Приложение № 1 к Приказу ГБУ СО «Многофункциональный центр» от «30» декабря 2011г. № А – 04 - 35 г. Екатеринбург №_____________ «___»________201_ г. ЗАПРОС физического лица (лично) на организацию предоставления государственных (муниципальных) услуг Заявитель_____________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество заявителя – физического лица) ____________________________________________________________________________________ (место жительства, телефон, адрес электронной почты) Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)__________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (наименование документа, номер, серия, дата выдачи, выдавший орган, сведения о месте регистрации) поручает государственному бюджетному учреждению Свердловской области «Многофункциональный центр предоставления государственных (муниципальных) услуг» (далее – МФЦ) безвозмездно, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» организовать предоставление в МФЦ Заявителю государственной услуги – Предоставление однократно бесплатно в собственность граждан земельных участков для индивидуального жилищного строительства, находящихся в государственной собственности, расположенных на территории Свердловской области, в пределах полномочий Свердловской области в соответствии с законодательством. Поручаемые действия включают приём от Заявителя и передачу органу (далее – исполнитель услуги), необходимых для предоставления услуги документов, взаимодействие с ним в процессе предоставления услуги, получение от исполнителя услуги результата предоставления услуги и документов, передачу (направление) Заявителю результата предоставления услуги и возвращенных исполнителем услуги документов. Состав передаваемых Заявителем в МФЦ документов: №№ п/п 1 2 1 Наименование и реквизиты документа Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя Свидетельство о регистрации заявителя по месту жительства на территории Свердловской области (в случае отсутствия в паспорте или иных документах, удостоверяющих в соответствии с законодательством Российской Федерации личность заявителя, отметки о его регистрации по месту жительства, а также при подаче заявления лицом, являющимся инвалидом (в случае Количество переданных МФЦ экземпляров /листов подл копи ин. и — / — / Отметка о получении документов Заявителем (количество экземпляров/листов) подл ин — к запросу №_________________от _____________________2011 г. копи Дата и получения, подпись — — 3 4 5 5 6 7 8 5 6 7 2 обращения инвалидов и семей, имеющих в своем составе инвалидов)) Согласие заявителя на обработку его персональных данных Заявление по форме Обращение граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма: Справка органа местного самоуправления о том, что заявитель состоит на учете граждан, нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, выданная не позднее чем за тридцать дней до дня обращения в уполномоченный орган с заявлением Обращение инвалидов и семей, имеющих в своем составе инвалидов: Справка медико-социальной экспертизы о наличии инвалидности Документы, подтверждающие семейные отношения с инвалидом (в случае, если заявление подают совместно проживающие с ним члены его семьи) Справка, заверенная подписью должностного лица, ответственного за регистрацию граждан по месту жительства, подтверждающая место жительства заявителя и содержащая сведения о совместно проживающих с инвалидом лицах (в случае если заявление подают совместно проживающие с ним члены его семьи) Справка органа местного самоуправления о том, что заявитель состоит на учете граждан, нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, выданная не позднее чем за тридцать дней до дня обращения в уполномоченный орган с заявлением Обращение военнослужащих граждан, проходящих военную службу по контракту, и граждан, уволенных с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационноштатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 10 лет и более, а также военнослужащих - граждан, проходящих военную службу за пределами территории Российской Федерации, в районах Крайнего Севера, приравненных к ним местностях и других местностях с неблагоприятными климатическими или экологическими условиями: Выписка из приказа об увольнении с военной службы с указанием основания увольнения (для граждан, уволенных с военной службы) Справка об общей продолжительности военной службы (для граждан, уволенных с военной службы) Справка войсковой части о прохождении военной / — — — — / — — — — / — — / — / / — / — / — / — / — к запросу №_________________от _____________________2011 г. 8 3 службы (для лиц, проходящих военную службу) Копия послужного списка, подтверждающая прохождение службы за пределами территории Российской Федерации, а также в местностях с особыми условиями, заверенная военным комиссариатом (войсковой частью) Обращение следующих категорий граждан: 1) граждане, получившие суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр); 2) граждане, получившие или перенесшие лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; 3) инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы из числа: • граждан (в том числе временно направленных или командированных), принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы в пределах зоны отчуждения или занятых на эксплуатации или других работах на Чернобыльской АЭС; • военнослужащих и военнообязанных, призванных на специальные сборы и привлеченных к выполнению работ, связанных с ликвидацией последствий чернобыльской катастрофы, независимо от места дислокации и выполнявшихся работ, а также лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, проходивших (проходящих) службу в зоне отчуждения; • граждан, эвакуированных из зоны отчуждения и переселенных из зоны отселения