Введение. Несмотря на то, что предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР) существенно отражается на работоспособности, учебе и социальном функционировании, оно не всегда квалифицируется как проявление аффективной патологии, требующее соответствующего лечения, а чаще расценивается как неправильное поведение, связанное с супружескими ссорами или проблемами на работе. Распространенность ПДР составляет 3-8%. ПДР отличается от предменструального синдрома большей выраженностью и очерченностью собственно депрессивной симптоматики. Характерны печаль, безнадежность, самоосуждение, снижение интереса к привычной деятельности, усталость, недостаток энергии, дневная сонливость. Часто в рамках ПДР отмечаются раздражительность, плаксивость, агрессивность, нерешительность, забывчивость, ипохондрические мысли, мнительность, повышенная требовательность к окружающим, замкнутость, немотивированный страх перед «ожидаемым несчастьем», ощущение одиночества, плохое настроение или быстрая его смена и др. Учитывая то, что выраженность ПДР сравнивается с предменсруальным синдромом, поэтому необходимо рассмотреть основные проявления последнего. Предменструальный синдром является сложным патологическим симптомокомплексом, возникающий за 2 – 10 дня до начала менструации и проявляющийся нервнопсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы предменструального синдрома исчезают в первые ее дни или сразу после окончания. Всего насчитывается около 150 симптомов предменструального синдрома, встречающихся в разных сочетаниях, но наиболее характерными являются следующие: повышенная утомляемость, нагрубание и болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, иногда рвота, нарушение сна и координации, отечность конечностей различной степени выраженности, боли в спине и области таза, увеличение веса, зуд кожи, боли в области сердца, тахикардия. При предменструальном синдроме также могут отмечаться головная боль, головокружение, запоры, жажда. Нередко пациентки жалуются на изменение вкуса, повышение аппетита, повышение температуры, озноб, ухудшение памяти, зрения; может появиться тяга к алкоголю или сладостям и т.д. Предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР) — тяжелая форма предменструального синдрома (ПМС). Около 75% женщин детородного возраста подвержены ПМС. Приблизительно 2 — 10% из них страдают ПДР. Симптомы ПДР: печаль, безнадежность, самоосуждение; напряжение, тревога; частая перемена настроений с приступами слезливости; постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность; изменения аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной) пище; снижение интереса к привычным видам деятельности; трудности концентрации внимания; усталость, недостаток энергии, сонливость; соматические симптомы (напряженность или боль в молочных железах, чувство разбухания тела или прибавки массы тела, головные, суставные и мышечные боли). Нарушения сна (сонливость или бессонница) Причины Неизвестно, что именно является причиной ПМС, но следующие факторы могут способствовать развитию этого состояния: Циклические изменения уровня гормонов. Признаки и симптомы ПСМ изменяются вместе с колебаниями гормонального фона, и исчезают с наступлением беременности и менопаузы. Химические изменения в головном мозге. Колебания уровня серотонина, одного из нейротрансмиттеров, которые играют решающую роль в создании настроения человека, могут стать триггером ПМС. Недостаточное количество серотонина может способствовать развитию предменструальной депрессии, а также нарушений сна и усталости. Депрессия. У некоторых женщин с тяжелой формой ПМС не диагностирована депрессия, хотя она может быть лишь сопутствующим фактором, а не основной причиной развития ПМС. Стресс может усугубить некоторые из симптомов ПМС. Плохое питание. Некоторые симптомы ПМС связаны с нехваткой витаминов и минералов. Кроме того, потребление в слишком больших количествах соленой пищи, что может привести к застою жидкости, а также злоупотребление алкоголем и некоторыми напитками с кофеином, может вызвать упадок сил и колебания настроения, свойственные для ПМС. Диагностика Не существует способов физического осмотра или лабораторных исследований, которые позволили бы с уверенностью диагностировать ПМС. Для диагностики обычно требуется: Вести дневник. В течение, по меньшей мере, двух менструальных циклов, необходимо записывать все свои симптомы, а также даты - когда они появляются и когда исчезают. Желательно также отмечать, что вы ели и чем занимались, когда наблюдалось обострение симптомов, при каких обстоятельствах симптомы ПМС особенно мягкие, и так далее. Заполнить опросник. Как правило, это делается в первый день месячных. Вопросы касаются любых симптомов ПМС, которые пациентка могла испытывать в течение предыдущих двух недель. Принципы лечения ПДР основаны на принципах лечения предменструального синдрома, рациональная схема лечения которого включает: психотерапию; рациональное питание; лечебную физкультуру (физические упражнения снимают стресс, увеличивают выделение эндорфина); применение транквилизаторов; применение антидепрессантов; применение витаминов А,В,С и половых гормонов; физиотерапию. Медикаментозное лечение. Показанием для назначения лекарственных средств должен быть не столько факт существования признаков предменструального синдрома, сколько значительное нарушение социального функционирования (семейного, трудового и др.) и снижение качества жизни женщины, страдающей ПМС. Существенное количество общих симптомов (как аффективных, так и соматических) у типичного депрессивного расстройства и предместруальной дисфории определили применение антидепрессантов в лечении ПМС и ПМДР. В большинстве контролированных проспективных исследованиях, а также в метааналитических обобщениях