№______ 2015 г. Анкета для поступления в центр Паспортные данные: Фамилия___________________________________ Имя_______________________________________ Отчество___________________________________ Дата рождения______________________________ Семейное положение________________________ Дети, возраст___________________________________________________________________ Серия, номер паспорта_______________________ Кем и когда выдан______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Телефон___________________________________ email_____________________________ Место прописки________________________________________________________________ Место проживания______________________________________________________________ Общие сведения: Образование________________________________ Профессия_____________________________________________________________________ Любимое занятие_______________________________________________________________ Сколько времени и что принимал(-ла)______________________________________________ ______________________________________________________________________________ Пытались ли вы бросить наркотики (алкоголь) и с помощью каких методик?_____________ _______________________________________________________________________________ Как вы думаете, почему не получилось?____________________________________________ _______________________________________________________________________________ Какие болезни вы приобрели в результате употребления наркотиков (алкоголя), в том числе и хронческие?__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Находитесь ли вы в уголовном розыске или под следствием?__________________________ Ф. И. О. родителей: Мать_________________________________________________________ Отец_________________________________________________________ Как вы узнали о нашем центре?___________________________________________________ Начало реабилитации:__________________________________ Дата отъезда из центра:_________________________________ Причина отъезда:____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Подпись:______________________________ Подпись сотрудника центра:_____________________________ Автономная некоммерческая организация ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОГО И ДУХОВНОГО РАЗВИТИЯ «ДОМ ПИРККО - ОСВОБОЖДЕНИЕ» 143530, Московская область, Истринский район, г. Дедовск, ул. Пушкинская, д.1А, тел. 561-76-43 Заявление Я (Ф.И.О.) _________________________________________________________________, Дата рождения___________________________________, Постоянная прописка или регистрация_________________________________________ ___________________________________________________________________________, Добровольно, без принуждения (каких-либо лиц), соглашаюсь на восьми месячный курс социальной и духовной помощи в центре «Дом Пиркко – Освобождение». Я заранее информирован о режиме пребывания в центре, ознакомлен с правилами и ознакомлен с тем, что мне дозволено делать, а что нет. Добровольно и без принуждения соглашаюсь выполнять то, что предписывают правила и режим центра, а именно: Ежедневное (утреннее и вечернее изучение Библии), изучение семинаров, направленных на духовное восстановление, а также обучающих социальным и духовным нормам поведения в обществе. Ежедневный труд, который направлен на поддержание жизни центра, а также на обеспечение моего пребывания в нём. Осознаю, что работа, которую я буду выполнять, не подразумевает каких-либо выплат мне и исключительно направлена на благоустройство центра и содержание людей (реабилитируемых) в данной организации. Еженедельное посещение Богослужений Христианских Евангельских Церквей, где происходит восстановление человека, как личности и Божьего творения. При поступлении добровольно (соответственно с правилами) отдаю на хранение все имеющиеся у меня ценности: паспорт, деньги, документы, телефон, драгоценные украшения, фотографии, плееры, фото и видео аппаратуру и т.д. При самовольном покидании центра осознаю, что сотрудники центра (социальный работник, а также директор организации) за мою жизнь ответственности не несут. Вместе с тем, любые мои противоправные действия, направленные на самого себя (попытки суицида, суицид, скрытая мною болезнь, приведшая к летальному исходу или усугублении болезни) входит в рамки моей ответственности и компетенции. На основании анкетных данных при поступлении в центр, я проинформирован, что Дом Пиркко сотрудничает с местными органами полиции. Поэтому, если я скрыл, что нахожусь в уголовном или административном розыске по РФ, то при моем обнаружении органами власти всю ответственность беру на себя. Как человек в здравом уме, принимаю все правила центра и понимаю, что за пренебрежение ими буду удален из центра в срочном порядке. Поступивший: ___________________ Социальный работник: ___________________ (подпись) (подпись) Дата: ___________________