Приложение № 3 к Тендерной документации «Утверждаю»

Приложение № 3
к Тендерной документации
«Утверждаю»
Заместитель генерального директора
по планированию и развитию бизнеса
_______________________К. Смагулов
«___»______________2014 г.
Техническая спецификация
услуг добровольного медицинского страхования работников
и членов их семей на случай болезни
Предмет услуг - добровольное медицинское страхование работников и членов их
семей на случай болезни работников ТОО «Научно-исследовательский институт
технологий добычи и бурения «КазМунайГаз».
Место оказания услуг: территория Республики Казахстан и за ее пределами.
Срок оказания услуг: Период действия страховой защиты по программе
добровольного страхования на случай болезни с даты подписания Договора и по
истечению срока действия Договора.
Страхование работников в количестве – 100 (сто) сотрудников ТОО «Научноисследовательский институт технологий добычи и бурения «КазМунайГаз».
Потенциальный поставщик должен обеспечить или предоставить условия
оказания услуг в соответствии с требованиями:
1) наличие у потенциального Страховщика
подтвержденного рейтинга
финансовой устойчивости от одного из следующих международных рейтинговых
агентств: Standard & Poors –не ниже BB+, A.M. Best – не ниже B++, Fitch – не ниже BBB,
Mooddy’s – не ниже BA3, подтвержденного документально;
2)
включение потенциального Страховщика в официальный листинг
Казахстанской фондовой биржи KASE;
3)
наличие у потенциального Страховщика сертифицированной системы
менеджмента в соответствии требованиями международных стандартов качества ISO,
подтвержденной документально;
4) предоставить возможность застрахованным работникам Заказчика обращаться
непосредственно в медицинские учреждения и иметь прямой доступ к ним;
5) выдать каждому застрахованному работнику Страхователя и членам его семьи
(непосредственно или через Страхователя) именные Страховые
карты категорий
«стандартная», «золотая» после заключения Договора;
6) предоставить сведения об организации потенциального Страховщика
осуществляющего медицинский ассистанс, которая после подписания Договора о
закупках будет оказывать застрахованным работникам Страхователя услуги по
организации и предоставлению медицинской помощи на территории Республики
Казахстан (в том числе в городах Астана, Алматы, Атырау, Актау), а также за ее
пределами, в форме электронного документа, подписанного уполномоченным лицом
потенциального поставщика и скрепленного его печатью;
7) предоставить электронные копии лицензии и приложений к ней организации,
осуществляющей медицинский ассистанс, на право занятия медицинской деятельностью
либо заявление потенциального Страховщика, содержащее ссылку на официальный
интернет источник (веб-сайт) государственного органа, выдавшего лицензию,
использующего электронную систему лицензирования;
8) предоставить список медицинских учреждений собственной региональной сети
организации, осуществляющей медицинский ассистанс, в городах Астана (левый берег),
Алматы, Атырау, в форме электронного документа, подписанного уполномоченным
лицом потенциального поставщика и скрепленного его печатью;
9) предоставить сведения о наличии не менее 5 (пяти) клиник прямого доступа
(наличие в клинике семейного врача представителя страховщика) в городе Астана, в
форме электронного документа, подписанного уполномоченным лицом потенциального
Страховщика и скрепленного его печатью;
10) Страховщик обязан самостоятельно контролировать объем, сроки и высокое
качество предоставляемой медицинской помощи, оказываемой медицинскими
учреждениями Застрахованным.