результатов разных исследований, указывается на статистически значимое превосходство в эффективности препаратов, повышающих активность серотонинергической нейротрансмитерной системы, по сравнению с плацебо и несеротонинергическими антидепрессантами (20; 21) К основным серотонинергическим антидепрессантам, применявшимся в терапии ПМДР, относятся кломипрамин (трициклический неспецифический антидепрессант с преимущественным серотонинергическим действием) и группа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин и циталопрам. Их применение вызывало существенное положительное изменение симптоматики предменструального расстройства у 70% больных, по сравнению с 20% при применении плацебо и 30% при назначении несеротонинергических антидепрессантов (мапротилин, дезипрамин и др.). Таким образом, при лечении предменструальной дисфории эффективность СИОЗС в сравнении с плацебо была несколько выше, чем их эффективность в терапии депрессивного расстройства (70% к 20% и 55-60% к 30 %, соответственно). Более детальный анализ результатов проведенных исследований и ряд специально спланированных клинических испытаний продемонстрировал и другие отличия в действии СИОЗС при лечении предменструальных расстройств по сравнению с терапией депрессивного расстройства. В лечении депрессивного расстройства первые признаки положительной терапевтической реакции в большинстве случаев появляются в период 2- 4 неделе вне зависимости от применяемого антидепрессанта. В случае применения СИОЗС в терапии предменструального синдрома у большинства больных с положительной терапевтической реакцией значительное улучшение состояния наступает в течение первой недели лечения (22.- 24). Но самыми неожиданными оказались результаты сравнительных исследований эффективности прерывистой терапии ПМДР и постоянного назначения антидепрессантов в течение нескольких последовательных циклов. Предложение о прерывистом назначении антидепрессантов основывалось на том, что симптомы ПМДР наблюдаются только в определенной части месячного цикла, а также в связи с появившимися сообщениями о быстром наступлении эффекта в течение первой недели лечения. Режим прерывистой терапии предполагает назначение антидепрессанта с 14 дня цикла до начала месячных в течение нескольких последовательных циклов. Во всех этих исследованиях было показано, что эффективность данного метода не уступает непрерывной терапии (25; 26). В двух наиболее обширных двойных слепых плацебо-контролируемых испытаниях было убедительно продемонстрировано, что прерывистое применение антидепрессантов статистически значимо превосходит по эффективности, безопасности и переносимости больными непрерывный способ терапии (27, 28.). Формат данной статьи и ее практическая направленность не позволяют полностью осветить все существующие трактовки выше приведенных результатов. Дополнительные терапевтические вмешательства. Существуют свидетельства, что увеличение содержания в пищевом рационе кальция (до 1200мг/сутки) и некоторых углеводов, способствующих синтезу триптофана – прекурсора серотонина, положительно влияет на симптомы ПМС (30, 31). И напротив, рекомендации по приему витамина В6 не нашли подтверждения в клинических исследованиях. Следует ограничить также потребление кофеина. Многие врачи отмечают положительный эффект при интенсивных физических нагрузках (напр., аэробика) в предменструальный период (32). Возможно, это связано с тем, что во время физических упражнений повышается уровень прогестерона в крови. Различные виды психотерапии были достаточно эффективны в уменьшении выраженности симптомов ПМДР и повышении социального функционирования пациенток. Среди них необходимо отметить поведенческую терапии с планированием стрессовых нагрузок в предменструальный период и купирования стресса в другие периоды месячного цикла (33). Также положительное действие на такие симптомы как предменструальное напряжение тревогу отмечалось при применении различных методик релаксации. Когнитивная 9рациональная) терапия оказалась наиболее эффективной в плане восстановления социального функционирования у женщин длительно страдающих ПМДР (34). Применение гормональных средств. Наиболее распространенными гормональными препаратами, назначаемыми при лечении ПМС, являются оральные контрацептивы и прогестины. Однако контролируемые клинические испытания показали, что эффективность этих назначений не превосходит эффективности плацебо (35), в некоторых случаях применение этих средств вызывает усиление дисфорических симптомов. Наиболее эффективной гормональной терапией тяжелой предменструальной дисфории является тактика «химической менопаузы», которая предполагает использование аналога гонадотропин-рилизинг гормона с целью прекращения циклических гормональных изменений. Такой метод достаточно дорогостоящий и трудоемкий. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона вводятся только парентерально. К тому же, искусственное подавление овуляции повышает риск возникновения заболеваний, ассоциирумых с менопаузой. Для снижения этого риска часто назначают эстрогены, что в свою очередь ведет к усилению дисфорических сомптомов (36) К подобной терапевтической тактике прибегают только в наиболее тяжелых случаях ПМДР. Таким образом, комплексная терапия предменструального синдрома и предменструального дисфорического расстройства предполагает первоочередное назначение серотонинергических антидепрессантов в сочетании с психотерапией, а также определенные рекомендации по диете и физические упражнения в период появления симптомов болезни. Одним из вариантов использования антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина является прерывистое назначение Паксила в дозировке в 20мг/сутки с 14 дня месячного цикла до появления менструации в течение 3-4 последовательных циклов.