НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ СТАНДАРТ ПО ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ШОКОМ Диагноз Клинические признаки Геморрагический шок При геморрагическом шоке, развившемся: Во время беременности: устранение источника и остановка кровотечения, при необходимости адекватное родоразрешение в любом сроке беременности; В послеродовом периоде: по причине применяется правило 4 «Т»: “Ткань”оставшиеся фрагменты плаценты “Тонус”- атония матки “Травма”-разрыв матки или родовых путей, выворот матки “Тромбин”ранее существовавшие или приобретенные нарушения коагуляции Диагноз «шок» - клинический диагноз, выставляемый на основании клинических признаков: Выраженное вагинальное кровотечение/реже наружное кровотечение не выражено или отсутствует; Учащенный пульс > 110 уд/мин; САД <90 мм рт. ст.; Бледная кожа, холодный липкий пот, Изменение сознания, иногда присутствует боль в животе. Олигурия Нарушение дыхания Обследование Общий анализ крови ( Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты) Общий анализ мочи Коагулограмма Прикроватный тест Определение срока беременности Оценка кровопотери Дополнительно вычисление шокового индекса (ШИ) по Альговеру Определение почасового диуреза Измерение ЦВД ЭКГ Тактика Вызов на помощь: Мобилизация всего свободного медперсонала - в первую очередь ответственного врача и анестезиолога Проведение быстрой первичной оценки (Пульс, АД, ЧД, температура) Выяснение причины геморрагического шока; Бимануальная компрессия матки (для временной остановки кровотечения) Согреть женщину, не перегревая ее; Опустить вниз голову; Кислород через маску 10-15 л/мин Катетеризация 2 периферических вен ангио катетером №14-16G, при необходимости катетеризация центральной вены; Начать в/в инфузию с катетером или иглой большого калибра. Быстрое переливание физиологического раствора(1 литр за 15-20 минут). В случае шока, вызванного кровопотерей, начальный объем инфузии должен превысить в 3 раза предполагаемую потерю крови Катетеризация мочевого пузыря Продолжение начатых мероприятий и экстренная транспортировка в операционный блок. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Заказ крови (эр.массы и СЗП в СПК). Минимум Эр-массы 1000мл; СЗП-1000мл. Объём инфузионной терапии зависит от объёма учтённой кровопотери и общего состояния, гемодинамики женщины, остановки кровотечения. Акушерские пособия и операции по остановке кровотечения. 3 этапа остановки кровотечения: Лапаротомия, - перевязка 3 пар магистральных маточных сосудов, - компрессионные швы на матку, - перевязка внутренних подвздошных артерий, - гистерэктомия Реанимационные мероприятия. Продолжение операции. Анестезиологические пособия. Восполнение кровопотери: из расчета 3 раза превышающий объём потерянное крови Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1 Адекватность в/в вливаний оценивается по гемодинамике, общему состоянию и диурезу. Кровь и препараты крови следует вливать при Hb 70г/л и ниже и Ht менее 25%. Непосредственное выведение больной из шока. Объем инфузионной терапии решается в зависимости от степени геморрагического шока. В течение 4 часов после остановки кровотечения НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ проводится тщательное наблюдение постоянный мониторинг жизненных функций. В ОАиР в течение последующих 24 часов устанавливают индивидуальный пост постоянного наблюдения. Геморрагический шок I ст. Шок во время или после родов и родоразрешения. Кровопотеря ≤1000 мл (15 % ОЦК) Любое акушерское кровотечение следует рассматривать как потенциально опасное состояние по развитию шока. Пульс более 80-90уд. в Поиск причины и мин. источника кровотечения АД - нормальное. Незначительное бледность Определение группы крови, Rhкожных покровов фактора Изменения сознания не Взятие крови для наблюдается анализа на Дыхание - нормальное совместимость Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты) «Прикроватный тест» Коагулограмма или время свертывания