На правах рукописи ХВОСТИКОВ Григорий Сергеевич ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТНО-ХАРКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ

На правах рукописи
ХВОСТИКОВ Григорий Сергеевич
ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТНО-ХАРКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ
СВОЙСТВ И КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У
ЛИЦ С ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ АЗАРТНОЙ ИГРЫ.
19.00.04 – «Медицинская психология»
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Малыгин Владимир Леонидович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович
-доктор медицинских наук, профессор Березанцев Андрей Юрьевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский
университет Росздрава»
Защита состоится _________ 2009 года на заседании диссертационного совета
Д208.041.05
при
ГОУ
ВПО
«Московский
государственный
медико-
стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию (117419, Москва, ул. Донская, д. 43, корп. 5).
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
библиотеке
Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва,
ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан « ____» _________ 2009 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Гаджиева Р.Х.
1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Актуальность
проблемы
патологической
зависимости
от
игры
рассматривается в связи с тремя основными причинами.
1. Возникновение социальных и финансовых проблем у патологических
игроков: 23% игроков имеют финансовые проблемы, 35% - разведены, у 80%
нарушены межличностные отношения в браке (Ciarrocchi J.W., 2002)
2. Распространенностью противоправных действий - до 60% зависимых
от азартных игр совершают правонарушения (Lesieur H.R., Anderson C., 1995;
Thompson W.N., Gazel R., Rickman D., 1996).
3.Высоким суицидальным риском - от 13 до 40% патологических игроков
совершают попытки самоубийства, у 32-70% отмечаются суицидальные мысли
(Frank M.L., Lester D., Wexler )
Азартные игры распространены во всем мире. В США, по данным
Volberg ( 1996), количество «проблемных гемблеров»
(патологических
игроков), настолько зависимых от игровых автоматов, что их жизнь
оказывается полностью подчиненной этой страсти, — достигает 5% населения.
Патологический гемблинг по своим клиническим проявлениям более
всего напоминает аддикции химические. Некоторые исследователи (A. Ibanez
et al, 2003) называют гемблинг «моделью поведенческой аддикции». Вместе с
тем, в литературе до сих пор не утихают споры — является ли гемблинг
аддикцией или в большей степени представляет собой одну из форм
обсессивно-компульсивного расстройства (С. Blanco et al, 2001). Первую
классификацию нехимических аддикций в России предложил Ц. П. Короленко,
1993, 2000. Он выделил непосредственно нехимические аддикции, к которым
относятся азартные игры (гэмблинг), аддикция отношений, сексуальная,
любовная аддикции, аддикция избегания, работоголизм, аддикция к трате
денег, ургентная аддикция, а также промежуточные аддикции, например,
аддикцию к еде (переедание и голодание), характеризующиеся тем, что при
этой форме задействуются непосредственно биохимические механизмы. В МКБ
2
10 патологическая зависимость от азартных игр рассматривается в разделе F60F \69 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте», и относится к
рубрике «Расстройства привычек и влечений». В этиопатогенезе расстройств
зрелой личности и поведенческих расстройств (к примеру, расстройств
привычек и влечений) основную роль играют личностно-характерологические
особенности пациентов, сформировавшиеся в процессе социализации (В. М.
Бехтерев, 1905; В. А. Гурьева, 1971; Б. В. Шостакович, 2000; В. П. Короленко,
Е. Н. Загоруйко, 2003). Отклонения от здоровой психической жизни связаны не
столько с наличием этих специфических свойств личности, сколько с их
выраженностью и доминированием (В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин, В. С.
Кулаков, 1976; В. Е. Житловский, Е. С. Меламед, 1984; А. К. Зиньковский, А. Е.
Цикулин, Т. Г. Сорокина, 1990). В тоже время вопрос о значении
акцентуированных черт характера в формировании игровой зависимости до
настоящего времени остается дискуссионным (Менделевич В.Д., 2000; Егоров
А.Ю., 2004). Так Папырин В.Д., 2005 отмечает более быстрое формирование
игровой зависимости у больных с гипертимными чертами характера, по
сравнению с пациентами, характеризующимися гипотимными особенностями
личности.
Напротив,
Молчанова
Ю.Ю,
2005
считает,
что
процесс
формирования зависимости от игры одинаков как для лиц девиациями
характера, так и для лиц с «нормальной» психологической предиспозицией и, в
большей
степени,
обусловлен
искажением
ценностной
иерархии
существующей части общества. Практически не изучена психопатологическая
симптоматика, сопровождающая зависимость от азартных игр, а также
взаимосвязь характерологических
свойств, копинг-статегий, особенностей
психологических защитных механизмов
с клиническими особенностями и
степенью выраженности психопатологических феноменов.
Цель исследования: изучение взаимосвязи личностных свойств
клиники психопатологических
и
расстройств у патологических азартных
игроков.
3
Задачи исследования:
1.
Изучение личностных свойств лиц, страдающих патологической
зависимостью от азартной игры.
2.
Особенности
защитных
механизмов
и
копинг-стратегий,
взаимосвязь их с личностными свойствами.
3.
Исследование клиники психопатологических расстройств
4.
Изучение
динамики
психопатологических
расстройств
на
различных этапах игрового цикла.
