Диетотерапия с применением энтерального

Общероссийская общественная организация
«Российский союз нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой
индустрии»
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение
«Научно-исследовательский институт питания»
Клинические рекомендации
Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением
с синдромом обструктивного апноэ сна.
Москва 2015
1
Клинические рекомендации: Диетотерапия с применением энтерального питания у больных
ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна.
Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией по диетологии
Экспертного Совета в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской
Федерации ………июня 2015 г. в составе:
Утверждены решением Президиума ассоциации «Национальная ассоциация клинического
питания» ………июня 2015 г.
Рабочая группа
Руководитель:
Тутельян В.А., академик РАН, профессор, Москва
Авторы текста:
Богданов А.Р., к.м.н., Москва
Дербенева С.А., к.м.н., Москва
Богданова А.А., к.м.н., Москва
Феофанова Т.Б., к.м.н., Москва
Залетова Т.С., Москва
Шамшева Д.С, Москва
Эксперты, принимавшие участие в обсуждении и одобрении клинических
рекомендаций:
Рецензенты
2
1.
Методология формирования клинических рекомендаций.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных
базах данных по ключевым словам, связанным с нарушениями метаболического статуса у
больных ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна с соответствующими разделами
клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности источников (Agree).
В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и
рекомендации: МР 2.3.1.24.32-08 «Нормы физиологических потребностей организма в
пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации»;
«Стандарты медицинской помощи при ожирении», а также эпидемиологические данные и
научные работы по данной проблематике в Российской Федерации.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами
рекомендаций (табл.1 и 2).
Таблица 1. Уровни доказательности
Уровень
I (1)
II (2)
III (3)
IV (4)
Источник доказательств
Проспективные рандомизированные контролируемые исследования.
Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием
большого количества пациентов и получением большого количества данных.
Крупные мета-анализы.
Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое
исследование.
Репрезентативная выборка пациентов
Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным
количеством данных.
Несколько исследований с небольшим количеством пациентов.
Хорошо организованное проспективное исследование когорты.
Мета-анализы ограничены но проведены на хорошем уровне.
Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции.
Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
Нерандомизированные контролируемые исследования.
Исследования с недостаточным контролем.
Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной
или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками.
Ретроспективные или наблюдательные исследования.
Серия клинических наблюдений.
Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную
рекомендацию
Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально
подтвержденные и теоретически обоснованные
3
Таблица 2. Классы рекомендаций.
Класс
A
Описание
Рекомендация основана на высоком уровне
доказательности (как минимум 1 убедительная
публикация I уровня доказательности,
показывающая значительное превосходство
пользы над риском)
Рекомендация основана на среднем уровне
доказательности (как минимум 1 убедительная
публикация II уровня доказательности,
показывающая значительное превосходство
пользы над риском)
B
C
Рекомендация основана на слабом уровне
доказательности (но как минимум 1 убедительная
публикация III уровня доказательности,
показывающая значительное превосходство
пользы над риском) или
нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)
D
Отсутствие убедительных публикаций I, II или III
уровня доказательности, показывающих
значительное превосходство пользы над риском
Расшифровка
Метод/терапия первой
линии;
либо в сочетании со
стандартной
методикой/терапией
Метод/терапия второй
линии;
либо при отказе,
противопоказании, или
неэффективности
стандартной
методики/терапии.
Рекомендуется
мониторирование побочных
явлений
Нет возражений против
данного метода/терапии
или нет возражений против
продолжения данного
метода/терапии.
Рекомендовано при отказе,
противопоказании или
неэффективности
стандартной
методики/терапии, при
условии отсутствия
побочных эффектов
Рекомендация основана на
мнении экспертов, нуждается
в проведении исследований
Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств.
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, изучалась
методология
исследований.
Результат
изучения
влиял
на
уровень
доказательств,
присваиваемый публикации, что в свою очередь влияло на включение публикаций и силу,
вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое
изучение
базируется
на
нескольких
ключевых
вопросах,
сфокусированных на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают
существенное влияние на доказательность и приемлемость результатов и выводов. Эти
4
ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и материалов,
используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
Особое
внимание
уделялось
анализу
оригинальных
статей,
мета-анализов,
систематических анализов и обзоров.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs).
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов
рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ.
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не
анализировались.
Метод валидизации рекомендаций.
•
внешняя экспертная оценка;
•
внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций.
Настоящие
рекомендации
в
предварительной
версии
были
рецензированы
независимыми экспертами.
Экспертов просили прокомментировать, в том числе, доходчивость и точность
интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Комментарии,
полученные
от
экспертов,
тщательно
систематизировались
и
обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и
вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях.
Консультации и экспертная оценка.
Проект клинических рекомендаций обсуждался в рамках экспертных советов,
состоящих из ведущих специалистов регионов Российской Федерации …….2014;
……….2015. Последняя версия клинических рекомендаций обсуждалась в широком кругу
диетологов …….. 2015 в рамках …………………………………………., 2015 год.
Таким образом, проект клинических рекомендаций выносился на обсуждение среди
специалистов профессорско-преподавательского состава, организаторов здравоохранения в
области диетологии и нутрициологии.
Рабочая группа.
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно
проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все
5
замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок
при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации.
Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (I, II, III, IV) и индикаторы
доброкачественной практики приводятся при изложении текста клинических рекомендаций.
Изложение клинических рекомендаций.
2.
В основу рекомендаций положена система многоуровневой диагностики нарушений
пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний (система
«Нутритест-ИП») и комплекс диетических мероприятий (система «Нутрикор-ИП») с
использованием современных технологий диетического (лечебного и профилактического)
питания, обеспечивающих достижение целевых значений гликемии, корригирующих
факторы риска сосудистых осложнений и улучшающих качество жизни пациентов.
3.1.
Диагностики нарушений метаболического статуса у больных ожирением и
синдромом обструктивного апноэ сна.
Для адекватной оценки многофакторных изменений пищевого и метаболического
статуса больных у больных ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС)
используется система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса, в которой
можно выделить несколько этапов:
1. первый этап предполагает клиническое обследование больного, включающее
наряду с оценкой клинической симптоматики и общего состояния пациента,
оценку фактического питания с использованием компьютерной программы.
Изучение характера питания больных различных нозологий – важнейший этап оценки
пищевого статуса больного, являющийся основой для расчетов потребления пищевых
веществ и энергии, оценки адекватности питания, выяснения роли алиментарного фактора в
развитии и прогрессировании хронических неинфекционных заболеваний.
Для оценки фактического потребления пищи в клинико-эпидемиологических
исследованиях используются различные методы, в том числе метод 24-часового
воспроизведения питания, метод регистрации потребляемой пищи в дневнике, метод анализа
частоты потребления пищи. Метод непосредственной регистрации (взвешивания) пищи
перед употреблением наиболее точен и достоверен, однако трудоемок и может оказать
влияние на привычное питание индивидуума. Наиболее широко в клинической практике
используются метод 24-часового воспроизведения питания и метод анализа частоты
потребления пищи, позволяющий, в частности, оценить фактическое питание, как по частоте
потребления пищи, так и по профилю потребления пищевых продуктов.
6
Оценка характера и количества потребляемой пищи за определенный временной
период проводится с использованием:

специальной карты-вопросника;

альбома
цветных
фотографий
продуктов
и
блюд
или
их
муляжей,
стандартизированных по объему и весу;

компьютерной программы, основанной на реализации частоты фактического
потребления пищи в величины потребления пищевых веществ и энергии.
Результаты исследований, проведенных в ФГБНУ «НИИ питания», свидетельствуют о
существенных
нарушениях питания больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями
(атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, ожирение и др.). В
частности, у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями выявлено повышение в 1,5-2
раза энергетической ценности рациона с преобладанием жиров животного происхождения
(39,5% по калорийности/день), повышение в рационе содержания холестерина (510мг/день) и
насыщенных жирных кислот (12,2% по калорийности/день), недостаточное потребление
полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК, 7,4% по калорийности/день), пищевых волокон
(11,3 г/день), витаминов А (на 34%) и группы В, некоторых макро- и микроэлементов.
Наиболее распространенными нарушениями химического состава рационов питания
больных СД типа 2 являются избыточное потребление жира (36,8% от общей калорийности),
холестерина (490 мг/день), натрия, дефицит в питании ПВ (суммарное потребление
клетчатки и пектина менее 10 г/сут), витаминов А, Д и бета-каротина. На фоне снижения
общего количества углеводов в домашнем рационе у значительной части больных (47%)
выявляется потребление рафинированных углеводов, а у 18% их количество составляет
более 20 г/день.
Анализ частоты потребления различных групп продуктов больными разных
нозологических групп показывает, что у мужчин выявляется большая частота потребления
хлеба и круп, овощей, кондитерских изделий, жиров, мясных продуктов и алкогольных
напитков. У женщин имеет место большая частота потребления фруктов, рыбы и молочных
продуктов. Во всех группах наблюдения отмечается высокий уровень потребления жиров и
мясных продуктов при крайне низком уровне потребления рыбы, с возрастом увеличивается
потребление хлебобулочных изделий и круп, овощей, молочных продуктов и снижается
потребление картофеля и алкоголя.
Сопоставление данных о потреблении основных пищевых веществ и энергии с
клинико-метаболическими показателями у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
позволило выявить наличие положительной корреляции между общей калорийностью
рациона и индексом массы тела (r=0,36, p<0,05), общим содержание НЖК в рационе и
7
уровнем общего холестерина в сыворотке крови у женщин (r=0,57, p<0,05), отрицательной
корреляции между общим содержание жира и НЖК и уровнем артериального давления (r=0,4, p<0,05; r=-0,38, p<0,05 соответственно). У СД типа 2 выявлено наличие достоверной
отрицательной связи между уровнем глюкозы в капиллярной крови и количеством
потребляемого животного белка (r=–0,269, p<0,05), положительной связи между уровнем
триглицеридов крови и количеством углеводов в рационе (r=0,212, p<0,05), положительной
связи между массой тела с количеством углеводов и количеством общего жира ((r=0,212,
p<0,05; r=0,264,
p<0,05 соответственно). Также выявлена положительная корреляция
положительная связь систолического артериального давления с количеством потребляемого
натрия (r=0,244 p=0,05) и ИМТ (r=0,374 p=0,01).
Таким
образом,
изучение
фактического
питания
пациентов
различных
нозологических групп, как важнейшей составляющей оценки пищевого статуса, играет
важную роль в выяснении роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании
алиментарно-зависимых заболеваний (атеросклероз, ГБ, сахарный диабет, ожирение,
остеопороз, подагра и др.) и позволяет оптимизировать диетологические подходы в лечении
и профилактики наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний.
2. второй этап предполагает общую оценку состава тела по критериям статуса
питания с использованием как традиционных антропометрических, так и
современных методов исследования - биоимпедансометрии и рентгеновской
остеоденситометрии.
Антропометрические методы включают в себя измерение массы тела, роста,
окружности талии (ОТ) и обхвата бедер (ОБ), толщины подкожных жировых складок,
окружностей различных частей тела, расчет ряда индексов и соотношений.
Масса тела является основной мерой накопления жира в организме и играет важную
роль в оценке состояния пищевого статуса. Доступным и информативным показателем
оценки массы тела является индекс массы тела. При отсутствии отеков и необычно развитой
мускулатуры эта величина прямо коррелирует с количеством жира в организме, со степенью
белково-энергетической недостаточности или ожирения.
Измерение ОТ, ОБ и расчет их соотношения у больных ожирением позволяет
определить тип преимущественного отложения жира (андроидный или геноидный) и
оценить риск развития ряда заболеваний: СД 2-го типа, ишемической болезни сердца (ИБС),
гипертонической болезни (ГБ) и др.
Толщина подкожно-жировых складок, свидетельствующая о величине общего депо
жира в организме, может быть измерена калипером, обеспечивающим стандартное давление
8
на складки (10 г/мм2). Наиболее часто практикуется измерение толщины складок в
следующих точках: в области трехглавой и двуглавой мышц плеча, в подлопаточной
области, над гребнем подвздошной кости, по передней аксилярной линии. Для
сопоставления жировой и тощей массы тела толщина жировой складки сопоставляется с
окружностью плеча по специальной формуле. Наряду с этим в клинической практике
используется ультразвуковой метод, позволяющий в течение 1–2 мин получить достаточно
объективные данные о величине подкожно-жирового слоя.
Исследования состава тела больных проводятся биоимпедансометрическим методом
по стандартной методике с помощью анализаторов («АВС-01» фирмы «МЕДАСС» (Россия)
и др.).
Основанный
биоимпедансный
на
метод
различии
позволяет
электрических
по
свойств
измеренному
биологических
импедансу
тканей
(электрическому
сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела. Следует
отметить особо неинвазивность, хорошую воспроизводимость метода, достаточно высокую
точность и достоверность получаемых результатов, а также безопасность и комфортность
исследования для пациента. Продолжительность обследования в зависимости от методики и
время, необходимое для получения результатов, в целом составляет 5-10 мин. Использование
в устройстве анализатора переменного тока низкой амплитуды и высокой частоты не
оказывает негативного влияния на здоровье пациента и позволяет, что чрезвычайно важно,
проводить многократные исследования состава тела в процессе длительной реабилитации и
контролируемого лечебного питания.
Исследования состава тела проводят не ранее, чем через 2 часа после приема пище в
положение больного лежа на спине. На кожу тыльной поверхности правой кисти и стопы
наклеиваются по два одноразовых электрода, к которым прикрепляются клеммы прибора.
Руки и туловище и обе ноги не должны соприкасаться.
Схема измерения от запястья до щиколотки по одной стороне тела используемая в
данной методике наиболее исследована и освещена в литературе, широко применяется в
клинике внутренних болезней для мониторинга состава тела при использовании различных
вариантов лечебного и профилактического питания, оценки эффективности комплекса
лечебных (диетологических, фармакологических, физиотерапевтических) мероприятий в
коррекции
неблагоприятных
изменений
состава
тела
и
прогноза
развития
ряда
метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний.
Биомпедансометрия позволяет анализировать состав тела по следующим показателям:

жировая масса тела (кг, % от массы тела)
9

тощая масса тела (кг, % от массы тела)

активная клеточная масса (кг, % от тощей массы тела)

жидкость (кг)
По точности получаемых результатов биоимпедансометрия приближается к данным
высокоточного
и
одновременно
дорогостоящего
исследования
–
рентгеновской
денситометрии, которая из-за высокой лучевой нагрузки может проводится не чаще одного
раза в год.
Измерения жировой и тощей массы тела двумя вышеупомянутыми методами дают
сопоставимые результаты (коэффициент корреляции от 0,99 до 0,84, p<0,05 в зависимости от
индекса массы тела пациента).
Результаты, полученные при оценке состава тела с использованием совокупности
различных
методов
исследования,
продемонстрировали
прямую
корреляционную
зависимость между толщиной подкожно-жировой складки и жировой массой тела пациентов.
Весьма перспективным в настоящее время для оценки состава тела представляется
использование метода остеоденситометрии, основанного на прямом измерении физической
плотности различных тканей тела.
Следует перечислить и другие достаточно информативные методы изучения состава
тела: измерение содержания калия с использованием изотопа калия, анализ общего
содержания воды методом изотопного разведения, экскреция креатинина с мочой, измерение
плотности тела методом гидростатического взвешивания, электрическая проводимость тела,
ядерно-магнитный резонанс, компьютерная томография, рентгеноскопия энергии двойного
излучения, эхокардиография. Однако в силу высокой сложности и стоимости эти методы
значительно реже используются в клинической практике.
3. третий этап предполагает оценку метаболического статуса: основной обмен,
дыхательный коэффициент с использованием метода непрямой калориметрии,
а также приближенный баланс азота и расчет скоростей окисления различных
макронутриентов.
Методы исследования энергопродукции могут быть достаточно информативны в
рамках комплексного подхода к оценке пищевого статуса, поскольку именно энергетическая
целесообразность определяет все многообразие метаболических путей в организме.
Известно, что общая энергопродукция складывается из следующих составных частей:
основного обмена, специфического динамического действия пищи (пищевой термогенез) и
энергии, производимой в процессе физической деятельности.
10
Основным методом исследования на этом этапе является прямая (с помощью
метаболических
камер)
и
непрямая
калориметрия,
основанная
на
устойчивом
взаимоотношении между выделенным теплом и количеством поглощенного кислорода.
Существуют стандартные методики определения основного обмена – энергии,
выделяющейся в процессе поддержания динамического баланса между катаболизмом и
анаболизмом,
обеспечивающего
сохранение
структур
клетки
и
минимального
функционирования органов и систем в состоянии покоя.
Технология оценки метаболического статуса включает в себя несколько этапов:

исходные исследования основного обмена (ОО) и дыхательного коэффициента
(ДК);

оценка белковой квоты путем измерения приближенного баланса азота;

расчет скоростей окисления макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с
использованием промежуточных показателей
небелковых энерготрат и
небелкового дыхательного коэффициента;
Метод непрямой калориметрии, несмотря на некоторые ограничения, имеет
исключительное важное значение для оценки метаболического статуса, поскольку создает
возможности не только для измерения энерготрат, но и для оценки скоростей эндогенного
окисления белков, жиров и углеводов.
Теоретической основой метода являются следующие допущения:

все энергообразующие реакции в теле зависят от О2;

по измерению поглощенного О2 возможна непрямая оценка энергетического
метаболизма;

фактор конвертации составляет примерно 4.82 килокалории на 1 л потребленного
О2;

