287 -
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ ГОУ ДПО «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Е.В. Полухина, А.А. Авилова УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вызов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей Хабаровск 2010 1 УДК 616–073.43(075.9) ББК 54.4я75 У 51 Ультразвуковое исследование органов грудной клетки: учеб. пособие для системы послевуз. и доп. проф. образования врачей: рекомендовано УМО по мед. и фармацевт. образованию вузов России / сост. Е. В. Полухина, А. А. Авилова; М-во здравоохранения Хабар. края, ГОУ ДПО «Ин-т повышения квалификации специалистов здравоохранения», Каф. лучевой и функцион. диагностики. – Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2010.– 106[2] с. Составители: Полухина Е. В. – доцент кафедры лучевой и функциональной диагностики Института повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края, к.м.н., доцент Авилова А. А. – ассистент кафедры лучевой и функциональной диагностики Института повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края, к.м.н Рецензенты: Митьков В. В. – заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики РМАПО, д.м.н., профессор Пыков М. И. –заведующий кафедрой лучевой диагностики детского возраста РМАПО, д.м.н., профессор Учебное пособие соответствует программе профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей по ультразвуковой диагностике и направлено на получение современных знаний по ультразвуковой диагностике заболеваний органов грудной клетки. Пособие основано на собственном опыте практической работы и преподавания ультразвуковой диагностики в системе последипломного образования, а также данных отечественной и зарубежной литературы. Учебное пособие излагает все основные аспекты проведения трансторакального ультразвукового исследования органов грудной клетки и интерпретации полученных данных при различных заболеваниях. Приведены критерии диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний легких и плевры. Пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, пульмонологов и терапевтов. Утверждено ЦМС Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края 28 декабря 2009 г. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей № 17-29/51 от 17.02.2010 г. 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................... 4 НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ....... 5 ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ .......................................................... 15 Показания к применению УЗ исследования органов грудной клетки ............................................................................. 15 Методика трансторакального ультразвукового исследования 16 Ультразвуковая анатомия органов грудной клетки в норме .. 19 ПЛЕВРИТЫ ............................................................................................ 29 Этиология плевритов .................................................................. 29 Ультразвуковая картина свободного плеврального выпота ... 32 Осумкованные плевриты ............................................................ 43 Определение объема плеврального выпота .............................. 45 Ультразвуковая картина различных по составу выпотов ....... 49 УЛЬТРАЗВУКОВЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ 55 УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПНЕВМОНИИ ....... 57 Варианты ультразвуковой картины неосложненного течения пневмонии .................................................................................... 58 Деструктивные пневмонии ......................................................... 67 АБСЦЕССЫ ЛЕГКОГО ......................................................................... 68 ОПУХОЛЕВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ... 72 Опухоли легких ............................................................................ 72 Злокачественные опухоли легких .............................................. 75 Дифференциальная ультразвуковая диагностика пневмоний и ателектазов легкого .............................................. 84 Опухоли плевры .......................................................................... 88 Образования средостения ........................................................... 91 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ .... 101 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ........................................................................ 104 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ................................................ 105 3 ВВЕДЕНИЕ Первые исследования по использованию ультразвука для диагностики заболеваний плевры и легких были проведены в нашей стране еще в 60–70-е годы ХХ столетия. Доступность метода, удобство в использовании и мобильность в сочетании с высокой информативностью обусловили широкое использование ультразвукового метода в диагностике патологии различных органов. Вместе с тем, ультразвуковое сканирование при заболеваниях органов грудной клетки, особенно легких, до настоящего времени используется крайне ограниченно. Достаточно сдерживающим фактором на пути более широкого внедрения ультразвукового исследования (УЗИ) грудной клетки в клиническую практику является сложившееся мнение ряда специалистов о том, что ультразвуковой метод малоинформативен для диагностики заболеваний плевры, легких, средостения из-за рассеивания ультразвука воздушной легочной тканью. Кроме того, существенной преградой на пути распространения ультразвука является костный каркас грудной клетки, являющийся причиной появления многочисленных акустических теней, затрудняющих визуальную оценку исследуемого органа. На протяжении целого столетия основным и, в принципе, единственным методом диагностики патологии органов грудной клетки был рентгенологический метод, в частности, обзорная рентгенография, рентгеноскопия и – несколько меньший отрезок времени – послойное исследование легких и средостения, включая компьютерную томографию. С появлением ультразвуковых аппаратов, работающих в режиме серой шкалы и реального времени, эхография стала альтернативным диагностическим методом исследования плевральных полостей и субплевральных зон легочной ткани. Рентгенологические методики исследования связаны с ионизирующим излучением и сопряжены с лучевой нагрузкой на пациентов и медицинский персонал, что весьма актуально при обследовании детей, подростков и лиц молодого возраста. Кроме 4 того, указанные выше лучевые методики могут быть в ряде случаев недостаточно информативными, особенно при исследовании труднодоступных отделов грудной полости. Именно в этих случаях с целью получения дополнительной диагностической информации следует шире использовать УЗИ. Многочисленными исследованиями доказано, что ультразвуковое сканирование способно давать значимую, а иногда и решающую информацию о состоянии мягких тканей грудной стенки, листков плевры, плевральной полости, субплевральных отделов легких, плевральных синусов, внутригрудных лимфатических узлов, органов средостения, диафрагмы и поэтому должно входить в основной арсенал методов визуализации, используемых при исследовании органов дыхания. Целью данного учебного пособия является формирование правильного методического подхода к ультразвуковому исследованию легких и плевральных полостей, систематизация знаний по диагностике наиболее часто встречаемой патологии. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В формировании грудной клетки участвуют мягкие ткани грудной стенки (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), костный каркас (ребра, грудина, ключицы, лопатки, позвоночник), диафрагма. Эти анатомические структуры образуют грудную полость, где находятся легкие, плевра, органы средостения. Легкие – парный орган, который занимает большую часть грудной полости. В каждом легком различают три поверхности: реберную, медиастинальную и диафрагмальную, а также верхушку, основание и два заостренных края – передний и нижний (рис. 1). Нижний край отделяет реберную поверхность от диафрагмальной, а передний – реберную от медиастинальной. Реберная поверхность легкого выпуклая, диафрагмальная и медиастинальная – вогнутые. На 5 медиастинальной и реберной поверхностях левого легкого имеется сердечная вырезка. Рис. 1. Анатомия легких * Выше середины медиастинальной поверхности обоих легких, ближе к заднему краю, располагается корень легкого. Скелетотопически он соответствует уровню III–V ребер спереди и V– VII грудным позвонкам. Корень легкого включает в себя главный бронх, легочные артерию и вены, бронхиальные сосуды, нервное сплетение, отводящие лимфатические сосуды и лимфоузлы. Верхние отделы легких расположены на уровне от верхушки до уровня передних отрезков II ребра, средние – на уровне II–IV ребер и нижние – от IV ребра до диафрагмы с двух сторон. Основание легких располагается на куполе диафрагмы, который справа отделяет легкое от печени, а слева – от селезенки, левой почки, желудка, поперечноободочной кишки. К медиастинальной поверхности правого легкого спереди от ворот прилежит правое предсердие, а выше – правая плечеголовная вена и верхняя полая вена, позади ворот – пищевод. К медиастинальной поверхности левого легкого спереди от ворот прилежит левый желудочек сердца, а выше – дуга аорты и левая плечеголовная вена, позади ворот – грудная аорта. Каждое легкое разделяется на доли посредством глубоких междолевых щелей, выстланных висцеральной плеврой. Доля – это 6 анатомически отдельная часть легкого с долевым бронхом, сосудами и нервами. Доли разделяются на сегменты, представляющие собой участки легкого, соответствующие разветвлениям сегментарного бронха и сегментарной ветви легочной артерии. Сегменты имеют форму неправильного усеченного конуса, вершина которого направлена к корню, а основание – к поверхности легкого, и покрыто висцеральной плеврой. Границы между сегментами образованы прослойками соединительной ткани, в которых проходят межсегментарные вены. Знание долевой и сегментарной топографии легких является важным с клинической точки зрения, поскольку значительно облегчает проведение ультразвуковой топической диагностики различных патологических образований в грудной полости. Правое легкое состоит из трех долей: верхней, средней и нижней (рис. 2). Верхняя доля правого легкого по форме напоминает конус, основание которого соприкасается с нижней и средней долями. Верхушка легкого ограничена сверху куполом плевры и выходит через верхнюю апертуру грудной клетки. Нижняя граница верхней доли проходит по основной междолевой щели и расположена по ходу IV ребра. В верхней доле различают верхушечный, задний и передний сегменты (1–3). Средняя доля имеет форму клина, широкое основание которого прилежит к передней грудной стенке на уровне от IV до VI ребра. Внутренняя поверхность доли прилежит к правому предсердию и образует нижнюю половину сердечной ямки. В средней доле различают два сегмента: латеральный и медиальный (4–5). Нижняя доля имеет форму конуса и располагается сзади. Она начинается сзади на уровне IV ребра и заканчивается спереди на уровне VI ребра, а сзади – на уровне VIII ребра. Основание доли лежит на диафрагме, а внутренняя поверхность граничит с грудным отделом позвоночника и корнем легкого. Нижнебоковые отделы заходят в реберно-диафрагмальный синус плевры. Доля состоит из 7 верхушечного и четырех базальных переднего, латерального, заднего (6–10). сегментов: медиального, Рис. 2. Сегментарное строение легких.** А – вид спереди. Б – вид сзади. В – вид справа. Г – вид слева В левом легком выделяют две доли: верхнюю и нижнюю. Границы верхней доли проходят приблизительно так же, как справа: по основной междолевой щели от заднего отрезка IV ребра до переднего отрезка того же ребра. В верхней доле различают верхушечно-задний, передний, верхний язычковый и нижний язычковый сегменты (1–5). Язычковые сегменты эмбриологически, топографически и функционально соответствуют средней доле правого легкого, но в отличие от нее не отделяются от верхней доли междолевой щелью и образуют с нею единое целое. Нижняя доля левого легкого построена аналогично нижней доле правого легкого и состоит из верхушечного и четырех базальных сегментов: медиального, переднего, латерального, заднего (6–10). 8 В соответствии с разветвлениями бронхов и сосудов сегменты разделяются на субсегменты и дольки, разграниченные все более тонкими прерывистыми прослойками соединительной ткани. Морфологической единицей паренхимы легкого является ацинус, представляющий собой совокупность разветвлений терминальной бронхиолы с альвеолярными ходами и альвеолами (рис. 3). Рис. 3. Строение легочной дольки * Общий ствол легочной артерии отходит от правого желудочка сердца, а затем делится на две самостоятельные ветви – правую и левую. В дальнейшем происходит деление главных магистральных артериальных стволов на сегментарные, субсегментарные, дольковые и более мелкие терминальные ветви, которые снабжают кровью отдельные ацинусы. Венозная система легких отличается по своей топографии от артериальной. Легочные вены проходят обычно в междольковых, межсегментарных перегородках. При этом сегментарные вены очерчивают границы сегментов, поэтому их топография имеет значение с точки зрения определения границ сегментов. Вены 9 каждого легкого соединяются в два крупных венозных коллектора: 2 верхних и 2 нижних. Все 4 ствола впадают в левое предсердие. Бронхиальные сосуды легких (артерии и вены) осуществляют кровоснабжение трахеи, бронхов различного калибра и легких. В большинстве случаев они отходят от начального отдела нисходящей части аорты. Проникая в толщу легких, бронхиальные артерии снабжают кровью легочную паренхиму, висцеральную плевру, а также питают собственно стенки легочных артерий и их ветви, являясь для них vasa vasorum. Бронхиальные вены образуют сплетения в толще бронхиальных стенок и впадают через медиастинальные вены в систему непарной вены, широко анастомозируя с легочными венами. Помимо артерий и вен в легких имеется развитая лимфатическая система. Поверхностная лимфатическая сеть располагается главным образом в висцеральной плевре и в кортикальных отделах легких. Глубокая лимфатическая сеть располагается в толще легочных долек. По выходе из долек лимфатические сосуды направляются по ходу бронхов, артерий и вен к корню легкого, образуя более крупные коллекторы. Наиболее крупные лимфатические узлы, собирающие лимфу из легких, располагаются в области корней легких и средостения. Легкие покрыты плеврой, которая представляет собой гладкую блестящую серозную оболочку. Различают париетальную и висцеральную плевру, между которыми образуется щель – плевральная полость, заполненная небольшим количеством плевральной жидкости. Висцеральная плевра непосредственно покрывает паренхиму легкого и, будучи с ним плотно сращена, заходит в глубину междолевых борозд. Париетальная плевра сращена со стенками грудной полости и на уровне ворот легкого переходит в висцеральную. В области верхушек легких париетальная плевра образует купол плевры, который вместе с входящей в него верхушкой соответствующего легкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 2–3 см выше ключицы. Сзади проекция купола плевры соответствует уровню остистого 10 отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, лестничным мышцам. Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии. Висцеральная плевра богато снабжена кровеносными сосудами и является зоной выведения жидкости. В париетальной плевре преобладают лимфатические сосуды, что делает ее зоной резорбции жидкости. Противодействующие силы эластической тяги грудной стенки и эластической тяги легких отделяют висцеральную плевру от париетальной, в результате чего в плевральной полости создается отрицательное давление, которое является основным фактором, определяющим объем легких. У здорового человека имеется градиент плеврального давления между верхушкой и основанием легкого. Наиболее низкие цифры внутриплеврального давления отмечаются в базальных отделах плевральной полости, особенно над диафрагмой. Эти особенности анатомо-функционального строения плевральной полости определяют возможность накопления в ней плеврального выпота. Топографически в плевральных листках различают реберный, диафрагмальный и медиастинальный отделы. Реберный отдел – самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригрудной фасцией. Диафрагмальная часть плевры покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Медиастинальная часть проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника в переднезаднем направлении и прилежит медиально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную часть, внизу у основания перикарда – в диафрагмальную, а на корне легкого – в висцеральную плевру. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии – по VII ребру, по средней подмышечной линии – по X ребру, по лопаточной линии – по XI ребру, по 11 околопозвоночной линии – по XII ребру. Там, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются пространства, называемые синусами плевры. Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую (распространенная ошибка: «синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»). Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха. Они расходятся также при заполнении синусов жидкостью. Различают следующие синусы: а) реберно-диафрагмальный синус – располагается в месте перехода реберной плевры в диафрагмальную; б) реберно-медиастинальные синусы – образуются на местах перехода реберной плевры в медиастинальную плевру (передний синус – позади грудины, задний синус, менее выраженный, – впереди позвоночного столба). Висцеральный и париетальный листки плевры вместе с расположенной между ними щелевидной плевральной полостью имеют суммарную толщину около 0,2–0,4 мм. Париетальная плевра отделена от внутренней грудной фасции слоем клетчатки. Кнаружи от внутренней грудной фасции расположена тонкая прослойка жировой клетчатки и внутренние межреберные мышцы. В межреберьях между внутренними межреберными мышцами находятся участки жировой ткани, содержащие межреберные артерии, вены и нервы. Сосудисто-нервный пучок расположен позади нижнего края ребра. Учитывая это, иглу при торакоцентезе следует вводить по верхнему краю нижележащего ребра в выбранном месте. Снаружи межреберья покрыты наружными межреберными мышцами. Грудная клетка состоит из грудины, 12 грудных позвонков, 10 пар ребер, которые спереди оканчиваются хрящевыми сегментами, и 2 пар ложных ребер. Плевральная поверхность над ключицами не защищена костным каркасом, что имеет важное значение в механизме возникновения проникающих ранений грудной клетки. Большие и малые грудные мышцы образуют основной слой мускулатуры на передней поверхности грудной клетки. Широкая 12 мышца спины, трапециевидная и другие мышцы плечевого пояса создают мышечный покров задней поверхности грудной клетки. Диафрагма представляет собой мышечно-сухожильную пластину толщиной около 5 мм, отделяющую грудную полость от брюшной. Диафрагма покрыта плеврой со стороны грудной полости и брюшиной со стороны брюшной полости. В ней различают три отдела: грудинный, реберный, поясничный (рис. 4). В диафрагме имеется ряд анатомических отверстий. Это аортальное, пищеводное и отверстие для нижней полой вены. Через аортальное отверстие кроме аорты проходит также грудной проток, vv. azygos and hemiazygos. Через пищеводное отверстие вместе с пищеводом проходит блуждающий нерв. Рис. 4. Диафрагма. Вид сверху.* 1 – поясничная часть диафрагмы; 2 – пояснично-реберный треугольник; 3 – реберная часть диафрагмы; 4 – аорта; 5 – пищевод; 6 – грудино-реберный треугольник; 7 – грудинная часть диафрагмы; 8 – сухожильный центр диафрагмы; 9 – нижняя полая вена Большое клиническое значение имеют два сухожильных поля, расположенные между мышечными волокнами диафрагмы, – спереди это грудино-реберный треугольник Ларрея, а сзади поясничнореберный треугольник Богдалеха. Через эти «слабые места» в диафрагме нередко проходят в грудную полость различные анатомические образования брюшной полости (сальник, петли кишки 13 и др.), формирующие фиксированные грыжи в нижнем отделе средостения, которые могут быть визуализированы с помощью ультразвукового исследования. Контур неизмененной диафрагмы обычно гладкий, ровный. При рентгенографии в норме правый купол диафрагмы расположен на уровне переднего отрезка VI ребра, а левый – на половину межреберья ниже. При различных патологических процессах она может значительно деформироваться, а положение ее существенно изменяться. Причиной смещения могут быть процессы в плевре, легком, средостении, в грудной и брюшной полости. В клинической практике различные функциональные и органические изменения диафрагмы приходится дифференцировать со злокачественными и доброкачественными опухолями легких и органов средостения, кистами различного происхождения, осумкованным плевритом, фиксированной грыжей и другими изменениями. Средостение – часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам – медиастинальной плеврой. Сверху границей средостения является верхняя апертура грудной клетки, снизу – диафрагма. В хирургии средостение подразделяют на переднее и заднее. Граница между отделами – фронтальная плоскость, проведенная через трахею и корни легких. По Международной анатомической номенклатуре средостение делят на верхнее и нижнее, граница между ними – горизонтальная плоскость, проведенная через соединение рукоятки с телом грудины. В верхнем средостении располагаются тимус, правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды, трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного лимфатического протока, симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов. Нижнее средостение, в свою очередь, подразделяется на переднее, среднее, заднее (рис. 5). 14 переднее среднее заднее Рис. 5. Средостение Переднее средостение, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой перикарда сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении находятся перикард с расположенным в нем сердцем, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночным столбом сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы. ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Показания к применению УЗ исследования при заболеваниях легких и плевры Основными показаниями для проведения трансторакального ультразвукового исследования органов грудной клетки являются: 1. Выявление плеврального выпота (разграничение свободной и осумкованной жидкости, определение количества жидкости и ее структуры, уточнение локализации жидкости, а также выбор 15 оптимальной точки для плевральной пункции, выявление компрессионных ателектазов легкого). 2. Выявление острой пневмонии (уточнение локализации и протяженности зоны пневмонической инфильтрации, обнаружение возможных осложнений пневмонии – деструкция в воспалительном очаге, появление плеврального выпота). 3. Динамический контроль течения плеврита и пневмонии в процессе лечения. 4. Обнаружение пристеночно расположенных объемных образований легких (уточнение локализации, размеров и контуров образований, их структуры, степени однородности, наличие связи с окружающими тканями). 5. Выявление злокачественных и доброкачественных образований плевры (установление локализации, размеров и протяженности поражения, а также степени инвазии). 6. Выявление объемных образований средостения. 7. Динамический контроль объемных образований на фоне лечения. 8. Оценка состояния плевральной полости и легких после хирургических вмешательств. Преимуществами ультразвукового метода перед рентгенологическим являются: отсутствие лучевой нагрузки, информативность в оценке структуры тенеобразующего объекта и отношения к окружающим органам и тканям, определение оптимального места для пункции. Методика трансторакального ультразвукового исследования УЗИ органов грудной полости можно проводить на любых аппаратах, работающих в режиме реального времени, снабженных набором различных датчиков (линейный, секторный, конвексный) с частотой 3,5–5–7,5 МГц. Для получения общей картины патологических изменений лучше использовать среднечастотные датчики, для прицельного изучения интересующих структур – 16 высокочастотные. Специальной подготовки больного к ультразвуковому исследованию органов грудной клетки не требуется. Все исследования выполняются при свободном дыхании пациента, а также с задержкой дыхания в фазе глубокого вдоха и фазе выдоха. С целью получения максимальной информации исследование должно носить полипозиционный характер (в положении на спине, на животе, правом и левом боку, стоя, сидя и в наклонных положениях). Обследование проводится с обеих сторон, так как часто требуется сравнительная оценка, а также для исключения двусторонности процесса. УЗИ следует начинать с продольного сканирования грудной клетки, используя при этом стандартные анатомо-топографические ориентиры (паравертебральные, лопаточные, аксиллярные, среднеключичные и парастернальные линии). При этом сканирование осуществляется из межреберных промежутков, путем последовательного перемещения датчика в направлении от паравертебралыных отделов задней поверхности грудной клетки кнаружи, с последующим переходом на боковые отделы и далее по передней поверхности в направлении парастернальных линий (рис. 6). Рис. 6. Стандартные анатомо-топографические линии при исследовании органов грудной клетки *** В обнаруживаемой «зоне интереса» датчик разворачивается по ходу межреберья с получением поперечных и косых срезов. В зависимости от области «прилегания» изменений к грудной клетке 17 используют межреберные промежутки, надключичный, югулярный, транспеченочный, селезеночный и транскардиальный доступы (рис. 7). Исследование можно проводить в любом положении пациента, это особенно важно для реанимационных больных. Наиболее удобно передние и боковые поверхности грудной клетки сканировать в положении больного лежа на спине с поднятыми руками. Затем исследуется задняя поверхность грудной клетки в положении лежа на животе с отведенными руками для того, чтобы лопатки не перекрывали поверхность легких. Рис. 7. Схема положения датчика при полипозиционном исследовании Для определения высоты стояния нижних краев легких и их подвижности датчик устанавливают поперек ребер. Исследование базальных отделов легких и реберно-диафрагмальных синусов удобно проводить, используя в качестве акустического окна, печень справа и селезенку слева. В диагностике плеврального выпота желательно соблюдать определенную последовательность исследования: первоначально исследуются базальные отделы грудной полости, поскольку именно в этой зоне, между легкими и диафрагмой, скапливается свободный выпот, причем преимущественно в задних и заднебоковых отделах плевральной полости. Учитывая это, исследование начинают с осмотра задних реберно-диафрагмальных синусов, постепенно 18 продвигаясь к боковым и передним отделам и выполняя как продольное, так и поперечное сканирование. Парамедиастинальные отделы легкого и плевральной полости лоцируются из межреберий спереди по парастернальной, а сзади по паравертебральной линиям. При исследовании ретростернального пространства ось сканирования направляется за грудину. Информативность исследования повышается при сканировании пациента в положении лежа на больном боку. В этом случае органы средостения немного смещаются вниз, оттесняя воздушную легочную ткань и предоставляя возможность более полно визуализировать парамедиастинальное и ретростернальное пространство. Для обследования правого кардиодиафрагмального синуса служит сканирование из-под мечевидного отростка грудины со значительным наклоном оси сканирования вверх и вправо. Изучение паракардиальных отделов легкого и плевральной полости осуществляется из стандартных эхокардиографических точек (апикально и парастернально) с отклонением плоскости сканирования в сторону легочной ткани. Исследование верхних отделов грудной клетки проводится спереди из II–III межреберий, в аксиллярной области с поднятой за голову рукой и сзади из межреберий с отведением лопаток. Верхушки легких можно исследовать из над- и подключичной позиции датчика, супрастернальной позиции и сзади через трапециевидные мышцы с направлением оси сканирования вертикально вниз. Ультразвуковая анатомия органов грудной клетки в норме При ультразвуковом исследовании можно выделить три основных компонента: мягкие ткани грудной стенки, костный скелет и поверхность воздушного легкого с последующими реверберациями. На границе мягкие ткани/кость и мягкие ткани/воздух происходит практически полное отражение ультразвука, что делает костный скелет грудной клетки и воздух в полости альвеол основными 19 препятствиями для получения информативного изображения при трансторакальном исследовании. Поэтому исследование грудной полости возможно только через межреберья и через верхнюю или нижнюю апертуру грудной клетки. Экранирующий воздушный барьер может располагаться в подкожной жировой клетчатке и межмышечном пространстве, в плевральной полости или в легком. Успешная ультразвуковая визуализация патологических изменений в легком или вне его возможна только при отсутствии между объектом исследования и датчиком газообразной среды – либо при непосредственном соприкосновении образования с грудной стенкой, либо при наличии между объектом и сканирующей поверхностью структур, лишенных воздуха (плевральный выпот, зона инфильтрации, зона ателектаза) (рис. 8). Рис. 8. Условия визуализации внутрилегочного очага. А – соприкосновение очага с грудной стенкой. Б – визуализация через плевральный выпот. В – визуализация через безвоздушную легочную ткань Подкожная и межмышечная эмфизема делают исследование абсолютно неинформативным, поскольку экранирование ультразвука происходит на самом поверхностном уровне, когда невозможно лоцировать не только внутрилегочные образования, но и патологические изменения в плевральной полости и мягких тканях грудной стенки. Ультразвуковое изображение представлено вуалеподобной структурой, возникающей сразу же позади эхогенной линии кожи. Она появляется из-за многочисленных ревербераций, вызванных отражением и значительным рассеиванием ультразвука от 20 воздушных включений в подкожной клетчатке и мышцах. Следующим уровнем возможного экранирования является плевральная полость. Пневмоторакс позволяет оценить состояние мягких тканей грудной стенки, но препятствует визуализации плевральной полости и легкого. Наибольший интерес представляют возможности ультразвукового метода для диагностики патологических изменений легких и плевры. Поверхностное расположение плевры и плевральной полости создает хорошие условия для их ультразвуковой визуализации. Единственным ограничивающим фактором является необходимость сканирования из межреберий или субкостально. Детальному изучению доступна наибольшая часть плевры и плевральной полости, за исключением парамедиастинальных отделов и междолевых щелей, перекрытых в нормальном состоянии воздушной легочной тканью. В норме при сканировании датчиком 7,5 МГц последовательно визуализируются следующие структуры: кожа, слой подкожной жировой клетчатки, тонкая эхогенная полоска наружного листка собственной фасции груди, мышечные слои, представленные мышцами плечевого пояса, брюшной стенки и межреберными мышцами с разделяющими их листками фасций (рис. 9). Толщина подкожно-жировой клетчатки подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Жировая ткань выглядит как гипо- или среднеэхогенная ткань с множественными короткими более эхогенными штрихами от соединительнотканных прослоек. Глубже нее определяется также вариабельный по толщине мышечный слой в виде гипоэхогенного пласта, разделенного поперечными гиперэхогенными перегородками. Граница между подкожно-жировой клетчаткой и мышечным слоем прослеживается четко. Однако на сканерах с невысокой разрешающей способностью мягкие ткани могут иметь вид однородной гипоэхогенной структуры без линейной исчерченности и без дифференцировки жирового и мышечного слоев. Ультразвуковая картина ребер различна в костной и хрящевой частях. Костная часть ребер визуализируется в виде яркой 21 гиперэхогенной структуры с выраженной акустической тенью позади. Хрящевые отрезки ребер сканируются на всю глубину и имеют вид однородных гипоэхогенных овальных образований, не препятствующих визуализации гиперэхогенной поверхности легкого. Межреберные промежутки представлены типичной эхоструктурой межреберных мышц с характерной линейной исчерченностью. Рис.9. Нормальное ультразвуковое изображение грудной клетки, 7,5 МГц. А –продольный срез. Б – поперечный межреберный срез. 1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – мышцы, 4 – ребра; 5 – плевра (с паренхимой поверхностного отдела легкого) Глубже визуализируется эхогенная полоска внутренней грудной фасции, тонкий гипоэхогенный слой рыхлой клетчатки. Затем более тонкая эхогенная полоска толщиной до 1–2 мм, являющаяся суммой 22 отражения от париетального, висцерального листков плевры и границы мягкие ткани / воздушная легочная ткань. При использовании высокоразрешающих датчиков возможна раздельная визуализация листков плевры (рис. 10). При этом с внутренней стороны к межреберным мышцам прилежит тонкая и ровная эхогенная линия, которая за пределами межреберья перекрывается акустическими тенями ребер. При дыхании она остается неподвижной и соответствует париетальной плевре. Узким щелевидным пространством плевральной полости от нее отделена другая четкая и ровная пристеночная линия, но уже гиперэхогенная, несколько большей толщины и подвижная при дыхании. Она возникает при отражении ультразвука от воздуха в субплевральных альвеолах, т.е. является ультразвуковым изображением поверхности воздушного легкого. Рис. 10. Визуализация листков плевры при высокочастотном сканировании Однако даже при использовании высокочастотных датчиков раздельно визуализировать эти линии удается не всегда. Отражение тонкой висцеральной плевры сливается с интенсивной гиперэхогенной линией от легкого и отдельно не визуализируется. Увидеть висцеральную плевру в виде тонкой линии на поверхности легкого можно только при потере воздушности легочной ткани. При дыхании отчетливо видно скольжение плевральных 23 листков. В случае длительной хронической патологии, в частности туберкулезной, плевральные листки могут значительно утолщаться и деформироваться с появлением в них гиперэхогенных участков, обусловленных обычно обызвествлением. Нормальная воздушная легочная ткань не видна. Изображение позади пристеночной гиперэхогенной линии представляет собой сочетание реверберации и различных артефактов, в первую очередь «повторного эхо». Визуализация воздушной легочной ткани на глубину невозможна, поскольку генерируемые ультразвуковые колебания не распространяются в газообразных средах (коэффициент отражения от воздуха ≈ 99 %), и эхографически в нормальных условиях видна только поверхность легкого. То есть пристеночную гиперэхогенную линию обоснованно можно считать отражением ультразвука от воздуха в полости альвеол субплеврального слоя легких, то есть фактически ультразвуковым изображением поверхности воздушного легкого. При использовании высокочастотных датчиков можно визуализировать плевральные синусы как щелевидные анэхогенные пространства, расположенные между поверхностью диафрагмы и грудной стенкой снаружи и средостением – изнутри. Примерно на уровне X межреберья расположен нижний край легкого. На вдохе он смещается вниз, глубоко проникая в плевральный синус, при этом дистальные реверберации экранируют все глубжележащие структуры. На экране это выглядит как закрытие занавеса, перекрывающего изображение печени или селезенки (рис. 11). Дыхательная подвижность пристеночной гиперэхогенной линии нарастает от верхних отделов легкого к нижним и в норме на уровне нижнего края при спокойном дыхании составляет не менее 4–5 см. Дыхательная амплитуда движений нижнего края значительно ограничивается при наличии плевральных сращений и облитерации синусов, а также при патологии самого легкого, снижаясь при эмфиземе. 