5.
Анализ
влияния
личностных
свойств
на
проявления
психопатологических нарушений.
Научная новизна.
Впервые исследована клиника и динамика психопатологических расстройств
больных, страдающих патологической зависимостью от азартной игры,
выявлены и описаны психопатологические феномены, этапность и цикличность
течения патологической зависимости от азартных игр. Впервые доказано, что
патологическая зависимость от азартных игр сопровождается выраженным
дистрессом, с преобладанием психопатологических нарушений в виде
депрессивных и тревожных расстройств,
паранойяльности, обсессивно-
компульсивной симптоматики, а также состояниями измененного сознания,
явлениями деперсонализации
и
дереализации.
Выявлено, что
среди
патологических игроков достоверно чаще выявляются акцентуированные
характерологические черты, с преобладанием возбудимых, гипертимных,
тревожных и циклотимных типов. Впервые
доказано, что в стрессовых
ситуациях патологические азартные игроки используют надаптивные типы
психологических защит и копинг-стратегий, препятствующие преодолению
трудной
ситуации.
Впервые
изучены
и
описаны
взаимосвязи
характерологических свойств, механизмов психологических защит, копинг
стратегий и психопатологических проявлений зависимости от азартных игр.
4
Практическая значимость исследования.
Проведенное
исследование
позволяет
сформировать
подходы
к
своевременной диагностике психопатологических нарушений у больных
патологической
зависимостью
дифференцированные
подходы
от
к
азартных
психотерапии
игр,
и
разработать
фармакотерапии
патологической зависимости от азартных игр на различных этапах ее течения.
Исследование характерологических свойств, механизмов психологических
защит, копинг стратегий больных патологической зависимостью от азартных
игр
позволяет
проводить
своевременную
профилактику
формирования
зависимого поведения от азартных игр.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
Среди патологических азартных игроков
достоверно чаще
выявляются акцентуированные характерологические черты, с преобладанием
возбудимых,
гипертимных,
тревожных
и
циклотимных
типов,
что
подчеркивает значение заостренности определенных черт характера в
нарушении адаптации и формировании зависимого поведения от азартной
игры, как варианта патологической адаптации.
2. Патологическая зависимость от азартных игр имеет определенную
психопатологическую цикличность и этапность , сопровождается выраженным
дистрессом, с преобладанием психопатологических нарушений в виде
депрессивных и тревожных расстройств,
паранойяльности, обсессивно-
компульсивной симптоматики, а также состояниями измененного (суженного)
сознания, явлениями деперсонализации и элементами дереализации.
3. Имеются
механизмов
определенные
психологических
взаимосвязи
защит,
характерологичеких
копинг-стратегий
и
свойств,
клинико-
психопатологических проявлений зависимости от азартных игр.
Личное участие автора.
Автором лично было проведено исследование 110 человек cтрадающих
патологической зависимостью от азартных игр. В ходе сбора материала для
5
диссертационной работы автором
были освоены различные
методики
исследования оценки состояния и постановки и дифференцированной оценки
диагноза, обработки полученных данных. Автор лично принимал участие в
написании научных трудов и этим внёс свой авторский вклад в работу.
Апробация работы.
Основные положения и результаты исследований были доложены на
международной научной конференции «Человек и здоровье» в 2007г. ФГУ
«СПб НИПНИ им. Бехтерева Росздрава; научно-практической конференции с
международным участием “Актуальные вопросы биологической, клинической
и профилактической наркологии”. - Москва, 2007; первой Всероссийской
научно-практической конференции «Психология психических состояний»,
Казань.
Работа
психологического
апробирована
на
консультирования,
совместном
заседании
психокоррекции
и
кафедры
психотерапии
МГМСУ, кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ и
кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты диссертационной работы используются в практической
работе наркологической клинической больницы №17, наркологических
стационарах, диспансерных отделениях,
центрах реабилитации г. Москвы и
Московской области.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в
журналах, рецензируемых ВАК
Структура и объем работы.
Работа изложена на 139 страницах печатного текста, состоит из введения,
4 глав, заключения и списка литературы. Иллюстрирована 15таблицами и 9
рисунками. Список литературы, включает 204 источника (в том числе 105
зарубежных.
6
Материал и методы исследования.
В соответствии с целью и задачами исследования - изучение взаимосвязи
личностных свойств
и клиники психопатологических
расстройств у
патологических азартных игроков,
в период с 2006 по 2008 гг. было
обследовано
азартных
110
патологических
распространенности
симптоматики
среди
и
степени
игроков.
выраженности
патологических
азартных
Для
сравнения
психопатологической
игроков
была
создана
контрольная группа (n=77) из лиц, обратившихся в поликлинику на медосмотр
для получения прав на вождение автомобиля, сходная по возрасту и полу, не
страдающих патологическим гэмблингом.
Критериями включения являлись диагностические признаки наличия
патологической
зависимости
от
азартной
игры,
в
соответствие
с
диагностическими признаками МКБ 10 (класс F 63.0).
Критериями исключения являлось: 1) не соответствие
пациентов
диагностическим критериям МКБ 10 и DSM-IV-R; 2)наличие эндогенных
психических расстройств (все формы шизофрении и расстройства настроения)
3) грубая органическая патология Ц.Н.С.
