РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА Пятая конференция “Психоаналитик за работой” Москва, 27-29 мая 2016 ОСНОВНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ Основная научная программа конференции, которая открывается в субботу (28 мая) и продолжается в воскресенье (29 мая), включает участие во всех научных заседаниях, параллельных дискуссионных группах, организованных в субботу и в воскресенье, и в субботнем мастер-классе «Как написать психоаналитическую статью» (для участия в мастер-классе требуется предварительная регистрация). Основная научная программа не включает в себя дополнительную научную программу (клиническую преконференцию), организуемую в пятницу (27 мая) с 10:00 до 16.30, дополнительную вечернюю программу в субботу (ужин в ресторане) и программу IPSO (только для кандидатов IPA). Для участия в каждом из перечисленных событий дополнительной программы необходима отдельная регистрация (для этого необходимо отметить ниже и оплатить соответствующие пункты дополнительной программы). Место проведения основной конференции – Центр конференций гостиницы “Космос”: Россия, Москва 129336, проспект Мира, 150. Пожалуйста, заполните ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ Фамилия _____________________________________________________________________________________________ Имя Отчество________________________________________________________________________________ Фамилия и Имя______________________________________________________________________________ (латиницей) Ученая степень:______________________________________________________________________________ Профессия:__________________________________________________________________________________ Страна:______________________________________________________________________________________ Общество/Институт:__________________________________________________________________________ член __________студент______________кандидат______________________ Параллельные события (выберите одно): 1) Я собираюсь принять участие в субботнем мастер-классе “Как написать психоаналитическую статью”: Да_____________Нет________________ 2) Я кандидат IPA и собираюсь принять участие в факультативном семинаре IPSO в субботу вечером (пожалуйста, отметьте): Да _________Нет ___________ Языки: Я могу работать в англоязычной группе без перевода (пожалуйста, отметьте): Да_____________ Нет ______________________ Адрес:_______________________________________________________________________________________ Телефон (моб./раб./дом.)_______________________________________________________________________ E-mail:_______________________________________________________________________________________ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ НАУЧНАЯ ПРОГРАММА (Пре-конференнция – клинический семинар) Дополнительная научная программа (клинический семинар) является отдельным событием конференции, она будет организована в пятницу (27 мая) с 10:00 до 16.30. Регистрация и оплата дополнительной научной программы возможна только для участников основной конференции. Количество мест в каждой группе ограничено. Билеты на пре-конференцию будут распределяться в порядке поступления соответствующих регистраций и предоплаты. В регистрационный взнос включены 1 кофе-пауза. В зависимости от языковых возможностей участников работа на пре-конференции будет организована как в группах с последовательным переводом, так и в группах без перевода. Место проведения пре-конференции – Гостиница «Будапешт», ул.Петровские Линии 2/18 Я хочу принять участие в пре-конференции (клиническом семинаре) Пожалуйста, отметьте: ДА_________НЕТ___________ Я хочу представить клинический материал для супервизии и группового обсуждения (преимущество будет отдано желающим представить случай психоанализа) Пожалуйста, отметьте: Да, я хочу представить случай психоанализа _____________________ Да, я хочу представить случай психотерапии ______________________ Нет, я не хочу представлять случай ______________________ Языки: Я могу работать на пре-конфренции в англоязычной группе без перевода (пожалуйста, отметьте): Да_____________ Нет ______________________ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ СУББОТНЯЯ ВЕЧЕРНЯЯ ПРОГРАММА В рамках конференции организуется субботний ужин в ресторане, 28 мая в 20.30. Количество билетов ограничено. Стоимость билета – 4500 рублей. Необходимо заранее зарезервировать место и оплатить билеты одновременно с оплатой регистрационного взноса. Если вы хотите приобрести билеты, пожалуйста, отметьте: Я хочу зарезервировать место в субботней вечерней программе ДА__________ НЕТ_____________ Количество билетов, которые Вам необходимы, отметьте: 1 билет_______2 билета______ ОПЛАТА Выделите, пожалуйста, соответствующие графы. В случае участия в дополнительных программах, добавьте соответствующие суммы к Вашему регистрационному взносу за основную программу. Стандартная регистрация до 1 мая 2016 Поздняя регистрация после 1 мая 2016** Кандидаты Международной психоаналитической ассоциации Все остальные участники Кандидаты Международной психоаналитической ассоциации Все остальные участники 8500 руб. 12000 руб. 10500 руб. 14000 руб. Пре-конференция (клинический семинар) только для участников основной научной программы 5500 руб. 7500 руб. 7500 руб. 9500 руб. Субботняя вечерняя программа 4500 руб. 4500 руб. 4500 руб. 4500 руб. Основная конференция ⃰ Обратите внимание, что после 1-го мая взносы не возвращаются ** В случае резких колебаний курса рубля для сохранения обязательств по организации мероприятия размер позднего взноса (при оплате после 1 мая) может быть пересмотрен. Всего: Рублей______________ Дата оплаты ______________ Подпись (подпишитесь или напечатайте фамилию) ___________________________ Оплатить участие в конференции можно денежным переводом в рублях через отделение Сбербанка России или интернет-платежом через интернет-опцию любого банка. Наименование получателя: Индивидуальный Предприниматель Бениашвили Аллан Герович БИК банка получателя: 044525225 Банк получателя: ОАО "СБЕРБАНК РОССИИ" Город Банка получателя: г. МОСКВА Корр. счет банка получателя: 30101810400000000225 ИННИП: 772328702022 Номер счета получателя: 40802810738250002399 Сумма платежа: __________________________________________ Назначение платежа: «Психоаналитик за работой» от ФИО участника Пожалуйста, отправьте копию заполненной на русском языке регистрационной формы по адресу psychoconference@gmail.com РЕГУЛЯРНО ОБНОВЛЯЕМАЯ ИНОФРМАЦИЯ О КОНФЕНЦИИ НА: www.psychoanalysis-mps.ru и на www.solutions-psy.com Контакты: e-mail: psychoconference@gmail.com