.Чернослив размоченный
2.Фрукты свежие (кроме бананов)
ОБЕД
1.Суп из сборных овощей со сметаной
2.Бефстроганов из отварного мяса
3.Овощи на пару
4.Компот без сахара
ПОЛДНИК
1.Отвар шиповника
2.Творог свежеприготовленный
3.Яблоко печеное без сахара
УЖИН
1.Индейка отварная
2.Винегрет с растительным маслом
3.Чай
НА НОЧЬ
1.Кефир (или Йогурт 125 г)
ИТОГО:
Буфетная продукция
Хлеб ржаной (или с отрубями)
Орехи
Лимон
200
20
30
Итого:
48
Приложение №3. Уровни доказательности и классы рекомендации
Уровень
Источник доказательств
I (1)
Проспективныерандомизированные контролируемые исследования.
Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием
большого количества пациентов и получением большого количества данных.
Крупные мета-анализы.
Как
минимум
одно
хорошо
организованное
рандомизированное
контролируемое исследование.
Репрезентативная выборка пациентов.
Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным
количеством данных.
Несколько исследований с небольшим количеством пациентов.
Хорошо организованное проспективное исследование когорты.
Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне.
Результаты не презентативны в отношении целевой популяции.
Хорошо организованные исследования «случай-контроль».
Нерандомизированные контролируемые исследования.
Исследования с недостаточным контролем.
Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной
или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками.
Ретроспективные или наблюдательные исследования.
Серия клинических наблюдений.
Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную
рекомендацию.
Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально
подтвержденные и теоретически обоснованные.
II (2)
III (3)
IV (4)
Класс
Описание
Расшифровка
A
Рекомендация основана на высоком
уровне доказательности (как минимум
1 убедительная публикация I уровня
доказательности,
показывающая
значительное превосходство пользы
над риском).
Рекомендация основана на среднем
уровне доказательности (как минимум
1 убедительная публикация II уровня
доказательности,
показывающая
значительное превосходство пользы
над риском).
Рекомендация основана на слабом
Метод/терапия первой линии; либо в
сочетании
со
стандартной
методикой/терапией.
B
C
49
Метод/терапия второй линии; либо
при отказе, противопоказании, или
неэффективности
стандартной
методики/терапии.
Рекомендуется
мониторирование
побочных явлений.
Нет возражений против данного
уровне доказательности (но как
минимум 1 убедительная публикация
III
уровня
доказательности,
показывающая
значительное
превосходство пользы над риском) или
нет убедительных данных ни о пользе,
ни о риске).
D
метода/терапии или нет возражений
против продолжения
данного
метода/терапии.
Рекомендовано
при
отказе,
противопоказании,
или
неэффективности
стандартной
методики/терапии,
при
условии
отсутствия побочных эффектов.
Отсутствие убедительных публикаций Не рекомендовано.
I, II или III уровня доказательности,
оказывающих
значительное превосходство пользы
над риском, либо убедительные
публикации I, II или III уровня
доказательности,
показывающие
значительное превосходство риска над
пользой.
50