Анкета членов ТРОО - 65 Роз
реклама
Томская региональная общественная организация «Помощи людям с муковисцидозом и другими редкими заболеваниями «Шестьдесят пять роз» ИНН 7017996897 ОГРН 1137000001401 АНКЕТА Ф.И.О. _________________________________________________________________________________ Дата рождения ____.____.______ Паспортные данные серия _____ №________ выдан __________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Адрес проживания ________________________________________________________________________ e-mail: ___________________________________________ Номер телефона: __________________________________ Укажите к какой категории вы относитесь: □ У меня диагноз муковисцидоз □ У моего ребенка диагноз муковисцидоз □ У моего мужа/ жены диагноз муковисцидоз □ Я врач, занимающийся проблемами муковисцидоза □ Меня интересуют проблемы муковисцидоза Ф.И.О. пациента с МВ _____________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________________________________ Мутация ________________________________________ Сопутствующие осложнения: - хроническая инфекция в легких:____________________________________________________________ - общее состояние легких: __________________________________________________________________ - осложнения со стороны пищеварительной системы:____________________________________________ __________________________________________________________________________________________ - осложнения со стороны лор-органов: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ - осложнения со стороны моче-половой системы:_______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ - осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:_________________________________________ Томская региональная общественная организация «Помощи людям с муковисцидозом и другими редкими заболеваниями «Шестьдесят пять роз» ИНН 7017996897 ОГРН 1137000001401 __________________________________________________________________________________________ Осложнения со стороны имунной системы: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Как вы оцениваете общий нутритивный статус:_________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Применяете ли вы специализированное питание, если да, то какое_________________________________ __________________________________________________________________________________________ Применяете ли вы технические средства реабилитации, если да, то какие ___________________________ __________________________________________________________________________________________ Делаете ли вы кинезитерапию, если да то каковы основные методики______________________________ __________________________________________________________________________________________ Лекции каких специалистов на данный момент для вас были бы наиболее интересны_________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________ (дата) ____________________________________ (подпись) - данной подписью я даю согласие на сбор, хранение и обработку моих данный ТРОО «65 Роз» Все данные содержащиеся в анкете предусмотрены лишь для внутреннего использования ТРОО «65 Роз» и не подлежат распространению или передачи в другие организации, органы власти или медицинским учреждениям. Могут использоваться только для составления программ и отчетов ТРОО «65 Роз».