Для уточнения наличия патологической зависимости от азартной игры
также использовались
более точные и полные критерии патологической
зависимости от азартной игры соответствующие классификации
психических
расстройств DSM-IV-R.
Методами
исследования
являлись
клинический,
клинико-
психопатологический и клинико-психологический метод. Экспериментальнопсихологический
метод
исследования
включил
следующие
методики,
использование которых диктовалось целью и задачами исследования. Для
уточнения распространенности и глубины психопатологических нарушений
использован «Опросник выраженности психопатологической симптоматики»
SCL – 90 R, адаптированный в России Н.В. Тарабриной. С целью уточнения
характерологических черт и возможных акцентуаций характера применялся
«Опросник Шмишека» (SF, H. Schmieschek, адаптация В.М. Блейхера, Н.Б.
7
Фельдмана), в основу которого положена классификация К. Леонгарда об
акцентуациях характера. Для диагностики механизмов психологической
защиты использован Личностный опросник Плутчика-Келлермана-Конте «Life
Style Index, LSI», в адаптации Васермана (Индекс жизненного стиля). С целью
выявления
ведущих
копинг-стратегий
использован
«Опросник
путей
совладания» (WCQ, R.S. Lasarus, S. Folkman).
Статистическая обработка результатов
проведена с использованием
программы SPSS 12v. Для проверки достоверности различий между группами
использовались
T-критерий
Стьюдента
для
шкал
с
нормальным
распределением признаков и U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, Hкритерий Краскала-Уоллеса и критерий
Хи-квадрат для шкал, имеющих
распределение отличное от нормального. С целью исследования взаимосвязи
между исследуемыми признаками проводился корреляционный (Спирмен) и
факторный анализ. Статистически значимыми считались результаты не ниже
уровня р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Анализ социо-демографических характеристик обследованных выявил, что
средний возраст зависимых от игры составил 26,8±6,3 года. Исходя из этого
следует предположить, что наибольшей возрастной группой риска являются
лица в возрасте от 21 до 30 лет (период социального становления). Выявлены
характерные статистически значимые различия в распределении по семейному
положению между основной и контрольной группой. Так из всех обратившихся
за помощью игроков состояло в браке 51,6 % (n=57), холостых 20,9% (n=23), в
разводе 27,3% (n=30). В контрольной группе выше была доля состоявших в
браке (71,4 %, p<0,02), сходное количество холостых (22,1 %, p>0,05) и
меньшее число разведенных (6,5 %, p<0,01). Статистический анализ проводился
по методу χ2. Выраженные различия в количестве разведенных и состоящих в
браке в основной и контрольной группах указывают на нарушение
межличностных отношений с супругами и семейную дезадаптацию зависимых
от азартных игр. Это подтверждается также тем, что в основной группе среди
8
состоящих в браке (n=57), 21,1% (n=12) испытывали кризис семейных
отношений и половина из них (n=6) в период обращения за помощью
проживала раздельно.
Большая часть (74,5%, n=82) патологических азартных игроков имело
общеобразовательное
среднее
и
средне-специальное
(как
правило,
профтехучилище) образование и лишь 25,4% (n=28) высшее и незаконченное
высшее. Исходя из этого, можно сделать предположение о сравнительно
большей подверженности заболеванию лиц, имеющих среднее и среднеспециальное образование.
Из всех обратившихся за помощью 39 человек (36,0%) имели в прошлом
проблемы с алкоголем и проходили соответствующую терапию. Более чем у
половины
наблюдавшихся
(53,6%,
n=59)
наследственность
отягощена
алкогольной зависимостью по линии родителей. В контрольной группе эти
показатели составили 5,2 % (n=4) (p< 0,05) и 20,8 % (n=16) (p<0,05). Можно
предположить, что в данных случаях имевшееся ранее расстройство в виде
патологической зависимости не редуцируется, а происходит лишь смена одной
формы зависимости на другую.
Итак,
среднестатистический
портрет
российского
патологического
азартного игрока может быть представлен следующим образом. Это мужчина в
возрасте 21-30 лет, в половине случаев холостой или разведенный (47,9 %), со
средним образованием (71,1%) отягощенный наследственностью по линии
родителей алкогольной зависимостью (52,1%) и в трети случаев (35,6%)
страдавший сам зависимостью от алкоголя.
Проведенное исследование выявило, что в группе патологических
азартных игроков
(83,6%
достоверно чаще, по сравнению с контрольной группой
и 14,3% соответственно, табл.1) отмечались сильно выраженные
характерологические
черты,
что
подчеркивает
значение
заостренности
определенных черт характера в нарушении адаптации и формировании
зависимого поведения от азартной игры,
как варианта патологической
адаптации. Наиболее часто отмечались возбудимая и гипертимная акцентуации
9
характера (27,3% и 23,6% случаев соответственно), в 11% случаев был выявлен
тревожный тип акцентуации, в 10,9% - циклотимный тип.
Табл. 1 Распространенность типов акцентуаций
Тип акцентуаций
Демонстративный
Застревающий
Педантичный
Возбудимый
Гипертимный
Дистимический
Тревожный
Экзальтированный
Эмотивный
Циклотимный
Итого
Группа 1
n=110
Абс.