24 Рис. 11. Нижняя граница легкого. Продольное сканирование по лопаточной линии Если используется датчик 3,5 МГц, можно дифференцировать подкожную жировую клетчатку в виде практически однородной полосы различной толщины, гипоэхогенный мышечный слой, затем визуализируется эхогенная полоска плевральных листков и границы воздушной легочной ткани (рис. 12). Низкочастотные датчики не позволяют визуализировать париетальную плевру отдельно от гиперэхогенной поверхности легкого. Рис. 12. Нормальное изображение стенки грудной клетки при использовании датчика 3,5 МГц Наиболее отчетливо визуализируются средние и нижние отделы легких, реберно-диафрагмальные синусы, купол диафрагмы. Область верхних отделов легких является наиболее трудной для оценки ввиду топографо-анатомических особенностей данной зоны грудной клетки. 25 При субкостальной позиции в плоскость сканирования попадают также печень или селезенка и диафрагма. Диафрагма определяется как яркая гиперэхогенная изогнутая структура толщиной до 4–5 мм. Яркость ее обусловлена сильным отражением от границы между диафрагмой и воздушным легким. Высокочастотное разрешение позволяет визуализировать более сложную трехслойную структуру (рис. 13). Рис. 13. Диафрагма в норме. А – поперечное сканирование из правого подреберья. Б – продольное сканирование Периферическая мышечная часть диафрагмы определяется как гипоэхогенная структура между тонкой эхогенной линией, 26 представляющей собой отражение от границы диафрагма – капсула печени со стороны абдоминальной поверхности и яркой более толстой эхогенной линией, являющейся отражением от поверхности воздушного легкого. Появление третьей эхогенной линии, которую иногда можно увидеть с торакальной стороны диафрагмы, связано с зеркальным отражением границы диафрагма – легочная поверхность. Купол диафрагмы при нормальной воздушности легкого перекрывается реверберациями и недоступен визуализации, но при достаточном по объему плевральном выпоте он определяется на всем протяжении, причем сухожильный центр имеет вид однородной эхогенной линии. Пространство между диафрагмой и межреберными мышцами соответствует реберно-диафрагмальному плевральному синусу, и при отсутствии сращений на вдохе в него глубоко проникает пристеночная гиперэхогенная линия. Ножки диафрагмы в норме выглядят как гипоэхогенные структуры округлой или вытянутой формы по сторонам аорты (рис. 14). Правая ножка шире и длиннее, прикрепляется на уровне тела L3, левая – на уровне L2. Поперечное сканирование Продольное сканирование Рис. 14. Ножки диафрагмы визуализируются в виде гипоэхогенных узелков (стрелки) по сторонам аорты при поперечном сканировании и в виде вытянутой структуры – при продольном 27 Визуализация ножек диафрагмы может быть причиной ложной диагностики лимфаденопатии и другой патологии. Ультразвуковой метод позволяет в реальном времени оценить движение диафрагмы. В среднем, экскурсия диафрагмы между максимальным вдохом и максимальным выдохом составляет 3,5 см слева и 3,3 см справа. Исследование подвижности диафрагмы лучше проводить при продольном сканировании, используя печень или селезенку в качестве акустического окна (рис. 15). При поперечном сканировании из-под мечевидного отростка можно одновременно оценить обе стороны диафрагмы. Купол и заднелатеральные отделы являются наиболее подвижными при дыхании. Периферические отделы фиксированы и поэтому неподвижны. В норме диафрагма опускается во время вдоха и поднимается во время выдоха. Рис. 15. Нормальное движение диафрагмы в М-режиме во время дыхательного цикла Экскурсия диафрагмы считается ненормальной, когда подвижность одной ее стороны при глубоком дыхании превышает в два раза экскурсию другой стороны. Парадоксальное движение – важный симптом поражения диафрагмы. Его документируют при движении диафрагмы вверх во время глубокого вдоха (в норме отмечается опускание диафрагмы). Чаще всего этот симптом определяется при повышении давления со стороны брюшной полости 28 и снижении внутригрудного давления, связанного с нормальным движением диафрагмы на непораженной стороне. Кроме этого, парадоксальный кинез диафрагмы может быть при ее параличе, эвентрации и диафрагмальных грыжах. При повреждениях диафрагмы отмечается резкое ограничение движения пораженной стороны при дыхании, что может быть зафиксировано в М- режиме (рис. 16). Рис. 16. Потеря движения при повреждении диафрагмы Средостение – наиболее сложная область для ультразвукового исследования, что обусловлено ее пространственным расположением в грудной клетке и сложными анатомическими взаимоотношениями органов. Воздушная легочная ткань препятствует визуализации большей части средостения, оставляя доступной для ультразвукового исследования только супрастернальный и частично парастернальный доступы. Однако в ряде случаев трансторакальное УЗИ позволяет получить важную информацию для установления диагноза. Паракардиальные отделы легочной ткани могут быть дополнительно изучены из стандартных эхокардиографических точек с отклонением плоскости сканирования ультразвукового датчика в направлении поверхности легкого. Важную диагностическую информацию о состоянии крупных бронхов и сосудов корней легких, а также структур средостения можно получить при использовании чреспищеводного и эндотрахеального ультразвукового сканирования. 29 ПЛЕВРИТЫ Практически все патологические процессы в плевре на определенном этапе развития могут приводить к образованию плеврального выпота, клинические проявления которого становятся ведущими в картине заболевания. Этиология плевритов Плеврит – это синдром повышенной проницаемости соединительнотканных мембран плевры, а также кровеносных и лимфатических сосудов плевральной зоны легких, включающих в себя большую группу патологических процессов: I. Воспалительные выпоты (плевриты): 1. При гнойно-воспалительных процессах в прилежащих или отдаленных органах и тканях: a) инфекционные (бактериальные, вирусные, микоплазменные, грибковые, риккетсиозные); б) паразитарные (амёбеаз, эхинококкоз и др.); в) ферментогенные (панкреатогенные). 2. Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, фиброзирующий альвеолит, постинфарктный синдром Дресслера, лекарственная аллергия). 3. Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.). 4. Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, лучевая терапия). II. Застойные выпоты (нарушения крово- и лимфообращения): 1. Сердечная недостаточность различного генеза. 2. Тромбоэмболия легочной артерии. III. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидноосмотического давления плазмы крови): 1. Нефротический синдром (гломерулонефрит, амилоидоз почек). 2. Цирроз печени. 3. Микседема. 4. Хроническая почечная недостаточность и др. 30 IV. Опухолевые выпоты: 1. Первичная опухоль плевры (мезотелиома). 2. Метастатические опухоли. 3. Лейкозы. V. Выпоты при нарушении целостности плевральных листков: 1. Спонтанный пневмоторакс. 2. Спонтанный хилоторакс. 3. Спонтанный гемоторакс. 31 VIII. Выпоты после операций на легких и плевре В основе появления любого плеврального выпота лежит нарушение равновесия между выделением и всасыванием плевральной жидкости, когда скорость продукции превышает возможности оттока. В зависимости от биохимического и цитологического состава плевральной жидкости и патогенеза ее образования все плевральные выпоты подразделяют на транссудативные и экссудативные. Кроме того, в плевральной полости возможно скопление крови (гемоторакс) и лимфы (хилоторакс). Транссудат представляет собой прозрачную жидкость желтого цвета с относительной плотностью менее 1,015, низким содержанием белка (менее 20 г/л) и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии. Накопление транссудата в плевральной полости носит название гидроторакса. Транссудативный плевральный выпот образуется вторично, в результате изменения системных факторов, влияющих на образование и резорбцию жидкости, и при нем листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс. Нормальная плевральная жидкость представляет собой транссудат. Она избыточно образуется в тех случаях, когда гидростатическое давление в капиллярах париетальной или висцеральной плевры повышено или онкотическое давление сыворотки крови при гипопротеинемии снижено в такой степени, что количество образующейся плевральной жидкости превышает количество выводимой. Экссудативный плевральный выпот отличается большой относительной плотностью (более 1,018), большим содержанием белка (более 30 г/л) и фибриногена, часто свертывается при стоянии. Экссудативный плевральный выпот возникает в результате поражения плевры. Наиболее часто он образуется при увеличении проницаемости плевры для белка и связан с воспалительной экссудацией в плевральную полость в результате повышения проницаемости кровеносных капилляров в ее листках. 32 Независимо от этиологии в патогенезе экссудативных плевральных выпотов возможно выделить три стадии, постепенно переходящих одна в другую. Первая стадия называется экссудативной и характеризуется быстрым накоплением экссудата в плевральной полости в ответ на воспаление плевры. При отсутствии этиотропного лечения развивается вторая стадия заболевания – фибринозная. Для данной стадии характерно осумкование выпота и образование плевральных спаек, тяжей и нитей. В плевральной жидкости в большом количестве содержатся лейкоциты. При неблагоприятном течении развивается гнойный плеврит. В последней стадии происходит организация выпота. Количество жидкого содержимого постепенно уменьшается, наблюдается пролиферация фибробластов. Формируются множественные плевральные сращения. У больных острой пневмонией рассасывание пневмонических фокусов опережает прекращение экссудации, то есть парапневмонический плеврит переходит в метапневмонический. Первичные плевриты – это те, которые возникают либо у практически здоровых людей при травме грудной клетки и ранениях плевры, либо при плевральных опухолях. Чаще плеврит является вторичным заболеванием. По характеру экссудата плевриты бывают: фибринозные, серозные, серозно-фибринозные, гнойные, геморрагические, хиллезные, эозинофильные, смешанные. Ультразвуковая картина свободного плеврального выпота В клинической практике для выявления плевральной жидкости обычно используются рентгенологические методики, когда определяется затемнение легочных полей с косо-восходящей границей в виде линии Дамуазо, а при незначительном количестве плевральной жидкости – сглаживание реберно-диафрагмального синуса плевры. Однако использование указанных методик сопряжено с большой лучевой нагрузкой на пациентов и персонал. Кроме того, возможности рентгенологического метода иногда оказываются ограниченными. В 33 первую очередь это относится к случаям расположения жидкости в труднодоступных зонах грудной клетки (в синусах, за куполами диафрагмы, тенью сердца и органов средостения, в куполе плевральной полости). УЗИ имеет высокую информативность в определении структуры патологического тенеобразующего объекта (жидкостная, тканевая, смешанная), его распространенности и отношения к окружающим органам и тканям. Использование традиционного рентгенологического исследования и КТ для выявления малых плевральных выпотов (менее 100–150 мл) является нецелесообразным. При большом количестве выпота (250–300 мл и более) рентгенологические и ультразвуковые данные, как правило, совпадают. В случаях же малого выпота эхография оказывается более информативной по сравнению с рентгенологическим методом и позволяет обнаружить самое минимальное количество жидкости (около 5 мл). Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в выявлении плеврального выпота приближается к 100 %, что дает основания рекомендовать этот метод как скрининговый в повседневной клинической практике. При междолевых плевритах, изза их экранирования воздушной тканью легкого, УЗИ оказывается недостаточно чувствительным, и методом выбора при их диагностике остается рентгенологическое исследование. По распространенности плевриты могут быть свободные и осумкованные. Осумкованные в зависимости от топографии в грудной полости делятся на: верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), реберно-диафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые, медиастинальные (рис. 17). 34 Рис. 17. Виды осумкованных плевритов: 1 – реберно-диафрагмальный, 2 – диафрагмальный (базальный), 3 – пристеночный (паракостальный), 4 – междолевой, 5 – верхушечный (апикальный), 6 – медиастинальный (верхний и нижний) 35 Чаще всего встречаются реберно-диафрагмальные, паракостальные и междолевые плевриты, реже – апикальные и парамедиастинальные. Осумкование связано с наличием плотных фиброзных структур, ограничивающих жидкость в определенной области. Наиболее часто склонностью к осумкованию обладает экссудат. Исследование для выявления плеврального выпота начинают с продольного сканирования по лопаточной линии из межреберья над проекцией заднего реберно-диафрагмального синуса, последовательно перемещая датчик латерально для осмотра боковых отделов плевральной полости. Заканчивают осмотр визуализацией переднего синуса по среднеключичной и парастернальной линиям. Исследование лучше начинать с нижних отделов плевральной полости, где чаще скапливается жидкость. Переставляя датчик по межреберьям снизу вверх, проводят серию сканирований для получения информации о распространенности выпота и его эхоструктуре. Осмотрев одну сторону грудной клетки, переходят к исследованию противоположной. Свободный плевральный выпот формирует эхонегативную зону и прослеживается в виде анэхогенных треугольных полосок различной величины и протяженности с острыми краеобразующими углами между нижней поверхностью легких и диафрагмой. Ширина этих анэхогенных зон указывает на количество содержащейся в этом месте плевральной полости жидкости. Эхографическая картина свободного плеврального выпота определяется в первую очередь объемом содержавшейся в плевральной полости жидкости. Если нет плевральных сращений, она скапливается сначала в заднем реберно-диафрагмальном синусе и доступна ультразвуковой визуализации начиная с объема 3–5 мл (рис. 18). Выпот не выходит за пределы синуса, пока его объем не превысит примерно 20–30 мл. При продольном сканировании из межреберья незначительный по объему выпот (до 30 мл), не выходящий за пределы заднелатеральных отделов реберно36 диафрагмального плеврального синуса, имеет вид клиновидного или треугольного анэхогенного пространства с обращенной вниз вершиной (рис. 19). Рис. 18. Минимальное количество свободной жидкости в плевральном синусе (стрелка) Оно лоцируется непосредственно позади мягких тканей грудной стенки и ограничивается снаружи грудной стенкой, снизу – эхогенной линией диафрагмы. Верхняя граница жидкости перекрывается реверберациям типа «хвоста кометы», идущими от воздушной легочной ткани. Рис. 19. Незначительное количество свободной жидкости (стрелка). Продольное сканирование по лопаточной линии 37 При поперечном сканировании жидкость лоцируется в виде щелевидного анэхогенного пространства, по пологой дуге огибающего диафрагму и отделяющегого ее от грудной стенки (рис. 20). Рис. 20. Незначительное количество свободной жидкости. Абдоминальное сканирование По мере накопления жидкости площадь анэхогенного пространства увеличивается, но клиновидная или остроконечная треугольная форма сохраняется. Вмещаемый объем жидкости во многом зависит от конституции пациента, наличия плевральных сращений и анатомического строения синуса. У астеников синусы более узкие и глубокие, вмещающие большее количество жидкости, у гиперстеников они более сглаженные, и жидкость из них раньше переходит в субпульмональное пространство. При нормальной дыхательной подвижности нижнего края легкого на вдохе в синус достаточно глубоко проникает пристеночная гиперэхогенная линия. Реверберации позади нее обычно перекрывают верхнюю границу жидкости, поэтому для адекватной визуализации минимального выпота и правильной оценки его объема сканирование следует проводить в фазе глубокого выдоха с небольшим краниальным наклоном датчика. 