anketa-zayavka - Международный конкурс

Приложение № 3
к Положению о проведении
Международного конкурса
вокального искусства имени
Вячеслава Храмова
АНКЕТА-ЗАЯВКА
на участие в Международном конкурсе
вокального искусства имени Вячеслава Храмова
1. Наименование номинации, возрастной группы.
2.Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника. Краткая творческая характеристика
конкурсанта (с указанием имеющихся наград).
3. Подробный адрес, контактный телефон, факс, адрес электронной почты участника,
образовательного учреждения, концертной организации.
4. Фамилия, имя, отчество концертмейстера участника (без сокращений) с указанием
почетных званий (если имеются).
5. Фамилия, имя, отчество преподавателя, подготовившего конкурсанта (без сокращений)
с указанием почетных званий (если имеются).
6. Конкурсная программа по турам (автор, название произведения с указанием опусов,
тональностей, частей).
7. Хронометраж программы.
8. Вместе с заявкой высылаются:
а) копия свидетельства о рождении, паспорта (при наличии);
б) фотография 10 х 15 и в формате jpeg;
в) заявка на гостиницу (с указанием количества мест и Ф.И.О. участников)
г) согласие на обработку персональных данных (формы №1, №2)
д) для номинации «Молодые композиторы»: конкурсные сочинения.
Заявки подаются по адресу: 4443063, г. Самара, проспект Кирова,177, Оргкомитет
Международного конкурса вокального искусства имени Вячеслава Храмова,
тел./факс: (846) 954- 69 – 41, по электронной почте: sсhoolart4@mail.ru
Дополнительная информация на www.koncurshramov.ru и http://www.smrgaki.ru/
В отдельных случаях в заявке должна быть указана информация о необходимости
привлечения концертмейстера.
На момент регистрации в обязательном порядке необходимо предоставление в
Оргкомитет подлинника подписанной анкеты-заявки с приложениями (форма № 1 и №2)
Форма № 1
к приложению № 3
Согласие на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество, проживающий (ая) по адресу,
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
место регистрации
________________________________________________серия______номер _____________
наименование документа, удостоверяющего личность
выдан ___________________________________________________________дата выдачи
_________________________ выражаю свое согласие на обработку следующих моих
персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес
регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая
иная информация, относящаяся к моей личности, доступная или известная в любой
конкретный момент времени (далее - персональные данные) Самарским государственным
институтом культуры, Детской школой искусств № 4 г.о. Самара__(далее –оператор) и
всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения
международного конкурса вокального искусства имени Вячеслава Храмова (далее –
Конкурс) путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования,
распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение
(обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с
моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным,
так и автоматизированным способами на срок с 1 ноября 2015 г. до истечения сроков
хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с
персональными данными, установленных оператором.
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных
данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления
персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор
вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий
информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам,
их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам
соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки
персональных данных на основании настоящего согласия.
___________
дата
_________________________ /________________________________________/
Подпись, Ф.И.О.
Форма №2
к приложению № 3
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего
Я, ___________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество родителя, иного законного представителя
проживающий (ая) по адресу ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
место регистрации
_____________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность
серия ______ номер ____________________ выдан _________________________________
___________________________________ дата выдачи ________________________,
выражаю свое согласие на обработку персональных данных
_____________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
чьим законным представителем я являюсь, а также моих следующих персональных
данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации,
образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация
обо мне лично и относящаяся к личности, официальным представителем которой я
являюсь, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее персональные данные) Самарским государственным институтом культуры, Детской
школой искусств № 4 г.о. Самара (далее – оператор) и всех необходимых документов,
требующихся в процессе подготовки и проведения международного конкурса вокального
искусства имени Вячеслава Храмова (далее – Конкурс) путем сбора, систематизации,
накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи),
обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование,
уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом
действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на
срок с 1 ноября 2015 г. до истечения сроков хранения соответствующей информации или
документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных
оператором.
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования
предоставленных данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное
заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления
персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор
вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий
информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам,
их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам
соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки
персональных данных на основании настоящего согласия.
___________
дата
_________________________________ /________________________________/
подпись представителя несовершеннолетнего, Ф.И.О.