Образец письменного согласия пациента на обработку его

СОГЛАСИЕ
участника Многопрофильной олимпиады КГУ
на обработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся_______________________________________________________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий по адресу _____________________________________________________________________________________________________________________________,
паспорт ___________________ ____________________________,
(Серия)
(Номер)
выдан _____________________ ________________________________________________________________________________________________________________________,
(Дата)
(Название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ (с
изменениями и дополнениями), подтверждаю свое согласие на обработку ФГБОУ ВПО «Курский государственный
университет» (далее – Оператор), расположенным по адресу г. Курск, ул. Радищева,33, своих персональных данных
_____________________________________________________________________________________________________________________________, _________________________,
(Фамилия, имя, отчество полностью)
(Дата рождения)
включающих:
 фамилия,
 имя,
 отчество,
 пол,
 дата рождения,
 адрес проживания,
 место учебы,
 название олимпиады,
 ФИО учителя-наставника.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования электронной системы
учета Многопрофильной олимпиады школьников Курского государственного университета в сети интернет.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая их
сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование,
уничтожение, размещение на сайте. Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в Банк
данных участников Многопрофильной олимпиады школьников КГУ.
Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего
письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной _________________________________________ и действует до 30 марта 2016 года.
(Дата)
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа,
который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен
лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных,
Оператор обязан прекратить их обработку.
Контактный телефон(ы) ______________________________________________________________________________________________ и почтовый адрес
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись _______________________
(Подпись)
___________________________________________________________
(Ф.И.О)