1.ПРОГРАММА СТРАХОВАНИЯ
1.1. Категория для руководящих работников
Объем оказываемой медицинской помощи
Описание
покрытия
Круглосуточная консультационно-диспетчерская служба
Консультации
Организация визитов врача по вызову
Организация вызова скорой помощи
полное
Запись на прием к специалистам
покрытие
Информация о медицинском персонале, медицинских учреждениях, лимитах
стоматологии и аптек
Скорая помощь: экстренная медицинская помощь
- организация госпитализации
полное
- первичная консультация и лечение специалистами экстренной помощи
покрытие
медикаменты
Услуги семейного врача ассистанса и медицинской сестры в условиях поликлиники по
экстренным и лечебным показаниям
 осмотр врачом; диагностика; медицинские назначения;
 оформление направлений на консультацию и лечение к узким специалистам;
 оформление направлений на лабораторно-инструментальные исследования;
 оформление листов временной нетрудоспособности;
полное
 выписка рецептов на получение лекарственных препаратов в аптеках –
покрытие
участниках медицинской сети;
 координация, организация плановой госпитализации и наблюдение при
стационарном лечении;
 ведение амбулаторной медицинской карты
Выезд семейного врача на дом по экстренным показаниям
 осмотр врачом; диагностика; медицинские назначения;
 оформление направлений на прием к узким специалистам;
 оформление направлений на лабораторно-инструментальные исследования;
 оформление листов временной нетрудоспособности;
 выписка рецептов на получение лекарственных препаратов в аптеках;
полное
 по назначению семейного врача, в том числе после стационарного лечения покрытие
медицинские манипуляции – подкожные, внутрикожные, внутримышечные
инъекции, перевязки;
 забор крови для диагностических лабораторных исследований;
 экспресс - анализы крови на сахар крови, лейкоциты;
 снятие электрокардиограммы (ЭКГ);
Амбулаторно-поликлиническая помощь по экстренным и лечебным показаниям, включая
лечение, лабораторно-инструментальные обследования и физиопроцедуры
полное
 осмотр, консультации врачей - специалистов разного профиля;
 диагностические лабораторные исследования по показаниям:
клинические, биохимические, цитологические, бактериологические
исследования мазка (бакпосев),
ИФА или ПЦР – 3 показателя 1 раз в год; РИФ;
 диагностические инструментальные исследования по показаниям:
ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоКГ, ЭхоЭГ, РЭГ, УЗИ, рентгенография, флюорография,
эндоскопия. МРТ/КТ – 1 раз в год, ультразвуковая доплерография;
 другие диагностические лабораторные и инструментальные исследования
для постановки диагноза или установления состояния Застрахованного.
 лечебные манипуляции: инъекции, хирургические, гинекологические,
офтальмологические, оториноларингологические и другие амбулаторные
процедуры;
 услуги дневного стационара ежедневно с 8.00 до 20.00 часов
Патронаж медицинской сестры:
(на дому, в медицинских центрах по списку, по показаниям)
Массаж по лечебным показаниям
Традиционная физиотерапия, занятия лечебной физкультурой
Электролечение, диадинамометрмия, аэроионотерапия, светолечение,
ультразвуковая терапия, теплолечение, криотерапия, аэрозольтерапия,
галотерапия, магнитотерапия, оксигенотерапия по назначению узких
специалистов с направлением семейного врача.
Лечебная физкультура по назначению узких специалистов с направлением
семейного врача.
Стационарное лечение
В случае экстренных показаний:
 осмотр, консультации врачей - специалистов узких профилей;
 пребывание в палате; питание, общий и специальный уход;
 консервативное (терапевтическое) лечение, проведение врачами-хирургами
оперативного лечения (операций), включая анестезию (обезболивание);
 госпитализация в специализированные отделения медицинских клиник по
направлению семейного врача проведение лабораторно-инструментального
исследования;
 использование операционной, реанимационной палаты и палаты
интенсивной терапии;
 использование процедурного кабинета, кабинетов физиолечения и лечебной
физкультуры, медицинского оборудования;
 проведение лечебных манипуляций по назначению врача;
 использование шин, перевязочного материала, шприцев, игл и иных
медицинских расходных материалов;
 применение лекарственных средств, необходимых для лечения.
По лечебным показаниям:
 осмотр, консультации врачей - специалистов узких профилей;
 пребывание в палате; питание, общий и специальный уход;
 консервативное (терапевтическое) лечение, проведение врачами-хирургами
оперативного лечения (операций), включая анестезию (обезболивание);
 госпитализация в специализированные отделения медицинских клиник по
направлению семейного врача не менее 14-ти койка – дней за один
страховой случай;
 проведение лабораторно-инструментального исследования;
 использование операционной, реанимационной палаты и палаты
интенсивной терапии;
 использование процедурного кабинета, кабинетов физиолечения и лечебной
физкультуры, медицинского оборудования;
 проведение лечебных манипуляций по назначению врача;
 использование шин, перевязочного материала, шприцев, игл и иных
покрытие
Полное
покрытие
10 процедур
3 раза в год
полное
покрытие
полное
покрытие
полное
покрытие
медицинских расходных материалов;
применение лекарственных средств, необходимых для лечения.
Стоматология и лекарственные препараты
Покрытие расходов на стоматологическое лечение:
• консультации врачей-стоматологов специалистов (при продолжении
лечения);
• лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса с использованием
современных пломбировочных материалов;
• лечение острого и хронического периодонтита в фазе обострения;
190 000 тенге
• механическая и медикаментозная обработка и пломбирование зубных
каналов (с использованием гуттаперчевых штифтов);
• покрытие зубов фтористыми препаратами (в лечебных целях-при лечении
гиперестезии зубов);
• хирургическая стоматология
• удаление зубов по медицинским показаниям;
• разрезы при периоститах, периодонтитах, вскрытие абсцессов, иссечение
слизистого «капюшона»;
• неотложная помощь;
• оказание полного спектра услуг при «острой боли», включая хирургическую
помощь;
• анестезиологические манипуляции;
• анестезия: аппликационная, инфильтрационная, проводниковая;
• методы диагностики: рентгендиагностика, радиовизиография (по
медицинским показаниям).
