Областное бюджетное учреждение «Центр социальной защиты населения по городу Липецку» ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты Гражданина (гражданки)_______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Адрес, телефон_______________________________________________________________ Льготная категория____________________________________________________________ (ветеран труда, труженик тыла, реабилитированный, пострадавший от политических репрессий) В соответствии с законом Липецкой области от 02.12.2004 № 141-ОЗ «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области» прошу перечислять мне ежемесячную денежную выплату в сбербанк №__________________________________________________________________________ счет № ____________________________________________________________________________ на почтовое отделение №____ п/о С порядком назначения ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а).______________ Прилагаю копии следующих документов: -паспорта; -пенсионного удостоверения; -удостоверения (свидетельства) о праве на меры социальной поддержки. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точные и исчерпывающие. В соответствии с действующим законодательством несу ответственность за предоставление ложных сведений или неполных документов. Обязуюсь в течение одного месяца информировать учреждение о наступлении событий, которые влекут за собой прекращение права на получение мер социальной поддержки по назначению ЕДВ (приобретение ветераном труда, тружеником тыла, реабилитированным лицом и лицом, пострадавшим от политических репрессий права на получение ЕДВ за счёт средств федерального бюджета; перемена места жительства; утрата права на меры социальной поддержки; изменение законодательства). С обработкой самостоятельно моих персональных данных в целях реализации нормативных правовых актов Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов Липецкой области, предусматривающих предоставление мер социальной поддержки по назначению ЕДВ, согласен(на)/ не согласен(на)______________________(подпись). С порядком получения ЕДВ ознакомлен(на) и обязуюсь его выполнять. «____»___________________20____г. Подпись ________________________ Заявление и копии представленных документов гр.__________________________ принял специалист _____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись, контактный телефон) и зарегистрировал за №______ от «____»_________________20_____. _____________________________________________________________________________ Расписка-уведомление Заявление и копии представленных документов гр.___________________________________________________________________________ Принял специалист_____________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) И зарегистрировал за №_______от «____»________________20____г. Обязуюсь в течение одного месяца информировать областное бюджетное учреждение «Центр социальной защиты населения по городу Липецку» о наступлении событий, которые влекут за собой прекращение права на получение мер социальной поддержки по назначению ЕДВ (перемена места жительства, утрата права на льготу, изменение законодательства и др.). На обработку (сбор, систематизации, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание) самостоятельно моих персональных данных, для решения вопроса о представлении мер социальной поддержки по назначению ЕДВ, мною дано согласие ___________________(подпись)