38 Выпот объемом около 100 мл полностью занимает ребернодиафрагмальный синус и в задних отделах выходит за его пределы, распространяясь преимущественно субпульмонально и немного вверх вдоль грудной стенки (рис. 21). Эхографически в продольном сечении это проявляется увеличением площади анэхогенного треугольного пространства синуса и изменением его формы за счет расширения основания, которое сначала клиновидно распространяется в глубь плевральной полости и в меньшей степени пристеночно вверх. Вначале наибольшее количество жидкости содержится в синусе. При дальнейшем накоплении жидкости происходит ее распространение из синуса преимущественно в базальном направлении между легким и диафрагмой. Основной объем выпота расположен уже не в самом синусе, а субпульмонально, и при дальнейшем накоплении жидкость все глубже распространяется под легкое. При этом паракостальная протяженность выпота вверх вдоль грудной стенки небольшая и по мере увеличения объема нарастает значительно медленнее, чем субпульмональная. При отсутствии сращений выпот приобретает характерную форму асимметричного полумесяца, выпуклого в сторону базальной поверхности легкого и вогнутого за счет диафрагмы. Его концами являются крайние точки распространения жидкости в синус и субпульмонально. Верхняя, наиболее выпуклая часть этого полумесяца, соответствующая краниальной границе жидкости, может перекрываться реверберациями от воздушной легочной ткани, смещающейся на вдохе вниз вплотную к грудной стенке При плевродиафрагмальных сращениях, препятствующих продвижению жидкости под легкое, она будет в большей степени скапливаться паракостально, оттесняя поверхность легкого от грудной стенки. 39 Рис. 21. Продольное межреберное сканирование. Жидкость имеет вид анэхогенного клина с вершиной, направленной вниз Увеличение объема выпота до 200–300 мл эхографически проявляется увеличением площади анэхогенного треугольного пространства и изменением его формы за счет расширения основания. При значительном распространении жидкости в субпульмональном и пристеночном направлениях выпот приобретает приблизительно V-образный вид (рис. 22). Внешняя сторона буквы V соответствует его пристеночному распространению. Снаружи его ограничивает грудная стенка, внутри – костальная поверхность легкого. Внутренняя сторона буквы V соответствует субпульмональному распространению выпота. Снизу его ограничивает диафрагма, сверху– базальная поверхность легкого. 40 Рис. 22.Умеренное количество жидкости в плевральной полости. Продольное межреберное и абдоминальное сканирование. Выпот имеет V-образный вид При объеме выпота более 300 мл в базальных отделах плевральной полости наблюдается образование единого анэхогенного субпульмонального слоя жидкости. В продольном сечении он имеет вид анэхогенного пространства, отделяющего на всем протяжении диафрагму от базальной поверхности легкого. Наибольшую толщину выпот имеет в области синусов, наименьшую – над куполом диафрагмы. Последующее накопление жидкости сопровождается увеличением толщины выпота в субпульмональном пространстве и сглаживанием разницы в толщине центральных и периферических отделов. На этой стадии пространство плеврального синуса уже никак не дифференцируется от остальной плевральной полости и является ее непосредственным продолжением с остроконечным завершением в каудальном направлении. Далее увеличение объема выпота происходит за счет распространения жидкости вверх вдоль грудной стенки. Начиная с объема выпота 500 мл, появляются краевые компрессионные ателектазы легочной ткани. Большое количество жидкости в плевральной полости сдавливает нижние отделы легкого, препятствуя его нормальным дыхательным экскурсиям. Краевой компрессионный ателектаз легкого имеет вид клиновидного или треугольного однородного участка средней эхогенности с четкими ровными контурами, основанием обращенного к воздушной легочной ткани и нечетко отделенного от нее множественными гиперэхогенными линейными отрезками с последующими артефактами типа «хвоста кометы» (рис. 23). Плевральное содержимое окружает сдавленный безвоздушный участок со всех сторон, за исключением зоны перехода в сохранившие воздушность отделы легкого. 41 Рис. 23. Компрессионный ателектаз нижних отделов легкого. Продольное сканирование по лопаточной линии Объем ателектазированного участка зависит от объема плеврального выпота, он может захватывать нижний край легкого (краевой), долю (долевой) или все легкое при массивном выпоте (тотальный). Визуализация компрессионных ателектазов легкого возможна только при ультразвуковом сканировании, так как рентгенологически тень безвоздушного участка не определяется на фоне значительно более интенсивной тени жидкости в плевральной полости (рис. 24). Рис. 24.Значительное количество жидкости. Компрессионный ателектаз нижних отделов правого легкого. При R-исследовании тень безвоздушного участка не определяется Возникновение краевого ателектаза может быть и при небольшом объеме плеврального содержимого (до 200 мл), что 42 связано не со сдавлением легкого, а с другими причинами, в первую очередь, с невозможностью полноценных дыхательных экскурсий легкого из-за болевого синдрома. Подобную картину можно наблюдать при посттравматическом экссудативном плеврите на фоне перелома ребер, когда из-за болей пациент щадит поврежденную сторону и не делает глубоких вдохов. При этом у него развивается эхографически типичный компрессионный ателектаз уже при объеме выпота до 100 мл. Увеличение объема выпота свыше 1 л происходит за счет более выраженного распространения жидкости вверх вдоль грудной стенки. Жидкость полностью заполняет нижний этаж плевральной полости, расправляя синусы. Визуализации становится доступно паракардиальное и парамедиастинальное пространство в переднем и заднем средостении (рис. 25). Необходимо тщательно осмотреть все отделы плевральной полости и листки плевры для исключения очаговых образований, уделяя особое внимание передним плевральным синусам и медиастинальной плевре, особенно по контурам сердца, поскольку именно эти отделы являются излюбленной локализацией метастазов на плевре. Рис. 25. Значительное количество жидкости в левой плевральной полости. А – парастернальное сканирование. Б – сканирование по лопаточной линии. Компрессионный ателектаз УЗИ после эвакуации жидкости малоинформативно, поскольку перечисленные отделы плевральной полости вновь становятся 43 недоступны визуализации из-за перекрывания воздушной легочной тканью. При массивных выпотах объемом свыше 1,5 л анэхогенное пространство занимает значительную часть плевральной полости, приводя к долевому компрессионному ателектазу, а при объеме свыше 2,5 л – и целого легкого (рис. 26). Средостение оттеснено в здоровую сторону. Рис. 26. Коллабированное левое легкое при массивном левостороннем гидротораксе (стрелка) В ряде случаев при выполнении ультразвукового исследования наряду с плевральным выпотом удается визуализировать жидкость в полости перикарда и в брюшной полости (рис. 27). Рис. 27. Жидкость в плевральной и брюшной полости. Абдоминальное сканирование 44 При наличии плевральных спаек (шварт) отчетливо визуализируются линейные структуры высокой эхогенности (рис. 28). Рис. 28. Плевральные спайки между базальной поверхностью легкого и париетальной плеврой В отдельных случаях спайки не перекрывают полностью плевральную полость, а как бы свисают в ее просвет, смещаясь в такт дыханию. Они представляют собой фибриновые нити, которые более характерны для экссудата с большим содержанием белка. Осумкованные плевриты Осумкованный плеврит представляет собой ограниченное плевральными сращениями локальное скопление воспалительной жидкости в одном из отделов полости плевры. Среди осумкованных плевритов различают пристеночные (паракостальные), диафрагмальные (базальные), верхушечные (апикальные), а также парамедиастинальные и междолевые. Эхографическое исследование при последних двух формах в случае сохраненной пневматизации легкого неинформативно, так как они не соприкасаются с грудной стенкой и экранируются воздушной легочной тканью. Локализация осумкованного выпота указывается исходя из его проекции на соответствующую поверхность грудной стенки по стандартным анатомо-топографическим линиям и межреберьям. 45 Наиболее часто осумкованный выпот располагается паракостально (пристеночно) вдоль задней или боковой поверхности грудной клетки. В большинстве случаев осумкованные выпоты в своем продольном сечении имеют форму эллипса или линзы (рис. 29). При этом анэхогенный выпот оттесняет в глубь грудной полости пристеночную гиперэхогенную линию, смещения которой вдоль края выпота при дыхании не происходит. На рентгенограммах такая пристеночная тень может вызвать диагностические затруднения и быть неверно расценена как образование плевры или грудной клетки. УЗИ легко позволяет отличить жидкостную структуру образования от солидной. Рис. 29. Паракостальные осумкованные плевриты 46 Реже встречаются верхушечные и диафрагмальные осумкования (рис. 30). Рис. 30. Осумкованный выпот в куполе правой плевральной полости Правильная геометрическая форма осумкованного плеврита позволяет с достаточной точностью оценить его объем с помощью заложенных в сканер программ. Крайне редко осумкованию подвергается транссудат. Чаще всего осумкование бывает при воспалительной природе выпота, эмпиеме плевры. Осумкованный воспалительный плеврит характеризуется наличием в структуре эхогенных нитей, взвеси и утолщением плевры (рис. 31). Рис. 31. Осумкованный экссудативный выпот с неоднородным содержимым 47 Исходы осумкованных плевритов различны. Может произойти полное рассасывание, или на месте плеврита может остаться участок локального утолщения плевры. Определение объема плеврального выпота Измерить количество жидкости, занимающей в плевральных полостях форму, отличающуюся от сферической, с помощью формулы объема трудно. Способ оценки приблизительного количества жидкости, основанный на типичных особенностях эхокартины, соответствующей каждому объему, был описан выше. Основные трудности обусловлены невозможностью точного определения глубины залегания жидкости, особенно в междолевых щелях. В клинической практике многих лечебных учреждений вполне достаточно ограничиться словесным описанием объема выпота («незначительный», «умеренный», «массивный»). Один из способов приблизительного определения объема плеврального выпота заключается в оценке количества жидкости с помощью заложенных в программное обеспечение сканера формулам «площадь–длина» или «эллипса». Он может быть использован при определении объема осумкованной жидкости или относительно небольшого свободного выпота в заднебоковых отделах плевральной полости (до образования единого субпульмонального слоя жидкости). При осумкованном выпоте измеряется его размер и планиметрически вычисляется площадь путем трассировки по контуру или наложения эллипса соответствующего размера. Трассировка выпота проводится по краю анэхогенного пространства без захвата эхогенных плевральных наложений. В случае свободного выпота объем рассчитывается с определенной погрешностью, поскольку точное его определение невозможно из-за сложной геометрической конфигурации жидкости. Для определения объема по способу «эллипса» выбирается продольное сечение с максимальной площадью анэхогенного 48 содержимого. Все эхогенные структуры, лоцируемые на анэхогенном фоне, включаются в определяемый объем, что приводит к некоторому завышению расчетного количества жидкости. В отечественной и зарубежной литературе предпринимались различные попытки выведения оптимальной формулы, позволяющей точно вычислить объем выпота. Приводим несколько из них: 1. Существует формула для расчета количества жидкости (в мл) в плевральных полостях: Объем (в мл) = (H +A) × 70, где А – расстояние от диафрагмы до базального края легкого, Н – расстояние от верхней границы уровня жидкости до купола диафрагмы (рис. 32). Рис. 32. Определение объема плеврального выпота по расстоянию нижнего края легкого от диафрагмы и высоте пристеночного распространения 2. Оценка объема плеврального выпота по толщине выпота (в миллиметрах). Определяется толщина латерального слоя жидкости между базальной поверхностью легкого и грудной стенкой в положении больного на спине. Возможный разброс определяемого количества выпота приведен в табл. 1 49 Таблица 1 Определение объема плеврального выпота по толщине выпота (мм) Толщина выпота Средний объем Возможный разброс (мм) (мл) (мл) 0 5 0–90 5 80 20–170 10 170 50–300 15 260 90–420 20 380 150–660 30 550 210–1060 40 1000 490–1670 50 1420 650–1840 Схема определения объема плеврального выпота по толщине пристеночного выпота приведена на рис. 33. Рис. 33. Определение объема плеврального выпота по толщине выпота, в мм 3. Расчет количества жидкости в плевральной полости по уравнению Симпсона. Объем жидкости в плевральной полости можно также рассчитывать по уравнению Симпсона или по формуле площадь– длина в В-режиме (рис. 34). Для этого «замораживают» изображение, за конечный диастолический объем принимают объем жидкости в 50 плевральной полости и объем края легкого. За конечный систолический объем принимают объем края легкого. Ударный объем, то есть разница двух объемов, и будет составлять приблизительное количество жидкости в полости плевры. Данный способ нельзя использовать при большом количестве жидкости в плевральной полости. Рис. 34. Расчет количества жидкости в плевральной полости по уравнению Симпсона Для удобства практического применения можно разделять условно все плевриты, в зависимости от количества плевральной жидкости, на: 1) минимальные (рентгенонегативные) – до 50 мл; 2) малые (от 50 до 150 мл); 3) средние (от 150 до 500 мл); 4) большие (от 500 мл до 1 л); 5) массивные (более 1 л). Такое разделение выпотов позволяет более четко определять показания к проведению плевральных пункций. При необходимости уровень пристеночного распространения жидкости можно определить из межреберий, последовательно сканируя грудную клетку снизу вверх в поперечной плоскости, и просто указать, до какого ребра регистрируется жидкость. Приведенные объемы выпотов, соответствующие различным вариантам их эхокартины, достаточно приблизительные. Однако и нет необходимости с точностью до миллилитра рассчитывать объем содержимого, что, впрочем, и невозможно, учитывая сложную пространственную конфигурацию плевральной полости и наличие в 51 ней эхогенных структур. Более важным является определение оптимального места для пункции и характера содержащейся жидкости. Ультразвуковая картина различных по составу выпотов При сравнительном анализе эхографической картины плеврального содержимого для различных по характеру выпотов характерно разное сочетание компонентов эхоструктуры: анэхогенного (жидкость), эхогенного (взвесь, нити, плевральные изменения, сгустки), а также гиперэхогенных включений воздуха. В группе пациентов с экссудативным плевритом воспалительной этиологии на фоне анэхогенного содержимого определяются разные эхогенные компоненты, чаще всего нити и плевральные наложения. Нити чаще имеют вид тонких (до 2 мм) линейных эхоструктур, пересекавших под разными углами плевральную полость (рис. 35). Толстые нити (3–5 мм) встречаются реже, чаще единичные и отходят от нижнего края легкого. Рис. 35. Воспалительный плеврит. В структуре жидкости лоцируются эхогенные нити, определяется утолщение плевральных листков При наличии множества нитей они многократно пересекаются друг с другом, образуя сетеподобную структуру с разнородными по форме и размерам полигональными ячейками (рис. 36). 52 Рис. 36. Воспалительный плеврит. Множественные нити фибрина, создающие сетеподобную структуру Плевральные изменения при воспалительном экссудативном плеврите, как правило, умеренно выражены и имеют вид утолщения плевры до 3–5 мм. При эхографии отличить утолщенную плевру от наложений на ней чаще всего не всегда представляется возможным, поэтому при измерении обычно учитывается вся толщина плеврального листка. Эхогенная взвесь при ее наличии, как правило, однородная, мелкозернистая и имеет низкую плотность. У больных с экссудативным плевритом опухолевой этиологии выпот часто имеет однородную анэхогенную структуру. Иногда выявляются эхогенные компоненты, среди которых чаще лоцируются единичные тонкие эхогенные нити (рис. 37). Рис. 37. Опухолевый плеврит. Единичные тонкие эхогенные нити, отходящие от нижнего края легкого 53 Экссудативные плевриты опухолевой этиологии имеют, как правило, более высокую степень однородности выпота по сравнению с воспалительными. Содержимое плевральной полости становится весьма неоднородным только при геморрагическом характере выпота за счет выраженного эхогенного компонента с наличием эхогенных сгустков или взвеси. Однако уверенно высказаться в пользу опухолевой этиологии плеврального выпота можно только при обнаружении внутригрудного объемного образования или обтурационного ателектаза легкого. УЗИ является высокоинформативным в выявлении эмпием плевры. Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) характеризуется скоплением гноя в плевральной полости и развивается в большинстве случаев вторично на фоне неспецифических нагноительных процессов в легких или является неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврита. Кроме того, воспаление плевры может возникать в результате перехода гнойного процесса со средостения, забрюшинного и поддиафрагмального пространства или прорыва в плевру содержимого инфицированных полостей в легком. У пациентов с эмпиемой плевры в структуре плеврального выпота выявляются компоненты разной эхогенности. Чаще всего лоцируются плевральные изменения и эхогенная взвесь или их сочетание. Плевральные изменения носят преимущественно выраженный характер за счет значительного суммарного утолщения плевры до 6 –8 мм (в ряде случаев до 10–12 мм), что обусловливает неровный, «зазубренный» вид поверхности плевры (рис. 38). 