Стандарт ведения беременных при преждевременном

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт ведения беременных при преждевременном дородовом разрыве плодных оболочек и при
дородовом разрыве плодных оболочек
Диагноз
Преждевременный
дородовый
разрыв
плодных
оболочек
(ПДРПО) – происходит
в сроке 22-37 недель
беременности;
Диагностика
Обследование
 Жалобы на наличие Оценка состояния матери:
подтекание жидких  Гемодинамические
показатели
выделений
из
o
влагалища
-  Измерение t - тела каждые
4 часа
околоплодные воды;
 В
зеркалах
-  Кровь на лейкоцитоз 1 раз
в сутки
жидкость,
вытекающая
из  Общий анализ крови;
цервикального канала  Общий анализ мочи;
или находящаяся в  Коагулограмма;
заднем
своде,  Группа крови и Rhпринадлежность
подтверждает
 Анализ
выделений
из
диагноз;
влагалища
 Мазок на наличие
 УЗИ матки и плода
околоплодных вод;
 Аускультация
 УЗИ – маловодие в
сердцебиений плода
сочетании
с  Допплерометрия маточноуказанием
на
плацентарно-плодового
истечение жидкости
кровотока
из
влагалища  КТГ
подтверждает
Если
нет
родовой
диагноз дородового деятельности или показаний
к род возбуждению – не
излития вод.
смотреть вагинально
Тактика ведения
Приёмный покой: Женщина, должна быть
информирована о риске развития инфекционных
осложнений у плода и матери.
Госпитализации подлежат: все женщины с
жалобами на подтекание околоплодных вод: Если
нет родовой деятельности - госпитализация в ОПБ;
Если имеются схватки - в родильный зал;
 Мониторинг
при
отсутствии
родовой
деятельности.
 Предложить пациентке чистую прокладку и
оценить характер и количество выделений через
1 час;
 Ведение листа наблюдения с занесением всех
ниже перечисленных показателей:
 Измерение температуры тела и пульса матери
каждые 4 часа
 Измерение АД – каждые 12 ч.
 ЧСС плода - каждые 4 ч
 Характер выделений из половых путей – запах,
цвет и т.д.
 Лейкоцитоз 1 раз в сутки.
 Выжидательная тактика показана:
При
отсутствии
противопоказаний
к
пролонгированию беременности (кровотечения,
 Осмотр в зеркалах
Если срок беременности
22- 34 недель:
 pH- тест выделений (при
возможности)
 Оценка
и
контроль
гемодинамических
показателей (АД, Ps, to
тела),
 Цвета
и
характера
выделений из влагалища;
 Лейкоцитоз 1 раз в сутки
 УЗИ матки и плода
каждые 2-3 дня.
ВПР плода, антенатальная гибель плода, признаки
хорионамнионита,
неубедительное
состояние
плода)
 Не смотреть вагинально!
 При наличии родовой деятельности токолиз
в соответствии с принятым в учреждении
протоколом. Токолитики в течение 48 часов
(блокаторы кальциевых каналов-коринфар)
 для обеспечения возможности профилактики
РДС плода или перевода на более высокий
уровень оказания помощи
 Профилактика РДС плода: Дексаметазон 6 мг
в/м каждые 12 часов 4 раза (всего 24 мг за 48
часов) или Бетаметазон 12 мг в/м 2 раза в сутки
 Антибиотикопрофилактика:
при отсутствии родовой деятельности:
макролиды: эритромицин 500 мг х 3 раза в сутки
– per. os. до 10 дней, или ампициллин в/в
однократно, затем амоксициллин per.os). Или
Ампициллин/Сульбактам
в/в,
затем
Амоксициллин/Клавуланат per.os.
 Активная тактика показана при появлении
признаков инфекции.
 Если
срок
гестации
22-34нед
предпочтительно родоразрешение через
естественные родовые пути.
 Оперативное родоразрешение проводится
по акушерским показаниям по обычной
методике
вне
зависимости
от
продолжительности безводного периода и
наличия признаков хорионамнионита.
 Хорионамнионит- абсолютное показание к
быстрому родоразрешению и не является
Если срок беременности
34 до 37 недель:










противопоказанием
к
оперативному
родоразрешению по обычной методике.
Госпитализации подлежат: все женщины, с
Общий анализ крови
жалобами на подтекание ОПВ: см. выше
Общий анализ мочи
 Если нет родовой деятельности- госпитализация
Коагулограмма
в ОПБ;
Группа крови и Rh
Если имеются схватки - в родильный зал;
принадлежность
Анализ выделений из Мониторинг:
 Ведение листа наблюдения с занесением всех
влагалища
ниже перечисленных показателей:
УЗИ
 Измерение температуры тела и пульса матери
Аускультация
каждые 4 часа
сердцебиений плода
Допплерометрия маточно-  Измерение АД – каждые 12 ч.
 ЧСС плода – каждые 8 часов
плацентарно-плодового
 Предложить пациентке чистую прокладку и
кровотока
оценить характер и количество выделений через
Кардиотокография
1 час;
УЗИ
 Лейкоцитоз 1 раз в сутки
 Оценить состояние матери и плода для
решения вопроса, о тактике ведения после
информированного выбора женщины.
Выжидательная тактика:
 Не смотреть вагинально!
 Завести гемодинамический лист: пульс матери,
ЧСС плода и следить за выделениями из
половых путей.
 Антибиотикопрофилактика:
бета-лактамными
антибиотиками- пенициллины, цефалоспорины
или макролидами (см. выше).
Продолжительность выжидательной тактики:
до
появления
признаков
инфекции
или
выжидательная тактика в течение 24-48 часов;

Дородовый
разрыв
плодных
оболочек
(ДРПО): происходит
в сроке 37 или более
недель беременности
 Жалобы на наличие
подтекание жидких
выделений
из
влагалища
околоплодные воды;
 При
осмотре
в
зеркалах - жидкость,
вытекающая
из
цервикального канала
или находящаяся в
заднем
своде,
подтверждает
диагноз;
 Мазок на наличие
околоплодных вод;
 УЗИ - маловодие в
сочетании
с
указанием
на
истечение жидкости
из
влагалища
 Оценка
состояния
матери:
 Гемодинамические
показатели
 Измерение to- тела
каждые 4 часа
 Кровь на лейкоцитоз 1
раз в сутки
 Общий анализ крови
 Общий анализ мочи
 Коагулограмма
 Группа крови и Rhпринадлежность
 Анализ выделений из
влагалища
 УЗИ
 Аускультация
сердцебиений плода
 Допплерометрия
маточно-плацентарноплодового кровотока
Активная тактика показана при появлении
признаков инфекции.
 Если срок гестации34-37нед. предпочтительно
родоразрешение через естественные родовые
пути.
 Вагинальный осмотр и оценка состояния шейки
матки
 Индукция родов (см. стандарт)
 При
ухудшении
состояния
плода
–
родоразрешение оперативным путем.
Гестационный срок 37 недель и более:
Возможны 2 тактики ведения: активная и
выжидательная.
 Беременная женщина и ее семья
должны получить максимальную
информацию о состоянии матери и
плода, а также о рисках и
преимуществах
активной
и
выжидательной тактики
 Необходимо
получить
информированное
письменное
согласие.
 Оценить состояние матери и плода
для решения вопроса о тактике.
 Если есть противопоказания со
стороны матери или плода к
выжидательной тактике – показано
активное ведение
 Если нет противопоказаний для
выжидательной
тактики
–
выжидательная
тактика
при
информированном
выборе
женщины.
подтверждает
диагноз дородового
излития вод.
 Кардиотокография
 Если нет родовой
деятельности
или
показаний
к
родовозбуждению – не
смотреть вагинально
 Оценка и контроль
гемодинамических
показателей (АД, Ps,
температура тела)
 цвета
и
характера
выделений
 ЧСС плода (каждые 4
часа)
 лейкоцитоз крови 1 раз
в сутки
 УЗИ матки и плода при
необходимости;
 обращать внимание на
изменение
цвета,
запаха
и
прочих
характеристик
влагалищных
выделений.
 Движения плода и его
сердцебиение должны
быть оценены при
обращении женщины и
далее каждые 24 часа.
 женщину
следует