Исключение: не предусмотрены все виды стоматологического
протезирования, включая подготовку зубов - депульпирование,
косметологические услуги, лечение зубов под общим наркозом, ортодонтия,
стоматологическая пластика, имплантология, профилактические процедуры,
лечение пародонтоза, пародонтита.
Лекарственные препараты по рецепту семейного врача в пределах лимита,
установленного программой
Вакцинация против гриппа по эпидемиологическим показаниям (для сотрудников)
В соответствии с эпидемиологической обстановкой 1 раз в год. При
единовременном вакцинировании необходимо проведение вакцинации в офисе
полное
ТОО «НИИ ТДБ «КМГ»
покрытие
Профилактический осмотр (для сотрудников)
полное
По приказу МЗ РК №709 1 раз в год
покрытие
2 случая по
Ведения беременности и родовспоможения
250 000 тенге
Медицинское страхование сотрудников и членов его семьи, выезжающих за рубеж
• покрытие расходов по оказанию экстренной медицинской помощи за
50 000 €
рубежом;
До 60
• эвакуация по медицинским показаниям.
календарных
Территория покрытия - весь мир.
дней
Семейное подключение - прикрепление членов семьи и их количество
количество
• супруг/-а, дети от рождения до 25 лет, родители до 70 лет, братья/сестры
членов семьи,
• семейное подключение осуществляется с даты подписания Договора.
прикрепляемых
Страховая сумма по программе/категории услуг является общей для
бесплатно – 3
сотрудника и членов его семьи
человека
Не более
Прикрепление дополнительных членов семьи осуществляется за
70 000 тенге за
дополнительную страховую премию, но не более 2 (двух) человек
одного
Страховая сумма (общий лимит покрытия)
человека
не менее
2 000 000 тенге
1.2. Категория «Стандарт»
Объем оказываемой медицинской помощи
Описание
покрытия
Круглосуточная консультационно-диспетчерская служба
Консультации
Организация визитов врача по вызову
Организация вызова скорой помощи
полное
Запись на прием к специалистам
покрытие
Информация о медицинском персонале, медицинских учреждениях, лимитах
стоматологии и аптек
Скорая помощь: экстренная медицинская помощь
- организация госпитализации;
полное
- первичная консультация и лечение специалистами экстренной помощи;
покрытие
- медикаменты.
Услуги семейного врача ассистанса и медицинской сестры в условиях поликлиники по
экстренным и лечебным показаниям
 осмотр врачом; диагностика; медицинские назначения;
 оформление направлений на консультацию и лечение к узким специалистам;
 оформление направлений на лабораторно-инструментальные исследования;
 оформление листов временной нетрудоспособности;
полное
 выписка рецептов на получение лекарственных препаратов в аптеках –
покрытие
участниках медицинской сети;
 координация, организация плановой госпитализации и наблюдение при
стационарном лечении;
 ведение амбулаторной медицинской карты.
Выезд семейного врача на дом по экстренным показаниям
 осмотр врачом; диагностика; медицинские назначения;
 оформление направлений на прием к узким специалистам;
 оформление направлений на лабораторно-инструментальные исследования;
 оформление листов временной нетрудоспособности;
 выписка рецептов на получение лекарственных препаратов в аптеках;
полное
 по назначению семейного врача, в том числе после стационарного лечения покрытие
медицинские манипуляции – подкожные, внутрикожные, внутримышечные
инъекции, перевязки;
 забор крови для диагностических лабораторных исследований;
 экспресс - анализы крови на сахар крови, лейкоциты;
 снятие электрокардиограммы (ЭКГ);
Амбулаторно-поликлиническая помощь по экстренным и лечебным показаниям, включая
лечение, лабораторно-инструментальные обследования и физиопроцедуры
 осмотр, консультации врачей - специалистов разного профиля;
 диагностические лабораторные исследования по показаниям:
клинические, биохимические, цитологические, бактериологические
исследования мазка (бакпосев); ИФА или ПЦР – 3 показателя 1 раз в год;
РИФ;
полное
 диагностические инструментальные исследования по показаниям:
покрытие
ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоКГ, ЭхоЭГ, РЭГ, УЗИ, рентгенография, флюорография,
эндоскопия. МРТ/КТ – 1 раз в год, ультразвуковая доплерография;
 другие диагностические лабораторные и инструментальные исследования
для постановки диагноза или установления состояния Застрахованного;
 лечебные манипуляции: инъекции, хирургические, гинекологические,
офтальмологические, оториноларингологические и другие амбулаторные
процедуры;
 услуги дневного стационара ежедневно с 8.00 до 20.00 часов.