54 Рис. 38. Эмпиема плевры. Листки плевры значительно утолщены, имеют неровную поверхность. Определяется эхогенная взвесь, множественные нити фибрина Как правило, отсутствует четкая граница между тканью легкого и плевральной полостью. Эхогенная взвесь в большинстве случаев имеет высокую плотность и неоднородную структуру за счет наличия на общем среднезернистом фоне более крупных и эхогенных частиц. В зависимости от плотности эмпиема может давать как постоянные, так и «взвешенные» (то есть быстро осаждающиеся сигналы), поэтому эхографически ее подчас бывает трудно отдифференцировать от гематом с кровяным сгустком. В случаях туберкулезной природы процесса могут выявляться множественные гиперэхогенные включения, обусловленные участками обызвествлений (рис. 39). Рис. 39. Туберкулезный плеврит. Множественные участки обызвествления (стрелки), нити фибрина В ряде случаев могут лоцироваться линейные гиперэхогенные сигналы с реверберациями типа «хвоста кометы». Данный эхографический симптом обусловлен реверберацией ультразвукового сигнала при прохождении его через мелкие пузырьки газа. Выявление указанного признака у больных с эмпиемой плевральной полости может свидетельствовать о формировании бронхоплеврального свища. 55 При гемотораксе в плевральной полости определяется наличие большого количества крови. Чаще всего он возникает в результате ранения или тупой травмы грудной клетки, когда кровь поступает в плевральную полость при травматическом повреждении грудной стенки, легкого, диафрагмы или средостения. Возможно развитие гемоторакса после оперативных вмешательств на органах грудной полости или манипуляций, например, при катетеризации подключичной вены. Частой причиной нетравматического гемоторакса является метастатическое поражение плевры, а также терапия антикоагулянтами по поводу эмболии сосудов легких. В редких случаях гемоторакс может развиться при гемофилии или тромбоцитопении, разрыве аневризмы грудной аорты и при артериовенозной аневризме легкого. При гемотораксе, как и при эмпиеме плевры, у всех пациентов в плевральном выпоте выявляются эхогенные компоненты, однако наиболее часто здесь встречаются нити и плевральные изменения, как правило, в сочетании. Эхогенные нити у большинства больных тонкие, единичные или множественные. У части пациентов множественные нити могут многократно пересекаться друг с другом, образуя сетеподобную структуру. Плевральные изменения чаше умеренно выражены. Следующим по частоте выявления компонентом выпота являются эхогенные сгустки. У больных с гемотораксом сгустки чаще множественные и имеют вид гипо- или среднеэхогенных полей неопределенной формы без четких контуров, частично сливавшихся друг с другом и с плевральными наложениями. Часто выявляется однородная мелкозернистая взвесь (рис. 40). 56 Рис. 40. А – гемоторакс, мелкозернистая эхогенная взвесь, Б – множественные переломы ребер. Гемоторакс. Ателектаз нижней доли правого легкого Часто после рассасывания экссудата происходит облитерация плевральных синусов, когда их пространство заполняют эхогенные фибриновые структуры, препятствующие проникновению нижнего края легкого в синус при дыхании (рис. 41). Рис. 41. Полная облитерация реберно-диафрагмального синуса после перенесенного воспалительного плеврита, препятствующая проникновению в него нижнего края легкого (стрелка) Важной практической стороной применения ультразвука при исследовании плевральной полости после диагностики плеврита 57 является определение оптимального места пункции. Ее проведение часто бывает необходимо не только в качестве лечебной манипуляции, но и диагностической, так как анализ состава полученной жидкости позволяет определить ее тип, а также вид возбудителя. Помимо определения места пункции возможно осуществление контроля за направлением введения иглы, что позволяет исключить возможность возникновения таких осложнений, как пневмоторакс и кровотечение. При определении точки для пункции метку ставят в межреберье на уровне центральной части выпота, где отсутствуют какие-либо эхогенные структуры. Для отметки точки пункции лучше использовать обычный маркер. Как правило, метка ставится в кабинете ультразвукового исследования, а пункция делается хирургом в процедурном кабинете. УЛЬТРАЗВУКОВЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ Воздух при пневмотораксе имеет вид гиперэхогенной пристеночной линии с ровной поверхностью. Она расположена за межреберными мышцами, не смещается при дыхании и вызывает множественные интенсивные артефакты «повторного эхо». Эти артефакты представляют собой гиперэхогенные полосы, расположенные параллельно пристеночной гиперэхогенной линии на равном расстоянии друг от друга, интенсивность которых убывает по мере удаления от грудной стенки. При УЗИ наличие пневмоторакса проявляется двумя основными признаками: 1. Отсутствие скольжения листков плевры во время дыхания. При пневмотораксе воздух, скопившийся под париетальной плеврой, препятствует визуализации висцеральной плевры, и движение легкого не определяется. Этот признак может быть выявлен только при динамической оценке в реальном времени. Однако отсутствие движения легкого возможно 58 задокументировать и при неподвижном изображении, используя М-режим. В М-режиме нормальное легкое демонстрирует картину «морского берега» с различной текстурой выше и ниже плевральной линии. При пневмотораксе определяется признак «штрих-кода» с одинаковой текстурой по обе стороны от плевральной линии. Рисунок 42 иллюстрирует различную картину передней грудной стенки в норме и при пневмотораксе. Рис. 42. Исследование передней грудной стенки в М-режиме. А – норма. Б – пневмоторакс Выявить отсутствие скольжения поверхности легкого при пневмотораксе помогает также использование энергетического картирования (рис. 43). Рис. 43. А – присутствие цветовых сигналов при ЭК указывает на наличие движения плевральных листков. Б – пневмоторакс, отсутствие цветовых сигналов 59 2. Отсутствие при пневмотораксе артефактов типа «хвоста кометы». В норме эти артефакты возникают от висцеральной плевры. В случае пневмоторакса воздух внутри плевральной щели препятствует появлению этих артефактов (рис. 44). Рис. 44. Продольное сканирование передней грудной стенки в норме и при пневмотораксе. Плевральная линия – стрелка. Артефакт «хвоста кометы» – головка стрелки УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПНЕВМОНИИ Пневмония – это воспалительный экссудативный процесс, различный по этиологии и патогенезу, локализующийся преимущественно в дистальных отделах дыхательных путей, интерстициальной ткани легкого и микроциркуляторном русле. В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия возникновения и инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности пациента. В соответствии с ней выделяют следующие виды пневмонии: внебольничная, внутрибольничная (нозокомиальная), аспирационная, пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета. Ведущим методом диагностики пневмоний любого генеза остается рентгенологический. Он включает в себя стандартную обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и 60 боковой проекции, а также использование, по показаниям, различных вариантов послойного исследования легких, включая компьютерную томографию. Наряду с указанными методами исследования дополнительную диагностическую информацию удается получить с помощью ультразвукового метода исследования. Особенно эффективным оказывается использование ультразвукового метода в диагностике острых пневмоний у детей, что дает основание рекомендовать именно эту методику на первом этапе обследования, тем более что она не сопряжена с ионизирующим излучением. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить распространенность воспалительных изменений в легких, их локализацию, наличие осложнений (плеврит, абсцедирование), осуществлять контроль за течением воспалительного процесса в динамике на фоне проводимого лечения, а также оценить характер остаточных изменений в легких и в плевре после излечения. Варианты ультразвуковой картины неосложненного течения пневмонии При развитии пневмонии в легочной ткани возникает зона воспалительной инфильтрации различной протяженности. При этом происходит заполнение альвеол экссудатом, фибринозный отек мелких бронхов, усиливается кровенаполнение, что приводит к понижению или полной потере воздушности легочной ткани и уплотнению паренхимы легкого. При расположении воспалительного фокуса в субплевральных отделах легких он становится доступным для ультразвукового исследования. Нередко заболевание протекает с вовлечением в процесс плевральных листков и возникновением плеврального выпота, который является дополнительным акустическим «окном» для проведения ультразвуковых волн. Размеры безвоздушной зоны при пневмонии очень вариабельны: от небольшого субплеврального участка до целого легкого. Не все легочные дольки и бронхи могут одинаково заполняться экссудатом, некоторые остаются воздушными и 61 отражают ультразвук, что вызывает появление в пневмоническом инфильтрате различных гиперэхогенных включений. Их количество, форма и характер распределения вариабельны и зависят от степени тяжести воспалительных изменений. Ультразвук проникает внутрь только безвоздушной паренхимы легкого и распространяется в ней до тех пор, пока на определенной глубине не достигнет сплошного фронта воздушных альвеол, от которых полностью отражается. Долевая пневмония соответствует наибольшей потере воздушности легочной ткани. Патогенетической основой этой формы являются значительная альвеолярная экссудация и фибринозный отек бронхов, которые создают условия для беспрепятственного распространения ультразвука в воспалительном инфильтрате и визуализации его на всю глубину. Для ультразвуковой картины пневмонии характерно исчезновение пристеночной гиперэхогенной линий от поверхности воздушного легкого на уровне воспалительной инфильтрации. Альвеолы заполнены не воздухом, а экссудатом, поэтому от них не происходит полного отражения ультразвука, и он свободно распространяется вглубь. Форму инфильтрированной доли можно определить как неправильно овальную или трапециевидную. В нормальных условиях висцеральная плевра не визуализируется на фоне гиперэхогенной пристеночной линии, вызванной отражением ультразвука от воздуха в субплевральных альвеолах. Отражение от нее намного слабее и перекрывается более интенсивным эхосигналом от воздуха. Однако при нарушении пневматизации легочной ткани гиперэхогенный сигнал от воздушных альвеол исчезает и не перекрывает изображение висцеральной плевры, которая отчетливо лоцируется на поверхности легкого в виде тонкой эхогенной линии. Инфильтрированная легочная ткань переходит в воздушную неравномерно. Внутрилегочные контуры пневмонического инфильтрата неровные, ступенчатые, местами нечеткие, «рваные». По мере восстановления воздушности внутрилегочные контуры 62 становятся все более размытыми и нечеткими из-за увеличения воздушных участков в зоне пневмонии, рассеивающих и отражающих ультразвук. Заполненные экссудатом респираторные отделы, отечная строма и сеть расширенных мелких сосудов имеют низкую эхогенность, раздельно не визуализируются и в комплексе создают однородную мелкозернистую гипоэхогенную структуру воспалительно-измененного участка легкого. Его ультразвуковое изображение очень напоминает ткань печени или селезенки и соответствует патоморфологическому термину «опеченение легочной ткани». Неоднородность воспалительному инфильтрату придают гиперэхогенные сигналы, возникающие при отражении ультразвука от воздуха в просвете бронхов, а при абсцедирующем характере пневмонии – от полостей деструкции с газообразным содержимым (рис. 45). Рис. 45. Пневмония нижней доли правого легкого. Инфильтрированная ткань имеет пониженную эхогенность с линейными гиперэхогенными сигналами Бронхи лоцируются в виде коротких линейных эхосигналов, неравномерно распределенных в безвоздушной зоне. В целом эхоструктура долевой пневмонии характеризуется как «неоднородная, с неравномерным распределением линейных гиперэхогенных сигналов». В безвоздушных пневмонических очагах бывают видны также трубчатые анэхогенные структуры – сосуды или заполненные 63 жидкостью бронхи и реже тонкие линейные эхогенные полоски – соединительнотканные межсегментарные перегородки (рис. 46). Рис. 46. Долевая пневмония. Определяется уплотнение легочной ткани (стрелки). Жидкостная бронхограмма. Небольшой плевральный выпот В режиме цветового допплеровского картирования у пациентов определяется интенсивная васкуляризация инфильтрированной легочной ткани (рис. 47). Рис. 47. Использование цветового допплеровского картирования при пневмонии. Отмечается гиперваскуляризация зоны инфильтрации В динамике по мере разрешения пневмонии наблюдается уменьшение количества визуализируемых цветовых сигналов. При сегментарной пневмонии воспалительный инфильтрат имеет меньшие размеры, занимая, как правило, один или два соседних бронхолегочных сегмента. Для сегментарной пневмонии характерна треугольная форма инфильтрированной области с 64 вершиной, обращенной в сторону корня легкого, и основанием, прилежащим к костальной плевре, что соответствует анатомической форме сегмента. Четкие и ровные плевральные контуры сегментарной пневмонии обусловлены висцеральной плеврой на поверхности воспалительного инфильтрата. Внутрилегочные контуры, как и у долевой пневмонии, неровные, но более четкие, без резких ступенчатых «провалов» в сторону воздушной легочной ткани (рис. 48). Для сегментарной пневмонии характерна значительная неоднородность безвоздушной зоны за счет множественных гиперэхогенных включений с реверберациями «хвоста кометы». В отличие от долевой пневмонии количество гиперэхогенных включений значительно больше, а размеры безвоздушных участков легочной ткани между ними меньше. Рис. 48. Сегментарная пневмония. Зона инфильтрации имеет треугольную форму. Множественные гиперэхогенные сигналы в безвоздушной зоне При сегментарной пневмонии гиперэхогенные сигналы имеют вид линейных отрезков различной длины, в том числе достаточно протяженных (до 4–5 см) и нередко ветвящихся, а также крупноточечных и мелкоочаговых округлых или овальных включений. Их появление обусловлено сохранением воздушности большого числа бронхиальных ветвей различного калибра и протяженности. Кроме того, при неравномерном нарушении пневматизации гиперэхогенные сигналы возникают не только от 65 воздуха в бронхах, но и от оставшихся воздушных легочных долек. В целом эхоструктура инфильтрата характеризуется как «неоднородная с диффузным распределением множественных гиперэхогенных сигналов различной формы» или как «неоднородная с воздушной эхобронхограммой». Понятие «воздушная эхобронхограмма» хорошо известно в ультразвуковой литературе. Она представляет собой ветвящиеся линейные гиперэхогенные сигналы, веерообразно расходящиеся к периферии на фоне безвоздушной гипоэхогенной легочной ткани (рис. 48). В основе их возникновения лежит отражение ультразвука от воздуха в просвете бронхов, когда они попадают в плоскость сканирования по продольной оси. Рис. 49. Сегментарная пневмония. Воздушная эхобронхограмма Воздушная эхобронхограмма, как правило, встречается при сегментарной пневмонии, когда бронхи воздушны на достаточном протяжении и хорошо визуализируются. Реже она наблюдается при долевой пневмонии в виде отдельных гиперэхогенных отрезков длиной 2–3 см, расположенных в прикорневой зоне под углом друг к другу. По мере разрешения пневмонии в очаге появляются множественные гиперэхогенные воздушные включения. Контуры очага становятся нечеткими, и наконец, этот участок перестает 66 визуализироваться. Пневматизация происходит по направлению от корня легкого к периферии. При кортикальной пневмонии (плевропневмонии) альвеолярная экссудация и фибринозный отек бронхов носят неравномерный характер без полного вытеснения воздуха из респираторных отделов. Поэтому нарушение воздушности выражено значительно меньше и охватывает только поверхностный слой легочной паренхимы, но оно тоже сопровождается исчезновением пристеночной гиперэхогенной линии. Однако глубина распространения ультразвука небольшая, только на толщину кортикального слоя до 2–3 см, глубже воздушность легкого восстанавливается, и происходит полное отражение ультразвуковых волн либо наблюдается значительное рассеивание ультразвука, не позволяющее проследить границу восстановления пневматизации. Участок нарушения воздушности при кортикальной пневмонии имеет вид плоской субплевральной зоны различного размера, в той или иной степени вытянутой вдоль поверхности легкого, толщина которой намного меньше ее пристеночного распространения (рис. 49). При сегментарной пневмонии, наоборот, глубина инфильтрата отчетливо превосходит его размеры вдоль грудной стенки. Рис. 50. Кортикальная пневмония. Рассеивание ультразвука позади множественных мелких воздушных включений с исчезновением гиперэхогенной границы воздушной легочной ткани 67 При интерстициальной пневмонии патологические изменения происходят только в интерстиции легкого и не приводят к снижению пневматизации респираторных отделов. Воспалительная инфильтрация и отек затрагивают только межуточную ткань без экссудации в альвеолы, поэтому воздушность легочной ткани полностью сохраняется. Принципиальным отличием интерстициальной пневмонии от всех других ультразвуковых форм является сохранение пристеночной гиперэхогенной линии от поверхности воздушного легкого, хотя и значительно видоизмененной. Вместо тонкого линейного эхосигнала с четким ровным контуром и характерными дистальными артефактами «повторного эхо», свойственного нормальной легочной ткани, лоцируется более