крови Определение шокового индекса Альговера - до 0,8. Мониторинг: Вызов на помощь: Мобилизация всего свободного медперсонала - в первую очередь ответственного врача и анестезиолога Проведение быстрой первичной оценки (Пульс, АД, ЧД, температура) Согреть женщину, не перегревая ее; Опустить вниз голову; Кислород через маску 10-15 л/мин. Катетеризация 2 периферических вен ангиокатетером №14-16G, при необходимости катетеризация центральной вены; Начать в/в инфузию с катетером или иглой большого калибра. Быстрое переливание физиологического раствора (1 литр за 15-20 минут). В случае шока, вызванного кровопотерей, начальный объем инфузии должен превысить в 3 раза предполагаемую потерю крови Катетеризация мочевого пузыря Продолжение начатых мероприятий и экстренная транспортировка в операционный блок. Заказ крови (эр.массы и СЗП в СПК). Минимум Эр-массы 1000мл; СЗП-1000мл НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Геморрагический шок II степени Кровопотеря 1000-1500мл (15-25% ОЦК) Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма Оценкаобщего состояния Сознание Ps, АД, температура тела Частота дыхания Диурез Влагалищные кровянистые выделения. Вызов на помощь Пульс более 100 уд. в мин. Мониторинг: Оценка Мобилизация всего свободного медперсонала АД 100/60 мм рт.ст. состояния и - в первую очередь ответственного врача и Бледность кожных контроль анестезиолога покровов жизненно Проведение быстрой первичной оценки Сознание – ажитация важных функций (Пульс, АД, ЧД, температура тела) Ощущение тревоги, организма Бимануальная компрессия матки (для беспокойство Оценка общего временной остановки кровотечения) Дыхание – незначительное состояния учащение НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Диурез 20-30мл/час Шоковый индекс - 1 Сознание Ps,АД, температура тела Частота дыхания Диурез Влагалищные кровянистые выделения. Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие) Опустить вниз голову Освободить дыхательные пути Обеспечение подачи кислорода через маску (10-15 л/мин) Инфузионная терапия: как можно быстрее 0,9% раствор натрия хлорида в/в струйно (1 литр за 15-20 минут). Продолжить проведение противошоковых мероприятий: Кортикостероиды: Дексаметазон 4 - 12 мг в зависимости от тяжести пациента Введение гемостатиков, антифибринолитиков: транексамовая кислота по 10-15 мг/кг в/в, при необходимости повторить. Начать переливание компонентов крови по необходимости (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, криопреципитат) Развернуть операционную Остановка кровотечения во время беременности: экстренная лапаротомия в любом сроке беременности, кесарево сечение Обеспечение хирургического гемостаза в послеродовом периоде: лапаротомия, перевязка 3 пар магистральных маточных сосудов, компрессионные швы на матку, перевязка внутренних подвздошных артерий, гистерэктомия. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Геморрагический шок III степени Кровопотеря более 15002000мл (25-40% ОЦК) Мониторинг: Пульс более 120уд. в мин. Оценка АД от 100 до 60 мм рт.ст. состояния и Заторможенное состояние, контроль спутанное сознание жизненно Резкая бледность, важных функций акрацианоз, холодный пот. организм Одышка в покое, дыхание частое с нарушением ритма Оценкаобщего состояния Беспокойное поведение. Диурез – олигурия 5-20 Сознание Ps,АД, мл/ч. температура Шоковый индекс – 1,3-1,4. тела Частота дыхания Диурез Влагалищные кровянистые выделения. Продолжение проведения мероприятий, начатых при геморрагическом шоке I и IIст. Продолжение восполнения ОЦК путем переливания кристаллоидов, коллоидов, компонентов крови Инфузионно-трансфузионная терапия:0.9% р-р натрия хлорида, растворы ГЭК, СЗП, Эритроцитарная масса. Кортикостероиды: Дексаметазон Посиндромная терапия: сердечные гликозиды, кардио-гепатопротекторы, десенсибилизирующие препараты Продолжение подачи кислорода через маску (10-15л/мин), при необходимости перевод на ИВЛ Вазопрессоры: Дофамин см. приложение; Аппаратный мониторинг гемодинамики: оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма: оценка общего состояния, сознание, Ps, АД, температуры тела, частота дыхания, диурез, влагалищные кровянистые выделения. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Геморрагический шок IVст. Кровопотеря более 2000 мл (более 40% ОЦК) Мониторинг: Пульс более 140 уд.в мин. САД – менее 60 мм рт.ст. Оценка состояния и определяется трудом, контроль диастолическое-0. жизненно Крайняя бледность кожных важных функций покровов, холодный пот. организм Выраженная отдышка, ослабленное дыхание с Оценкаобщего состояния нарушением ритма. Сознание Отсутствие сознания. Ps,АД, Полиорганная температура тела недостаточность. Частотадыхания Анурия Диурез Влагалищные кровянистые выделения. Продолжение проводимых мероприятий, начатых при геморрагическом шоке I–IIIст. Продолжение восполнения ОЦК путем переливания кристаллоидов, коллоидов, компонентов крови Повторное введение кортикостероидов Вазопрессоры (дофамин) ИВЛ Посиндромная терапия НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Дополнительные ориентиры: 1. Визуальный учет кровопотери – ошибка 30% от реальной кровопотери 2. Шоковый индекс Альговера(пульс/САД): <0,8 - кровопотеря примерно < 1000,0мл 0,9-1,2 – кровопотеря < 1500,0мл 1,2-1,5 - кровопотеря < 2000,0мл >1,5 - кровопотеря >2000,0мл Применение препаратов ГЭК после достижения гемостаза, на высоте кровотечения только по жизненным показаниям, При кровопотери 1-2 степени объем и скорость инфузии 60% за первые 2 часа, остальное за 4-6 ч. При 3-4 степени 70% за первый час, остальное за 4 часа. 3.ЦВД +40 -кровопотеря <1000,0мл +20 – кровопотеря 1500,0мл <0 - кровопотеря >2000,0мл 4. Гематокрит: снижение на каждые 3-4% - примерно 500 мл кровопотери НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Оценка степени кровопотери: Компенсированный Кровопотеря (мл) Частота сердечных сокращений (уд/мин) Артериальное давление Наполнение капилляров Дыхание Диурез (мл/ч) Состояние сознания ≤ 1000 10-15% ОЦК < 100 Нормальное Нормальное Нормальное >30 В норме или ажитация Ортостатические изменения АД=80-90мм.рт.ст Может запаздывать Незначительное учащение 20-30 Ажитация Легкой степени Тяжести 1000-1500 15-25%ОЦК >100 Средней степени тяжести 1500-2000 25-35%ОЦК >120 Значительно снижено АД=60-80 мм.рт.ст Обычно запаздывает Умеренное тахипноэ Тяжелый > 2000 35-45%ОЦК >140 Глубокий коллапс АД < 60мм.рт.ст Всегда запаздывает Значительное тахипноэ: респираторный коллапс Тактика ведения женщин с геморрагическим шоком направлена на: 1.Обеспечение адекватной оксигенации крови 2.Остановку кровотечения (см. протокол) 3.Восстановление ОЦК 5-20 Спутанное Анурия Сонливость, притупление болевой чувствительности НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Мероприятия по восстановлению ОЦК: Расчет ОЦК: вес тела х 7,7 % (при ожирении, весе более 100кг, расчет на идеальный вес- 90 кг). 1. Адекватный венозный доступ – центральная вена или две периферические с большим диаметром не менее G 14- 16положении женщины в позиции Тренделенбурга. 2. Кардиомониторное наблюдение, измерение АД, пульса, ЧД каждые 5-10 мин до восстановления 3. Измерение ЦВД может стать полезным для безопасной реанимации, когда имеется поражение ССС и легких 4. Респираторная поддержка- подача увлажненного кислорода через носовой катетер(10-15 л/мин). При неадекватной оксигенации (пульсоксиметром) рассмотреть вопрос о переводе на ИВЛ до декомпенсации. 5.Скорость инфузиирастворов (только согретые,теплые) до 1 литр за 15-20 мин 6. Обеспечение адекватного теплового режима для больной (грелки к ногам, рукам) 7.Выделить отдельного специалиста (мед.