возможны 2 варианта использования:
а) спирометрия в закрытом контуре (спирометр состоит из 100% О 2 , поток обеспечивается
вдыханием и выдыханием воздуха через спирометр);
б) спирометрия в открытом контуре (дыхание
производится смесью имитирующей
окружающий воздух (20.93% О2 , 0.03% СО2 , 79.04% N2), во вдыхаемом и выдыхаемом
воздухе оценивается содержание О2 и СО2;
При этом соотношение скоростей продуцируемого СО2 к скорости потребленного О2
зависит от используемого субстрата. Это соотношение, известное под названием ДК, в
принципе характеризует соотношение окисляемых белков, жиров и углеводов. Пределы
11
значения ДК теоретически колеблются от 0,7 до 1.0. Так, для углеводов ДК =1 согласно
уравнению окисления глюкозы:
С6Н12О6 + 6 О2 = 6СО2 +6Н2О; ДК= 6СО2 /6 О2 =1.0;
для липидов согласно суммарному уравнению окисления жирных кислот:
С16 Н32 О2 + 23 О2 = 16 СО2 + 16Н2О; ДК = 16 СО2/23 О2 = 0.7;
для белков согласно суммарному уравнению окисления:
С72 Н112 N2 O22 S +77 О2 = 63 СО2 +38 Н2О +SO3 +9 CO (NH2)2;
ДК = 63/77 = 0.82;
Обычно при сбалансированном питании значение ДК в состоянии отдыха находится в
районе
0,82.
Факторами,
которые
могут
повлиять
на
величину
ДК
являются
гипервентиляция, интенсивные физические упражнения.
ОО - это наименьший уровень энерготрат, необходимых для поддержания
жизнедеятельности, включая биосинтезы макромолекул и клеток, дыхание,
синтез
мочевины, сердечную деятельность и др. ОО зависит от: 1) температуры тела; 2) площади
поверхности тела;
3) состава тела; 4) стрессов (как правило, увеличивают ОО); 5)
окружающей температуры; 6) состояния питания (голода, недостаточности питания и др.).
Измерение ОО обычно проводится в состоянии отдыха, без стрессовой ситуации.
Перед измерением больные обычно не питаются 8-12 часов, измерения проводятся при
комфортной температуре.
Обычно увеличение ОО отмечают при лактации, лихорадке, росте и репарации ткани,
снижение – при голодании, пожилом возрасте (голодание снижает мышечную массу и
соотношение Т3/Т4). Низкая скорость метаболизма при отдыхе обычно идентифицируется
как фактор риска для прироста веса и ожирении при одновременном снижении уровня
свободного трийодтиронина.
Стандартными значениями ОО считаются: у мужчин – 1.0 ккал/ кг/ час , 0.9 ккал/кг
\час – у женщин.
Таким образом, метод непрямой калориметрии позволяет оценить величину
энергетического обмена в покое и при нагрузке по скорости потребления О 2 и скорости
выдыхаемого СО2 .
Одним
из
основных
звеньев
патогенеза
заболеваний
является
наличие
метаболических блоков в процессах обмена веществ на органном или межорганном уровне.
Таким образом, оценка метаболического статуса в стадии развернутого заболевания в целом
играет лишь вспомогательную роль применительно к стандартному лечению. Тем не менее,
для целого ряда заболеваний, например заболеваний включенных в метаболический синдром
12
(ожирение, сахарный диабет 2 типа, ранние проявления атеросклероза и др.) оценка
метаболических нарушений играет первостепенную роль.
Скорость поступления выдыхаемого СО2, а точнее соотношение выдыхаемого СО2 к
вдыхаемому
О2
-
дыхательный
коэффициент
(СО2/О2),
является
показателем,
характеризующих структуру энерготрат, и при определенных допущениях, рассмотренных
ниже, может
характеризовать скорости окисления белка, жира и углевода. Основная
трудность в использовании метода непрямой калориметрии хорошо известна и связана со
стандартизацией условий измерения энергообмена в состоянии покоя или в состоянии
отдыха. Кроме того, наличие гипервентиляции, либо состояния ацидоза может влиять на
величину дыхательного коэффициента.
Обычно измеряют количество поглощенного О2 и далее по формуле конвертации
переводят в энергию. При этом 4.82 ккал соответствуют 1 л потребленного О 2. В открытой
системе дыхание обеспечивается окружающим воздухом (20,93%О 2, 0,03 %СО2, 79,04 N).
Прибор непосредственно переводит величины объемов О2 и СО2 в величину ОО (обычно
используется английская терминология REE - энерготраты в состоянии отдыха) в
килокалориях за единицу времени на весь организм.
Метод непрямой калориметрии – неинвазивный и доступный метод для определения
величин и структуры энерготрат в состоянии покоя, отдыха или нагрузки, позволяющий
осуществить индивидуальный мониторинг изменений метаболизма
за
24-48 часов до
исследования.
Конкретные
исследования
проводились
на
оборудовании
Vmax
spectrum
(SensorMedics) в конфигурации со шлемом.
Исследуемые с помощью непрямой калориметрии пациенты различаются по составу
тела, определяемого методом биоимпедансометрии
(тощая, жировая массы), поэтому
метаболические параметры следует приводить в соответствие с этими параметрами. В тех
случаях, когда количество жира в организме невелико, оправдано приводить основной обмен
к тощей массе тела, так как в этом случае корреляция между основным обменом и
обезжиренной (тощей) массой организма весьма высока, при большом же содержании жира в
организме лучшим стандартом является определение энергетических затрат на 1 кг «сухой
массы» тела, считая воду метаболически инертной. Состав тела подвержен циклическим
изменениям, что также следует учитывать.
Исследование протеиновой квоты необходимо для а) самостоятельной оценки баланса
азота в период исследования;
б) для оценки скорости окисления белка по показателю
13
экскреции мочевины с суточной мочой; в) для вычета протеиновой квоты из уравнения
Вейра (приводится ниже) для оценки скоростей окисления жиров и углеводов.
Приближенный баланса азота рассчитывают по формуле
баланс азота (г/день) = Nвход - ( Nэкскр. + A3)
где Nвход - количество азота, поступившего с пищей , Nэкскр. - количество азота мочевины,
выделившегося за сутки, A3 - показатель остальных эндогенных потерь азота к азоту
мочевины( при уровне поступления азота 15-16 гр/ день А3 численно равно 3.1). В расчетах
используется известный коэффициент перевода 6.25, после умножения на который величины
азота в граммах получается величина содержания белка в граммах.
Реальное измерение баланса осуществляется путем сбора суточной мочи и отбора
проб на измерение мочевины мочи с обязательной регистрацией диуреза. Необходим
тщательный учет потребленного белка за период сбора мочи.
Расчет баланса проводят по вышеприведенному уравнению с использованием
коэффициента перевода азота белка в азот мочевины.
Уравнением связывающим скорости окисления белков, углеводов и жиров является
уравнение Вейра:
REE (ккал/сут) = (3.94 * VO2 + 1.1 * V CO2) * 1.44 – 2.17 * АМ*
где REE – основной обмен в состоянии отдыха, V CO2 - минутный объем выделяемого СО2
(л/мин), VO2 - минутный объем потребляемого О2 (л/мин), АМ* – азот мочевины,
экскретируемый
с мочой в течение суток
в граммах / сутки, скорректированный на
величину баланса азота.
В этом уравнении скорректированный член АМ* по сути является скоростью
окисления белка, выраженным в ккал/сутки, который может быть переведен в единицу