широкая и менее четкая гиперэхогенная линия. Важным признаком интерстициальной пневмонии является отсутствие реверберации «повторного эхо», вместо которой на отдельных участках позади расширенной гиперэхогенной линии возникают яркие артефакты, получившие в иностранной литературе название «лучи фонарика» (рис. 51). При дыхании они смещаются синхронно с поверхностью легкого. Рис. 51. Интерстициальная пневмония. Пристеночная гиперэхогенная линия от поверхности легочной ткани с последующими артефактами типа «лучей фонарика» 68 Для обозначения интерстициального характера поражения легких при других острых и хронических интерстициальных заболеваниях, как установленной, так и не установленной этиологии, а также при недоказанности предшествующей бактериальной пневмонии предлагается употреблять термин «интерстициальные изменения в легком». Оценивать абсолютные размеры пневмонического инфильтрата необходимо как при первичном осмотре, так и в процессе динамического наблюдения. Для этого лучше измерять его наружновнутренний размер и протяженность вдоль поверхности грудной стенки. Можно определить площадь безвоздушной области с помощью трассировки по контуру. По мере разрешения пневмонии происходят изменения эхоструктуры, контуров и размеров воспалительного инфильтрата. При этом в структуре инфильтрата увеличивается количество гиперэхогенных воздушных включений, которые появляются сначала преимущественно во внутренней приграничной области, а затем распространяются по всему объему безвоздушной зоны, увеличивая ее неоднородность. В дальнейшем, по мере рассасывания воспалительной экссудации и восстановления воздушности кортикального слоя, толщина зоны инфильтрации уменьшается, эхогенность повышается, эхоструктура становится более однородной. Диагностика тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркт-пневмоний является актуальной проблемой. Зона инфаркта легкого у этих пациентов визуализируется в виде субплеврально расположенного гипоэхогенного аваскулярного очага треугольной формы (рис. 52). Часто определяется небольшой плевральный выпот. Чувствительность эхографии в диагностике пневмоний и ателектазов высока, поскольку безвоздушные участки практически всегда соприкасаются с поверхностью легкого вследствие конической формы легочных сегментов, обращенных основанием к плевре. Эхография обладает более высокой чувствительностью при выявлении поверхностных зон нарушения пневматизации по 69 сравнению с рентгенографией. Визуализации доступны даже мелкие субплевральные безвоздушные участки размером до 1–2 см, невидимые на рентгенограммах. Рис. 52. А – тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Множественные клиновидные участки в субплевральных отделах легкого. Б – норма Неосложненные пневмонии рассасываются бесследно, с полным восстановлением пристеночной гиперэхогенной линии. В случае отрицательной динамики пневмония может осложниться развитием экссудативного плеврита или эмпиемы плевры либо возникновением гнойно-некротических изменений с появлением в структуре воспалительного инфильтрата анэхогенных участков деструкции легочной ткани. Деструктивные пневмонии При осложненном течении пневмонии безвоздушные участки увеличиваются в размерах, несколько мелких сливаются в более крупные. Очагово-сливная форма может сопровождаться нагноением. В этих случаях в безвоздушной части легкого появляются небольшие участки несколько повышенной эхогенности, в центре которых затем возникают анэхогенные включения с нечетким контуром (рис. 53). Такие участки часто бывают множественными и являются формирующимися очагами деструкции. Структура внутреннего содержимого полостей распада связана с характером их содержимого, которое в зависимости от 70 эффективности спонтанного дренирования бронхами может быть однофазным – жидким или газообразным, либо смешанным с различным количественным соотношением обоих компонентов. Рис. 53. Деструктивная пневмония. В безвоздушной легочной ткани определяются множественные гипоэхогенные образования без четких контуров (зоны деструкции) При прогрессировании деструктивных изменений полости распада увеличиваются и прорываются в бронхиальное дерево, откуда в них попадает воздух и перемешивается с гнойным экссудатом. Часто в структуре абсцедирующей пневмонии определяются воздушные полости распада в виде однородных гиперэхогенных участков с неровными, местами нечеткими контурами и выраженными дистальными реверберациями или акустической тенью. Их характерным признаком является округлая или полулунная форма, придающая воздушным очагам деструкции вид «белых пятен» различной площади на фоне безвоздушного гипоэхогенного инфильтрата После абсцедирующей пневмонии при тяжелом течении и крупных полостях деструкции возможно формирование очагового или диффузного пневмосклероза. АБСЦЕССЫ ЛЕГКОГО 71 Под гнойным абсцессом легкого понимают формирование более или менее ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Среди причин развития гнойно-некротического процесса в легком ведущее значение имеют нарушение бронхиальной проходимости и снижение общей иммунологической реактивности организма. Механическая обтурация бронха (опухолью, слизью, аспирационными массами, сгустками крови, инородными телами) не только нарушает его дренажную функцию, но и приводит к образованию участков ателектаза легочной ткани, в которых быстрее развивается инфекция. Принято различать три стадии течения абсцесса легкого: 1) фазу гнойной инфильтрации, или так называемую закрытую стадию; 2) открытую стадию, когда гнойник полностью сформирован и опорожняется через бронхи; 3) фазу заживления или, если она не наступает, фазу перехода в хроническое течение. При свободном оттоке гноя через дренирующий бронх полость достаточно быстро очищается, воспалительный инфильтрат вокруг нее рассасывается. Полость спадается и в большинстве случаев облитерируется, на месте нее может оставаться небольшой участок фиброза. При большом объеме деструкции или раннем формировании плотной соединительнотканной капсулы после освобождения от некротического субстрата полость не спадается, ее внутренняя поверхность с течением времени эпителизируется. В итоге формируется кистоподобная полость, что считается особой формой выздоровления. При недостаточном оттоке гнойное содержимое длительно сохраняется в полости, поддерживая воспалительную инфильтрацию в окружности очага, абсцесс приобретает хроническое течение. Стенка хронического абсцесса состоит из рубцовой ткани, полость 72 может быть пустой или содержать жидкий, а иногда густой замазкообразный гной. Гангрена легкого развивается при сниженной иммунологической реактивности больного и характеризуется тяжелым клиническим течением с прогрессирующей деструкцией легкого без признаков отграничения. Граница между некротизированной и жизнеспособной тканью легкого нечеткая, участки экссудативного воспаления нередко чередуются с очагами некроза, отграничивающая грануляционная и фиброзная ткань отсутствуют. Гнойные очаги, как правило, располагаются в периферических отделах легкого и соприкасаются с грудной стенкой, что делает их доступными для ультразвукового исследования. Абсцессы, расположенные в глубине легкого и не имеющие непосредственного соприкосновения с грудной стенкой, доступны ультразвуковой визуализации лишь при безвоздушности предлежащего слоя легочной ткани. В случае формирования абсцесса в безвоздушном участке легкого определяется жидкостная полость, содержащая эхогенную взвесь, пузырьки воздуха (рис. 54). Рис. 54. Абсцесс легкого. Наличие крупной полости деструкции легочной ткани, содержащей эхогенную взвесь Чаще на преобладающем гипоэхогеннном фоне лоцируются отдельные более эхогенные включения. Они возникают при отражении ультразвука от гиперэхогенных пузырьков воздуха, 73 находящихся во взвешенном состоянии в жидком экссудате, или от среднеэхогенных секвестров некротизированной легочной ткани в гангренозном абсцессе (рис. 55). Рис. 55. Гангренозный абсцесс, содержащий крупные секвестры легочной ткани В случае приблизительно равного соотношения воздушного и жидкого компонентов и равномерного их распределения в полости деструкции возникает диффузно неоднородная эхоструктура абсцесса с множественными гиперэхогенными сигналами на гипоэхогенном фоне. При их неравномерном распределении содержимое разделяется на выше расположенный гиперэхогенный воздух и находящийся под ним гипоэхогенный экссудат. Наиболее часто абсцессы локализуются в S6 и S10 нижней доли и в S2 верхней доли. Размеры абсцесса варьируют от 3 до 13 см, чаще составляя 5–8 см. Необходимо оценить наличие стенки абсцесса и ее толщину, равномерность на протяжении, характер внутреннего содержимого. Важным критерием является степень отграничения гнойной полости от окружающей легочной ткани, т. е. то, как четко прослеживается переход от гнойно-некротического содержимого в очаге деструкции к жизнеспособной паренхиме легкого. Хорошо отграниченные абсцессы окружены непрерывной гиперэхогенной 74 полосой небольшой толщины с четкой, несколько неровной поверхностью и отдельными артефактами «хвоста кометы». При дренировании через бронх в полости абсцесса появляется большое количество воздуха, и эхографическая картина напоминает таковую при рассасывании пневмонии. Для этой стадии характерна резко неоднородная эхоструктура патологического очага за счет появления на фоне гипоэхогенного содержимого множественных гиперэхогенных сигналов, обусловленных отражением ультразвука от воздушных включений, попавших в абсцесс. Эхография, таким образом, имеет преимущество перед рентгенографией в раннем выявлении деструктивных форм, но при попадании воздуха в полость абсцесса она менее информативна. ОПУХОЛЕВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Дополнительные образования грудной клетки (периферический рак легкого, метастазы, округлые инфильтраты, туберкуломы, кисты, мезотелиомы и др.) выявляются при ультразвуковом исследовании в случае их пристеночной локализации. Для успешной визуализации объемное образование должно на определенном протяжении достигать висцеральной плевры. Однако воздушное легкое не препятствует визуализации мягких тканей грудной стенки, плевры и плевральной полости. Очаг в толще легкого возможно лоцировать при отсутствии между ним и грудной стенкой воздушной легочной паренхимы, когда он расположен в зоне ателектаза или воспалительной инфильтрации, а безвоздушная легочная ткань служит акустическим окном для ультразвуковых волн. С помощью УЗИ можно установить локализацию, размер, контуры, форму, а также эхоструктуру образований и связь их с окружающими тканями. Опухоли легких 75 Доброкачественные опухоли легких разнообразны по своей природе и могут возникать из любой ткани – эпителиальной, соединительной, мышечной, хрящевой. Структура чаще однородная, но может быть и неоднородная за счет включений извести. Наружные контуры, как правило, четкие и ровные, могут быть волнистыми. Доброкачественные опухоли не прорастают в плевру и другие структуры грудной клетки. Окружающая легочная ткань интактна. Из эпителиальных опухолей наибольшее практическое значение имеет аденома. Аденомы легких имеют высокий индекс малигнизации с последующим переходом в аденокарциному. Из неэпителиальных чаще всего встречаются гамартомы и ангиомы. Гамартома возникает вследствие порока развития зародышевой ткани. Может иметь дольчатое строение и фиброзную капсулу. Гамартомы чаще локализуется в нижней доле правого легкого. Состоит в основном из хрящевой ткани, в толще которой обнаруживаются участки обезыствления. Ангиома – опухоль, которая является результатом порочного развития сосудов в эмбриональном периоде. Это сосудистое образование, связанное как с артериями, так и с венами легких, образуя между ними своего рода шунты. Ангиомы чаще локализуются в медиальных отделах нижних долей легких, но могут определяться и в кортикальных отделах. Форма обычно округлая или овальная, может напоминать виноградную гроздь (рис. 56). Рис. 56. Ангиома правого легкого 76 Эхогенность зависит в основном от количества содержащийся крови и может быть повышенной и пониженной. Контуры, как правило, неровные, волнистые. Характерным является выявление пульсации стенок образования и изменение его размера при дыхании. Использование допплеровского картирования подтверждает сосудистую природу опухоли. Кисты легкого имеют универсальные ультразвуковые признаки, характерные для кист любого органа: наличие жидкости, анэхогенная структура, симптом дистального усиления за задней стенкой кисты. Однако в случае внутрилегочной локализации этот признак может быть недостаточно выражен из-за частичного отражения ультразвука от воздушной легочной ткани. Легочная ткань оттесняет и окружает кисту по периферии, листки плевры сохранны. Легочные кисты обычно не бывают строго округлыми, чаще овальные. Контуры кист часто неровные, могут быть волнистыми (рис. 57). Эхоструктура чаще однородная, однако в случае появления различных включений и перетяжек становится неоднородной. Рис. 57. Киста легкого В случае выявления множественных перегородок в кистозном образовании дифференциальный диагноз необходимо проводить с эхинококкозом (рис. 58). 77 Рис. 58. Эхинококковая киста правого легкого Злокачественные опухоли легких Рак легкого занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний. Он длительно имеет скрытое течение и клинически проявляется, когда признаки болезни уже достаточно выражены и возможно только хирургическое лечение. Рентгенологическая семиотика рака легкого зависит от формы первичной опухоли и складывается из теневой картины самой опухоли, вызванных ею нарушений бронхиальной проходимости и вторичных метастатических изменений в легких, средостении, плевре. Современные компьютерные технологии позволили существенно расширить возможности визуализации патологических изменений в легких, но на практике остаются достаточно дорогостоящими и малодоступными. В связи с этим важное значение приобретает ультразвуковой метод как достаточно информативный, неинвазивный и сравнительно недорогой. Ультразвуковая картина рака легкого включает прямые и косвенные признаки. К прямым относится непосредственная визуализация опухоли, к косвенным – обтурационный ателектаз сегмента или доли легкого, увеличенные лимфоузлы и плеврит. В зависимости от локализации опухоли различают центральный рак легкого, исходящий из главных, долевых и сегментарных 78 бронхов, и периферический рак легкого, растущий из мелких бронхов. При периферическом раке лоцируется само злокачественное образование, при центральном – как правило, долевой ателектаз как следствие эндобронхиальной обструкции. Увеличенные лимфоузлы или плевральный выпот свидетельствуют о степени распространенности опухолевого процесса. Раковый узел может располагаться субплеврально или на значительном расстоянии от плевры. Эхография является наиболее эффективной в случаях пристеночного расположения опухолевого узла или метастазов. Субплеврально расположенные опухоли легких более отчетливо визуализируются при наличии плеврального выпота, который становится как бы «акустическим окном». Даже при большом удалении от кортикальных отделов легкого висцеральная плевра, как правило, отвечает на развитие опухолевого узла реактивным воспалением или развитием плеврита. При размере опухоли до1–1,5 см геометрическая форма ее чаще бывает полигональной. По мере роста опухолевый узел начинает приобретать округлую форму. Чаще опухоль имеет неровные бугристые контуры. Эхогенность злокачественных опухолей чаще понижена, эхоструктура однородная, но она становится неоднородной в случае некроза опухолевой ткани и появления полостей распада (рис. 59). Злокачественные опухоли легких обладают способностью поглощать ультразвук, в связи с чем достаточно часто отмечается дистальный эффект затухания ультразвука. Окружающая опухолевый узел легочная ткань обычно изменена в связи с нарушением путей регионарного лимфо- и кровотока. 79 Рис. 59. Злокачественная опухоль легкого Злокачественные новообразования, как правило, имеют усиленную васкуляризацию вследствие прорастания мелких сосудистых ветвей. С помощью режимов ЦДК и ЭК удается установить, что мелкие гипоэхогенные точки, иногда придающие узлу вид пористой структуры, являются отображением сосудов опухоли, в основном венозных (рис. 60). При этом в злокачественных образованиях определяется относительно низкое сопротивление кровотоку по сравнению с доброкачественными образованиями. Однако в литературе указывается на разные варианты васкуляризации при злокачественных опухолях легкого (от интенсивной смешанной васкуляризации до полного отсутствия визуализации сосудов). Такие противоречия могут быть связаны с различием в размерах опухолей, их морфологических вариантах и стадиях патологического процесса (например, отсутствие или наличие распада). 80 Рис. 60. Злокачественная опухоль легкого. При ЦДК определяется множество сосудов внутри образования Ультразвуковая картина периферического рака легкого классифицируется тремя основными формами: типичной (до 60 %), с распадом (20–30 %) и кортико-плевральной (до 10 %). Для наиболее частой типичной формы характерна однородная, преимущественно гипоэхогенная эхоструктура и четкие, ровные или волнистые контуры. Диаметр образований от 1,5 до 30 см, чаще не превышая 5–7 см, соответственно и зона соприкосновения опухоли с грудной стенкой значительно варьирует от одного межреберья до половины грудной клетки. Иногда опухоль может иметь очень низкую, практически анэхогенную мелкозернистую структуру, создающую впечатление о жидкостном характере образования (рис. 61). При этом может отмечаться наличие дистального псевдоусиления. При строго перпендикулярном сканировании с использованием высокочастотного датчика 7,5 МГц определяется солидный характер образования. Опухоли средней эхогенности встречаются реже и имеют, как правило, более неоднородную эхоструктуру за счет участков, отличающихся по эхогенности от основного фона. Наряду с ровными или полицикличными границами при типичном периферическом раке встречаются и зазубренные, «лучистые» контуры, с мелкими шиловидными выростами. 