Выжидательная тактика в течение
24-48часа
Госпитализации подлежат: все женщины с
жалобами на подтекание околоплодных вод в
родильный зал или ОПБ.
 Завести гемодинамический лист:
пульс матери, ЧСС плода и следить за
выделениями из половых путей.
 Каждые 4 часа измерять температуру
тела
 Не
проводить
влагалищное
исследование
 Антибиотикопрофилактика:
 При безводном периоде более 18
часов – ампициллин 2 г в/в
(предпочтительно) или в/м каждые 6
часов
до
родоразрешения
или
цефалоспорины
2
поколения,
начальная доза 2 г в/в, затем по 1 гр.
в\в каждые 8-12 часов: при отсутствии
признаков
инфекции
–
антибиотикотерапия в послеродовом
периоде не назначается
 Если нет признаков инфекции
родовозбуждение через 24 часа
(см.протокол индукции родов)
 Антибиотикотерапия показана только
при наличии клинических признаков
хорионамнионита (ампициллин 2 г в/в
каждые 6 часов + гентамицин 5 мг/кг
в/в
однократно
в
сутки
+
метронидазол 500 мг в/в каждые 8
немедленно
информировать
медицинских
работников о любом
уменьшении
количества движений
плода.
часов. Терапия продолжается до 48
часов нормальной температуры.
Признаки инфекции:

лихорадка матери (>38 C);

тахикардия плода (>160 уд/мин);

тахикардия матери (>100 уд/мин) –
все три симптома не являются
патогномоничными;

выделения
из
влагалища
гнилостным запахом;

повышение тонуса матки (оба
последних
симптома
являются
поздними признаками инфекции).

Измерение лейкоцитоза 1 раз в сутки.
с
Повышенное количество лейкоцитов в крови
обладает низкой прогностической ценностью для
подтверждения наличия инфекции.
.
Хорионамнионит






лихорадка матери
(>38 C);
тахикардия плода
(>160 уд/мин);
тахикардия матери
(>100 уд/мин) –
все три симптома
не
являются
патогномоничным
и;
выделения
из
влагалища
с
гнилостным
запахом;
повышение тонуса
матки
(оба
последних
симптома
являются
поздними
признаками
инфекции).








Оценка и контроль
гемодинамических
показателей (АД, Ps,
температура тела)
цвета
и
характера
выделений
ЧСС плода
Развёрнутый
анализ
крови матери.
Биохимия крови
Коагулограмма
УЗИ органов брюшной
полости и матки
Допплерометрия
маточно-плацентарноплодового
кровотока
или
КТГ
Лейкоцитоз и обследование
на наличие клинических
симптомов
хорионамнионита 1 раз в
сутки
Хорионамнионит – абсолютное показание к
быстрому родоразрешению и не является
противопоказанием
к
оперативному
родоразрешению по обычной методике.
- При отсутствии активной родовой деятельности –
метод выбора – кесарево сечение.
При
наличии
признаков
инфекции
или
хорионамнионита:
Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов + гентамицин 5
мг/кг в/в однократно в сутки + метронидазол 500 мг
в/в каждые 8 часов.
Терапия продолжается до 48 часов при нормальной
температуре.
ЛИТЕРАТУРА:
1.
Centre for Reviews and Dissemination. Pumps and warmers during amnioinfusion: is either necessary? (Structured abstract).(Cochrane
Review). In: Database of Abstracts of Reviews of Effects, 2005. Oxford: Update Software.
2.
Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady V, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour
rupture of membranes at term (37 weeks or more). (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2006. Oxford:
Update Software.
3.
Ezra Y, Michaelson-Cohen R, Abramov Y, et al. Prelabor rupture of the membranes at term: When to induce labor? European Journal of
Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology 2004;115(1):23–7.
4.
Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, et al. Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome. New England Journal of
Medicine 2005;353(9):909–17.
5.
Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. (Cochrane Review). In: Cochrane Database
of Systematic Reviews, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
6.
Heath PT, Balfour G, Weisner AM, et al. Group B streptococcal disease in UK, Irish infants younger than 90 days. Lancet
2004;363(9405):292–4.
7.
Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for meconium-stained liquor in labour. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue
2, 2005. Oxford: Update Software.
8.
Jamal A, Kalantari R. High and low dose oxytocin in augmentation of labor. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2004;
87(1):6–8.
9. Клиническое руководство по ведению осложненных родов. / ТашИУВ. Центр Доказательной медицины./ Узбекистан, Ташкент-2009г., С.86.
10. Последние по времени международные рекомендации