Форма заявки на расходный материал

Заявка на расходный материал
ЗАКАЗЧИК
Наименование организации: _________________________________________________
Почтовый адрес: _____________________________________________________
Контактное лицо, телефон/ e-mail: ____________________________________
№
Наименование расходного материала
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Микроветт ЭДТА (розового цвета)
Микроветт общий анализ (белого цвета)
Микроветт глюкоза (жёлтого цвета)
Грипперы (пакеты с защёлкой) 250*350 (размера А4)
Грипперы (пакеты с защёлкой) 200*250 (половина А4)
Грипперы (пакеты с защёлкой) 100*150 (под пробирку)
Грипперы (пакеты с защёлкой) 80*120(для стёкол)
Грипперы (пакеты с защёлкой) 60*80 (под Эппендорф)
Держатель одноразовый (переходник)
Зонд урогенитальный тип А
Зонд тип D «Цитощётка»
Зонд тип F (швабра)
Зонд тип В (ложка Фолькмана)
Тупфер со специальной транспортной средой (для ректальных, урогенитальных мазков, мазков из
зева и носа на бактериологию)
Тупфер со специальной угольной транспортной средой (для бактериологических анализов на
коклюш, менингококк,Neisseriagonorrhoeae)
Игла для взятия крови (0,7 мм х 25 мм) (чёрная)
Игла для взятия крови (0,8 мм х 25 мм) (зелёная)
Контейнер для мочи (стерильный, 60мл)
Контейнер для фекалий с ложкой (стерильный, 60мл)
Ланцеты (сиреневый(большой),жёлтый(средний), зелёный(маленький)) нужный цвет подчеркнуть
Эппендорф пустой (микропробирка)
Пробирки для сыворотки / биохимия, иммунология (красная крышка, 6 мл)
Пробирки с K2-ЭДТА (сиреневая крышка, 4 мл)
Пробирки с Фторидом Na/ определение глюкозы (серая крышка, 2 мл)
Пробирки с цитратом Na/ПТИ, коагуология (голубая крышка, 4 мл)
Пробирки с Liгепарином (зелёная крышка, 6 мл)
Комплект для анализа мочи: пробирка (24 часа, 10 мл) + устройство для переноса мочи в пробирку
Urin-Monovette Пробирка-шприц для мочи 10 мл
Стекло предметное, штук
Формалин 100мл, 200мл, 400мл.(нужное подчеркнуть)
Соляная кислота (НСl), флакон 30мл
Флакон со средой гемокультур, посева крови на стерильность (взрослый, 70мл или детский, 20мл)
Эппендорф со специальной транспортной средой (хламидии) !!!срок хранения 2 НЕДЕЛИ
Эппендорф со специальной транспортной средой (трихомонада) ) !!!срок хранения 2 НЕДЕЛИ
Флаконы со специальной транспортной средой (микоуреплазма)
Эппендорф со специальной транспортной средой (ПЦР)
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Дата заявки: _____._________________.201 г.
Кол-во заказа
М. П.
ЗАКАЗ НА БЛАНКИ НАПРАВЛЕНИЙ НА ОБРАТНОЙ СТОРОНЕ!!!
ЗАЯВКА НА БЛАНКИ НАПРАВЛЕНИЙ
ЗАКАЗЧИК
Наименование организации: _________________________________________________
Почтовый адрес: _____________________________________________________
Контактное лицо, телефон/ e-mail: ____________________________________
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Наименование расходного материала
Кол-во заказа
Бланки направлений -общий (кровь)
Бланки направлений – панель аллергенов
Бланки направлений – генетические тесты
Бланки направлений - гистология
Бланки направлений - микробиология
Бланки направлений - общий мазок (микробиоценоз)
Бланки направлений – на хламидии и трихомонады
Бланки направлений - ПЦР
Бланки направлений - цитология
Бланки направлений -спермограмму
Бланки направлений – на гельминты
Бланки направлений – аутоиммунные тесты
Бланки направлений – скрининг 1 триместр
Бланки направлений – скрининг 2 триместр
Бланки направлений – геникологов
Бланки направлений - иммуногистохимию
Бланки направлений – ПЕРСОНАЛЬНЫЙ
Дата заявки: _____._________________.201 г.
М. П.