Патронаж медицинской сестры:
(на дому, в медицинских центрах по списку, по показаниям)
Массаж по лечебным показаниям
Традиционная физиотерапия, занятия лечебной физкультурой
Электролечение, диадинамометрмия, аэроионотерапия, светолечение,
ультразвуковая терапия, теплолечение, криотерапия, аэрозольтерапия,
галотерапия, магнитотерапия, оксигенотерапия по назначению узких
специалистов с направлением семейного врача.
Лечебная физкультура по назначению узких специалистов с направлением
семейного врача.
Стационарное лечение
В случае экстренных показаний:
 осмотр, консультации врачей - специалистов узких профилей;
 пребывание в палате; питание, общий и специальный уход;
 консервативное (терапевтическое) лечение, проведение врачами-хирургами
оперативного лечения (операций), включая анестезию (обезболивание);
 госпитализация в специализированные отделения медицинских клиник по
направлению семейного врача не менее 14-ти койка – дней за один
страховой случай;
 проведение лабораторно-инструментального исследования;
 использование операционной, реанимационной палаты и палаты
интенсивной терапии;
 использование процедурного кабинета, кабинетов физиолечения и лечебной
физкультуры, медицинского оборудования;
 проведение лечебных манипуляций по назначению врача;
 использование шин, перевязочного материала, шприцев, игл и иных
медицинских расходных материалов;
 применение лекарственных средств, необходимых для лечения.
По лечебным показаниям:
 осмотр, консультации врачей - специалистов узких профилей;
 пребывание в палате; питание, общий и специальный уход;
 консервативное (терапевтическое) лечение, проведение врачами-хирургами
оперативного лечения (операций), включая анестезию (обезболивание);
 госпитализация в специализированные отделения медицинских клиник по
направлению семейного врача не менее 14-ти койка – дней за один
страховой случай;
 проведение лабораторно-инструментального исследования;
 использование операционной, реанимационной палаты и палаты
интенсивной терапии;
 использование процедурного кабинета, кабинетов физиолечения и лечебной
физкультуры, медицинского оборудования;
 проведение лечебных манипуляций по назначению врача;
 использование шин, перевязочного материала, шприцев, игл и иных
медицинских расходных материалов;
 применение лекарственных средств, необходимых для лечения.
Стоматология и лекарственные препараты
Покрытие расходов на стоматологическое лечение:
Консультации врачей-стоматологов специалистов (при продолжении лечения).
• лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса с использованием
современных пломбировочных материалов;
• лечение острого и хронического периодонтита в фазе обострения;
• механическая и медикаментозная обработка и пломбирование зубных
Полное
покрытие
10 процедур 2
раза в год
полное
покрытие
полное
покрытие
полное
покрытие
100 000 тенге
каналов (с использованием гуттаперчевых штифтов);
• покрытие зубов фтористыми препаратами (в лечебных целях-при лечении
гиперестезии зубов).
• хирургическая стоматология;
• удаление зубов по медицинским показаниям;
• разрезы при периоститах, периодонтитах, вскрытие абсцессов, иссечение
слизистого «капюшона»;
• неотложная помощь;
• оказание полного спектра услуг при «острой боли», включая хирургическую
помощь;
• анестезиологические манипуляции;
• анестезия: аппликационная, инфильтрационная, проводниковая;
• методы диагностики: рентгендиагностика, радиовизиография (по
медицинским показаниям).
Исключение: не предусмотрены все виды стоматологического
протезирования, включая подготовку зубов - депульпирование,
косметологические услуги, лечение зубов под общим наркозом, ортодонтия,
стоматологическая пластика, имплантология, профилактические процедуры,
лечение пародонтоза, пародонтита.
Лекарственные препараты по рецепту семейного врача в пределах лимита,
установленного программой
Вакцинация против гриппа по эпидемиологическим показаниям
В соответствии с эпидемиологической обстановкой 1 раз в год. При
полное
единовременном вакцинировании необходимо проведение вакцинации в офисе
покрытие для
ТОО «НИИ ТДБ «КМГ»
сотрудников
Профилактический осмотр (для сотрудников)
полное
По приказу МЗ РК №709 1 раз в год
покрытие
2 случая по
Ведения беременности и родовспоможения
250 000 тенге
Медицинское страхование сотрудников и членов его семьи, выезжающих за рубеж
• покрытие расходов по оказанию экстренной медицинской помощи за
30 000 €
рубежом;
До 40
• эвакуация по медицинским показаниям.
календарных
Территория покрытия – весь мир
дней
Семейное подключение – прикрепление членов семьи и их количество
• супруг/-а, дети от рождения до 25 лет, родители до 70 лет, братья/сестры.
количество
• семейное подключение осуществляется с даты подписания Договора.
членов семьи,
прикрепляемых
Страховая сумма по программе/категории услуг является общей для
3 человека
сотрудника и членов его семьи
Не более
Прикрепление дополнительных членов семьи (включая братьев, сестер
60 000 тенге за
работника) осуществляется за дополнительную страховую премию, но не более
одного
2 (двух) человек
человека
не менее
Страховая сумма (общий лимит покрытия)
1 500 000 тенге
2. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
2.1. Страховым случаем по Договору является обращение Застрахованного в
медицинские организации из списка Страховщика (приложение № 3 к Договору) по
поводу заболевания, травмы, по иным основаниям, требующим оказания медицинской
помощи или консультации медицинских специалистов, а также другие случаи, не
указанные в пунктах 3 и 4 настоящего приложения.
2.2. Страховым случаем по настоящему Договору также признается обоснованная
необходимость получения Застрахованным в системе Ассистанса медицинских услуг при
условии наличия острого заболевания, обострения хронического заболевания, отравления
и других несчастных случаев, возникших в период действия настоящего Договора.
2.3. Экстренными показаниями для оказания амбулаторно-поликлинической
помощи являются:
острая боль (боли в животе, боли в области сердца);
кровотечения;
травмы (переломы, ушибы и т.д.);
гипертермия выше 39°С;
2.4. Экстренные показания к стационарному лечению являются:
бессознательное состояние;
наружные кровотечения, сопровождающиеся выраженной кровопотерей, а также
внутренние кровотечения и кровоизлияния в органы;
ожоги и обморожения;
острые травмы, требующие круглосуточного пребывания в стационаре;
отравления;
судороги;
острые хирургические состояния;
острая почечная недостаточность;
острая печеночная недостаточность;
острая церебральная недостаточность;
острая дыхательная недостаточность;
острая сердечно-сосудистая недостаточность;
острый инфаркт миокарда;
гипертонический криз;
нестабильная стенокардия.
последствия автомобильной катастрофы.
3. ОСНОВАНИЯ ОСВОБОЖДЕНИЯ СТРАХОВЩИКА ОТ
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ ПРИ НАСТУПЛЕНИИ
СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
3.1. Страховщик вправе отказать страхователю в страховой выплате, если
страховой случай произошел в следствии:
1) умышленных действий Страхователя, Застрахованного, направленных на
возникновение страхового случая либо способствующих его наступлению, за
исключением действий, совершенных в состоянии необходимой обороны и крайней
необходимости;
2) действий Страхователя, Застрахованного, признанных в установленном
законодательными
актами
порядке
умышленными
преступлениями
или
административными правонарушениями, находящимися в причинной связи со страховым
случаем.
В состав умышленных действий Застрахованного, направленных на возникновение
страхового случая либо способствующих его наступлению, в любом случае включаются:
1) покушение Застрахованного на самоубийство, за исключением тех случаев,
когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными
действиями третьих лиц;
2) умышленное причинение себе телесных повреждений Застрахованным;
3) не выполнения Застрахованным предписаний лечащего врача, а также
нарушения Застрахованным либо иным представителем (сотрудником) Страхователя
определенного больничного режима, внутренних норм и правил медицинского
учреждения, общепринятых норм и правил поведения в общественных местах, местах
общего пользования, общепризнанных норм морали и/или нравственности, наличия
фактов оскорбления медицинского персонала либо иного грубого, агрессивного,
некорректного либо грубого поведения включая, но не ограничиваясь в отношение
медицинских работников и/или третьих лиц;
4) осуществление Застрахованным трудовых функций:
- вопреки указаниям лечащего врача;
- при направлении Застрахованного на стационарное лечение (госпитализацию);
- в период стационарного лечения (госпитализации) Застрахованного;
- после определения у Застрахованного неизлечимого прогрессирующего
заболевания, приводящего к летальному исходу последнего;
5) действий Застрахованного, признанных в установленном законодательными
актами
порядке
умышленными
преступлениями
или
административными
правонарушениями, находящихся в причинной связи со страховым случаем.
