Председателю Правления "УМ-Банк" ООО Гембух Я.И. ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление физическому лицу в аренду индивидуального банковского сейфа в помещении для хранения ценностей клиентов Я,_____________________________________________________________________(ФИО), паспорт гражданина Российской Федерации ______________________________________, выдан ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________, адрес места жительства (регистрации) или места пребывания, фактического места жительства (пребывания), почтовый адрес с указанием индекса (нужное подчеркнуть): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________, _____________________________________________________________________________, номера контактных телефонов с указанием кода: ___________________________________, место работы _________________________________________________________________, занимаемая должность _________________________________________________________, ИНН_________________________________________________________________________, прошу оказать мне услуги по предоставлению мне в аренду индивидуального банковского сейфа и заключить со мной соответствующий договор. Подтверждаю, что аренда индивидуального банковского сейфа не связана с осуществлением мной предпринимательской деятельности. Обязуюсь в установленные договором сроки уведомлять "УМ-Банк" ООО (далее по тексту - Банк) в письменной форме об изменении фамилии, имени, отчества, паспортных данных, места жительства (регистрации), почтового адреса, номеров контактных телефонов, места работы и занимаемой должности, и об изменении иных обстоятельств, которые могут повлиять на идентификацию меня как Клиента Банка и на выполнение условий вышеуказанного договора. В случае не уведомления "УМ-Банк" ООО об изменении сведений перечисленных выше, Банк обращается к Клиенту по известным Банку сведениям. Настоящим подтверждаю свою осведомленность о последствиях не уведомления "УМ-Банк" ООО об изменении сведений, перечисленных выше. Подтверждаю, что являюсь не являюсь - иностранным публичным должностным лицом - должностным лицом публичных международных организаций - лицом, замещающим (занимающим): государственную должность Российской Федерации должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации должность федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации должность в Центральном банке Российской Федерации должность в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным), лицом, действующим от имени указанных лиц. В случае приобретения мною вышеуказанного статуса и продолжения моего обслуживания в "УМ-Банк" ООО обязуюсь незамедлительно уведомить Банк о данном обстоятельстве. Дата «____» ______________ 20__г. Клиент ________________________________________________________ (ФИО) «УМ-Банк» Общество с ограниченной ответственностью ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление юридическому лицу в аренду индивидуального банковского сейфа в помещении для хранения ценностей клиентов Наименование организации _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (полное и точное) Идентификационный номер: __________________________________________________ Адрес местонахождения и почтовый адрес: ________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; Телефон: _____________________________________________________________________ Просим предоставить нашей организации в аренду индивидуальный банковский сейф в помещении для хранения ценностей клиентов в "УМ-Банк" ООО. Инструкции и правила по оказанию соответствующих услуг нам известны и имеют для нас обязательную силу. О всяком изменении данных, указанных в настоящем заявлении, и изменении сведений о юридическом лице, указанных в договоре аренды индивидуального банковского сейфа о нашей организации обязуемся немедленно извещать Банк в письменной форме. Всю ответственность за возможные неблагоприятные последствия, связанные с задержкой получения Банком такого извещения, несет арендатор индивидуального банковского сейфа. «______» ______________ 20___ г РУКОВОДИТЕЛЬ (должность) __________________________________________________ (подпись) ГЛАВНЫЙ БУХГАЛТЕР _______________________________________________________ (подпись) М. П. ОТМЕТКИ БАНКА Согласовано: Документы по перечню на оформление Ответственный сотрудник по аренды индивидуального банковского сейфа противодействию легализации проверил: (отмыванию) доходов, полученных Уполномоченный сотрудник преступным путем, и финансированию Банка терроризма Банка _______________(_____________________) ______________ (_______________________) «___» ______________________ 20__ г. «___»____________ _____________ 20___ г. «УМ-Банк» Общество с ограниченной ответственностью ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление индивидуальному предпринимателю в аренду индивидуального банковского сейфа в помещении для хранения ценностей клиентов Индивидуальный предприниматель ______________________________________________ _____________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество указывается полностью) Реквизиты документа удостоверяющего личность: _____________________________________________________________________________ Идентификационный номер: __________________________________________________ Адрес: (полный и точный) _____________________________________________________________________________ Телефон: _____________________________________________________________________ Прошу предоставить мне в аренду индивидуальный банковский сейф в помещении для хранения ценностей клиентов в "УМ-Банк" ООО. Инструкции и правила по оказанию соответствующих услуг мне известны и имеют для меня обязательную силу. Подтверждаю, что являюсь не являюсь - иностранным публичным должностным лицом - должностным лицом публичных международных организаций - лицом, замещающим (занимающим): государственную должность Российской Федерации должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации должность федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации должность в Центральном банке Российской Федерации должность в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным), лицом, действующим от имени указанных лиц. В случае приобретения мною вышеуказанного статуса и продолжения моего обслуживания в "УМ-Банк" ООО обязуюсь незамедлительно уведомить Банк о данном обстоятельстве. О всяком изменении данных, указанных в настоящем заявлении, и изменении сведений обо мне, указанных в договоре аренды индивидуального банковского сейфа обязуюсь немедленно извещать Вас в письменной форме. Всю ответственность за возможные неблагоприятные последствия, связанные с задержкой получения Банком такого извещения, несет арендатор индивидуального банковского сейфа. «____» ______________ 20__ г Индивидуальный предприниматель _____________________________ ________________ (Фамилия и инициалы) (подпись) М.П. ОТМЕТКИ БАНКА Согласовано: Ответственный сотрудник по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма Банка Документы по перечню на оформление аренды индивидуального банковского сейфа проверил: Уполномоченный сотрудник Банка ____________________(_____________________) ____________ (___________________) «___» _____________ 20__ г. «____» _____________ 20__ г.