сестра, анестезистка) для ведения документации непосредственно во время оказания помощи, четкого контроля введенной жидкости (ведение гемодинамического листа, сбор и подсчет флаконов), во избежание травмы объемом и как следствие, отека легких на низком АД. 8. Катетеризация мочевого пузыря - контроль диуреза, при восстановлении ОЦК перейти к умеренной стимуляции диуреза, улучшению работы почек. Расчет инфузионной программы: 1. По степени кровопотери с учетом потери ОЦК 2. Тяжести шока с учетом потери ОЦК Наилучшими препаратами для начальной коррекции гиповолемии являются кристаллоиды Для восстановления транспортной функции крови - переливание эр.массы Доказаннаякоагулопатия – показание для вливания СЗП, криопреципитата Назначение вазоактивных препаратов: инотропных и вазопрессоров желательно назначать после восстановления ОЦК.При необходимости, в первую очередь, назначаются инотропные препараты, а затем, при отсутствии эффекта, следует использовать вазопрессоры. Тем не менее, существует риск, что назначение этих препаратов может ухудшить перфузию и оксигенацию периферических органов Данная группа препаратов должна назначаться в ОРИТ, при этом необходима помощь мультидисциплинарной команды специалистов. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Общий объем инфузии по таблице №1: Кровопотеря Iстепени, <15% ОЦК Кровопотеря II степени, <25% ОЦК Кровопотеря III степени, <35 % ОЦК Кровопотеря IV степени, >35 ОЦК Объем кровопотери <1000 мл < 1500 мл <2000 мл >2000 мл Объем инфузии 150-200% 200-250% 250-300% 300% 2/1 2,5 / 1 3,0 / 1 Кристаллоиды / коллоиды (кровь, СЗП, ГЭК) Возмещение крови (эр.массы 50% от крови) - 50% 80% 100% СЗП (от кровопотери) - - 50% 50% Применение препаратов ГЭК после достижения гемостаза, на высоте кровотечения только по жизненным показаниям, При кровопотери 1-2 степени объеми скорость инфузии 60% за первые 2 часа, остальное за 4-6 ч. При 3-4 степени 70% за первый час, остальное за 4 часа. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Общий объем инфузии Таблица №2 Вес/кг I-класс 15% 560 620 675 730 790 845 900 950 1010 1070 1125 1180 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 II-класс 21% 790 865 945 1025 1105 1180 1260 1340 1420 1495 1575 1970 Кристаллоидами I-класс II-класс III-класс IV-класс 300% 200% 180% 180% Кровопотеря III-класс 31% 1165 1280 1395 1510 1630 1745 1860 1975 2090 2210 2325 2750 IV-класс 40>% 1540 1690 1845 2000 2150 2300 2460 2615 2770 2920 3075 3230 Кристаллоидами и коллоидами в соотношении 3:1 3:1 3:1 3:1 Эритроцитарная масса % от кровопотери 20% 30% 50% НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Фармакологическая поддержка сердечно-сосудистой системы Агент Инотропные агенты Допамин Обычная дозировка Эффект 1-3 мкг/кг/мин Усиление диуреза Вазодилятация Повышение ЧСС Повышение сердечного выброса Периферическая вазоконстрикция Увеличение ЧСС и сократимости миокарда 2-10 мкг/кг/мин >10 мкг/кг/мин Добутамин 2-10 мкг/кг/мин Увеличение ЧСС и миокарда Снижение постнагрузки сократимости Вазопрессоры Фенилефрин (мезатон) Норадреналин Адреналин 1-5 мкг/кг/мин 1-4 мкг/мин 1-8мкг/мин Периферическая вазоконстрикция Периферическая вазоконстрикция Периферическая вазоконстрикция Контроль: АД, ЧСС, дыхание, лабораторные исследования (гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, фибриноген, прикроватный тест), РаО2 При прогрессировании шока в связи с развивающимся шунтированием легких одна оксигенотерапия, осуществляемая при помощи носового катетера недостаточна. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Показания к переводу на ИВЛ: 1. Гипоксемия (РаО2<60мм.рт.ст. при FiO2 >0,5). 2. Повышенная цена дыхания ЧД более 40 в минуту 3. Низкое инспираторное усилие (если пациентка не способна создать отрицательное давление в путях ниже 15мм.вод.ст. при максимальном усилии и окклюзии). 