Стандарт по ведению беременных с кровотечением после 22

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
СТАНДАРТ ПО ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ ПОСЛЕ 22 НЕДЕЛЬ
Диагноз
Предлежание плаценты
Клинические признаки

Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома
и повышенного тонуса матки.
Предлежание
плаценты,  Кровотечение наружное, можно визуально определить
уточненное
как
без
объем кровопотери и оценить состояние беременной.
кровотечения
 Высокое расположение предлежащей части плода или
неправильное его положение.
Предлежание плаценты с Степень предлежания плаценты может меняться по мере
кровотечением
роста матки или раскрытия шейки матки во время родов.
Во время беременности различают:
 полное
предлежание
—
плацента
полностью
перекрывает внутренний зев;
 неполное предлежание — внутренний зев перекрыт
частично или плацента нижним краем доходит до
него;
 низкое предлежание — плацента расположена на
расстоянии 3 см и менее от внутреннего зева.
Вариант предлежания плаценты во время беременности
определяют с помощью УЗИ.
При сочетании предлежания и кесарева сечения в анамнезе
провести дополнительное обследование доплерометрия в
нижнем сегменте на предмет вращения плаценты в условиях
учреждения более высокого уровня.
Обследование







УЗИ для определения локализации плаценты;
При
предлежании плаценты (полном или
неполном) и при отсутствии дополнительных
показаний;
УЗИ необходимо повторять каждые 4 недели;
При неполном предлежании повторное УЗИ и
доплерометрия маточно-плодово - плацентарного
кровотока, КТГ должны быть проведены не позднее
36 недель;
Определить группу крови, Rh-фактор;
Общий анализ крови с развёрнутой формулой:
подсчёт количества тромбоцитов, фибриноген,
АЧТВ;
Аускультация сердцебиения плода для определения
его состояния, КТГ, допплерометрия маточно
плодово-плацентарного кровотока.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Приёмный покой: Ознакомиться с имеющейся документацией (обменная карта, заключение УЗИ и др.).
У необследованных женщин в случае:
- любого кровотечения (особенно алой крови) из половых путей во второй половине беременности;
-высокого расположения предлежащей части над входом в таз или неправильного положения плода заподозрить предлежание плаценты.
При указанных ситуациях воздержаться от вагинального осмотра.
- вызвать специалиста, высококвалифицированного акушера-гинеколога.
 При поступлении женщины с кровотечением:
- оповестить членов мультидисциплинарной команды;
- оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД, температуру тела);
- оценить величину кровопотери;
- катетеризировать 2 локтевые вены ангиокатетерами большого диаметра (14 или 16 G);
- взять кровь на анализы (см. выше);
- начать инфузию физиологического раствора в объеме до 1000 мл за 20 мин.;
 При незначительном кровотечении, отсутствии признаков геморрагического шока и стабильном состоянии женщины - произвести УЗИ, в
случае подтверждения диагноза перевод в операционную, в родильный блок или ОАиР.
 При обильном и продолжающемся кровотечении перевезти в операционную;
 Развернуть операционную;
В операционной:
 При обильном и продолжающемся кровотечении – лапаротомия, кесарево сечение;
- установить мочевой катетер;
- инфузионно-трансфузионная программа проводится параллельно с хирургическими мероприятиями в соответствии с объёмом и интенсивностью
кровотечения (см. стандарт по геморрагическому шоку).
Во время операции:
- визуальная оценка матки;
- оценка её сократимости;
- оценка объема кровопотери.
 При продолжающемся кровотечении и стабильной гемодинамике дополнительно:
- восполнение ОЦК в 2-3 раза больше от учтённой кровопотери;
- утеротоники – окситоцин до 40 Ед. 0,9% - 1000 мл физиологического раствора в/в 60 кап. в мин.;
- простагландины – мизопростол 800 мкг сублингвально или per rectum;
- перевязка магистральных сосудов матки;
- гемостатические швы на матку по Б-Линчу и др.;
- гистероктомия.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
При продолжающемся кровотечении и нестабильной гемодинамике показана незамедлительная лапаротомия, - перевязка 3-х пар магистральных
сосудов матки (деваскуляризация матки), перевязка внутренних подвздошных артерий, стабилизировать пациентку, затем продолжить операцию, при
необходимости гистерэктомия.
 В ОАРИТ:
 При незначительном или остановившемся кровотечении:
Если плод живой и гестационный срок < 34 недель:
- полное клинико-лабораторное обследование;
- мониторинг УЗИ, КТГ;
- пролонгировать беременность, наблюдать, начать профилактику РДС-плода: глюкокортикоидами;
Если плод живой и гестационный срок 34-37 недель: пролонгировать беременность и наблюдать,
Подготовка к оперативному родоразрешения:
в плановом порядке: если плод живой и доношенный;
в экстренном порядке: если плод мертвый или с явными аномалиями развития независимо от срока беременности - подготовка к
оперативному родоразрешению.
 При остановившемся кровотечении в случае первоначального поступления в стационар 1-го уровня и отсутствии возможности оказания
помощи в полном объёме необходимо рассмотреть возможность перевода в учреждение более высокого уровня;
 При повторившемся эпизоде кровотечения необходимо взвесить преимущества и риски для женщины и плода при продолжении
выжидательной тактики.
 При удовлетворительном состоянии женщины и плода, стабильных гемодинамических и лабораторных показателях пролонгировать
беременность до жизнеспособности плода. Родоразрешение путём операции - кесарево сечение;
Полное предлежание плаценты - абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарева сечения. Наиболее приемлемый срок
проведения планового кесарева сечения с целью уменьшения риска рождения незрелого ребенка — 37 и более недель:
 Необходимо заготовить препараты крови (эр.масса 500 мл, СЗП 500 мл).
 Анестезия - эндо трахеальный наркоз.
 Операцию должен проводить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих в учреждении.
 При необходимости вызвать дополнительно высококвалифицированных специалистов (особенно опасно расположение плаценты в области
рубца на матке после кесарева сечения).
 Родоразрешение предпочтительно проводить в стационаре 3-го уровня.
 Экстренное родоразрешение (кесарево сечение): при появление наружного кровотечения или неубедительном состоянии плода.
 Любое кровотечение во второй половине беременности при неустановленном диагнозе (локализации плаценты) - противопоказание
для влагалищного исследования без развернутой операционной.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Диагноз
Преждевременная
отслойка плаценты
Клинические признаки
Обследование