7
0
0
30*
26*
6
11*
0
0
12*
92*
%
6,4
0
0
27,3*
23,6*
5,5
10,0*
0
0
10,9*
83,6*
Контрольная группа 2
n=77
Абс.
%
1
1,3
1
1,3
1
1,3
0
0
3
3,9
1
1,3
1
1,3
1
1,3
2
2,6
0
0
11
14,3
Данные характерологические особенности затрудняли социальную и
трудовую адаптацию обследованных.
Аддиктивное поведение и, в частности, патологическая зависимость от
азартной игры может быть следствием недостаточной способности личности
справляться
со
стрессом,
что
обусловлено
несформированностью
и
неэффективностью собственных адаптационных механизмов, к которым
относят психологическую защиту, как компенсацию стресса, и копинг, как
совладание со стрессом.
Проведенное нами исследование выявило, что
статистически значимые различия между основной и контрольной группами
выявлены по шкалам: конфронтации, дистанцирования и бегства-избегания:
они достоверно чаще используются лицами, зависимыми от азартных игр (рис
1).
Используемые игроками формы поведения относятся к дезадаптивным,
неконструктивным, неуспешным стратегиям, фактически препятствующим
преодолению
характерен
трудной
ситуации.
Для
субъектно-ориентированный
патологических
стиль
гэмблеров
поведения,
был
являвшийся
следствием эмоционального реагирования на конфликтную ситуацию, не
10
сопровождавшийся конкретными действиями, и проявлявшийся в виде попыток
не думать о проблеме вообще, вовлечения других в свои переживания, желание
забыться в процессе игры, а в некоторых случаях и присоединения других
аддикций (в частности алкогольной).
Рисунок 1
Психологические защиты являются личностной составляющей копингресурсов и вместе с копинг-стратегиями образуют единую адаптационную
систему индивида. Показатели напряженности психологических защит в
исследуемых группах представленые в табл. 2 свидетельствуют о достоверно
более
высокой
напряженности
психологических
защит
в
группе
патологических гемблеров, по сравнению с контрольной.
Выявлено, что патологическими игроками наиболее часто использовались
такие МПЗ, как вытеснение, регрессия и отрицание и проекция. Полученные
данные свидетельствуют, что напряженность вытесняющих механизмов у
гемблеров значимо выше, чем в группе контроля. Наиболее часто вытеснялись
связанные с патологическим пристрастием свойства, характерологические
качества и поступки, не делающие личность привлекательной в глазах себя и
других: агрессивность, необязательность, лживость. При этом содержательная
сторона психотравмирующей ситуации в виде факта неблаговидного поступка,
спровоцированного игровой зависимостью не осознавалась, но сохранялось
11
вызванное им эмоциональное напряжение, субъективно воспринимавшееся как
немотивированная тревога. Как известно регрессия относится к наиболее
дезадаптивным и связанным с патологией механизмам. Выраженность
регрессии у патологических азартных игроков была в 2,1 раза выше, чем в
группе контроля. В период проигрыша обследованные предпочитали искать у
окружающих сочувствия, вместо того чтобы предпринимать действия,
направленные
на
решение
проблем.
Импульсивность
и
слабость
эмоционально-волевого контроля, свойственные этим личностям, определялись
актуализацией именно этого механизма защиты на общем фоне изменения
мотивационно-потребностной сферы в сторону их большей упрощенности и
доступности. Две базисные эмоции, связанные с идентичностью, – это
принятие и отвержение, которые для человека на определенных стадиях развития «Я» равнозначны самопринятию и самоотвержению. Эти две пары
эмоций контролируются такими МПЗ, как отрицание и проекция. Основная
группа (патологические гемблеры) достоверно отличалась от контроля по
степени выраженности и, соответственно, использования обоих этих защитных
механизмов (табл. 2). В момент обращения за помощью, на высоте дистресса,
обусловленного проигрышем, возникала проблема самовосприятия себя, как
неудачника (при имеющихся сверхценных идеях покорить весь мир), что
являлось неприемлемым, фрустрирующим и могло привести к разрушению
«Я». Использование защитного механизма отрицания отвергало подобную
идентификацию и способствовало снижению уровня тревоги.
Таким образом, в основной группе были достоверно более выражены и
механизмы, такие как отрицание, вытеснение, проекция и регрессия, что
указывает на «слабоадаптивный» тип поведения.
Полученные данные свидетельствуют о том, что в формировании
дезадаптивного
поведения,
способствующего
приобщению
к
игре
и
последующей игровой зависимости принимают участие характерологические
особенности
индивида,
комплексы
преимущественно
дезадаптивных МПЗ и неконструктивные копинг-стратегии.
12
примитивных
и
Таблица 2. Сравнение показателей напряженности психологических защит
основной и контрольной групп.