4. Перевод на ИВЛ должен быть осуществлен до того, как больная декомпрессируется. Кровопотеря 2-3% массы тела является сигналом к переводу на ИВЛ 5. Использование эндотрахеальных трубок с манжетой большого объема и низкого давления. ИВЛ при декомпенсированном шоке следует проводить под контролем газового состава крови (желательно). При развитии геморрагического шока одновременно с проведением реанимационных мероприятий необходимо осуществлять действенные меры по остановке кровотечения Эффективность лечения: ЧСС<100, САД составляет ± 15% от нормы (но не менее 110 мм рт. ст.), диурез ≥ 1 мл/кг/ч, гематокрит ≥ 30% При лечении геморрагического шока следует ожидать положительного исхода при восстановлении параметров центральной гемодинамики и тканевого кровотока в течение первых 6 ч. Примечание: 1. Шоковый индекс/индекс Альговера – соотношение пульса к систолическому АД: PS/САД. 2. Определение времени свёртывания крови методом Ли-Уайта (прикроватный тест) принцип: метод основан на определении времени образования сгустка венозной крови. Прикроватный тест- время свертывания 1 мл венозной крови от ее забора до образования плотного сгустка. Техника: Возьмите предварительно закрытую стеклянную пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры 37°С, затем по игле наберите 1 мл венозной крови. Затем медленно наклоняйте пробирку в плотно зажатой руке каждую минуту и смотрите, образовался ли сгусток. Образование сгустка: кровь свернулась полностью и пробирку можно будет перевернуть вверх дном. Замедленное образования сгустка (более 7-8 минут) или образование мягкого рыхлого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию 3. В акушерской практике геморрагический шок может возникнуть при любом по объёму кровопотере. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Литература 1. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76,October 2006: postpartum hemorrhage. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical ManagementGuidelines for ObstetricianGynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. ObstetGynecol. 2006 Oct;108(4):1039-47. 3. Baptista González HA, Vidal González VM; Mexican College of Obstetrics and Gynecology Specialists.[Clinical practice guidelines.Transfusional support and treatment in women with obstetric haemorrhage].GinecolObstet Mex. 2009 Apr;77(4):S87-128 4. Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation.Br J Anaesth. 2007 Sep;99(3):312-5 5. Braveman F.R. Obstetric and gynecologic anesthesia // The Requisites in Anesthesiology. MOSBY. – 2006– P.164. 6. Caesarean section. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guideline, 2004 7. Chelmow D. Postpartum haemorrhage: prevention. ClinEvid (Online). 2008 Dec 15;2008. pii: 1410. 8. Dreyfus M, Beucher G, Mignon A, Langer B Initial management of primary postpartum hemorrhageCollège National des Gynécologues et ObstétriciensFrançais; AgenceNationaled'Accréditationetd'EvaluationenSanté.JGynecolObstetBiolReprod (Paris). 2004 Dec;33(8 Suppl):4S574S64. 9. Fergusson DA, Hébert PC, Mazer CD, et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-riskcardiac surgery. N Engl J Med 2008;358:2319-2331. 10. Ferrer P, Roberts I, Sydenham E, Blackhall K, Shakur H. Anti-fi brinolytic agents in post partumhaemorrhage: a systematic review.BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Jul 11. Goffi net F, Mercier F, Teyssier V, Pierre F, Dreyfus M, Mignon A, Carbonne B, Lévy G; Postpartumhaemorrhage: recommendations for clinical practice by the CNGOF (December 2004)]Groupe de Travaildes RPC surl'HPP.GynecolObstetFertil. 2005 Apr;33(4):268-74. Epub 2005 Apr 7. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ 12. Hackethal A, Tcharchian G, Ionesi-Pasacica J, Muenstedt K, Tinneberg HR, Oehmke F. Uterine surgery inpostpartum hemorrhage. Minerva Ginecol. 2009 Jun;61(3):201-13. 13. International Federation of Obstetrics and Gynaecology; International Confederation of Midwives.International joint policy statement.FIGO/ICM global initiative to prevent post-partum hemorrhage. JObstetGynaecol Can. 2004 Dec;26(12):1100-2, 1108-11 14. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood andblood components //Obstet. Gynecol. Surv. – 2005 - Oct;60(10) – Р. 663-71 15. Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и послеродовом периоде. Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей. Ташкент-2009г.