ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 ( О Б Р А З Е Ц ) к Договору поставки №________ от «____» _____________ 20__ года Акт (расчет) премии по Договору поставки №________ от «____» _____________ 20__ года Покупатель Адрес ИНН/КПП Расчетный счет Банк Кор.счет банка БИК ООО «Кеско Фуд Рус» __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ Поставщик __________________________________ SAP-код Поставщика ______________________________ Адрес __________________________________ ИНН/КПП ________________/_________________ Расчетный счет __________________________________ Банк __________________________________ Кор.счет банка __________________________________ БИК __________________________________ № № п/п Основание (пункт договора поставки) Название премии Расчетный период База для расчета премии (Стоимость поставленных товаров), руб., без НДС Размер премии, % / руб. Сумма премии, руб., без НДС Способ оплаты* в соответствии с договором поставки 1 1. 2 2. И ИТОГО * Способ оплаты может быть изменен на основании заявления Покупателя ПОДПИСИ СТОРОН От Покупателя: От Поставщика: __________________________________________ __________________________________________ ______________________ /__________________ ______________________ /__________________/ подпись ФИО подпись ФИО Форма акта (расчета) премии утверждена: От Покупателя __________________ /______________/ М.П. От Поставщика ___________________ /________/ М.П.