Психологические защиты
1.Компенсация
2.Реакт. образование
3.Замещение
4.Вытеснение
5.Интеллектуализация
6.Регрессия
7.Отрицание
8.Проекция
Общая напряженность
защит (ОНЗ)
Напряжённость психологических защит
Основная группа
Контрольная
Достоверность
n=110
n=77
различий
51,4
49,88
61,2
53,33
62,71
51,12
30,60
p< 0.01
76,0*
58,32
53,48
33,85
p< 0.01
70,0*
53,58
p< 0.01
81,5*
59,08
p< 0.05
72,0*
45,48
p< 0.05
66,64*
Анализ корреляционных взаимосвязей (рис. 1) характерологических
свойств, психологических защит и
копинг-стратегий выявил, что для
характерологических типов с преобладанием возбудимых черт наиболее
свойственными на высоте зависимости от игры являлись конфронтационные
копинг-стратегии преодоления стресса. Наиболее часто используемыми
защитными механизмами являлись отрицание и вытеснение, что, по-видимому,
было
обусловлено
высоким
уровнем
аффективной
напряженности,
характерным для данного характерологического типа и, соответственно,
необходимостью использования наиболее мощных пассивных защитных
механизмов,
ограждавших
уровень
сознательного
от
разрушительных
конфликтов. Для гипертимного типа также наиболее свойственной копингстратегией
являлся
используемыми
конфронтационный
защитными
механизмами
копинг,
–
а
проекция
наиболее
и
часто
отрицание.
Преобладание защитных механизмов в виде проекции могло быть связано с
относительно более высокой устойчивостью к действию стрессорных факторов,
соответственно для снижения тревоги было достаточно сравнительно менее
мощного (по сравнению с вытеснением) механизма психологической защиты.
«Проекция» нередко была связана с магическим восприятием мира и
предполагала приписыванию окружающим людям и событиям свойств,
13
которыми они не обладают, в том числе и магических. Для тревожного типа
характерным являлось использование копинг-стратегии дистанцирования и
психологических защитных механизмов в виде регрессии, что отражало
высокий уровень напряжения и автоматический переход на более простые
(примитивные) формы функционирования.
Рисунок 1. Корреляционные взаимосвязи типов акцентуаций, копинг-стратегий
и психологических защитных механизмов.
Средняя корреляционная связь (0,31<r<0,7)
Сильная корреляционная связь (r>0,7)
Конфронтация
Дистанцирование
Вытеснение
Проекция
Возбудимый
Регрессия
Гипертимный
Отрицание
Тревожный
14
Рисунок 2.
тяжесть психопатологической симптоматики в
основной и контрольной группах
2,5
2
1,5
среднее
1
0,5
0
Som
O-C
Int
Dep
Anx
гэмблинг-зависимые
Hos
Phob
Par
Psy
GSI
PSDI
контрольная
Som - соматизация, O-C – обсессивность-компульсивность, Int – межличностная
сензитивность, Dep - депрессия, Anx - тревожность, Hos - враждебность, Phob - фобии, Par паранойяльность, Psy - психотизм, GSI – обобщенный показатель тяжести симптоматики,
PSDI – симптоматический дистресс
Исследование корреляционных связей психологических защит с копингстратегиями позволяет говорить о том, что указанные адаптационные
механизмы представляют собой сложную единую систему с потенцирующими
или блокирующими связями и диалектическим взаимодействием.
Изучение клинико-психопатологических феноменов, сопровождающих
зависимость от азартной игры выявило следующее. В момент обращения
пациентов за помощью (n=110) , на этапе прерывания игрового цикла 92,7%
больных, (n = 102) находилось в состоянии глубокого дистресса, с
преобладанием в структуре психопатологических нарушений депрессивных
расстройств (чувством вины, за создавшуюся ситуацию, ощущением, что
будущее безнадежно и чувством собственной никчемности, вплоть до наличия
суицидальных
компульсивными
мыслей);
высоким
расстройствами
уровнем
(неприятными
15
тревоги;
неотвязными
обсессивномыслями,
связанными
с
проблемами,
вызванными
игрой),
враждебностью
и
паранойяльностью (легко возникающим раздражением, неконтролируемыми
вспышками гнева, порой импульсивным желанием причинить телесные
повреждения кому-либо, ощущением, что другие люди наблюдают за мной или
говорят обо мне) - рис . 2. В зависимости от клинического сочетания симптомов
выделены следующие синдромы. Тревожно-депрессивный – 56 случаев (50,9
%).). Астено-депрессивный синдром - 44 наблюдений (40,0 %). Депрессия с
преобладанием апатии выявлена 12 случаев (10,9%). У 99 пациентов (90,0%)
тревожные расстройства сочетались с идеями отношения, обусловленными
психотравмирующей ситуацией, а в 30 случаях (27,3%) в структуре депрессии
значительное место занимали фобии. Фобическая симптоматика была тесно
спаяна с пихотравмирующими факторами (в частности с наличием долгов) и
проявлялась необходимостью избегать некоторых мест или действий, иногда
чувством страха на улице (также обусловленного долгами или конфликтными
отношениями). У 6-х пациентов (5,5%) на фоне явлений депрессии,
обусловленной крупными материальными потерями и разрушением семьи
отмечались симптомы соответствующие посттравматическому стрессовому
расстройству: яркие, красочные воспоминания (в период засыпания или во сне)
об
участие
в
игре,
заканчивающейся
крупным
проигрышем
и
сопровождающиеся переживанием тревоги; избегание мест, напоминающих о
стрессовой ситуации (в частности здания банка, где взят кредит под игру);
повышенная раздражительность, нарушение засыпания. Следует отметить, что
в 101 случае (91,8%) степень выраженности расстройств, по данным опросника
SCL 90R достигала уровня дистресса, что свидетельствует
о значительной
глубине нарушений, вызванных действием стресса.
В процессе клинико-психопатологического обследования у 35 пациентов
(31,8%) выявлялись симптомы, которые, очевидно, следует расценивать как
явления деперсонализации – ощущение измененности
и отчужденности
собственного «Я», ощущения, что «кто-то другой играет в эту игру, а не я».
Большинство пациентов (81,8%,n=90), на момент обращения за помощью
16
отмечало своеобразную отрешенность от повседневных забот, чувственную
притупленность и погруженность в мир собственных переживаний, связанных с
игрой, описывая это как своеобразную «заколдованность» или состояние
гипноза, транса. Возникновение данного состояния отмечалось пациентами
непосредственно (в течении 1-2-х суток) перед игрой, в период игры и в
первые
дни
после
окончания
игры.
Указанная
психопатологическая
симптоматика, возможно, может быть расценена как состояние измененного
(суженного) сознания с характерной для него концентрацией внимания на
избранном объекте, поглощенность объектом внимания с одновременной
отстраненностью
от
окружающей
действительности,
явлениями
деперсонализации и элементами дереализации.
Проведенное нами исследование 23 пациентов, совершивших в период
терапии от одного до трех игровых циклов, позволило выявить и описать
своеобразие динамики психопатологических феноменов на различных этапах
игрового цикла (рис. 3). Так, вслед за описанным нами этапом проигрыша с
выраженным дистрессом, проявлявшимся сложным психопатологическим
комплексом (сочетание тревожно-депрессивных, обсессивно-компульсивных и
паранойяльных
симптомов)
следовал
период
умеренно-выраженных
депрессивных расстройств с постепенной редукцией тревожных и обсессивнокомпульсивных нарушений. Общая интенсивность состояния, соответствующая
количеству симптомов, в этот период также снижалась; дополнительно
отмечались абстинентные расстройства с нервозностью, раздражительностью,
нарушением
сна,
беспокойством,
неустойчивым
фоном
настроением,
внутренним напряжением, нарушением концентрации внимания, головными
болями. Спустя 10 – 20 дней (14,6 ±8,2) с момента обращения за помощью
психическое
состояние
расстройствами,
характеризовалось
сопровождавшимися
стойкими
неглубокими
субдепрессивными
астеническими
или
апатическими симптомами и повышенным порогом чувствительности к
внешним раздражителям, которое описывалось пациентами как состояние
«скуки». В последующем астенические и апатические симптомы в рамках
17
субдепрессивных
расстройств
немотивированной
тревоги
с
сменялись
моторным
симптомами
беспокойством,
неясной,
внутренним
напряжением. Появлялась симптоматика умеренной дисфории; аффект был
снижен. В дальнейшем тревожная и дисфорическая симптоматика нарастала,
вновь появлялась обсессивно-компульсивные проявления с элементами
суженного сознания в виде навязчивых мыслей и представлений об игре,
вплоть до гипногогических галлюцинаций (неконтролируемого калейдоскопа
картинок игры, при закрытии глаз).
Рисунок 3. Динамика психопатологической симптоматики на различных
этапах игрового цикла
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Som
O-C
Int
2 этап проигрыша
Dep
Anx
Hos
Phob
3 этап абстинентных р-в
Par
Psy
PSDI
4 этап предвестников срыва
Som - соматизация, O-C – обсессивность-компульсивность, Int – межличностная
сензитивность, Dep - депрессия, Anx - тревожность, Hos - враждебность, Phob - фобии, Par паранойяльность, Psy - психотизм, GSI – обобщенный показатель тяжести симптоматики,
PSDI – симптоматический дистресс
18
В момент срыва к игре состояние описывалось пациентами как ощущение
полной погруженности в представления о предстоящей игре, с отрешенностью
от окружающей действительности.
Рисунок 4.
Таким
образом,
можно
выделить
следующие
клинико-
психопатологические периоды игрового цикла (рис. 4): 1) пертод игры; 2)
период дистресса, следующий сразу за игрой, как правило, развивавшийся
после проигрыша – этап проигрыша; 2) период умеренно выраженных
19
тревожно-депрессивных расстройств, трансформирующихся в субдепрессию с
гиперэстезией, преобладанием астении или апатии – этап абстинентных
расстройств;4) период тревожных и дисфорических расстройств в сочетании с
субдепрессией – этап предвестников срыва; 5) период суженного сознания,
предшествующий непосредственно срыву – этап транса игры.
Выраженность тех или иных характерологических черт, МПЗ и копингстратегий
способствовало
проявлению
различных
психопатологических
симптомов и симптомокомплексов (рис. 5).
