Критерии синдрома системного воспалительного

A- ОПН указана без конкретизации
A- Органическая ОПН
E- 04: Септический шок
Критерии синдрома системного
определении тяжелого сепсиса
воспалительного
ответа
в
Kirsi-Maija Kaukonen, M.D., Ph.D., Michael Bailey, Ph.D., David Pilcher, F.C.I.C.M., D. Jamie
Cooper, M.D., Ph.D., and Rinaldo Bellomo, M.D., Ph.D.
Журнал: N Engl J Med
Год: 2015 / месяц: апрель
Том: 372
Страницы: 1629-1638
DOI: 10.1056/NEJMoa1415236
РЕЗЮМЕ
Актуальность темы
Понятие тяжелого сепсиса включает в себя наличие предполагаемой или подтвержденной
инфекции, органной недостаточности и признаков, которые удовлетворяют двум или более
критериям синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Нашей целью была проверка
чувствительности, внешней и конструктивной валидности такого подхода.
Методы
Нами изучены данные 172 пациентов отделений интенсивной терапии в Австралии и Новой
Зеландии с 2000 по 2013 гг. Мы выявили пациентов с инфекцией и полиорганной
недостаточностью и классифицировали их в зависимости от наличия у них симптомов,
удовлетворяющих двум и более критериям SIRS (SIRS-позитивный тяжелый сепсис) или менее
чем двум критериям SIRS (SIRS-негативный тяжелый сепсис). Мы сравнивали их
характеристики и исходы и оценивали их на наличие повышения степени риска смерти при
пороговом значении, равном двум критериям SIRS.
Результаты
Из 1171797 пациентов, всего у 109663 отмечалась инфекция и органная недостаточность. Из
них у 96385 пациентов (87,9%) отмечался SIRS-позитивный тяжелый сепсис, а у 13278 (12,1%)
– SIRS-негативный тяжелый сепсис. За 14 лет в этих группах отмечались схожие
характеристики и изменение уровня смертности (группа SIRS-позитивного сепсиса: от 36,1%
[829 из 2296 пациентов] до 18,3% [2037 из 11119], P<0,001; группа SIRS-негативного сепсиса:
от 27,7% [100 из 361] до 9,3% [122 из 1315], P<0,001). Кроме того, эта картина оставалась
аналогичной после корректировки по исходным характеристикам (отношение шансов в группе
SIRS-позитивного сепсиса 0,96; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,96-0,97; отношение
шансов в группе SIRS-негативного сепсиса 0,96; 95% ДИ 0,94-0,98; P=0,12 для различий между
группами). При скорректированном анализе смертность увеличивалась линейно с каждым
дополнительным критерием SIRS (отношение шансов для каждого дополнительного критерия
1,13; 95% ДИ 1,11 - 1,15; P<0,001) без какого-либо транзиторного повышения риска при
пороговом значении, равном двум критериям SIRS.
КОММЕНТАРИИ
Поскольку лечением острой почечной недостаточности занимаются нефрологи, они должны
учитывать увеличивающуюся балльную оценку тяжелого септического шока, разработанную
реаниматологами.
Тяжелый сепсис является одной из основных причин госпитализации в отделение интенсивной
терапии (ОИТ) и летального исхода. Критерии, соответствующие синдрому системного
воспалительного ответа (SIRS), описаны как клиническое проявление реакции организма
хозяина на воспаление. В этом контексте и при наличии симптомов, удовлетворяющих двум и
более критериям SIRS, тяжелый сепсис рассматривается как прогрессирование инфекции в
сепсис, тяжелый сепсис и септический шок, в порядке усиления степени тяжести.
Исследователи выдвинули гипотезу о том, что в первые 24 часа после поступления в ОИТ
наличие симптомов, удовлетворяющее двум и более критериям SIRS, будет иметь низкую
внешнюю и конструктивную валидность и чувствительность, а выполнение двух критериев не
выявит транзиторное увеличение при нелинейном повышении риска смертности, которое было
бы логично ожидать с каждым дополнительным критерием.
К критериям тяжести относится острая почечная недостаточность.
Острая почечная недостаточность определялась следующим образом:
1. диурез <410 мл/сут и
2. креатинин ≥1,50 мг/дл (133 мкмоль/л) и
3. отсутствие постоянного гемодиализа
Критерии SIRS были следующими:
1. Температура тела >38°C или <36°С
2. Частота сердечных сокращений >90/мин
3. Частота дыхания >20 в минуту или PaCO2 менее 32 мм рт. ст. (4,3 кПа)
4. Количество лейкоцитов >12000 /мкл(>12 x109/л) или <4 000 /мкл (<4 x109/л)
Пациенты с SIRS-позитивным тяжелым сепсисом удовлетворяли следующим требованиям:
симптомы, соответствующие двум и более критериям SIRS, диагноз инфекционного
заболевания с недостаточностью хотя бы одного органа по шкале APACHE III при
госпитализации или диагноз тяжелого сепсиса или септического шока по шкале APACHE III
при госпитализации. Пациенты с SIRS-негативным тяжелым сепсисом удовлетворяли
следующим требованиям: симптомы, соответствующие менее чем двум критериям SIRS, и
диагноз инфекционного заболевания с недостаточностью хотя бы одного органа по шкале
APACHE III при госпитализации или диагноз тяжелого сепсиса или септического шока по шкале
APACHE III при госпитализации.
Вкратце, это эпидемиологическое исследование демонстрирует, что требование наличия двух
или более критериев SIRS при диагностике тяжелого сепсиса исключает большую группу
пациентов в ОИТ с инфекционными заболеваниями и органной недостаточностью.
У этих пациентов с SIRS-негативным тяжелым сепсисом отмечалась значительная смертность,
и в течение более 10 лет наблюдались эпидемиологические характеристики и изменения,
которые, в основном, были идентичны тем, которые наблюдались у пациентов с SIRSпозитивным тяжелым сепсисом, представляя косвенное эмпирическое доказательство того,
что эти две группы пациентов являются различными фенотипами одного и того же
заболевания.
Риск летального исхода в обеих группах увеличивался линейно с каждым дополнительным
критерием SIRS от 0 до 4 без транзиторного увеличения риска при двух критериях, что
подтверждает эту согласованную граничную точку.
В заключение, эти выводы оспаривают чувствительность, внешнюю и конструктивную
валидность правила двух и более критериев SIRS в диагностике или определении тяжелого
сепсиса у пациентов в ОИТ.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии