СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача № 1 Ребенок одного года получает витамин Д витаминными толчками. Вчера появилась рвота. Ночью плохо спал. Утром отмечались кратковременные судороги. Мама обратилась к фельдшеру на ФАПе. 1. Предварительный диагноз. 2. Дифференциальная диагностика. Обследование. 3. Тактика. Лечение. Эталон ответа к задаче № 1 1. Диагноз: гипервитаминоз Д. 2. Дифференциальная диагностика: со спазмофилией, отравлением, черепно-мозговой травмой. Проведение пробы Сулковича. Анализ крови на содержание кальция, консультация невропатолога. 3. Госпитализация. В стационаре: прекращение введения витамина Д, ограничение коровьего молока, обильное питье, внутривенная дезинтоксикационная терапия: гемодез, глюкоза, физиологический раствор, витамины А, В, С, противосудорожные средства. Задача № 2 Ребенок 1 года, со слов матери, нездоров: с вечера появилось необычное напряженное положение рук, ребенок вскрикивал, синел. Объективно: клинические проявления рахита: «четки», деформация черепа. 1. Предварительный диагноз. 2. Дифференциальная диагностика. Обследование. 3. Лечение. Эталон ответа к задаче № 2 1. Диагноз: спазмофилия. 2. Дифференциальная диагностика: с гипервитаминозом Д, отравлением, черепно-мозговой травмой. Биохимия крови (содержание кальция). 3. Препараты кальция, противосудорожные средства, успокаивающие (бром, валериана). Задача № 3 I этап. Вызов фельдшера на дом к ребенку 8 месяцев. Жалобы на разжиженный стул до 7 раз в сутки, однократную рвоту, снижение аппетита, бледность, беспокойный сон. Из анамнеза: болен второй день. Вскармливание грудное, ничем не лечились. Тактика фельдшера. II этап. Ребенок болен 3-й день, ему не становится лучше. Мама нервничает, у нее не получается рекомендуемое фельдшером лечение. Объективно: состояние средней степени тяжести. Ребенок бледный, в ротовой полости молочница. По внутренним органам – без патологии. Метеоризм, урчание в кишечнике. Стул в виде рубленого яйца со слизью 7 раз в сутки. Рвота за сутки 2 раза. Тактика фельдшера. Эталон ответа к задаче № 3 I этап. Осмотреть ребенка согласно методике обследования. Осуществить детальный расспрос мамы с целью выявления возможных причин данного состояния ребенка. Поставить предварительный диагноз: острое расстройство пищеварения. Назначить оральную регидратацию и дозированное кормление и осуществить актив к ребенку на следующий день. II этап. Предложить госпитализацию в инфекционное отделение детской больницы в связи с возрастом ребенка (до года) и с местом жительства (сельская местность). В случае отказа от госпитализации научить маму как правильно проводить отпаивание ребенка, как кормить у груди вместо 15-20 минут 5-8 минут. Рекомендовать ферменты, витамины. Задача № 4 I этап. На приеме в поликлинике ребенок 3 месяцев из двойни. Масса при рождении – 1500 г, рост – 49 см. Сейчас вес – 2300 г. Вскармливание искусственное. Из анамнеза: семья проживает в частном доме, без условий. Отец часто пьет, мать – домохозяйка. В семье еще двое детей. Налицо дефекты ухода за ребенком: не гуляют, не докармливают. Ваша тактика? II этап. В детской больнице. Провели антропометрию: рост ребенка – 50 см, вес – 2300 г. При осмотре в приемном покое: состояние тяжелое. Внешний вид – скелет, обтянутый кожей. Подкожно-жировой слой отсутствует. Кожа бледно-серая, сухая, конечности холодные, обилие морщин, щеки запавшие. Слизистые сухие, большой родничок 2,5 х 2,5, западает. Сердечные тоны глухие. Живот вздут. Стул неустойчивый. Оценить антропометрические показатели ребенка. О чем это говорит? Что нужно делать? Эталон ответа к задаче № 4 I этап. Диагноз: гипотрофия (III степень, дефицит массы > 36%). В связи с малой прибавкой массы ребенка, плохими социально-бытовыми условиями госпитализация срочная. С мамой провести санитарно-просветительскую беседу об опасности гипотрофии III степени, убедить ее в необходимости лечения в стационаре. II этап. Антропометрические данные: рост отстает от долженствующего на 8 см, дефицит массы – 1300 г (долженствующий вес – 3600 г). Объективно: клиника III степени гипотрофии. Обследование: копрограмма, общий анализ крови. Необходима диетотерапия (начальный суточный объем пищи 1/2 от долженствующего), обильное питье (овощные и фруктовые отвары, настой шиповника). Выхаживание в течение 4-6 месяцев: помещают в светлый, хорошо проветриваемый бокс с температурой 24-260 С; регулярные прогулки, если температура выше – 50 С; чаще брать на руки, избегать контакта с инфекционными больными; регулярное кварцевание палаты, гигиенические ванны с температурой воды 380 С, массаж. По показаниям: внутривенно альбумин, плазма, глюкоза. Плановая коррекция питания по белку, а также по жиру, углеводам с постепенным увеличением объема питания до возрастной нормы. Подключение стимулирующих средств: пантокрин, витамины, женьшень, дибазол; ферменты; из анаболических стероидов – ретаболил 1мг/кг 1 раз в месяц внутримышечно. Задача № 5 На приём к педиатру в поликлинику обратилась мама 5-летней девочки. Жалобы: много пьёт, выделяет большое количество мочи, слабость, головные боли. Объективно: девочка повышенного питания, кожа сухая, на щеках румянец. По внутренним органам – умеренное увеличение печени; увеличенное сердце, пульс – 100 ударов в минуту, в лёгких – умеренное дыхание. 1. Предварительный диагноз. 2. План обследования и лечения. 3. Советы матери. Эталон ответа к задаче № 5 1. Предварительный диагноз – сахарный диабет. 2. План обследования: 1) анализ крови на сахар, мочи (глюкотест); 2) биохимия крови – холестерин; 3) тест толерантности и глюкозы; 4) глюкозурический и гликемический профиль; 5) консультация эндокринолога. 3. Советы матери: госпитализация с целью всестороннего рациональной дозы инсулина. обследования, назначения Задача № 6 Ребёнок 10 лет болен сахарным диабетом. После физической нагрузки почувствовал слабость, боль в животе, голод, кожа стала влажной, появилось дрожание конечностей. АД несколько повысилось, дыхание поверхностное, зрачки расширены. 1. Оценить состояние ребёнка. 2. Поставить диагноз. 3. Назначить план обследования и лечения. 4. Советы маме, пациенту. Эталон ответа к задаче № 6 Ухудшение самочувствия, связанное с изменением сахара в крови. Диагноз: гипогликемическое состояние. Обследование: кровь на сахар, холестерин, моча на глюкотест, консультация эндокринолога. Лечение: соблюдение диеты, режима дня, уменьшение нагрузок, инсулинотерапия, витаминотерапия. 5. Советы: следить за выполнением рекомендаций эндокринолога. 1. 2. 3. 4. Задача № 7 Ребёнок 12 лет из сельской местности болен сахарным диабетом. После дня рождения почувствовал себя плохо: недомогание, подавленность, рвота 2-кратная, боль в животе, отсутствие аппетита, сухость во рту. Обратился на ФАП к фельдшеру. 1. Предварительный диагноз. 2. Тактика фельдшера. 3. План обследования и лечения. 4. Советы маме, пациенту. Эталон ответа к задаче № 7 1. 2. 3. 4. 5. Предварительный диагноз – гипергликемическое состояние. Отправить ребёнка в больницу. План обследования при сахарном диабете. Лечение – подбор дозы инсулина. Советы: соблюдать диету, режим дня, дозу инсулина. Задача № 8 На прием к педиатру обратилась мама с ребенком 1 года. Жалобы: вялость ребенка, плохой аппетит, плаксивость, выпадение волос, запоры, часто болеет ОРЗ, спит беспокойно. Из анамнеза: ребенок вскармливался с 1-го месяца жизни искусственно. Объективно: кожные покровы бледные, сухие. Волосы тусклые. Язык обложен, мышечный тонус снижен. Аускультативно: функциональный систолический шум в области сердца. В анализе крови: гемоглобин 70 г/л эритроциты 3,0 х 1012/л цветной показатель 0,89/л лейкоциты 8 х 109/л СОЭ 7 мм/час Анализ мочи без патологии. 1. Оценить состояние ребенка. 2. Поставить диагноз. 3. Назначить полный объем обследования и лечения. 4. Дать маме рекомендации, советы. Эталон ответа к задаче № 8 1. Состояние ребенка средней степени тяжести. 2. Диагноз – анемия. 3. План обследования: 1) общий анализ крови, мочи; 2) биохимия крови: уровень сывороточного железа, уровень сывороточного белка, Среактивный белок; 3) консультация невропатолога; 4) ЭКГ, консультация кардиолога. 4. План лечения: 1) режим дня и питания (баланс белка, витаминов, микроэлементов); 2) актифферин в сиропе по 1/2 чайной ложки 2 раза в сутки; прием препаратов железа в течение 1-2 месяцев. Задача № 9 В детскую больницу машиной скорой помощи доставлен ребенок 7 лет с острой болью в коленном суставе, с ограничением движений в этом суставе. Объективно: мальчик в сознании, страдальческое выражение лица, пораженный сустав увеличен в объеме, кожа под ним теплая на ощупь. Из анамнеза: накануне вечером мальчик упал на детской площадке. Отец ребенка страдает заболеванием крови (хроническим). Мать здорова. 1. Поставить диагноз. 2. Дифференциальная диагностика. 3. Назначить план обследования и лечения. 4. Рекомендации маме. Эталон ответа к задаче № 9 1. Предварительный диагноз – гемофилия, гемартроз. 2. Дифференциальная диагностика с ревматизмом. 3. План обследования: 1) общий анализ крови, мочи; 2) биохимия крови: уровень 8, 9 фактора крови (в норме 3-6% , при гемофилии – менее 3%); 3) консультация гематолога; 4) кровь на ревматические пробы. 4. Советы маме: не делать прививки, не посещать физкультуру, оформить инвалидность, социально ориентировать (профессия). 5. План лечения: 1) внутривенно криопреципитат 15-50 Ед/кг при гемофилии А или нативную концентрированную плазму при гемофилии В по 300 Ед; 2) пункция сустава, если сустав увеличен более чем на 3 см по сравнению с аналогичным суставом не измененным; 3) физиотерапия – электрическое поле УВЧ на область сустава, кинезотерапия. При анкилозе – хирургическое лечение; 4) в тяжелых случаях – преднизолон. Задача № 10 При проведении патронажа к ребенку 9-дневного возраста фельдшер обнаружил нагрубание обеих грудных желез диаметром до 1,5 см. Кожа под ними не изменена. Общее состояние удовлетворительное, температура тела – 36,60 С, сосет активно, не срыгивает. Мама ребенка рассказала, что при выписке в случае неуменьшения грудных желез врач рекомендовал положить компресс. 1. Предварительный диагноз. 2. Ваша тактика. 3. Рекомендации по уходу за ребенком. Эталон ответа к задаче № 10 1. Предварительный диагноз – физиологическая мастопатия, обусловленная попаданием эстрогенов в организм ребенка от матери во время родов. Необходимо исключить присоединение бактериальной инфекции, т.к. нагрубание грудных желез не уменьшается. 2. Ежедневное наблюдение до исчезновения нагрубания грудных желез. Контроль температуры тела и общего состояния ребенка. 3. Избегать переохлаждений, т.к. имеется опасность инфицирования; купать ребенка в кипяченой воде с добавлением слабого раствора перманганата калия; пеленки чистые, проглаженные с двух сторон. Задача № 11 Вызов на дом к ребенку 9 месяцев. Накануне были насморк и температура 37,20 С. Ночью внезапно проснулся и стал беспокойным. Появился лающий кашель, начал задыхаться. Температура – 380 С. 1. Предположительный диагноз. 2. Какие неотложные мероприятия следует провести? Эталон ответа к задаче № 11 1. Предварительный диагноз – ложный круп на фоне ОРВИ. 2. Неотложная помощь: 1) отвлекающая терапия (горячая ванна, содовая ингаляция); 2) медикаментозное лечение: гормоны (преднизолон); десенсибилизирующие (супрастин, диазолин, пипольфен). средства Задача № 12 Соседи по даче обратились к Вам за советом: их 5-летняя дочь стала часто мочиться, жалуется на рези, боли при мочеиспускании. Моча мутная, с хлопьями. 1. Предположительный диагноз. 2. Нужно ли дополнительно обследовать ребенка? Эталон ответа к задаче № 12 1. Предварительный диагноз – пиелонефрит. 2. Ребенка необходимо обследовать в стационаре или поликлинических условиях (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко или Адис-Каковскому, проба по Зимницкому, посев мочи на флору, общий анализ крови, УЗИ почек, экскреторная урография). Задача № 13 У грудного ребенка наблюдались сукровичные выделения из пупочной ранки. В течение одного дня состояние ребенка изменилось: стал вялым, заторможенным, кожа приобрела сероземлистый оттенок, температура 37,30 С. Вокруг пупочной ранки зона гиперемии. Сосуды передней и брюшной стенки резко контурированы. Из пупочной ранки появилось гнойное отделяемое. 1. Предположительный диагноз. 2. К чему может привести подобное состояние? 3. Ваша тактика. Эталон ответа к задаче № 13 1. Предположительный диагноз – омфалит, осложненный флебитом. 2. Подобное состояние может привести к пупочному сепсису. 3. Ребенка необходимо срочно госпитализировать. Задача № 14 Ребенок 2,5 лет болен третий день: температура 38,20 С, кожа слегка бледная, цианоз носогубного треугольника, напряжены крылья носа. Заболевание началось с респираторного синдрома. Вызванный на дом врач при осмотре ребенка обнаружил: число дыхательных движений – 32 в минуту, дыхание над всей поверхностью легких ослаблено, прослушиваются диффузномелкопузырчатые влажные хрипы. Перкуторно – легочное укорочение звука над прикорневыми областями. 1. Предположительный диагноз. 2. Лечение. 3. Профилактика. Эталон ответа к задаче № 14 1. Предположительный диагноз – ОРЗ, осложненное бронхопневмонией. 2. Лечение в стационаре, режим постельный, питание физиологическое с витаминизированным питьем, оксигенотерапия, антибактериальная терапия – антибиотики, витамины, сердечные средства, физиолечение, симптоматическое лечение. 3. Профилактика: 1) исключить контакт с ОРЗ; 2) проводить общеоздоровительные мероприятия: обливание ног холодной водой, прогулки на свежем воздухе, массаж, гимнастика.