81 Рис. 61. Типичная форма периферического рака легкого. Образование имеет выраженно пониженную эхогенность, однородное строение. Определяется эффект дистального псевдоусиления Для всех периферических опухолей с распадом характерна значительная неоднородность эхоструктуры за счет наличия на фоне опухолевой ткани анэхогенных включений жидкости или гиперэхогенных сигналов с реверберациями от воздуха. В зависимости от содержимого полости распада выделяют несколько эхо-вариантов этой формы: с воздушной полостью, с жидкостью в полости и абсцессоподобную. При первом варианте полостного рака на фоне гипо- или среднеэхогенной опухолевой ткани определяются линейные гиперэхогенные эхосигналы, расположение которых зависит от локализации, формы и количества воздушных, практически «сухих» полостей распада (рис. 62). Воздушная полость с глубокими «карманами» имеет вид ветвящейся гиперэхогенной линии или нескольких отдельных гиперэхогенных отрезков, которые при сканировании соединяются друг с другом. Несколько мелких полостей становятся причиной появления обособленных друг от друга гиперэхогенных отрезков в разных отделах опухоли. 82 Рис. 62. Периферический рак легкого с распадом в виде крупной воздушной полости (стрелка) Распадающийся периферический рак с жидкостьсодержащими полостями встречается реже, чем с воздушными. Жидкость в полости распада лоцируется в виде анэхогенных участков, чаще множественных и расположенных центрально, неправильной формы и с неровными, местами нечеткими контурами (рис. 63). Рис. 63. Периферический рак с жидкостьсодержащими полостями Абсцессоподобная форма периферического рака представляет наибольшие диагностические трудности, поскольку в структуре опухоли лоцируются и гиперэхогенные включения от воздуха, и 83 анэхогенная жидкость. Ультразвуковая картина внутрилегочного образования определяется количественным соотношением этих компонентов. При большом количестве жидкости преобладает однородное анэхогенное содержимое, но чаще распадающийся крошковидный детрит, фибрин, гнойно-некротические массы вызывают появление разнокалиберной взвеси на фоне анэхогенной жидкости (рис. 64). При адекватном дренировании полости распада через бронх в ней преобладает воздух, а небольшое количество жидкости со взвесью оседает на дне. В таких случаях полостное образование имеет неоднородную эхоструктуру за счет большого количества отдельных линейных гиперэхогенных эхо-сигналов от воздуха в верхних отделах полости и гипоэхогенного жидкостного содержимого с неоднородной грубозернистой взвесью в нижних отделах. Рис. 64. Абсцессоподобная форма периферического рака легкого Такое содержимое полостного образования типично для абсцессов легкого и требует проведения дифференциальной диагностики. Основное диагностическое значение в данной ситуации имеет оценка стенок полостного образования. Для абсцессов характерна гипоэхогенная равномерной толщины до 10 мм стенка с нечетким внутренним контуром. При раке легкого с распадом стенка 84 на протяжении неравномерной толщины, с неровными контурами, выростами, чаще среднеэхогенная, при динамическом наблюдении не изменяется. Наиболее редкой является кортикоплевральная форма периферического рака, типичная для опухоли Пенкоста. Она определяется в виде однородного гипоэхогенного образования неправильно овальной или треугольной формы с характерными значительно неровными, местами нечеткими, «рваными» контурами. Опухоль располагается в кортикальном слое легкого, широко соприкасаясь с грудной стенкой, на определенном участке прорастая в нее. Злокачественные опухоли легкого неэпителиальной природы (ангиолейомиома, лимфосаркома, саркома) чаще имеют большие размеры и конгломератное строение, представленное гипо- или среднеэхогенными очагами неоднородной эхоструктуры с неровными, бугристыми контурами. Очень часто отмечается прорастание в соседние органы и структуры. Выявление метастазов. В случае гематогенного метастазирования опухолевые эмболы оседают в мельчайших сосудах легкого. При такой локализации метастазы чаще располагаются субплеврально и хорошо доступны локации. При лимфогенном пути метастазирования опухолевые клетки чаще достигают внутригрудных лимфоузлов средостения и корней легких, что делает их труднодоступными для локации ввиду экранирования воздушной легочной тканью. Наиболее эффективным в данном случае является чреспищеводное или транстрахеальное УЗИ. Наиболее часто метастазируют в легкие опухоли урогенитальной области (почек, яичка), костей скелета, кожи, щитовидной и молочной желез, желудка, толстой кишки. Эхогенность метастазов может быть различная в зависимости от гистологической структуры опухоли, эхоструктура может быть как однородной, так и неоднородной (рис. 65). Метастазы рака легкого в легочную ткань при УЗИ не отличаются от типичной формы периферического рака, только меньшего размера (до 2–3 см диаметром). 85 Рис. 65. Метастатическое поражение легкого при раке яичка (А) и гипернефроме (Б) Ультразвуковая картина центрального рака легкого складывается преимущественно из косвенных ультразвуковых признаков: обтурационного ателектаза сегмента или доли легкого и опухолевого плеврита. Сама опухоль в корне легкого визуализируется значительно реже при достаточно большом размере и ателектазе доли или всего легкого (рис. 66). При отсутствии долевого ателектаза даже большие экзобронхиальные узлы чаще всего не лоцируются из-за экранирования воздушной паренхимой легкого. Рис. 66. Центральный рак легкого. На фоне обтурационного ателектаза определяется центрально расположенная опухоль 86 Обтурационный ателектаз визуализируется, начиная с сегментарного. Он определяется на всю глубину безвоздушной легочной ткани в виде однородного примерно треугольного участка, основанием обращенного к грудной стенке, а вершиной – к корню легкого. Из-за коллатеральной вентиляции граница между ателектазированным и воздушными сегментами определяется нечетко, в виде чередующихся гиперэхогенных воздушных и гипоэхогенных безвоздушных участков. Дифференциальная ультразвуковая диагностика пневмоний и ателектазов легкого Причиной потери воздушности легочной ткани может быть как воспалительная инфильтрация при пневмонии, так и ателектазы (обтурационный ателектаз при центральном раке легкого или компрессионный ателектаз при массивном плевральном выпоте). При дифференцировании этих процессов форма и контуры безвоздушного участка не имеют принципиального диагностического значения. Безвоздушный сегмент или доля легкого сохраняют анатомическую форму независимо от причины нарушения пневматизации. Основным диагностическим критерием является эхоструктура безвоздушного участка и динамика изменения эхокартины на фоне проводимого противовоспалительного лечения. Для пневмонии типична неоднородная эхоструктура, обусловленная линейными гиперэхогенными сигналами от воздуха в бронхах или воздушной эхобронхограммой в сочетании с мелкими включениями воздушных долек, а при абсцедирующей течении – гиперэхогенными овальными или дугообразными сигналами от полостей распада с акустической тенью. При сопоставлении двух групп больных с обтурационными и компрессионными ателектазами можно отметить, что безвоздушная легочная ткань при УЗИ выглядит одинаково, независимо от этиологии ателектаза. Она определяется как практически однородная гипоэхогенная эхоструктура приблизительно треугольной формы. 87 Отличительной особенностью ателектаза по сравнению с воспалительной инфильтрацией при пневмонии является однородность безвоздушной легочной ткани, в структуре которой отсутствуют гиперэхогенные сигналы от воздуха в бронхах или респираторных отделах легкого. Компрессионный ателектаз нижнего края или всей нижней доли обусловлен сдавлением легочной ткани выраженным плевральным выпотом. При этом площадь ателектаза увеличивается пропорционально количеству жидкости в плевральной полости. Компрессионный ателектаз имеет клиновидную или треугольную форму с основанием, обращенным к корню легкого, ровные четкие контуры на фоне анэхогенной жидкости и нечеткую, мозаичную границу с нормально аэрируемой частью нижней доли. Площадь ателектаза всегда значительно меньше площади плеврального выпота. После удаления жидкости воздушность легочной ткани восстанавливается, и ателектаз исчезает. Обтурационный ателектаз, в отличие от компрессионного, часто определяется без плеврального выпота. При наличии экссудативного плеврита площадь такого ателектаза не зависит от объема плеврального содержимого. Диагностические затруднения с определением этиологии ателектаза возникают только при массивных плевральных выпотах объемом свыше 1,5 л. В таких условиях долевой ателектаз теоретически может быть следствием как обтурации бронха опухолью, так и компрессии нижней доли выпотом. Этиология определяется после плевральной пункции: сохранение безвоздушной легочной ткани в прежнем объеме свидетельствует об обтурационном происхождении ателектаза. Воздушная эхобронхограмма, в отличие от жидкостной, часто встречается при пневмониях и изредка в центральной части компрессионных ателектазов, но никогда не возникает при обтурационных ателектазах, поскольку представляет собой отражение ультразвука от воздуха в просвете бронхов. Ее наличие позволяет полностью исключить обтурационную причину потери 88 воздушности, так как свидетельствует о сообщении бронхов безвоздушного участка с остальным бронхиальным деревом. Жидкостная эхобронхограмма в виде анэхогенных трубчатых структур без допплеровских сигналов от кровотока представляет собой отражение от цилиндрически расширенных и заполненных жидким экссудатом бронхов. Она может лоцироваться в обтурационном ателектазе при полной обтурации долевого бронха опухолью с развитием лобита в безвоздушной доле. Наличие в безвоздушном участке легкого жидкостной эхобронхограммы требует тщательной визуализации области корня легкого для выявления объемного образования. Большое диагностическое значение имеет изменение эхокартины безвоздушного участка в результате антибактериального лечения. Для пневмонии характерно уменьшение объема безвоздушной зоны и увеличение в ней количества гиперэхогенных воздушных включений на фоне адекватной противовоспалительной терапии. Стабильная, не меняющаяся при лечении эхокартина безвоздушного участка свойственна обтурационному ателектазу при центральном раке легкого. Отсутствие положительных изменений в эхокартине безвоздушной доли в течение недели служит основанием для углубленного исследования больного на предмет центрального рака. Однако подобное отсутствие положительной динамики может наблюдаться при инфильтративном туберкулезе легкого. Ультразвуковой метод обеспечивает возможность получения более точных данных об инвазии опухоли в плевру, мягкие ткани грудной клетки, лимфоузлы средостения. Прорыв, исчезновение гиперэхогенного листка плевры в зоне прилегания опухоли указывают на ее инфильтрацию. При переходе опухоли на плевру и грудную стенку с помощью эхографии удается оценить степень ее инвазии в прилежащие ткани. При этом выделяют четыре степени: Р0 – опухоль не поражает плевру и не может быть визуализирована. Р1 – опухоль контактирует с висцеральной плеврой, но не поражает париетальную. 89 Р2 – опухоль контактирует с грудной стенкой, захватывает оба плевральных листка и более отчетливо выявляется при дыхательных движениях. Р3 – опухоль простирается по грудной клетке, хорошо видна без дыхательных движений. Диагностировать распространение опухоли на те или иные структуры грудной стенки при рентгенологическом исследовании обычно не удается, его обнаруживают обычно уже при торакотомии. Ультразвуковой метод оказался наиболее эффективным для обнаружения инфильтрации грудной стенки и определение ее характера: протяженности и глубины инвазии опухоли в грудную стенку, степени вовлечения в опухолевый процесс мышц и костей. Отмечено преимущество УЗ метода даже перед компьютерной томографией. Факт врастания считают установленным при наличии вовлечения в опухолевый процесс как минимум париетальной плевры (рис. 67). Рис. 67. Периферический рак легкого без вовлечения листков плевры (А), с инвазией в плевральную полость (Б) Для определения наличия и характера врастания опухоли в грудную стенку при УЗИ используются следующие критерии: 90 1) неподвижность опухолевого узла относительно передней грудной стенки при дыхании; при этом за неподвижную точку отсчета обычно принимают ближайшее к узлу ребро; 2) инфильтрация мягких тканей грудной стенки. Она определялась по участкам, соответствующим ультразвуковым характеристикам подлежащего опухолевого узла в межреберных мышцах, кнаружи от ребер; 3) деструкция ребер и замещение их опухолевой тканью. Устанавливается по наличию неровности контура кости, по замещению костной ткани, дающей сплошную эхотень на гипоэхогенную опухолевую ткань. Факт вовлечения грудной стенки в опухолевый процесс устанавливается при наличии любого из указанных признаков. Трудности и ошибки при определении врастания опухоли в грудную стенку могут возникнуть при наличии спаечного процесса в плевральной полости, локального врастания, когда участок пораженной грудной стенки значительно меньше размеров опухолевого узла (в этой ситуации причиной ошибки может быть сохранение подвижности опухоли при дыхании). Узел без прорастания движется параллельно грудной стенке, в случае же врастания на маленьком участке узел как бы вращается относительно некой неподвижной точки фиксации, предположительно являющейся местом врастания в грудную стенку. Для уточнения природы опухолевых образований проводят трансторакальную биопсию плевры и легочной ткани с целью установления гистологической структуры опухоли. Точность значительно повышается, если процедура проводится под контролем ультразвука. Опухоли плевры Ультразвуковое исследование является информативным в выявлении опухолевых образований плевры. Эхография позволяет уточнить локализацию процесса, форму, размеры, контуры, эхогенность и эхоструктуру образований, оценить характер перехода 91 на легочную ткань и грудную стенку, а также определить наличие плеврального выпота. Злокачественные опухоли плевры могут быть первичными (мезотелиома, саркома) и вторичными (метастатическое поражение в случаях легочной или внелегочной локализации узла). Мезотелиома плевры выглядит при УЗИ как объемное образование средней или низкой эхоплотности. Структура, как правило, однородная (рис. 68). В большинстве случаев опухоль окружена плевральным выпотом, что значительно улучшает визуализацию. Мезотелиома может иметь вид одного или нескольких узлов при узловой форме, но может быть и диффузная. Характерна склонность к быстрому распространению процесса на соседние органы с возможным врастанием в грудную стенку и разрушением ребер. Рис. 68. Мезотелиома плевры. В плевральной полости определяется крупное объемное образование средней эхогенности, однородной структуры Дифференциальный диагноз мезотелиомы следует проводить с плотными плевральными швартами, которые обычно более четко отграничены от легкого (в отличие от мезотелиомы). Опухолевый узел, расположенный на висцеральной плевре, во время дыхательных 92 движений может смещаться вместе с легким. Опухоль, исходящая из париетального листка плевры, обычно смещается вместе с ребрами. Для опухолей плевры, в отличие от плевральных шварт, при опухолевом поражении характерно исчезновение ультразвукового изображения листка (листков) плевры. Толщина пораженного участка неравномерная, опухоль как бы стелется по пораженному листку на значительном протяжении, истончаясь к периферии, а при большом распространении экранирует легочную ткань. Опухоль плевры может иметь кистозно-солидное строение, состоять при этом из множества гипоэхогенных участков типа сотов, между которыми просматриваются структуры повышенной эхогенности. В случае локальной при рентгенологическом исследовании и КТ формы опухоли плевры ультразвуковое сканирование помимо узловых изменений выявляет поражения плевры в виде утолщения на том или ином расстоянии от основного очага. Нередко опухоль плевры сопровождается геморрагическим плевритом: на фоне анэхогенного содержимого визуализируются гипоэхогенные включения, эхогенная взвесь. Ультразвуковое исследование дает более специфическую информацию о структуре мезотелиомы, чем рентгенологическое и КТ, однако не может соперничать с ними в определении распространенности опухоли и инвазии легочной ткани. Среди доброкачественных опухолей плевры чаще всего встречаются фибромы, липомы. Они имеют округлую форму, четкие и ровные контуры. В ряде случаев они имеют капсулу по периферии, а также участки обызвествлений. Во всех случаях верифицировать диагноз опухолевых образований плевры позволяет пункция плевральной полости, торакоскопия с плевроцентезом и последующие цитологическое и гистологическое исследования полученного материала. Метастатическое поражение плевры, выявленное у больных раком легкого, характеризуется чаще очагами разной эхогенности, локализующимися по наружному краю легкого и инфильтрирующими листки плевры, обусловливая симптом ее обрыва. Узловое поражение плевры лучше визуализируется на фоне выпотного плеврита. 