ккал/сутки после деления на коэффициент 4.1.
После вычета белковой квоты из общей скорости окисления остается скорость
окисления, обусловленная жирами и углеводами (в основном глюкозой и жирными
кислотами). Использование небелкового ДК позволяет вычислить пропорции окисляемого
жира и углевода в процентах или долях, принимая во внимание то, что ДК при окисление
чистой глюкозы составляет 1.0, а триглицеридов - 0.7. После умножения пропорций на
величину небелкового основного обмена получаются величины скоростей окисления жиров
и углеводов в граммах/сутки или в ккал/ сутки (после умножения на коэффициенты
Атвоттера: 1г белка - 4,1 ккал, 1 г жира - 9,3 ккал, 1 г углевода - 4,0 ккал).
Таким образом, метод непрямой калориметрии позволяет разграничить структуру
окисляемого потока по величине ДК при условии отделения белковой квоты и расчета
14
небелковых энерготрат и может служить в качестве основного метода для оценки
предстоящей потребности организма в макронутриентах и энергии.
Обычно величины скоростей окисления белка, жира и углевода приводятся на общую
массу тела. Однако наиболее информативной
характеристикой энергетического обмена
является удельная скорость метаболизма (УСМ), получаемая делением величины REE на
массу тела (ккал/ кг час). Стандартно принятой величиной УСМ считается величина 1.0 –для
мужчин и 0.9 –для женщин. Уровень
УСМ характеризует величину энергетических
возможностей организма (аналог мощности), а ее снижение расценивается, как тотальное
снижение энергетического потенциала или энергетическая недостаточность.
Известный смысл имеют и другие производные величины, полученные в
антропометрических исследованиях с применением биоимпедансометрии и денситометрии.
Так величина скорости окисления жира в расчете на жировую массу дает производную
величину, по смыслу характеризующую эффективность утилизации жира, а аналогичная
величина скорости окисления белка в отношении к тощей массе дает величину
эффективности утилизации (или оборота) белка.
Рекомендуемый
перечень
показателей,
характеризующих
индивидуальные
особенности метаболизма основных пищевых веществ и энергии приводится ниже:
ОО (REE) - основной обмен или скорость энерготрат в покое, ккал/сутки;
УСМ - удельная скорость метаболизма, ккал/сутки на 1 кг массы тела;
СОБ – скорость окисления белка (по скорости экскреции мочевины), грамм /сутки;
НЭП – небелковые энерготраты в покое (ЭП – скорость окисления белка, в ккал),
ккал/
сутки;
УНЭП - удельная скорость небелковых энерготрат, ккал/ сутки на 1кг массы;
КОЖ - квота окисляемых жиров (по дыхательному коэффициенту), % ккал от НЭП;
КОУ - квота окисляемых углеводов (по дыхательному коэффициенту), % ккал от
НЭП;
СОЖ - скорость окисления жира (КОЖ * НЭП), грамм/сутки;
СОУ - скорость окисления углеводов (КОУ * НЭП), грамм/ сутки;
УСОЖ - удельная скорость окисления жира, грамм/ сутки на 1 кг массы;
УСОУ - удельная скорость окисления углеводов, грамм/ сутки на 1 кг массы;
КУЖ - коэффициент утилизации жира (СОЖ/ жировая масса) - % г/г жировой массы;
КУБ - коэффициент утилизации белка (СОБ/ тощая масса) - % г/г тощей массы;
Существенным критерием на данном этапе оценки пищевого статуса может служить
исследование пищевого термогенеза – повышение энергопродукции организма в ответ на
прием пищи за счет активации метаболизма в процессе накопления и утилизации
поступивших с пищей энергоемких веществ. По мнению некоторых авторов, нарушения в
15
регуляции пищевого термогенеза, осуществляемой гипоталамусом, являются более важной
причиной развития ожирения, чем недостаточный контроль. Величина и направленность
изменения
пищевого
термогенеза
могут
служить
прогностическим
тестом
при
дифференциальной диагностике различных форм ожирения.
Оценка пищевого термогенеза, температурной реакции кожи и органов, а также ДК в
рефлекторную фазу (первые 5–10 мин после приема пищи), в дополнение к определению
основного обмена, может быть ценной составляющей пищевого статуса, так как позволяет
наблюдать состояние регуляторных центров энергообмена. Эти исследования целесообразно
сочетать с мониторированием сердечной деятельности. Энергопродукция в процессе
физической деятельности оценивается чаще всего по табличным данным.
4. четвертый этап включает в себя исследование биохимических маркеров
пищевого и метаболического статуса (глюкоза, фруктозамин, гликированный
гемоглобин,
липидные
фракции,
общий
белок,
преальбумин,
ретинолсвязывающий белок, трансферрин, глобулины, креатинин, мочевая
кислота, показатели витаминного статуса – витамины А, С, Е, В6,
минерального и микроэлементного статуса – натрий, калий, магний, кальций,
цинк, селен, хром, йод, гормонального статуса – тиреотропный гормон, Т3 и
Т4, инсулин, глюкагон и др., функциональные показатели состояния печени –
АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин прямой и непрямой, показатели иммунного
статуса,
антиокислительной
системы),
которые
позволяют
выявить
доклинические формы нарушения питания и обеспеченности организма
пищевыми
веществами
и
энергией,
не
проявляющиеся
внешними
клиническими симптомами и методами функциональной диагностики.
Методы определения биохимических маркеров пищевого статуса можно подразделить
на статические и функциональные.
Статические методы включают анализ содержания пищевых веществ или их
метаболитов в биологическом материале, который адекватно отражает содержание пищевых
веществ во всем организме или той части тела, где обновление запасов пищевого вещества
наступает наиболее быстро при недостаточном или избыточном поступлении его с пищей.
На результаты и интерпретацию статических биохимических тестов оказывает влияние
множество факторов, в том числе суточные колебания концентрации, гормональный статус,
инфекционные и воспалительные процессы, применение лекарственных средств и т. д.
Функциональные
методы
включают
определение
активности
специфических
ферментов или концентрации специфических компонентов, активность или образование
которых зависит от биологических функций пищевых веществ, анализ метаболитов16
ксенобиотиков, накапливающихся при дефиците пищевых веществ, нагрузочные пробы,
балансовые исследования, включая методы с использованием стабильных изотопов.
Для оценки состояния белкового обмена определяют сывороточный альбумин, общий
белок сыворотки крови, белок и азот мочи; при более глубоком анализе – отношение общего
азота мочевины к общему азоту мочи, содержание в сыворотке трансферрина, преальбумина,
ретинолсвязывающего белка, фибронектина. Жировой обмен характеризуется содержанием
общего жира и холестерина крови; при более глубоком изучении – уровнем триглицеридов
сыворотки, фракций холестерина. Для оценки углеводного обмена определяют содержание
глюкозы, гликозилированного гемоглобина крови, сахара мочи; при необходимости
проводят тест на толерантность к глюкозе.
Для анализа витаминной обеспеченности определяют экскрецию витамина С с мочой,