3.2. Поскольку договором добровольного страхования и законодательными актами
об обязательном страховании не предусмотрено иное, страховщик освобождается от
осуществления страховой выплаты, если страховой случай наступил в следствии:
1) воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
2) военных действий;
3) гражданской войны, народных волнений всякого рода, массовых беспорядков
или забастовок;
4) сообщение Страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объекте
страхования, страховом риске, страховом случае и его последствиях;
5) умышленное непринятие страхователем мер по уменьшению убытков от
страхового случая;
6) получение Страхователем соответствующего возмещения убытка по
имущественному страхованию от лица, виновного в причинении убытка;
7) воспрепятствование страхователем страховщику в расследовании обстоятельств
наступления страхового случая и в установлении размера причиненного им убытка;
8) не уведомление Страховщика о наступлении страхового случая;
9) отказ страхователя от своего права требования к лицу, ответственному за
наступление страхового случая, а также отказ передать Страховщику документы,
необходимые для перехода к Страховщику права требования. Если страховое возмещение
уже было выплачено, Страховщик вправе требовать его возврата полностью или частично;
10) другие случаи, предусмотренные законодательными актами.
Отказ Страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован
Страхователем в суде.
3.3. Основанием для отказа Страховщика произвести страховую выплату могут
быть следующие неправомерные действия Застрахованного и (или) Страхователя:
1)
сообщение Застрахованным и (или) Страхователем Страховщику заведомо
ложных сведений о здоровье Застрахованного на момент заключения Договора, страховом
риске, страховом случае и его последствиях;
2)
передача Застрахованным Страховой карты другим лицам с целью
получения ими медицинской помощи;
3)
непредставление в разумный срок документов и сведений, необходимых
Страховщику для установления причин, характера страхового случая и его связи с
наступившим результатом, в случаях, когда Страхователь имел на это возможность;
4)
умышленное непринятие Застрахованным и (или) Страхователем мер по
уменьшению убытков от страхового случая;
5)
воспрепятствование Застрахованным Страховщику в расследовании
обстоятельств наступления страхового случая и установления размера причиненного им
убытка;
6)
невыполнение или ненадлежащее выполнение Страхователем и\или
Застрахованным условий Договора;
Стороны согласны с тем, что страховой случай, определяемый в соответствии с
условиями настоящего Договора и произошедший вследствие употребления
Застрахованным
алкогольных, наркотических, а также иных веществ (кроме
назначенных для лечения лекарственных препаратов) вызывающих эффект интоксикации
является основанием для освобождения Страховщика от осуществления страховой
выплаты.
Решение об отказе в страховой выплате принимается Страховщиком и сообщается
Страхователю в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа.
4. СЛУЧАИ, НЕ ПОДЛЕЖАЩИЕ СТРАХОВОМУ ПОКРЫТИЮ
4.1. Страховщик принимает на страхование всех работников за исключением лиц,
состоящих на учете в наркологическом, психоневрологическом, онкологическом, кожновенерологическом диспансерах, болеющих СПИД-ом или туберкулезом.
Не является страховым случаем обращение Застрахованного за получением
медицинской помощи в связи:
4.1.1.
со следующими заболеваниями, за исключением случаев, когда
окончательный диагноз еще не установлен:
4.1.1.1. Туберкулез, саркоидоз, полиомиелит и их последствия независимо от
клинической формы и стадии процесса.
4.1.1.2. Венерические заболевания и все заболевания, передающиеся половым
путем.
4.1.1.3.
Климактерический синдром включая сопутствующие климаксу
патологические проявления (миокардиодистрофия, остеопороз и т.д.).
4.1.1.4. Спаечная болезнь, кроме случаев, угрожающих жизни.
4.1.1.5. ВИЧ-инфекция; подтвержденные иммунодефицитные состояния,
развернутая иммунодиагностика.
4.1.1.6. Микозы, псориаз, нейродермит, аллопеция, врожденный и приобретенный
ихтиоз, витилиго; хронические заболевания кожных покровов.
4.1.1.7. Системные поражения соединительной ткани, аутоиммунные заболевания
ревматические болезни.
4.1.1.8. Врожденные и приобретенные аномалии и пороки развития, в том числе,
лечение искривления носовой перегородки с косметологической, пластической или
лечебной целью.
4.1.1.9. Профессиональные заболевания.
4.1.1.10. Деформирующие остеоартрозы.