93 Метастатическое поражение может охватывать как оба листка плевры, так и один из них (рис. 69). Плевральные наслоения, осумкованные плевриты нередко принимаются за опухоль легкого, плевры при рентгенологическом исследовании и КТ. При ультразвуковом исследовании для плевральных наслоений характерны увеличение расстояния между листками плевры, оттеснение, деформация легочной ткани при сохранности висцерального и париетального листков плевры. Сохранность листков плевры – гиперэхогенные, равномерной толщины (1,5–2 мм) – является основным дифференциальнодиагностическим отличием от мезотелиомы. Толщина плевральных наслоений может варьировать от равномерной зоны между листками плевры до локального бугристого образования, что, очевидно, обусловлено характером осумкования у конкретного больного. Рис. 69. Метастатический плеврит с множественными метастазами на плевре Образования средостения Объемные образования средостения весьма многообразны по своему происхождению и морфологической структуре. Они могут быть первичными и вторичными, злокачественными и доброкачественными, тканевыми и кистозными, исходить из тканей дистопированных в средостение или из органов самого средостения. 94 Наиболее часто в клинической практике встречаются лимфомы, тимомы, кисты и нейрогенные опухоли, на долю которых приходится до 60–70 % всех объемных образований средостения. В переднем (верхнем) средостении наиболее часто встречаются: тимомы, загрудинный зоб, лимфомы, тератомы, аневризма восходящего отдела дуги аорты, опухоли, исходящие из прилежащих мягких тканей передней грудной стенки, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы (рис. 70). Рис. 70. Схема расположения опухолей и кист в средостении.*** 1 – загрудинный зоб, 2 – тимома,3 – увеличенные л/у средостения и корня легкого, 4 – дермоидная киста, 5 – киста перикарда, 6 – бронхиальная киста, 7 – невринома Для переднего (среднего) средостения наиболее характерны бронхогенные, дермоидные и энтерогенные кисты, лимфомы, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы различного генеза (метастатического, туберкулезного и др.). Уровень среднего средостения является наиболее труднодоступным для ультразвукового исследования. 95 В переднем (нижнем) средостении наиболее часто встречаются липомы, энтерогенные кисты, кисты перикарда, передняя диафрагмальная грыжа (грыжа Морганьи). В заднем средостении чаще обнаруживаются опухоли нейрогенного происхождения (невриномы, нейробластомы). Они нередко могут прорастать в спинномозговой канал или исходить из него. Иногда в этой зоне могут обнаруживаться паравертебральные натечные абсцессы, обусловленные развитием туберкулезного спондилита шейного или грудного отдела позвоночника. Использование ультразвука в сочетании с МРТ и другими лучевыми методиками позволяет проводить дифференциальную диагностику объемных образований средостения различной этиологии. В переднем (верхнем) средостении с помощью ультразвукового метода исследования можно визуализировать загрудинный зоб. Для загрудинного зоба характерны связь с нижним полюсом щитовидной железы, сходство эхоструктуры, наличие васкуляризации, аналогичной кровоснабжению щитовидной железы. В случае внутригрудного зоба, не связанного с нижним краем органа, дифференциальная диагностика проводится по принципу аналогии эхоструктур и васкуляризации с щитовидной железой. При использовании ультразвукового исследования оценивается локализация и форма зоба, его размеры, взаимоотношение с крупными сосудами и другими прилежащими органами и тканями. Большое значение в уточняющей диагностике имеет, наряду с ультразвуковым, радионуклидное исследование с йодом. Тимомы. Из трансюгулярного и надключичного доступов в сочетании с межреберным в верхнем средостении может быть выявлено объемное образование вилочковой железы (тимома). По данным различных авторов, на их долю приходится от 7 до 15 % среди всех объемных образований средостения. Опухоли вилочковой железы чаще являются доброкачественными (до 70 %). Это образования однородной мелкозернистой эхоструктуры, эхогенность которых зависит от размеров и может колебаться от гипо- до 96 однородно гиперэхогенной. Контуры образования четкие. Эхоструктура чаще однородная, иногда мелкозернистая (рис. 71). Появление неоднородности структуры может свидетельствовать о ее озлокачествлении. Это подтверждается появлением нечетких бугристых контуров образования, увеличением регионарных лимфатических узлов, инвазией в медиастинальную плевру, перикард, быстрым увеличением размеров опухоли при ультразвуковом наблюдении в динамике. Рис. 71. Тимома Достаточно частой находкой являются тератодермомы, возникающие вследствие порока эмбриогенеза. Они могут быть солидными (тератомы) и кистозными (дермоидные кисты). На их долю приходится до 15–20 % всех объемных образований средостения. Зрелые формы тератом отличаются, как правило, доброкачественным течением, незрелые тератомы имеют высокий индекс малигнизации. Контуры доброкачественных тератом ровные и четкие. Характерным признаком является наличие в них обызвествлений (рис. 72). 97 Рис. 72. Тератома переднего средостения. Структура образования неоднородна, с наличием участков повышенной эхогенности. Компьютерная томограмма Лимфома локализуется, как правило, в передне-верхнем средостении, имеет неоднородную эхогенность, четкие контуры, часто смещает сердце и дугу аорты вниз, может сдавливать правые отделы сердца и ствол легочной артерии. Эхогенность образования всегда пониженная, вплоть до практически анэхогенного изображения (рис. 73). Лимфома часто регрессирует на фоне химиотерапии. Рис. 73. Неходжскинская лимфома. Образование в переднем средостении однородной структуры пониженной эхогенности Ультразвуковой метод исследования оказался достаточно информативным в выявлении метастатического поражения лимфоузлов верхнего средостения, района дуги аорты, аортолегочного 98 окна. Метастатическое поражение лимфоузлов характеризуется появлением округлых образований пониженной эхогенности (рис. 73). Размеры выявляемых лимфатических узлов могут быть в пределах от 0,7 до 3 см и более. Основными ориентирами для поиска увеличенных лимфоузлов являются крупные сосуды. Оптимальные доступы для сканирования лимфатических узлов – трансюгулярный, надключичный, из межреберных промежутков по обеим парастернальным линиям. Конгломераты увеличенных лимфатических узлов переднего средостения могут смещать сердце вниз и симулировать объемное образование больших размеров, имеющее ячеистую структуру. Рис. 74. Увеличение лимфоузлов средостения. А – при злокачественной опухоли легкого; Б – при неходжскинской лимфоме Кисты средостения составляют от 10 до 20 % всех первичных новообразований средостения. Большинство кист являются врожденными и возникают в результате нарушений развития трахеи, бронхов, пищевода, перикарда. Чаще всего в средостении обнаруживаются бронхогенные, энтерогенные и целомические кисты. Бронхогенные кисты чаще локализуются вблизи трахеи, главных и долевых бронхов. Длительное время они могут протекать бессимптомно и нередко являются случайной находкой. При ультразвуковом исследовании кисты могут иметь округлую или овальную форму, ровные и четкие контуры (рис 75). 99 Энтерогенные кисты, так же как и бронхогенные, являются результатом дисэмбриогенеза. Их стенки имеют строение, близкое к пищеварительной трубке (пищеводу, желудку, кишке). Чаще они локализуются вблизи пищевода, оттесняя и сдавливая его. При ультразвуковом исследовании эхогенность таких кист может быть повышена вследствие обызвествлений. Рис. 75. Бронхогенная киста переднего средостения Кисты средостения аваскулярны, не связаны с сосудами. В средостении киста при наслаивании на аорту, ее ветви, может оттеснять их при больших размерах, отмечается передаточная пульсация. ЦДК и ЭК дают возможность провести дифференциальную диагностику с аневризмой сосудов. Характерна картина кист перикарда: анэхогенная, содержащая жидкость структура вплотную прилежит к одной из мышечных стенок сердца. Кисты перикарда (целомические кисты) – это первичные эмбриональные полости, из которых происходит формирование перикарда. Кисты такого происхождения могут иметь абсолютно прозрачное или неоднородное содержимое, округлую или овальную форму (рис. 76). Размеры их могут составлять до 4– см. Типичной их локализацией являются кардио-диафрагмальные углы, чаще правый. Они прилежат обычно к сердцу, диафрагме, передней грудной стенке. 100 При эхокардиографическом исследовании отличить кисту перикарда от лимфомы средостения можно, проследив за ее движением. Так, киста перикарда будет связана с сокращениями сердца, а лимфома не зависит от них. При сложном строении кисты возможна повышенная эхогенность перегородок, эхогенной взвеси. Такая структура может указывать на паразитарный генез кистозного образования. Рис. 76. Киста перикарда. Анэхогенное кистозное образование, прилежащее к передней грудной стенке В заднем средостении могут быть выявлены опухоли нейрогенного происхождения (невриномы). Типичной их локализацией являются реберно-позвоночный угол, поскольку источником происхождения всех неврогенных опухолей средостения является грудной отдел пограничного симпатического ствола и межреберные нервы. Невринома имеет довольно характерную ультразвуковую картину: округлая форма с четкими, ровными краями, однородная гипоэхогенная эхоструктура (рис. 77). В ряде случаев невриномы достигают значительных размеров, вдаются в легочное поле, что усложняет дифференциальную диагностику. Ультразвуковое исследование позволяет предположить наличие невриномы на основании округлости формы, сниженной 101 однородной эхогенности, сохранности листков плевры наряду с оттеснением легочной ткани по периферии. Рис. 77. Невринома. Хорошо отграниченное гипоэхогенное образование в куполе правой половины грудной клетки, прилежащее к реберно-позвоночному углу Быстрое увеличение размеров, изменение эхогенности неврином, появление зон ее повышения, пестроты внутренней эхоструктуры указывает на возможность озлокачествления, перехода образования в нейробластому (рис. 78). Рис. 78. Нейробластома. Сечение вдоль IX межреберного промежутка по правой паравертебральной линии. Опухоль заднего средостения с нечеткими и неровными контурами, гетерогенной эхоструктуры Таким образом, ультразвуковое исследование органов грудной клетки следует использовать как дополнительный 102 высокоинформативный метод оценки различных патологических процессов в легких, плевральной полости и средостении. Доступность метода, удобство в использовании и мобильность в сочетании с высокой информативностью обусловили широкое использование ультразвукового сканирования в пульмонологической практике. Совершенствование оборудования, появление высокочастотных датчиков с малой контактной поверхностью, удобной для работы в узких межреберьях, сделали ультразвуковой метод еще более полезным в детальной оценке морфологии легочных, плевральных и медиастинальных структур. Комплексное использование рентгенологического и УЗ исследований значительно сокращает сроки диагностики и позволяет более щадящим образом обследовать больных. 103 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ Выберите правильный ответ: 1. В ПРАВОМ ЛЕГКОМ ВЫДЕЛЯЮТ а) 6 сегментов б) 8 сегментов в) 10 сегментов 2. В ЛЕВОМ ЛЕГКОМ ВЫДЕЛЯЮТ а) 6 сегментов б) 8 сегментов в) 10 сегментов 3. МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ЕДИНИЦЕЙ ПАРЕНХИМЫ ЛЕГКОГО ЯВЛЯЕТСЯ а) доля б) сегмент в) субсегмент г) ацинус 4. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕИЗМЕНЕННОЙ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ а) возможна б) невозможна 5. САМАЯ ОБШИРНАЯ ЧАСТЬ ПАРИЕТАЛЬНОЙ ПЛЕВРЫ а) реберная б) диафрагмальная в) медиастинальная 6. ПЛЕВРАЛЬНЫЕ СИНУСЫ ОБРАЗУЮТСЯ: а) в местах перехода одной части париетальной плевры в другую б) в местах перехода париетальной плевры в висцеральную 104 в) в местах контакта плевры и нижнего края легкого 7. ТРАНСУДАТ ХАРАКТЕРИЗУЮТ ПРИЗНАКИ а) прозрачная жидкость желтого цвета б) относительная плотность менее 1,015 в) содержанием белка более 30 г/л 8. МИНИМАЛЬНО КОЛИЧЕСТВО ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОМ СИНУСЕ, КОТОРОЕ МОЖНО ВЫЯВИТЬ ПО ДАННЫМ УЗИ а) 5 мл б) 15 мл в) 30 мл г) 50 мл 9. ПОЯВЛЕНИЕ КОМПРЕССИОННЫХ АТЕЛЕКТАЗОВ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЛЕГКОГО ХАРАКТЕРНО ПРИ ОБЪЕМЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА, ПРЕВЫШАЮЩЕМ а) 150 мл б) 300 мл в) 500 мл г) 1000 мл 10. СРЕДНИМИ ПО ОБЪЕМУ СЧИТАЮТСЯ ПЛЕВРИТЫ ПРИ КОЛИЧЕСТВЕ ЖИДКОСТИ а) до 50 мл б) от 50 до 150 мл в) от 150 до 500 мл г) от 500 мл до 1 л д) более 1 л 11. ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОТОРАКСА ПО ДАННЫМ УЗИ а) возможна б)невозможна 105 12. НЕОСЛОЖНЕННАЯ ПНЕВМОНИЧЕСКАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ ПРИ УЗИ ПРЕДСТАВЛЯЕТ а) зону с нечетким контуром пониженной эхогенности с ветвящимися гиперэхогенными включениями б зону повышенной эхогенности неправильной формы с четким контуром в) зону пониженной эхогенности с анэхогенными включениями в структуре 13. ПРИ ДРЕНИРОВАНИИ ПОЛОСТИ АБСЦЕССА ЧЕРЕЗ БРОНХ ИНФОРМАТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ а) повышается б) снижается 14. РАК ЛЕГКОГО, ИСХОДЯЩИЙ ИЗ СЕГМЕНТАРНЫХ БРОНХОВ, ОТНОСИТСЯ К а) центральному раку легкого б) периферическому раку легкого 15. ПРЯМОЙ ПРИЗНАК РАКА ЛЕГКОГО ПО ДАННЫМ УЗИ а) выявление обтурационного ателектаза сегмента или доли легкого б) визуализация опухоли в) визуализация увеличенных лимфоузлов г) выявление плеврита 16. РЕДКО ВСТРЕЧАЕТСЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ФОРМА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО а) типичная б) кортикоплевральная в) опухоль с распадом 17. ИНФОРМАТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ВЫШЕ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ МЕТАСТАЗОВ В ЛЕГКИЕ 106 а) гематогенных б) лимфогенных 18. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ВОЗДУШНОЙ ЭХОБРОНХОГРАММЫ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ а) зоны пневмонической инфильтрации б) компрессионного ателектаза в) обтурационного ателектаза 19. ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ МЕЗОТЕЛИОМА ВИЗУАЛИЗИРУЕТСЯ В ВИДЕ а) солидного образования повышенной эхогенности б) солидного образования пониженной эхогенности в) образования кистозного строения 20. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ В ЗАДНЕМ СРЕДОСТЕНИИ, ПРИЛЕЖАЩЕГО К РЕБЕРНО-ПОЗВОНОЧНОМУ УГЛУ а) тимома б) бронхогенная киста в) невринома г) киста перикарда ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1 в 2 в 11 б 12 а 3 г 4 б 13 б 14 а 5 а 6 а 7 а, б 8 а 15 б 16 б 17 а 18 а 107 9 в 10 в 19 б 20 в РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Основная: Белоусов, Ю. В. Ультразвуковая диагностика плевральных выпотов / Ю. В. Белоусов, Д. В. Сафонов // Эхография. – 2000. – Т. 1, № 2. – С. 32–44. Казакевич, В. И. Ультразвуковое исследование грудной клетки при опухолях легких / В. И. Казакевич. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2003. – 168 с. Репик, В. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов грудной клетки: практ. рук. / В. И. Репик; под ред. В. В. Митькова. – М., 2005. – С. 659–698. Сафонов, Г. Е. Ультразвуковая диагностика рака легкого / Г. Е. Сафонов // Медицинская визуализация. – 2002. – № 2. – С. 105–112. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии / под. ред. И. В. Дворяковского, О. А. Беляевой. – М., 1997. – С. 119–127. Шахов, Б. Е. Трансторакальное ультразвуковое исследование легких и плевры / Б. Е. Шахов, Д. В. Сафонов. – Н. Новгород: Нижегор. гос. мед. акад., 2002. – 116 с. Шахов, Б. Е. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний легких и плевры / Б. Е. Шахов, Д. В. Сафонов. – Н. Новгород: Нижегор. гос. мед. акад., 2008. – 292 с. Дополнительная: 8. Васильева, Н. П. Роль эхографии в определении лечебной тактики при плевритах у детей / Н. П. Васильева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2002. – № 2. – С. 44–49. 9. Казакевич, В. И. Чрезкожное ультразвуковое исследование в диагностике врастания опухоли легкого в грудную стенку / В. И. Казакевич // Визуализация в клинике. – 2000. – № 16. – С. 50–54. 108 10. Шахов, Б. Е. Определение локализации пристеночных образований грудной полости с помощью ультразвукового метода исследования / Б. Е. Шахов, Д. В. Сафонов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2002. – № 3. – С. 20–24. 11. Щупакова, А. Н. Клиническая ультразвуковая диагностика: учеб. пособие / А. Н. Щупакова, А. М. Литвяков. – Минск: Кн. дом, 2004. – С. 313–326. В пособии использованы иллюстрации: * Frank H. Netter Atlas of Human Anatomy, Third Edition. NY.: Saunders, 2002. – 456 с. ** Шахов Б. Е., Сафонов Д. В. Трансторакальное ультразвуковое исследование легких и плевры. Нижний Новгород.: Нижегородская государственная мед. академия, 2002. – 116 с. *** Репик В. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов грудной клетки // Практическое руководство под редакцией Митькова В. В. – М., 2005. – С. 659–698. 109 Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Печать оперативная. Усл. печ. л. 6,27. Уч. изд. л. 8,5. Тираж 17. Заказ 1-396. ____________________________________________________ Отпечатано в РИЦ Института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9. 110