либо выехавших в добровольном порядке из указанных зон после принятия решения об эвакуации; • граждан, отдавших костный мозг для спасения жизни людей, пострадавших вследствие чернобыльской катастрофы, независимо от времени, прошедшего с момента трансплантации костного мозга, и времени развития у них в этой связи инвалидности; 4) граждане, эвакуированные (в том числе выехавшие добровольно) в 1986 году из зоны отчуждения или переселенные (переселяемые), в том числе выехавшие добровольно, из зоны отселения в 1986 году и в последующие годы, включая детей, в том числе детей, которые в момент эвакуации находились (находятся) в состоянии внутриутробного развития; 5) граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 6) граждане из подразделений особого риска в пределах, установленных постановлением Верховного Совета Российской Федерации от — / к запросу №_________________от _____________________2011 г. 5 6 5 6 7 5 5 6 7 8 4 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска": Удостоверение установленного образца Справка органа местного самоуправления о том, что заявитель состоит на учете граждан, нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, выданная не позднее чем за тридцать дней до дня обращения в уполномоченный орган с заявлением Обращение граждан, окончивших профессиональные образовательные организации и (или) образовательные организации высшего образования и работающие по трудовому договору в сельской местности по полученной специальности: Документ об окончании профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования Трудовой договор, подтверждающий факт работы в сельской местности по полученной специальности Копия трудовой книжки, заверенной работодателем, выданной не ранее чем за тридцать дней до дня обращения в уполномоченный орган с заявлением Обращение граждан, не достигших возраста 35 лет на день подачи заявлений о предоставлении земельных участков, состоящих между собой в браке и совместно обратившихся за предоставлением земельного участка: Свидетельство о заключении брака Обращение граждан, являющихся на день подачи заявлений о предоставлении земельных участков одинокими родителями или лицами, их заменяющими, воспитывающие несовершеннолетних детей: Свидетельства о рождении (об усыновлении) детей Справка органов регистрации актов гражданского состояния о том, что фамилия отца записана со слов (в случае, если в свидетельстве о рождении указаны фамилия, имя, отчество отца) Свидетельство о смерти супруга (в случае смерти одного из родителей или лица его заменяющего) Копия решения суда, вступившего в законную силу, о лишении одного из родителей родительских прав, о признании одного из родителей безвестно отсутствующим или об объявлении его умершим (при наличии) Обращение граждан, являющихся на день подачи заявлений о предоставлении земельных участков родителями или лицами, их заменяющими, воспитывающими трех или более несовершеннолетних детей, и совместно обратившихся за предоставлением земельного участка: — / / — — / — / — / — / — / / — — / — / к запросу №_________________от _____________________2011 г. Свидетельство о рождении (усыновлении) детей Свидетельство о браке (при наличии) Свидетельство о расторжении брака (при наличии) Обращение граждан, являющихся ветеранами боевых действий на территории СССР, на территории Российской Федерации и территориях других государств: Удостоверение установленного образца Обращение Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации, полных кавалеров ордена Славы, а также обращение Героев Социалистического Труда и полных кавалеров орденов Трудовой Славы: Документ, удостоверяющий статус Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы, Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации или полного кавалера ордена Трудовой Славы 5 6 7 5 5 — — — / / / — / — / Срок предоставления услуги: 1 месяц со дня предоставления гражданином заявления и документов. График приема заявителей: Заявитель подтверждает свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение своих персональных данных) в многофункциональном центре (фамилия, имя, отчество, адрес, паспортные данные и другие персональные данные в объеме, содержащемся в представляемых документах, необходимых для получения выбранной государственной (муниципальной) услуги ____________________________________________________________. (Фамилия, инициалы заявителя, подпись, дата) Срок действия согласия считать с момента подписания на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия, в случаях предусмотренных ФЗ от 27.07.2006 г. № 152 «О персональных данных», осуществляется на основании заявления заявителя (представителя заявителя) в произвольной форме. Заявитель предупрежден о возможном отказе органа в предоставлении услуги в связи с отсутствием необходимых документов, дефекта документа____________________________________ (Фамилия, инициалы заявителя, подпись) Документы принял ________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество оператора, подпись, дата) Запрос подтверждаю, экземпляр запроса получил ________________________________________. (Собственноручно написанные фамилия, имя, отчество заявителя, его подпись, дата) Заявитель подтверждает свое согласие на выгрузку в информационно-аналитическую систему мониторинга качества государственных услуг (ИАС МКГУ) номера личного мобильного телефона, после получения результата предоставления государственной услуги в МФЦ, для оценки качества государственной услуги при помощи СМС-опроса ______________________________________________. (Фамилия, инициалы заявителя, подпись) Результат предоставления государственной включении заявителя в очередь. 5 (муниципальной) к запросу №_________________от _____________________2011 г. услуги - Решение о