содержание фолиевой кислоты, витаминов В2, В12 – по гемоглобину крови, количеству
эритроцитов и их морфологии. Эритроциты также являются субстратом для оценки
обеспеченности железом и другими макро- и микроэлементами, липидами. Наиболее часто
подвергаются анализу сыворотка и форменные элементы крови, достаточно часто
анализируются моча и кал, реже – биоптаты тканей, волосы, ногти.
В целом для характеристики пищевого статуса определяется до 40 незаменимых
нутриентов, включая 13 витаминов, микроэлементы и большое количество связанных
метаболитов, ферментов, гормонов. Выбор различных биохимических тестов, как правило,
определяется задачами исследования и должен быть адекватным для оценки эффективности
как отдельных компонентов пищи, так и диетотерапии в целом.
Исследования отдельных биохимических маркеров пищевого статуса, по данным ряда
авторов, позволили установить, в частности, более выраженное снижение обеспеченности
больных ГБ витаминами В2 и В6 при увеличении тяжести заболевания. Обеспеченность
больных ИБС и ГБ природными антиоксидантами, от количественного содержания которых
зависит адекватное функционирование неферментной системы антиокислительной защиты
(АОЗ), также оказалась низкой и составила в среднем 50–85% от рекомендуемых величин
суточной потребности.
Комплексная оценка пищевого статуса с использованием различных критериев
позволяет подобрать адекватную диетотерапию, учитывающую выявленные нарушения, и в
дальнейшем оценить ее эффективность. Дополнительное обогащение стандартной диеты
витаминами Е, С, селеном больных ИБС с выявленной ранее низкой обеспеченностью этими
нутриентами способствовало более выраженной коррекции нарушений антиокислительного
баланса по интегральным показателям – общему и частным антиоксидантным индексам – в
отличие от пациентов группы сравнения. Следует отметить, что эти показатели также могут
17
служить дополнительными критериями для оценки пищевого статуса и использоваться в
клинической практике при мониторинге различных схем лечебно-профилактического
питания.
Использование современных компьютерных программ позволяет достаточно быстро
получить данные по фактическому расходу энергии и потребности в нутриентах,
своевременно
выявить
недостаток
питания,
назначить
адекватную
диетотерапию,
осуществить мониторинг состояния пациента и диагностику возможных осложнений.
С целью стратификации риска развития кардиальной патологии у пациентов с
ожирением необходимо подробное обследование кардиологического статуса, включающее
суточную оценку электрической функции сердца (СМЭКГ), суточное мониторирование
артериального давления (СМАД), эхокардиографию.
С целью диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) - расширенное
кардиореспираторное мониторирование сна с пульсоксиметрией, которое включает в себя
мониторирование насыщения крови кислородом методом пальцевой пульсоксиметрии,
определение
частоты
сердечных
сокращений
методом
пальцевой
пульсоксиметрии,
регистрацию дыхательного ороназального потока, регистрацию храпа, определение положения
пациента, регистрацию движений грудной клетки и брюшной стенки.
Ожирение в сочетании с СОАС сопровождается выраженными изменениями пищевого
и нутриметаболомного статуса пациентов, включая более высокую потребность в энергии по
сравнению с пациентами без СОАС, что обосновывает необходимость оптимизации рационов
питания у данной категории больных. Нутриметаболомный статус пациентов с ожирением
III ст. характеризуется повышением уровня основного обмена и увеличением СОЖ по
сравнению с пациентами II ст. ожирения независимо от наличия СОАС.
Повышение уровня основного обмена у пациентов с повторяющимися эпизодами
апноэ, вероятнее всего, связано с интенсивной дыхательной работой и постоянными
микропробуждениями
головного
мозга,
возрастанием
симпатической
активности
и
повышением уровня кортизола у этих больных. Снижение СОУ у этих пациентов может быть
следствием развития инсулинорезистентности при СОАС, в результате чего глюкоза не
используется организмом в качестве энергетического субстрата. Вероятно, повышение СОЖ
в этом случае происходит компенсаторно.
3.2
Методология
диетотерапии
больных
с
ожирением
и
синдромом
обструктивного апноэ сна
Современная диетотерапия при ожирении базируется на принципах строгого контроля
энергетической ценности диеты, количества и качественного состава белка, жира, углеводов,
пищевых волокон (ПВ), адекватного содержания витаминов, макро- и микроэлементов,
18
соответствующих потребностям каждого конкретного больного. При этом, достижение
компенсации метаболических нарушений является главной целью лечебных мероприятий при
ожирении и СОАС (уровень АI).
Результаты
многочисленных
исследований
свидетельствуют,
что наиболее
эффективным является умеренное поэтапное снижение массы тела с учетом показателей
ИМТ и сопутствующих факторов риска. В настоящее время принята методика
постепенного(0,5–1,0 кг в неделю) снижения массы тела в течение 4 -6 месяцев и удержание
результата в течение длительного времени, что обеспечивает снижение массы тела на 5 -15%
от исходной, преимущественно за счет жировой ткани (уровень АI).
Важным принципом диетотерапии при ожирении является индивидуализация питания
больных с прогрессирующей формой ожирения с постепенным, длительным изменением
характера питания и пищевых привычек.
Калорийность диетического рациона рассчитывается индивидуально с учетом массы
тела, возраста, пола, уровня физической активности, энерготрат покоя и ряда других
факторов. Степень ограничения калорийности определяется также условиями, в которых
проводится терапия: стационар, санаторий, амбулаторное лечение. Уровень снижения
энергетической ценности рациона в большой степени зависит и от интенсивности трудовой
деятельности пациента: для работников преимущественно умственного труда допускается
более выраженная редукция калорийности; для людей, занятых тяжелым физическим
трудом, значительно меньшая.
При назначении гипокалорийного режима следует руководствоваться правилом не
начинать диетотерапию
с резкого ограничения калорийности. Показателем правильного
применения лечебного режима должно служить не только снижение массы тела, но и
уменьшение риска развития сопутствующих ожирению заболеваний. При ошибочно
заниженной калорийности рациона общее самочувствие больных
ухудшается, что
выражается появлением резкой слабости, повышенной раздражительности, ухудшении сна
(уровень IIB).
Для того чтобы калорийность рациона соответствовала потребностям больного с
ожирением и обеспечивала снижение массы тела, энергетическую ценность диеты
уменьшают поэтапно на 30–50%.
При составлении любого варианта редуцированных диет, в первую очередь,
необходимо соблюдать принцип сохранения сбалансированности питания, касающийся в
равной степени содержания макро – и микронутриентов.
Выделяют следующие базовые принципы построения диетотерапии больных ожирением
и синдромом обструктивного апноэ сна:
19