Рисунок 5. Корреляционные взаимосвязи типов акцентуаций, копинг-стратегий
и выраженности психопатологической симптоматики
Сильная корреляционная связь (r>0,7)
Средняя корреляционная связь (0,31<r<0,7)
Конфронтация
Дистанцирование
Враждебность
Возбудимый
Тревожность
Депрессия
Гипертимный
Тревожный
20
Анализ корреляционных взаимосвязей выявил, что для характерологических
типов
с
преобладанием
возбудимых
психопатологическим феноменом
враждебность,
депрессивность
преодоления стресса.
черт
наиболее
свойственным
на высоте зависимости от игры является
и
конфронтационные
копинг-стратегии
Клинически это проявлялось легко возникающим
раздражением по любому, даже незначительному поводу, частым желанием
вступить в спор,
неконтролируемыми вспышками гнева, в ряде случаев
импульсивным желанием причинить телесные повреждения. Враждебность и
агрессивность сочеталась с депрессивными симптомами, среди которых
преобладали дисфория, отсутствие интереса к жизни, недостаток мотивации;
нередко отмечались и соматизированные депрессивные проявления, дистресс,
возникавший из ощущения телесной дисфункции. Всё это определяло,
определяла высокую готовность к агрессивным действиям, столь привычным
для данного типа личности. Для гипертимного типа также была свойственна
повышенная враждебность и агрессивность в сочетании с конфронтационным
копингом,
однако
без
присущей
возбудимому
типу
депрессивной
симптоматики, что проявилось отсутствием значимых корреляционных
взаимосвязей. Напротив, преобладал приподнятый фон настроения, вплоть до
гипоманиакальных
проявлений,
с
подвижностью,
общительностью,
болтливостью со спонтанными отклонениями от первоначальной темы в
разговоре, выраженностью жестов, мимики, стремительно развивающейся
раздражительностью
и
вспышками
гнева.
У
гемблеров
с
тревожной
акцентуацией характера преобладали депрессивные проявления в виде апатии,
потери жизненной энергии, чувства безнадежности, часто с нарушением сна и
аппетита, ощущением тоски, суицидальными мыслями. Сниженный аффект
сопровождался постоянным чувством тревоги – нервозностью, ощущением, что
может, случится что-то плохое, внутренней дрожью, напряжением, моторным
беспокойством. Отмечались чувства опасности, опасения, страха, иногда с
приступами паники, сопровождавшимися вегетативными нарушениями по
симпато-адреналовому типу. Больные стремились отделиться от тревожащей
21
ситуации
и
уменьшить
ее
значимость,
прибегая
к
копинг-стратегии
дистанцирования.
Таким
образом,
конфронтационный
копинг
преодоления
стресса,
характерный для гипертимной и возбудимой акцентуации, предполагал
определенную степень враждебности и включал в себя готовность к риску и
агрессивным усилиям для изменения ситуации. Стратегия дистанцирования,
характерная для тревожных типов личности, преимущественно сопровождалась
тревожной и депрессивной психопатологической симптоматикой.
Также
наблюдались
сильные
и
средней
силы
положительные
корреляционные связи между актуальными психопатологическим статусом и
напряженностью
механизмов
психологической
защиты.
Интенсивность
«проекции» положительно коррелировала с показателем враждебности,
«вытеснения»
«регрессии»
-
с
показателем
способствовало
тревожности.
проявлению
Активное
использование
депрессивности,
тревожности,
враждебности; «отрицание» также имело прямую связь со всеми показателями
невротической симптоматики.
Таким образом, зависимое поведение от азартной игры на различных его
этапах сопровождалось определенными психопатологическими феноменами:
депрессивными расстройствами тревожного или астенического спектра с
включением в структуру депрессии обсессивно-компульсивных расстройств,
паранойяльной симптоматики и дисфорических нарушений. В большинстве
случаев отмечались признаки измененного сознания и кататимного мышления,
характеризовавшиеся
поглощенностью объектом (игрой), концентрацией
внимания на объекте с одновременной отстраненностью от окружающей
действительности. В ряде наблюдений отмечались явления деперсонализации и
дереализации.
У
ряда
пациентов
были
посттравматического стрессового расстройства.
симптомы
Наблюдалась определенная
закономерность формирования цикла азартной игры.
22
выявлены
Выводы.
4. Среди патологических азартных игроков достоверно чаще, по сравнению
с контрольной группой (83,6%
и 14,3% соответственно) выявляются
акцентуированные характерологические черты, с преобладанием возбудимых,
гипертимных, тревожных и циклотимных типов, что подчеркивает значение
заостренности определенных черт характера в нарушении адаптации и
формировании зависимого поведения от азартной игры,
как варианта
патологической адаптации.
5. В стрессовых ситуациях патологические азартные игроки достоверно
чаще, по сравнению с контрольной группой используют такие МПЗ, как
отрицание,
вытеснение,
проекция
и
регрессия,
что
указывает
на
«слабоадаптивный» тип поведения.
6. Ведущими копинг-стратегиями в стрессовых ситуациях у патологических
игроков являются : конфронтация, дистанцирование и бегство-избегание,
относящиеся к дезадаптивным, и неуспешным стратегиям, препятствующим
преодолению трудной ситуации.
7. Патологическая зависимость от азартной игры может быть следствием
недостаточной
обусловлено
способности
личности
несформированностью
справляться
и
со
стрессом,
неэффективностью
что
собственных
адаптационных механизмов, к которым относят психологическую защиту, как
компенсацию стресса, и копинг-стратегию, как совладание со стрессом.
