Форма заявления на ЕГЭ-2016 - Ульяновский городской лицей

Директору МБОУ Лицей при УлГТУ
Доброхотову С.Б.
____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
об участии в государственной итоговой аттестации в форме единого государственного экзамена (ЕГЭ)
Я,
(фамилия)
(имя)
(отчество)
Документ, удостоверяющий личность,___________________________серия_____________№__________________________,
выдан_____________________________________________________________________________________________________
«_________»_________________________г.,
дата рождения «____» __________________19____года, проживающий(-ая) по адресу: почтовый индекс_________________,
город, район_____________________________________________________________________________________________,
улица_________________________________________________________, дом_______________, кв.___________________,
телефон__________________________/____________________________________,
(домашний)
(мобильный)
СНИЛС № ________________________________________,
Являюсь:
(отметить нужный пункт знаком «Х»)
Х
Обучающимся (-ейся) 11 класса группы ЛЦ- ____ образовательной организации
муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения «Ульяновский городской лицей при УлГТУ»
Обучающимся (-ейся), освоившим образовательную программу среднего общего образования в форме
самообразования или семейного образования, зачисленным для прохождения государственной итоговой
аттестации в общеобразовательную организацию
_________________________________________________________________________________________________
(полное наименование образовательной организации и ее местонахождения)
Прошу включить меня в число участников ЕГЭ 2016 года в (отметить нужный пункт знаком «Х»)
в период досрочного прохождения государственной итоговой
в основной период
аттестации
на территории города Ульяновска
по следующим учебным предметам (отметить нужный пункт знаком «Х»и проставить дату экзамена):
Предмет:
Дата:
Предмет:
Дата:
Русский язык
Информатика и ИКТ
Математика БУ
Английский язык ПЧ
Математика ПУ
Английский язык УЧ
Физика
Немецкий язык ПЧ
Обществознание
Немецкий язык УЧ
История
Французский язык ПЧ
Биология
Французский язык УЧ
Химия
Испанский язык ПЧ
Литература
Испанский язык УЧ
География
Х
ПЧ – письменная часть, УЧ – устная часть, ПУ – профильный уровень, БУ – базовый уровень.
Общее количество выбранных предметов____________
Прошу зарегистрировать меня для сдачи ЕГЭ (отметить нужный пункт знаком «Х»):
без предоставления дополнительных условий
с предоставлением дополнительных условий
К заявлению прилагаю (отметить нужный пункт знаком «Х»):
заключение психолого-медико-педагогической
оригинал или заверенная в установленном порядке копия
комиссии
справки, подтверждающей факт установления
инвалидности, выданной федеральным государственным
учреждением медико-социальной экспертизы
Указать номер, кем и когда документ выдан:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
В соответствии с приложением прошу предоставить следующие дополнительные условия (отметить нужный пункт
знаком «Х»):
увеличение продолжительности экзамена на 1,5 часа;
рассадка в специализированную аудиторию;
зкзамен на дому с увеличением продолжительности на 1,5 часа;
прочие (необходимость приема лекарственных препаратов через 2 часа, участнику с травмой позвоночника через
1,5 часа необходимо походить или постоять в течение 5 минут, недопустимо попадание прямых солнечных лучей
в глаза участнику экзамена и др.), указать_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________.
С Порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего
образования ознакомлен (-на)
__________________________________________ «______»_______________________2016 г.
(подпись участника ЕГЭ)
О праве изменения (дополнения) перечня указанных в заявлении экзаменов только при наличии уважительных причин
(болезни или иных обстоятельств, подтвержденных документально) проинформирован(а)___________________________
(подпись)
Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года
№152-ФЗ «О персональных данных» (с последующими изменениями), для формирования и ведения региональной
информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные
образовательные программы основного общего и среднего общего образования на территории Ульяновской области,
получения и обработки моих результатов
____________________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество участника ЕГЭ)
Фамилия, имя, отчество, подпись родителя (законного представителя):
_______________________________/_____________________/
Заявление принял:
__________________________/_Залозный С.В._/_Зам.директора по УВР МБОУ Лицей при УлГТУ_
(подпись)
(ФИО)
0
1
2
0
(должность, место работы)
1
6
Регистрационный номер