4.1.1.11. Лечение острых, хронических гепатитов и циррозов печени, болезни
вирусной этиологии, болезнь Крона, хроническая печеночная недостаточности и ее
осложнений (кожный зуд, гипербилирубинемия, печёночная кома)
4.1.1.12. Злокачественные и доброкачественные новообразования, а также
обусловленные ими осложнения.
4.1.1.13. Лечение псевдоэрозий и эрозий шейки матки (за исключением случаев,
прямо угрожающих жизни и здоровью Застрахованного).
4.1.1.14.
Гиперпластические процессы любой локализации, разрастания
лимфоидной ткани (аденоиды и т.д.).
4.1.1.15. Заболевания эндокринной системы: сахарный и несахарный диабет и его
осложнения, болезнь надпочечников и их последствия, расстройства питания и нарушения
обмена веществ, кроме случаев, угрожающих жизни.
4.1.1.16. Поликистоз почек, хронический гломерулонефрит, хроническая почечная
недостаточность, амилоидоз почек, гидронефроз, врожденные аномалии развития почек и
мочевыводящих путей, энурезы любого происхождения; заболевания предстательной
железы (хронические простатиты, аденомы).
4.1.1.17. Бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ), бронхиальная астма, эмфизема легких и другие хронические заболевания легких
с дыхательной недостаточностью 2-3 стадии.
4.1.1.18.
Остеопорозы, хронические остеомиелиты, артрозы с нарушением
функции суставов III степени, пяточные шпоры.
4.1.1.19. Психические заболевания и их осложнения, а также различные травмы и
соматические состояния, возникшие в связи с заболеваниями психической
природы.
4.1.1.20. Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения нервной системы
4.1.1.21. Аневризма, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), болезнь
Бюргера (облитерирующий тромбангиит, эндоартериит), варикозная болезнь, плановое
лечение хронического геморроя.
4.1.1.22. Эпилепсия, демиелинизирующие заболевания нервной системы.
4.1.1.23. Ожирение.
4.1.1.24. Нарушения осанки.
4.1.1.25. Нарушения речи.
4.1.1.26.
Хронические
заболевания
сердечно-сосудистой
системы
с
недостаточностью кровообращения IIБ - III стадии, миокардит Абрамова – Фидлера,
заболевания, требующие внедрения искусственного водителя ритма, синдром WPW.
4.1.1.27. Пластические операции, все виды протезирования и косметология, виды
лечения связанные с устранением косметических и иных недостатков внешности и
телесных аномалий, изменение формы либо структуры носовых перегородок и проведение
с этой целью челюстной - лицевых оперативных вмешательств;
4.1.1.28.
Изменение массы тела (хирургическое и/или медикаментозное);
хирургическое изменение пола; трансплантация органов или тканей;
4.1.1.29. Стерилизация, подбор методов контрацепции (в том числе, введение и
удаление внутриматочной спирали, за исключением случаев, прямо угрожающих жизни
женщины, в виде маточных
кровотечений, замершей беременности, внематочной
беременности, апоплексии яичника, перекрута ножки опухоли (кисты), перитонита).
4.1.1.30. Эндопротезирование, аортокоронарное шунтирование, стентирование,
коронарография, включая диагностику и все сопутствующие исследования, необходимые
для их проведения.
4.1.1.31. Проведение урологического массажа, импотенция, бесплодие.
4.1.2. со следующими обстоятельствами:
4.1.2.1. Бесплодие, импотенция, аборты и их осложнения (за исключением случаев,
прямо угрожающих жизни женщины).
4.1.2.2. Нарушение менструального цикла (диагностика и лечение).
4.1.2.3. Искусственное оплодотворение.
4.1.2.4. Травмы, ожоги, отравления, полученные в состоянии алкогольного,
токсического или наркотического опьянения;
4.1.2.5.
Попытка самоубийства; умышленное нанесение телесных повреждений
самому себе.
4.1.2.6. Острые отравления алкоголем и его суррогатами, наркотическими
средствами.
4.1.2.7. Травматическое повреждение или иное расстройство здоровья,
наступившее в результате совершения Застрахованными умышленного преступления.
4.1.2.8.
Заболевания, травмы и другие повреждения организма, связанные с
выделением ядерной энергии, радиоактивным облучением и/или их последствиями.