ограничение калорийности диеты (в среднем на 500–1000 ккал в день). Степень
калорической редукции
ожирения, наличия
определяется индивидуально и зависит от выраженности
сопутствующих заболеваний, пола, возраста больных, их
физической активности и др.;

при любой степени редукции калорийности необходимо обеспечить адекватное
содержание белка в диете за счет включения в рацион продуктов как животного, так и
растительного происхождения;

снижение общего количества жира в диете до 30% от энергетической ценности
рациона за счет жиров животного происхождения при достаточном введении
растительных жиров с обеспечением равного соотношения между насыщенными,
моно- и полиненасыщенными жирными кислотами. Для профилактики сердечнососудистых
заболеваний
диета
обогащается
полиненасыщенными
жирными
кислотами семейства омега-3 за счет натуральных продуктов – некоторых сортов
рыбы (скумбрия, мойва, палтус) или растительных масел (льняное, соевое).
Необходимо
обогащать
рацион
липотропными
факторами
с
достаточным
количеством фосфолипидов и серосодержащих аминокислот (творог, треска, судак,
яйца, бобовые, гречневая крупа, пшеница, соя);

ограничение
количества
углеводов,
особенно
рафинированных
быстро
всасывающихся. Потребность в углеводах обеспечивается, главным образом, за счет
продуктов, обладающих невысокой энергетической ценностью и имеющих низкие
значения
гликемического
индекса
(овощи,
фрукты,
зерновые).
Чрезмерное
ограничение углеводов не оправдано, поскольку при этом увеличивается образование
углеводов из белков (глюконеогенез). Кроме того, недостаток углеводов в пище
может
привести
к кетозу, особенно при
достаточном содержании
жиров.
Целесообразно ограничить углеводы в рационе до 200 г в сутки;

соотношение основных пищевых веществ в рационе белков : жиров : углеводов
должно приближаться к классическому – 1:1:4.

ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, что определяется высокой
ассоциированностью
ожирения
с
развитием
артериальной
гипертонии.
Гипотензивный эффект на фоне ограничения поваренной соли потенцируется
обогащением рациона калием за счет растительных продуктов, богатых калием
(сухофрукты, бобовые, тыква, кабачки, гречневая и овсяная крупы).

нормализация водно-солевого обмена наряду с ограничением поваренной соли
необходимо ограничение жидкости в среднем до 1,5–2,0 л в сутки.
20

обогащение рациона витаминами как за счет традиционных продуктов (фрукты,
овощи, ягоды, отвар шиповника, растительные масла, орехи), так и диетических
продуктов, обогащенных витаминами и β -каротином, а также регулярного
применения поливитаминных препаратов;

создание чувство сытости путем назначения малокалорийной, но значительной по
объему пищи (сырые овощи, фрукты, продукты, обогащенные пищевыми волокнами
и др.)[23];

частый дробный прием пищи (до 5–6 раз в сутки);

исключение из рациона продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски,
пряности, приправы и др.);

использование контрастных разгрузочных дней (1–3 раза в неделю): белковых
(мясных, рыбных, творожных, молочных), овощных, фруктово- ягодных и др.;

использование
в
диетотерапии
специализированных
пищевых
продуктов
диетического (лечебного и профилактического) питания, предназначенных для
контроля массы тела и снижения риска ассоциированных с ожирением заболеваний.
В зависимости от индивидуальных энергетических потребностей при проведении
курса диетотерапии, с целью умеренной управляемой редукции массы тела, пациентам
ожирением назначается основной вариант стандартной диеты или вариант диеты с
пониженной
калорийностью. Все лечебные рационы, которые используются для
приготовления стандартных, специальных и индивидуальных диет составляются из
рекомендованных в приказе МЗСРРФ № 330 среднесуточных наборов продуктов.
Чрезмерное снижение суточной калорийности рациона при ожирении приводит к
снижению уровня основного обмена, что в последующем снижает эффективность
диетотерапии. Напротив, умеренное снижение суточной калорийности рациона (на 250-500
ккал/сут) способствует редукции массы тела и снижению сердечно-сосудистых рисков у
пациентов с ожирением.
Поэтому, одним из обоснованных путей оптимизации диетотерапии больных
ожирением и СОАС, с целью коррекции выявляемых нарушений и повышения
эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данных патологиях, является
изменение макронутриентного состава и калорийности рациона питания в зависимости от
особенностей пищевого статуса пациента. В частности, с помощью применения смесей для
энтерального питания, сбалансированных по макро- и микронутриентному составу и
адаптированных к функциональному состоянию организма.
21
Больным ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна наиболее оправданно
применение стандартных смесей, содержащие все необходимые макро- и микронутриенты в
соответствии с суточными потребностями организма при патологическом процессе (Унипит,
Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламинмодуляр, Нутрикомп Стандарт, Нутрикомпликвид,
Нутризон, Нутризон стандарт, МД Мил Клинипит и др.) или полуэлементных смесей ЭП,
сбалансированные
смеси,
содержат
белковые
гидролизаты
и
предназначены
для
энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля,
имеющих
нарушения
функций
желудочно-кишечного
тракта
(Пептамен,
Нутриэн,
Элементал, Импакт Орал, Resourse 2.0+fibre)
Смеси для энтерального питания включаются в диетотерапию при невозможности
адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма с
помощью только одной диеты. Энтеральное питание у больных ожирением и СОАС может
применяться с целью эффективной коррекции белково-энергетической недостаточности при
сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также при необходимости
увеличения содержания в рационе конкретного макро- или микронутриента (белка, пищевых
волокон, калия). Дозу и способ введения энтеральных пищевых смесей устанавливает врач в
зависимости от клинической ситуации.
Дополнительное включение в рацион редуцированной калорийности смесей для
энтерального питания с целью восполнения физиологических потребностей в белке и
микронутриентах у пациентов с выраженным ожирением, осложненным развитием синдрома
обструктивного апноэ сна,
редукции
массы
тела,
способствует активации энергетического обмена, адекватной
оптимальному
изменению
композиционного
состава
тела,
нормализации параметров центральной гемодинамики, улучшению большинства параметров
метаболического статуса и может быть рекомендовано в качестве элемента комплексной
диетотерапии для достижения долгострочного результата лечения и профилактики
возможных осложнений (уровень IIB).
ЛИТЕРАТУРА
1.
Батурин А.К. Особенности витаминного статуса у мужчин и женщин с сердечно-
сосудистыми заболеваниями и ожирением / Батурин А.К. [и др.] // Вопросы питания. – 2012. Т. 81. № 4. - С. 58-64.
2.
Богданов А.Р. Показатели метаболизма и маркеры сердечно-сосудистого риска у
больных с различной степенью ожирения/ Богданов А.Р. [и др.] // Доктор.Ру. - 2013. № 2 (80). - С. 31-38.
22
3.
Бузунов Р.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей.
Практическое руководство для врачей /Бузунов Р.В. [и др.], Москва, 2012.
4.
Васильев А.В. Методические подходы к оценке пищевого статуса /Васильев А.В.,
Хрущева Ю.В. // Клиническая диетология. – 2004. - №1. – С.4-13.
5.
Голубева А.А., Сильвестрова Г.А. Лечение нарушений сердечного ритма и
проводимости при синдроме обструктивного апноэ сна /Голубева А.А., Сильвестрова Г.А. //
Лечебное дело.-2010. - №3. - С.91-96.
6.
Дербенева С.А. Особенности функционального статуса сердечно-сосудистой системы
у больных ожирением / Дербенева С.А. [и др.] //
Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - Т. 13, № 1. -С. 126-129.
7.
Литвин А.Ю. Особенности диагностики, поражения органов-мишеней и лечения
больных с артериальной гипертонией и синдромом обструктивного апноэ во время сна:
диссертация ... док.мед.наук : 14.00.06 / Литвин А.Ю. - Москва, 2009.- 182 с.
8.
Мартинчик А.Н. Общая нутрициология. Учебное пособие/ Мартинчик А.Н.- Москва,
«МЕДпресс-информ», 2005 год, 391 стр.
9.
Погожева А.В. Система многоуровневой диагностики и коррекции нарушений
пищевого статуса пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями/ Погожева А.В. [и др.] //
Вопросы питания. – 2009. - том 78, № 3. - С. 43-52.
10.
Тутельян В.А. Мониторинг пищевого статуса с использованием современных
методов нутриметаболомики и оптимизации диетотерапии при внутренней патологии /
Тутельян В.А., Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С. и др. – М.: Минздравсоцразвития РФ. – 2006.
– 36 с.
11.
Тутельян В.А. Лечебное питание: современные подходы к стандартизации
диетотерапии / Под ред. В.А.Тутельяна, М.М.Г. Гаппарова, Б.С.Каганова,
Х.Х.Шарафетдинова. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Династия, 2010. – 304 с.
12.
Шестопалов А.Е. Энтеральное питание – основа лечебных мероприятий при
различных заболеваниях / Шестопалов А.Е. // Эффективная фармакотерапия. - 2010. - № 20.
- С. 16-19.
13.
Altekin RE. Evaluation of subclinical left ventricular systolic dysfunction in patients with
obstructive sleep apnea by automated function imaging method; an observational study/ Altekin
R[et al.]// Anadolu Kardiyol Derg. – 2012. - 12(4) – P. 320-30.
14.
Aslan M. Serum paraoxonase enzyme activity and oxidative stress in obese subjects / Aslan
M.[et al.]//Pol. Arch. Med. Wewn. - 2011. – 121. – P. 181–186.
23
15.
Balachandran JS. Effect of mild, asymptomatic obstructive sleep apnea on daytime heart
rate variability and impedance cardiography measurements/Balachandran JS. [et al.]//Am J Cardiol.
– 2012. -109(1). – P. 140-145.
16.
Bełtowski J. Leptin and the regulation of endothelial function in physiological and
pathological conditions / Bełtowski J. // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. – 2012. – 39. – P. 168–178.,
17.
Bondia-Pons I. Oxidative stress and inflammation interactions in human obesity / Bondia-
Pons I. [et al.]//J. Physiol. Biochem. – 2012. – 68. – P. 701–711.
18.
Bryan S. Redox-inflammatory synergy in the metabolic syndrome /BryanS.[et al.]//Can. J.
Physiol. Pharmacol. – 2013. - 91. - 22–30.
19.
Bulcun E. Disorders of glucose metabolism and insulin resistance in patients with
obstructive sleep apnoea syndrome /Bulcun E[et al.]//Int J Clin Pract. – 2012. - 66(1). – P. 91-7.
20.
Cho KI. Impact of obstructive sleep apnea on the global myocardial performance beyond
obesity / Cho KI [et al.]//Echocardiography. - 2012. - 29(9). – P. 1071-80.
21.
Cizza G. Obstructive sleep apnea is a predictor of abnormal glucose metabolism in
chronically sleep deprived obese adults /Cizza G [et al.]//PLoS One. – 2013. - 29;8(5):e65400.
22.
Clarenbach CF. Is obstructive sleep apnea a risk factor for diabetes? / Clarenbach CF [et
al.]//DiscovMed. – 2011. - 12(62). – P. 17-24.
23.
Coen P.M. Role of intramyocelluar lipids in human health / Coen P.M., Goodpaster B.H. //
Trends Endocrinol.Metab. – 2012. - 23. - 391–398.
24.
Feng J. Endothelial mechanisms of endothelial dysfunction in patients with obstructive
sleep apnea / Feng J [et al.]//Sleep Breath. – 2012. - 16(2). – P. 283-94.
25.
Filgueiras-Rama D. Atrial Arrhythmias in Obstructive Sleep Apnea: Underlying
Mechanisms and Implications in the Clinical Setting /Filgueiras-Rama D. [et al.]// Pulm Med. 2013; 2013: 426758. Published online 2013 April 3.
26.
Halliwell, B. Free radicals and antioxidants: Updating a personal view/ Halliwell B.
//Nutr.Rev. – 2012. - 70. - P.257–265.
27.
Higuchi M. Differentiation of human adipose-derived stem cells into fat involves reactive
oxygen species and forkhead box o1 mediated upregulation of antioxidant enzymes/ Higuchi, M [et
al.]//Stem. CellsDev. – 2013. - 22. – P. 878–888.,
28.
Kourouklis SP. Effective sleep apnoea treatment improves cardiac function in patients with
chronic heart failure / Kourouklis SP [et al.]// Int J Cardiol. – 2013. - 168. – P. 157-162.
29.
Mlinar B. New insights into adipose tissue dysfunction in insulin resistance /Mlinar B.,Marc
J.// Clin. Chem. Lab. Med. – 2011. - 49. – P. 1925–1935.
30.
Pimenta E. Increased dietary sodium is related to severity of obstructive sleep apnea in
patients with resistant hypertension and hyperaldosteronism / Pimenta E. [et al.] //Chest. – 2013. 24
143(4). – P. 978-83.
31.
Serra D. Mitochondrial fatty acid oxidation in obesity / Serra D [et al.]// Antioxid.Redox
Signal. – Antioxid Redox Signal. – 2013. -19(3). – P.269-84.
32.
Taranto Montemurro L. Inverse relationship of subjective daytime sleepiness to sympathetic
activity in patients with heart failure and obstructive sleep apnea / Taranto Montemurro L. [et al.]//
Chest.– 2012. - 142(5). – P. 1222-8.
33.
Usui Y. Coexistence of obstructive sleep apnoea and metabolic syndrome is independently
associated with left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction / Usui Y. [et al.]//
SleepBreath. – 2012. - 16(3). – P. 677-84.
34.
Usui Y. Severe obstructive sleep apnea impairs left ventricular diastolic function in non-
obese men /Usui Y.[et al.]// Sleep Med. – 2013. - 14(2). – P.155-9.
35.
Wang S. The impact of the unfolded protein response on human disease / Wang S.,
Kaufman R.J. // J. Cell. Biol. – 2012. – 197. – P. 857–867.
36.
Weck M. Strategies for successful weight reduction - focus on energy balance / Weck M. [et
al.] // Dtsch Med Wochenschr. – 2012. -137(43). – P.2223-8.
37.
WeinstockTG. A Controlled Trial of CPAP Therapy on Metabolic Control in Individuals
with Impaired Glucose Tolerance and Sleep Apnea / Weinstock TG. [et al.] // Sleep. – 2012. 35(5). – P. 617–625.
38.
Yang S.Q. Mal-effects of obstructive sleep apnea on the heart / Yang S.Q [et al.] // Sleep
Breath. – 2012. - vol. 16, no.3. – P.717–722.
25