Приложение 2 Главному врачу ООО «Клиника промышленной медицины» С. М. Подлужному От _______________________________________ (Фамилия И.О. заявителя) Заявление о выборе медицинской организации (заполняется лично заявителем или его законным представителем) Прошу прикрепить меня к медицинской организации ООО «Клиника промышленной медицины» для получения в рамках Территориальной программы ОМС амбулаторнополиклинической медицинской помощи порядок, условия и критерии доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Оренбургской области бесплатной медицинской помощи на текущий год, а так же в связи с (нужное отметить) - первичным выбором медицинской организации; - выбором медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течении года; - выбором медицинской организации в связи со сменой жительства; - прекращением деятельности медицинской организации; - откреплением от медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь исключительно детскому населению, в связи с 18-летием. Осознаю, что я буду откреплен(а) от медицинской организации, в которой ранее получал(а) медицинскую помощь. Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления:_____________ _____________________________________________________________________________________ 1. Информация о гражданине. 1.1 Фамилия ___________________ Имя_________________1.2 Отчество________________________ 1.3 Пол муж/жен 1.4 Дата рождения «____» ____ ________ г. 1.5 Место рождения _____________ __________________________________________ 1.6 Гражданство ______________________________ 1.7 Полис ОМС № __________________________1.8 Краткое наименование СМК_________________ 1.9 СНИЛС № ______-______-______-______ 1.10 Паспорт: серия __________ № ________________ 1.11 Адрес регистрации:_________________________________________________________________ 1.12 Адрес фактического проживания для оказания помощи на дому___________________________ 1.13 Контактные телефоны: _____________________________________________________________ 1.14 Место работы _____________________________________________________________________ 2. Информация о представителе (с доверенностью). 2.1 Фамилия _____________________________________ Имя__________________________________________________2.2 Отчество___________________________________________ 2.3 Отношение к застрахованному лицу ___________________2.4 Контактные телефоны _________________________2.5 Паспорт: серия __________ № ________________________ 3. Дополнительные сведения. Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при оказании помощи на дому. Подпись заявителя ______________ Сведения для участкового терапевта: наличие сведений о прививках___________________ Подпись участкового врача-терапевта, принявшего на медицинский учёт заявителя _______________ ______________________________________________________Дата __________ (подпись) (Ф.И.О.) Причина отказа в принятии на медицинское обслуживание заявителя__________________________ _____________________________________________________________________________________ Подпись главного врача ______________________ С.М. Подлужный Согласие на обработку персональных данных В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», выражаю медицинской организации согласие на обработку моих персональных данных, а также на информирование меня по вопросам оказания медицинской помощи (включая информирование по вопросам проведения профилактических осмотров, диспансеризации, вакцинопрофилактики, лекарственного обеспечения и др.) по указанным выше контактным телефонам. Так же обязуюсь сообщать медицинской организации об изменениях фамилии, адреса фактического проживания и реквизитов моих личных документов. С информацией, размещенной на информационном стенде и с Правилами поведения пациента, его законного представителя в ООО «КПМ» (утв. Приказом от 13.07.2015г.) ОЗНАКОМЛЕН. Подпись заявителя ____________________________