Лёгкая степень: Наружного кровотечения может  Оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД,
не быть. Проходящий незначительный гипертонус
температуру тела).
матки без нарушений со стороны плода. Может быть,  Обеспечить
венозный
доступ
(начинать
с
неопределённая боль в пояснице.
периферической вены) размер анигиокатетера 14-16G.
 Не прогрессирующая ретроплацентарная гематома.
 Общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов,
 Отсутствие
признаков
нарушения  Группа крови и Rh-фактор.
жизнедеятельности плода.
 Фибриноген, АЧТВ, прикроватный тест.
 Антенатальная
гибель
плода
(необходима  Катетеризация мочевого пузыря.
объективная
оценка
стабильного
состояния  Оценка почасового диуреза.
женщины, отсутствие картины геморрагического  Оценка сердцебиения плода, доплерометрия маточношока и тщательный УЗИ контроль состояния матки
плодово-плацентарного кровотока, КТГ.
и плаценты).
Оценка и мониторинг:
 Отсутствие лабораторных и клинических признаков  Сознание, дыхание, цвет кожных покровов;
коагулопатии (количество тромбоцитов не менее  АД, PS, ЧСС, ЧД;
180000 в мкл. Прикроватный тест (начало 3 мин,
 Hb, Ht;
конец свертывания 7 мин)
 коагулограмма, АЧТВ, время свертывания по Ли Тяжелая степень: болевой синдром и непрерывный
Уайту;
гипертонус. Наружное кровотечение, однако, может
и отсутствовать. Нарушение гемодинамики матери:  кровь на мочевину, креатинин;
тахикардия, снижение АД в динамике. Неубительное  почасовой диурез;
состояние плода или антенатальная гибель плода.  кровь на совместимость;
 оценка объёма кровопотери;
Развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Тактика при ПОНРП
В приёмном покое:
- вызвать специалиста: высококвалифицированного акушера-гинеколога;
- оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД, температуру тела);
 При поступлении женщины с кровотечением:







позвать на помощь дополнительный медицинский персонал;
оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД, температуру тела);
оценить величину кровопотери;
катетеризировать 2 локтевые вены ангиокатетерами большого диаметра (14 или 16 G), в идеальном случае должно быть произведено на
этапе транспортировки;
взять кровь на анализы (см. выше);
начать инфузию физиологического раствора 0,9% - 1000 мл за 20 мин;
перевести в операционную, родильный блок или ОАРИТ (при стабильном состоянии женщины произвести УЗИ).
 При ПОНРП лёгкой степени - родоразрешение через естественные родовые пути возможно при:








Отсутствии признаков нарушения жизнедеятельности плода – основное условие;
ПОНРП и живой плод – родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, срока гестации и местных условий;
ПОНРП и мертвый плод – родоразрешение предпочтительно через естественные родовые пути;
УЗИ не является основным критерием для оценки прогрессирования ПОНРП;
Основным показанием для родоразрешения являются гемодинамические показатели матери и жизнеспособность плода;
При наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода
(непрерывная КТГ) и роженицы в течение родов;
Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода) во II-м периоде родов проводятся по
акушерским показаниям. После родоразрешения мероприятия проводятся аналогично этапу профилактики кровотечений.
Внимание: у данной категории пациенток высок риск коагулопатического кровотечения.
Экстренное кесарево сечение выполняется при неподготовленных родовых путях.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
 При продолжающемся кровотечении перевезти в операционную:
 развернуть операционную;
 необходимо заготовить препараты крови;
 выбор анестезии - предпочтительно эндотрахеальный наркоз;
 операцию должен проводить опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих в учреждении;
 при необходимости вызвать дополнительно высококвалифицированных специалистов;
В случае некупируемого кровотечения, особенно при вращении плаценты, может потребоваться расширение объёма операции вплоть до
гистерэктомии.
 При ПОНРП лёгкой степени и остановившемся кровотечении:
Госпитализация в ОАРИТ, в палату интенсивной терапии (ПИТ) или в род.зал:
 полное клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови каждые три дня);
 мониторинг за
гемодинамическими показателями: уровнем гемоглобина, количеством эритроцитов, тромбоцитов, фибриногена по
показаниям.
 оценка состояния плода (КТГ, доплерометрия, аускультация).
 При сроке беременности менее 34 недель провести профилактику РДС плода.
 При сроке выше 34 недель пролонгировать беременность до доношенного срока при отсутствии акушерских показаний к
родоразрешению ;
 В случае повторного эпизода кровотечения – родоразрешение путём операции кесарево сечения.
В операционной:
 При продолжающемся кровотечении – лапаротомия (кесарево сечение).
 Оценить состояние женщины, гемодинамические показатели;
 Оценить величину кровопотери;
 Установить мочевой катетер;
 Мониторинг за анализами крови (гемоглобин, гематокрит, свертываемость по Ли-Уайту).
 Инфузионно-трансфузионная программа проводится параллельно с хирургическими мероприятиями в соответствии с объёмом и
интенсивностью кровотечения (см. стандарт по геморрагическому шоку).
 Продолжить инфузию физиологического раствора 3:1 к объёму предположительной кровопотери.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Во время операции:
- визуальная оценка матки, оценка её сократимости;
- оценка кровопотери и гемодинамики;
 При отслойке плаценты тяжелой степени необходимо соблюдать условия:

Необходима помощь мультидисциплинарной команды опытных высококвалифицированных специалистов.
 Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) проводится в условиях общей анестезии- эндотрахеальный наркоз;
- визуальная оценка матки, оценка её сократимости;
- оценка объёма кровопотери и гемодинамических показателей.
- перевязка 2-3-х пар магистральных сосудов матки (деваскуляризация матки);
- при отсутствии эффекта показана гистерэктомия (тотальная или субтотальная);
- перевязка внутренних подвздошных артерий;
- инфузионно-трансфузионная программа проводится параллельно с хирургическими мероприятиями в соответствии с объёмом и скоростью
кровотечения (см. стандарт по геморрагическому шоку);
Показанием к применению СЗП является лабораторно подтвержденная гипокоагуляция:
- фибриноген менее 1,0 г/л, тромбоциты < 50000 вмкл, МНО более 1,5, время свертывания более 7-8 мин;
- гемотрансфузия: Hb≤ 70 г/л, Ht ≤ 25% (см. стандарт по геморрагическому шоку);
- основу инфузионной терапии составляют растворы: кристаллоиды и коллоиды (гидроксиэтиленкрахмалы, ГЭК).
Примечание: Ведение беременных с кровотечением, включающие оповещение, проведение реанимационных мероприятий, наблюдение,
обследование и меры по остановке кровотечения, должны осуществляться ОДНОВРЕМЕННО.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
БИБЛИОГРАФИЯ:
1. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76,October 2006: postpartum hemorrhage.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical ManagementGuidelines for Obstetrician-Gynecologists
Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. ObstetGynecol. 2006 Oct;108(4):1039-47.
3.Baptista González HA, Vidal González VM; Mexican College of Obstetrics and Gynecology Specialists.[Clinical practice guidelines.Transfusional
support and treatment in women with obstetric haemorrhage].GinecolObstet Mex. 2009 Apr;77(4):S87-128
4. Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation.Br J Anaesth. 2007 Sep;99(3):312-5
5. Braveman F.R. Obstetric and gynecologic anesthesia // The Requisites in Anesthesiology. MOSBY. – 2006– P.164.
6. Caesarean section. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guideline, 2004
7. Chelmow D. Postpartum haemorrhage: prevention. ClinEvid (Online). 2008 Dec 15;2008. pii: 1410.
8. Dreyfus M, Beucher G, Mignon A, Langer B Initial management of primary postpartum hemorrhageCollège National des Gynécologues et
ObstétriciensFrançais; AgenceNationaled'Accréditationetd'EvaluationenSanté.JGynecolObstetBiolReprod (Paris). 2004 Dec;33(8 Suppl):4S57-4S64.
9. Fergusson DA, Hébert PC, Mazer CD, et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-riskcardiac surgery. N Engl J Med
2008;358:2319-2331.
10. Ferrer P, Roberts I, Sydenham E, Blackhall K, Shakur H. Anti-fi brinolytic agents in post partumhaemorrhage: a systematic review.BMC
Pregnancy Childbirth. 2009 Jul
11. Goffi net F, Mercier F, Teyssier V, Pierre F, Dreyfus M, Mignon A, Carbonne B, Lévy G; Postpartumhaemorrhage: recommendations for clinical
practice by the CNGOF (December 2004)]Groupe de Travail des RPC surl'HPP.GynecolObstetFertil. 2005 Apr;33(4):268-74. Epub 2005 Apr 7.
12. Hackethal A, Tcharchian G, Ionesi-Pasacica J, Muenstedt K, Tinneberg HR, Oehmke F. Uterine surgery inpostpartum hemorrhage. Minerva
Ginecol. 2009 Jun;61(3):201-13.
13. International Federation of Obstetrics and Gynaecology; International Confederation of Midwives.International joint policy statement.FIGO/ICM
global initiative to prevent post-partum hemorrhage. JObstetGynaecol Can. 2004 Dec;26(12):1100-2, 1108-11
14. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood andblood components //Obstet. Gynecol.
Surv. – 2005 - Oct;60(10) – Р. 663-71