В КСЗН Гатчинского муниципального района ЗАЯВЛЕН ИЕ От гр._____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Адрес _______________________________________________________тел.________________ Социальная категория:______________________________________________________________ (ветеран труда, труженик тыла, жертва политических репрессий) Паспортные данные:____________________________________________________________________________ В соответствии с Законом Ленинградской области от №106-оз от 01.12.2004 г. «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Ленинградской области» статья 3 (для ветеранов труда), статья 2 (для труж. тыла), статья 4 для жертв полит. репрессий). Прошу назначить и выплачивать (нужное подчеркнуть): 1. Ежемесячную денежную выплату (ЕДВ). 2. Ежемесячную денежную компенсацию (ЕДК) по части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг. 3. Ежемесячную денежную компенсацию (ЕДК) по оплате жилого помещения на совместно проживающего члена семьи: - находящегося на моем иждивении. - получающего пенсию по старости и не пользующегося правом на аналогичную выплату по другим основаниям; ЕДВ и ЕДК прошу перечислять: 1. В сбербанк № _______________ счет № ___________________________________________ 2. На банковскую карту____________________________________________________________ 3. На почтовое отделение № __________дата выплаты _________ по адресу________________ С порядком назначения и выплаты ЕДВ, ЕДК ознакомлен(а). Пенсию получаю через: - Управление Пенсионного Фонда по г. Гатчина и Гатчинскому району. __________________________________________________________________________________ (указать иной орган, выплачивающий пенсию и адрес) Ежемесячную денежную выплату по иным основаниям не получаю. Об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ЕДВ, ЕДК (перемене места жительства; переход на получение мер социальной поддержки по другим основаниям, назначение ежемесячной денежной выплаты по федеральному закону или иному нормативному акту, изменении данных сберкнижки, и др.), обязуюсь сообщить в КСЗН Гатчинского муниципального района в течение 10-ти дней со дня наступления соответствующих обстоятельств. Даю согласие на обработку персональных данных в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с областным и федеральным законодательством. Мною предъявлены документы: 1. Паспорт _______________________________ 2. Льготное удостоверение _________________ 3. Пенсионное удостоверение _______________ 4. ______________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________ Уведомление о назначении выплаты не направлять, направлять. «_____»______________________201______г ___________________________(подпись) Для граждан, получающих пенсию по иным основаниям (ГУВД, МО, ФСБ, ФСО и других ведомствах): Гарантирую, что ЕДВ из Федерального бюджета не получаю, в случае обнаружения переплаты по моей вине обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы ЕДВ. «_____»______________________201______г ____________________________(подпись) Заявление принято отделом «одного окна»: «_____»______________201____ , зарегистрировано под №______ Специалист________________ ______________________________________________ (подпись) (ФИО)