4.1.2.9. Травмы, полученные Застрахованными при управлении каким бы то ни
было транспортным средством в состоянии алкогольного, наркотического или
токсического опьянения либо без соответствующих документов (а также, в том случае,
если Застрахованный передал управление лицу, находившемуся в состоянии
алкогольного, наркотического или токсического опьянения либо не имевшему
соответствующих документов);
4.1.2.10. Заболевание или несчастный случай в результате военных действий,
беспорядков, коллективных актов насилия политического, идеологического или
социального происхождения, если доказано, что лицо, в пользу которого заключен
Договор страхования, принимало в них участие;
4.1.2.11. Заболевания, травмы и другие повреждения организма, произошедшие в
период действия Договора страхования, но явившиеся прямым следствием военных
действий, войны, оккупации территории, акта агрессии, вооруженных инцидентов
(независимо от того, была ли объявлена война), забастовки, локаута, общественных
беспорядков;
4.1.2.12. Опасные увлечения Застрахованных – прыжки с парашютом, подводное
плавание, воздухоплавание, авторалли, скалолазание, горные лыжи, рафтинг, альпинизм,
серфинг, скейтбординг, катание на роликовых коньках, парапланеризм, автомобильные и
мото гонки, верховая езда, американский футбол, регби, силовые виды спорта (тяжелая
атлетика) все виды борьбы, спелео-ныряние, родео, высокоскоростные гонки на
роликовых досках, горный велоспорт.
4.1.2.13. Расходы, связанные с приобретением металлоконструкций, имплантов,
протезов для проведения реконструктивных и других видов операций – с целью лечения
заболеваний опорно-двигательного аппарата.
4.1.2.14. Расходы, связанные с приобретением товаров медицинского назначения,
предназначенные для реабилитации и ухода за больным.
4.1.2.15. Расходы, связанные с использованием, ремонтом и подгонкой
корригирующих медицинских устройств или приспособлений (контактных линз, оправ,
слуховых устройств, слуховых имплантатов).
4.1.3. Застрахованными по настоящему Договору не могут быть следующие лица:
4.1.3.1. ВИЧ-инфицированные;
4.1.3.2. имеющие к моменту начала страхования
злокачественные и
доброкачественные новообразования, независимо от того когда они выявлены в период
действия Договора либо до его заключения;
4.1.3.3. имеющие к началу страхования I-II группы инвалидности;
4.1.3.4. госпитализированные к началу страхования.
4.2. Страховщик не компенсирует затраты на покупку следующих лекарственных
препаратов:
4.2.1. контрацептивные препараты;
4.2.2. хондропротекторы;
4.2.3. поливитамины в профилактических целях;
4.2.4. противотуберкулезные препараты;
4.2.5. биологические активные добавки;
4.2.6. гомеопатические препараты;
4.2.7. антидепрессанты;
4.2.8. косметические средства;
4.2.9. анорексантные препараты;
4.2.10. иммунодепрессанты.
Страховщик не компенсирует затраты, образовавшиеся в результате
перерасходования лимита, выделенного Программой страхования на лекарственные
препараты.
4.3. Не являются страховыми случаями заболевания, лечение которых
запрещается в негосударственном секторе здравоохранения (согласно Приказа
Министра здравоохранения Республики Казахстан от 14 октября 2009 года № 526):
4.3.1. Карантинные инфекции: оспа, полиомиелит (вызванный диким
полиовирусом), человеческий грипп(вызванный новым подтипом), тяжелый острый
респираторный синдром (ТОРС), холера, чума, желтая лихорадка, лихорадка Ласса,
болезнь вызванная Марбург, болезнь вызванная Эбола, Лихорадка Западного Нила,
Лихорадка Денге, Лихорадка Рифт-Вали (долины Рифт), менингококковая инфекция.
4.3.2. Особо опасные инфекции: инфицирование вирусом иммунодефицита
человека, синдром приобретенного иммунодефицита, крымская геморрагическая
лихорадка, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лепра, бешенство,
летоспироз, листериоз, туберкулез, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, ящур.
4.3.3. Паразитарные заболевания: эхинококкоз, малярия.
4.3.4. Воздушно-капельные инфекции: дифтерия, коклюш, корь, краснуха,
эпидемический паротит, носительство возбудителей дифтерии, врожденная краснушная
инфекция (синдром врожденной краснухи);
4.3.5. Острые инфекционные заболевания: острые гепатиты, брюшной тиф и
паратифы - А,В,С, сальмонеллезы, дизентерия, иерсиниоз, риккетсиозы, клещевой
вирусный энцефалит.
4.3.6. Психические заболевания.
4.3.7. Злокачественные новообразования, за исключением случаев оказания
отдельных видов лечебно-диагностических услуг пациентам с данным видом заболеваний,
по согласованию с уполномоченным органом в области здравоохранения.
4.3.8. Онкогематологические заболевания.
4.3.9. Венерические заболевания (сифилис, гонорея).
Директор департамента
административно-кадровой работы
А. Саркулова