8. Для характерологических типов с преобладанием возбудимых черт
наиболее свойственными являются конфронтационные
копинг-стратегии
преодоления стресса и механизмы психологической защиты по типу отрицания
и вытеснения. Для гипертимного типа также наиболее свойственной копингстратегией
является
конфронтационный
копинг,
а
наиболее
часто
используемыми защитными механизмами – проекция и отрицание. Для
тревожного типа характерным является использование копинг-стратегии
дистанцирования и психологических защитных механизмов в виде регрессии.
23
9. Патологическая
зависимость
от
азартных
игр
сопровождается
выраженным дистрессом, с преобладанием психопатологических нарушений в
виде депрессивных и тревожных расстройств, паранойяльности, обсессивнокомпульсивной симптоматики, а также состояниями измененного (суженного)
сознания, явлениями деперсонализации и дереализации.
10.Проведенное исследование позволяет выделить следующие клиникопсихопатологические периоды игрового цикла:1) период игры; 2) период
дистресса, связанный с проигрышем; 3) период абстинентных расстройств; 4)
период предвестников срыва; 5) период суженного сознания, предшествующий
непосредственно срыву – этап транса игры.
11. Для характерологических типов с преобладанием возбудимых черт
наиболее свойственным
психопатологическим феноменом
зависимости
является
от
игры
враждебность,
на высоте
депрессивность
и
конфронтационные копинг-стратегии преодоления стресса. Для гипертимного
типа более свойственна повышенная враждебность и агрессивность в сочетании
с конфронтационным копингом, однако, без присущей возбудимому типу
депрессивной симптоматики. У гемблеров с тревожной акцентуацией характера
преобладают депрессивные проявления в виде апатии, потери жизненной
энергии, тоски, тревоги,
суицидальных мыслей в сочетании с копинг-
стратегиями дистанцирования.
Практические рекомендации.
1.Клинические проявления патологической зависимости от азартной игры
имеют определенную психопатологическую этапность, что обуславливает
необходимость
дифференцированных
подходов
к
психотерапии
и
фармакотерапии в различные периоды игрового цикла.
2.Выявленные особенности характерологических свойств, механизмов
психологических защит и копинг-стратегий больных могут служить мишенями
для психологических и психотерапевтических интервенций в терапии
зависимых от азартных игр.
24
3.
Обнаруженные
клинико-психологические
взаимосвязи
психопатологических проявлений и характерологических свойств позволяют
проводить раннюю диагностику состояний
декомпенсации
личностных
расстройств и рецидивов патологического игрового поведения.
4.
Разработанные
критерии
своевременной
диагностики
психопатологических феноменов, сопровождающих зависимость от азартной
игры рекомендуются для внедрения в практическую работу, врачейпсихиатров, врачей-психотерапевтов, систему последипломного образования
врачей.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Малыгин В.Л., Хвостиков Г.С., Малыгин Я.В. Патологический гемблинг.
Динамика психопатологических нарушений в структуре игрового цикла. // Что
нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в
современном лечении», «Психоневрология в современном мире»: Материалы
междун. научн. конф.: ФГУ «С0,Пб НИПНИ им. Бехтерева Росздрава». - СПб.:
«Человек и здоровье», 2007
2.
Цыганков
Б.Д.,
–
с. 320
Малыгин
В.Л.,
Хвостиков
Г.С.
Динамика
психопатологических феноменов на этапах игрового цикла и особенности
личностных свойств патологических игроков// Вопросы наркологии –
2007. №4. - С.79-87.
3.
Цыганков Б.Д., Малыгин В.Л., Хвостиков Г.С. Нехимические
аддикции: патологическая игровая зависимость, интернет зависимость,
зависимость от компьютерных игр// Вопросы наркологии. – 2007. №4. - С.
18-38.
4.
Цыганков
Б.Д.,
Малыгин
В.Л.,
Хвостиков
Г.С.
Динамика
психопатологических нарушений в структуре игрового цикла азартных
игроков// Материалы научно-практической конференции с международным
участием
“Актуальные
вопросы
биологической,
профилактической наркологии”. - Москва, 2007. - С. 113-114.
25
клинической
и
5.
Малыгин
В.Л.,
характерологических
Хвостиков
свойств
Г.С.,
Малыгин
патологических
Я.В.
Особенности
азартных
игроков
и
психопатологические феномены, сопровождающие азартную игру. Прикладные
информационные аспекты медицины (том 10 № 1 2007), С. 47-53
6.
Цыганков
Б.Д.,
Малыгин
В.Л.,
Хвостиков
Г.С.
Патологическая
зависимость от азартной игры: клиника и динамика психопатологических
феноменов.
Особенности
личностных
свойств
зависимых
от
игры//
Практическая медицина. 2007. №3 (22). - С.44-46.
7.
Малыгин В.Л., Хвостиков Г.С., Цыганков Д.Б., Елшанский С.П.. Клиника
и динамика психопатологических нарушений в структуре игрового цикла
азартных игроков// Психология психических состояний. Материалы первой
Всероссийской научно-практической конференции. Казань. 2008.С.599-600.
26